UNIJORGE - CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO

METEODOLOGIA DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM

CASO CLÍNICO E EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM

Beatriz Lima de Almeida

Katarina Lima Brito
Tamara Gabriela Leão
Giulia Caterine Monteiro
ENF4AM

SALVADOR - BA
2022
 CASO CLÍNICO

A.F.C, paciente sexo feminino, 46 anos, dona de casa, casada, católica, tem 4
filhos, natural e residente de salvador, Bahia. Foi admitida na unidade de saúde
após uma crise convulsiva seguida de perda da consciência, desorientada em
tempo e espaço, com ajuda do marido na anamnese realizada.
Acompanhante nega caso de convulsões anteriores, tagagista, consume bebida
alcoólicas socialmente, nega alergias alimentares e a medicamentos, nega pratica
de exercícios fisicos. Histórico faniliar de depressão por parte materna e
hipertensão por parte paterna.
Ao exame fisico: Fc : 60 bpm, (Fr: 27 mrpm), Pa: 140x40 mmhg, febril (Temp: 37,9
°C), mucosa oculares hipocrômicas, dificuldade na fala apresentando disfonia,
couro cabeludo levemente lesionado após queda, cavidade oral: língua partida no
lado direito a demais cavidade integras, regiões de ósseas integras, torax
simétrico e expansivo, abdomem com rigidez muscular, MMSS apresenta tremores
na região braquial, Glasgow 10, desidratada. Aparelho respiratorio diminuído
globalmente com presença de roncos difusos.
 EVOLUÇÃO DE ADMISSÃO

08.09.2022. 08:00. 1 DIH. Epiléptica, trazida pelo esposo após uma crise
convulsiva em casa, com sinais de perda da consciência, desorientação no
momento do internamento, hálito alcoólico. Afebril (36,7°C), eupneica (18
IRP/mim), nomocárdica (80 bpm), normotenso (130/80 mmhg), hidratada após
infusão de 200ml de SF 0,9% e corada. Sem queixas. Lúcida, orientada em tempo
e espaço. Ao exame físico: couro cabeludo: levemente lesionado com curativo;
região oculares normocromicas, púpilas isocóricas e foto reagentes, escleróticas
anictérias. Cavidade auditiva: teste weber e rinne positivos, não visualiza-se
compactação de cerume. Cavidade nasal: narinas íntegras sem obstruções.
Cavidade oral: língua lesionada devido a crise epileptica, diversos cortes do lado
direito. Torax: símetrico e expansivo, frêmitos toracovocais presentes. Ausculta
pulmonar: sem ruídos adventícios. Ausculta cardiaca: rítmica em 2 tempos, sem
sopros. Abdomem: Plano, sem rigidez e indolor a palpação. Genitália: íntegra e
sem lesões. Membros superiores: preservados, ausencia de tremores e espasmos
musculares, curativo em região do punho direito com escoriação superficial.
Membros inferiores: preservados, sem edemas, escoriação superficial na coxa
esquerda.
Realizado curativo em membros com AGE. Refere apetite mantido, sono e
repouso um pouco desequilibrado, diurese presente e dejeções ausentes no
período. Acesso venoso em MSD para medicação, paciente segue em
observação. Orientada quanto ao risco do álcool e cigarro, ecaminhada para
acompanhamento neurologico pelo medico especializado.

Beatriz Almeida, COREN 170703

Katarina Brito, COREN 251203
Tamara Gabriela, COREN 060340
Giulia Catarine, COREN 180586