PEDIDO MÉDICO

FONOAUDIOLOGIA

NOME: ISAAC MANOEL MARTINS DIAS

Paciente supracitado (a) necessita realizar acompanhamento fonoaudiológico, regularmente.

CID 10: F 80

Brasília-DF, _____ /______/ _______

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Ass. / Carimbo do médico
 PEDIDO MÉDICO

PSICOLOGIA

NOME:

Paciente supracitado (a) necessita realizar acompanhamento psicológico, regularmente.

CID 10: F 31

Brasília-DF, _____ / ______ / ________

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Ass. / Carimbo do médico
 PEDIDO MÉDICO

TERAPIA OCUPACIONAL

NOME: LIVIA ISABELLE GUEDES DE MELO

Paciente supracitado (a) necessita realizar TERAPIA OCUPACIONAL.

CID : F33

Brasília-DF, _____ / ______ / ________

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Ass. / Carimbo do médico
 PEDIDO MÉDICO

À NUTRIÇÃO

NOME: LEANDRO LUCAS DE LIMA

Paciente supracitado (a) necessita realizar acompanhamento com nutricionista regularmente.

CID 10: R63.3

Brasília-DF, _____/ ______ / __________

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Ass. / Carimbo do médico
 SOLICITAÇÃO

PACIENTE: TEREZINHA APARECIDA ALVES FURTADO

Solicito exame de bioimpedanciometria.

IND.: E66

Brasília-DF, _____/ ______ / __________

 PEDIDO MÉDICO

NOME: ALINE SOARES SANTANA MORAES

Paciente está em acompanhamento psiquiátrico regular desde o dia ___ /____/______

Necessita manter acompanhamento médico psiquiátrico regular, com frequência de consultas mensais.

CID 10: F 41

Brasília-DF, _____/ ______ / __________

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Ass. / Carimbo do médico
 DECLARAÇÃO

Declaramos para os devidos fins, que _________________________, o

responsável do menor: ____________________________ de _____ anos, o(a)
acompanha nas terapias semanalmente nas especialidades multidisciplinares:

( ) Psicologia Dia: _________ Horário: ___:___ às ___:___

( ) Fonoaudiologia Dia: _________ Horário: ___:___ às ___:___
( ) Terapia Ocupacional Dia: _________ Horário: ___:___ às ___:___
( ) Psicopedagogia Dia: _________ Horário: ___:___ às ___:___

Por tempo indeterminado.

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CLINICA SANO
 DECLARAÇÃO DE TRABALHO

A clínica SANO LTDA declara que CLARA MARIA ALCANTARA VIEIRA, portadora do RG nº
3.017.384, órgão expedidor SSP-DF e do CPF 037.240.561-41, trabalhou de PSICÓLOGA CLÍNICA,
sem vínculo empregatício desde: AGOSTO de 2019 à DEZEMBRO de 2020

Brasília, _____ / _____ / ________

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Psicóloga Responsável Elyssa Ellen M. D. Cunha
CRP: 16793

RELATÓRIO TERAPIAS
 I-Identificação: 
Paciente: 
Pai/mãe: 
Data de nascimento: 
II- Histórico Clínico: 
Paciente se queixa de: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________. 

III- Hipótese diagnóstica: 

CID: 

IV- Conclusão: 
________________________________________________________________________________
___________.
Diante dos sintomas apresentados, é recomendável acompanhamento ______________. 

Brasília, ______/ __________/ 2021

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Ass. / Carimbo do Terapeuta
 RELATÓRIO PARA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

PACIENTE: MARCIO LUSTOSA DA CRUZ

SIAPE: 1404933

Solicito 8 sessões de Avaliação Neuropsicológica para paciente acima citado. O qual deu inicio em
Fevereiro de 2020 e precisou interromper por inicio da pandemia.
Necessitando assim a continuidade as sessões, para finalizar as avaliações e fechar relatório.

CID : F 41.1

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Ass. / Carimbo do Terapeuta

elatório psicológico

Nome: Priscila Cardoso Alves

 A paciente relatou já ter realizado terapia anteriormente, devido ao desejo de realizar cirurgia
bariátrica, o qual foi realizado em janeiro de 2021. Porém, mesmo antes da cirurgia apresentava
sintomas de taquicardia, sudorese, irritação, choro excessivo, insegurança, baixa autoestima.
Sintomas esses correlacionados com ansiedade. Porém mesmo após a cirurgia e perda de peso os
sintomas não diminuíram, fazendo com que a paciente procurar atendimento psicológico,
apresentando os mesmos sintomas informados anteriormente.

Ana Paula Rodrigues Moreira

CRP 01/17645

Taguatinga, 22 de fevereiro de 2022

RELATÓRIO FONOAUDIOLÓGICO

Relato, para os devidos fins que o paciente Murilo Alves, encontra-se em acompanhamento Fonoaudiológico
por apresentar Transtorno no Desenvolvimento da Fala e da Linguagem CID F80; A criança segue em
acompanhamento por apresentar suspeitas/ características do Transtorno Espectro do Autismo (CID 11.
6A02).

A mãe queixa: SIC “O Murilo tem atraso na fala; faz acompanhamento há 3 anos e houve uma pequena
melhora; Começou a formar frases agora”
A família relatou ainda, que a criança dorme bem, porém o sono é agitado; acorda em alguns momentos da
noite assustado e chorando; Ronca e baba no travesseiro (esporadicamente);

Apresenta recusa alimentar, é uma criança agitada e interage bem.

Apresentou atraso no desenvolvimento motor, segundo os pais o Murilo sentou aos 9 meses de vida, andou
aos 2 anos de idade e hoje apresenta quedas frequentes.

Quanto ao desenvolvimento da fala e da linguagem, foi tardio; Falou a primeira palavra no primeiro ano de
vida e as frases simples com concordância quando completou 5 anos de idade.

Na avaliação Fonoaudiólogica foi utilizado o Protocolo de Observação Comportamental onde foi observado
que a criança apresenta vocabulário reduzido; Quanto às habilidades dialógicas ou conversacionais são
alteradas, emite palavras e frases isoladas ligadas ao contexto imediato; Comunica por meios não verbais,
mas simbólicos; Desiste da atividade quando surge algum obstáculo, não consegue superá-lo; Explora os
objetos um a um de modo diversificado; O tempo de atenção, foco e concentração são reduzidos; Identifica e
nomeiam algumas cores, animais e imita os sons deles; Na grande maioria do tempo, a criança comunica
emite sons e palavras inteligíveis. Por meio desta avaliação foi possível destacar Apraxia de fala.

Murilo apresenta Transtorno no Desenvolvimento da Fala e da Linguagem CID F80; As alterações destacadas
foram nas habilidades da linguagem expressiva, compreensiva, receptiva, comunicativa/verbal e nos
aspectos do desenvolvimento cognitivo.

Conduta: Sugiro a continuidade do acompanhamento Fonoaudiológico sem previsão de alta no momento

devido às dificuldades apresentadas. Sem mais no momento, fico à disposição para quaisquer informações.

Brasília, 18 de março de 2022.

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Ass. Terapeuta