Formulário de auxílio à coleta de dados

Seu dados pessoais:

Nome: Carlos Eduardo Sperandio

Data de Nascimento: 16/10/1988 Idade: 34 Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado Filhos: 2
Ocupação: Corretor de Seguros
Escolaridade: Superior Completo
Endereço: Rua da Aldeia, 216, Parque Residencial Laranjeiras, Serra – ES / 29165-150

História da Obesidade

Idade de início da obesidade: 21

Peso máximo: 130 Peso mínimo: 110
Altura: 1,84

1. Quais recursos já tentou para emagrecer?

Acompanhamento nutricional e atividade física.
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2. Quantas vezes fez uso de remédio? Como foi? nenhuma

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3. Na família tem casos de obesidade? Sim, minha mãe.

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4. Por quanto tempo conseguiu manter seu peso mínimo? Como conseguiu?
Pouco tempo, coisa de um ano antes de casar.
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5. Você consegue seguir dietas? Com foco, sim.

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6. Se pesa com frequência? Caso positivo, quantas vezes? Não

( ) SIM ( x ) NÃO
Hábitos Alimentares

1. Qual sua relação com a comida? Relação de saciedade e prazer.

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2. Tem hábito de programar o que vai comer? Como o faz? Não tenho esse hábito.
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3. Prepara suas próprias refeições?

( ) SIM ( x ) NÃO

4. Dá preferência a alimentos prontos?

( x ) SIM ( ) NÃO

5. Qual horário do dia que come mais? Almoço e jantar

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6. Como são suas refeições? Quantas vezes por dia e quantidade que coloca no
prato. Café, almoço e jantar. No meio, belisco muito. Prato do almoço mais ou
menos 600g.
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7. Preferência por doce ou salgado? Doce

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8. Costuma beliscar? Qual tipo de alimento e quantas veze? Sim. Biscoitos, doces,
chocolates, de 3 a 4 vezes no dia
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9. Acorda de madrugada para atacar a geladeira?

( ) SIM ( x ) NÃO

10. Resiste a comer, mas depois que começa não para mais?
( x ) SIM ( ) NÃO
 11. Só para de comer quando está passando mal? Como se sente após?
( ) SIM ( x ) NÃO
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Histórico de Transtornos Psíquicos

1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico?

( ) SIM ( x ) NÃO

2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial?

( ) SIM ( x ) NÃO

3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos?

( ) SIM ( x ) NÃO

4. Você já tentou suicídio?

( ) SIM ( x ) NÃO

5. Apresentou pensamentos de morte ou ideação suicida?

( ) SIM ( x ) NÃO

6. Tem histórico de transtornos mentais da família? Caso positivo, detalhar quem.

( ) SIM ( x ) NÃO
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Modo de Vida

1. Qual a sua relação com a comida? Relação de saciedade e prazer

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2. Qual sua relação com o espelho? Normal, não tenho problemas.

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 3. Se considera compulsivo? não
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4. Costuma realizar exercícios físicos? Gosta de se exercitar? Tem histórico de

prática esportiva? Não; Não e não.
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5. Costuma ingerir bebidas alcóolicas? Caso positivo, quantas doses? Sim, final de
semana, cerveja não para ficar bêbado, socialmente.
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6. Faz uso de alguma substância ilícita? não

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7. Já deixou de ir em algum evento por excesso de peso? não

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8. Já foi prejudicado profissionalmente por excesso de peso? não

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9. Como percebe que seu excesso de peso o prejudica? Na minha saúde.

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10. Quais são suas expectativas? Mudança de mentalidade e de vida

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