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Tratamento da insuficiência cardíaca descompensada

aguda em síndromes coronárias agudas
Autor: Wilson S Colucci, MD
Editores de seção: Stephen S Gottlieb, MD, James Hoekstra, MD
Editor-adjunto: Susan B Yeon, MD, JD, FACC

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares é concluído.

Revisão da literatura atual até:  setembro de 2020. | Última atualização deste tópico:  07 de agosto de 2018.

INTRODUÇÃO

Pacientes com insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF) freqüentemente

apresentam doença arterial coronariana com ou sem síndrome coronariana aguda (SCA) [ 1 ]. O
início agudo de isquemia miocárdica grave pode levar a um comprometimento súbito da função
sistólica e / ou diastólica, resultando em diminuição do débito cardíaco, pressões de
enchimento elevadas e desenvolvimento de edema pulmonar. O edema pulmonar instantâneo
pode resultar de isquemia do miocárdio com ou sem infarto do miocárdio (IM) e pode ocorrer
na ausência de dor no peito.

Considerações específicas se aplicam ao tratamento de ADHF em pacientes que apresentam

SCA. As recomendações apresentadas aqui estão geralmente de acordo com as publicadas nas
diretrizes de MI de elevação de ST de 2004 da American College of Cardiology / American Heart
Association (ACC / AHA) com atualização focada em 2007, a diretriz de ACC / AHA de angina
instável / MI de não elevação de ST de 2007 e a atualização focada em 2009 das diretrizes de HF
da ACC / AHA de 2005 [ 2-5 ].

O manejo geral de ACS e IAM agudo (incluindo uma discussão mais completa de todas as
terapias, incluindo agentes anticoagulantes e antiplaquetários), choque cardiogênico no cenário
de IAM agudo e tratamento geral de ADHF são discutidos separadamente. (Consulte "Visão
geral do tratamento agudo de infarto do miocárdio com elevação de ST" e "Visão geral do
tratamento agudo de síndromes coronárias agudas sem elevação de ST" e "Prognóstico e
tratamento de choque cardiogênico complicando infarto agudo do miocárdio" .)

O manejo do IM ventricular direito, que normalmente se apresenta com hipotensão e

desobstrução dos pulmões, é discutido separadamente. (Consulte "Infarto do miocárdio do
ventrículo direito" .)

REVASCULARIZAÇÃO

A revascularização urgente é o principal componente da terapia para pacientes que apresentam

infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) e é particularmente
importante para aqueles com insuficiência cardíaca (IC). A revascularização precoce é indicada
para pacientes que apresentam angina instável / IAM sem supradesnivelamento do segmento
ST (AI / IAMSSST) e IC. Conforme recomendado na atualização focada em 2009 das diretrizes de
2005 do American College of Cardiology / American Heart Association HF, o cateterismo
cardíaco urgente e a revascularização são razoáveis quando é provável que prolongem a
sobrevida significativa em pacientes com IC aguda e isquemia miocárdica aguda conhecida ou
suspeita devido a doença coronariana oclusiva, principalmente quando há sinais e sintomas de
hipoperfusão sistêmica [ 5 ]. (Vejo"Visão geral do manejo agudo do infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do ST" e "Visão geral do manejo agudo das síndromes coronárias agudas
sem supradesnivelamento do ST" e "Síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento
do ST: revascularização" e "infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST :
Selecionando uma estratégia de reperfusão " .)

● A intervenção coronária percutânea primária (ICP) é recomendada em pacientes com

IAMCSST quando pode ser realizada dentro de 90 minutos do primeiro contato médico [ 2,3
]. Além disso, é razoável transferir prontamente (30 minutos após a chegada) pacientes
com IAMCSST com IC grave para instalações com capacidade de revascularização rápida.

● A terapia fibrinolítica é recomendada para pacientes com IAMCSST quando a ICP primária
oportuna não pode ser realizada [ 2,3 ]. O desempenho de rotina da ICP dentro de 3 a 24
horas após a terapia fibrinolítica tem sido referido como estratégia farmacoinvasiva. Para
pacientes que receberam terapia fibrinolítica, uma estratégia de angiografia coronária com
intenção de realizar ICP (ou cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência) é
recomendada para pacientes nas seguintes configurações clínicas:

• Choque cardiogênico com <75 anos de idade candidatos à revascularização

• IC grave e / ou edema pulmonar

 • Arritmias ventriculares hemodinamicamente comprometedoras

Além disso, uma estratégia farmacoinvasiva é uma opção razoável nas seguintes
configurações:

• Choque cardiogênico com ≥75 anos de idade e que são candidatos adequados para
revascularização

• Instabilidade hemodinâmica e / ou sintomas isquêmicos persistentes

● Uma estratégia de angiografia coronária precoce com intenção de realizar revascularização

é indicada em certos pacientes com AI / IAMSSST (sem comorbidades graves ou contra-
indicações para tais procedimentos), incluindo aqueles com os seguintes (bem como outros
discutidos separadamente):

• Instabilidade hemodinâmica

• Angina refratária ou recorrente

• Sinais ou sintomas de IC ou nova ou piora da regurgitação mitral

• Função sistólica ventricular esquerda reduzida (fração de ejeção ventricular esquerda

<40 por cento)

TERAPIA MÉDICA

Uso de diuréticos  -  Um diurético ( furosemida em dose baixa a intermediária , torsemida ou

bumetanida ) deve ser administrado para tratar a congestão pulmonar se houver sobrecarga de
volume associada. No entanto, recomenda-se cautela para evitar diurese desnecessária ou
excessiva, uma vez que alguns pacientes são normovolêmicos ou até hipovolêmicos,
principalmente aqueles sem disfunção ventricular esquerda prévia e aqueles que não
receberam carga hídrica. Nesses pacientes, a diurese pode levar à hipotensão e potencialmente
ao agravamento da isquemia.

Oxigênio suplementar  -  Como para o tratamento de ADHF, geralmente, oxigênio

suplementar deve ser administrado a pacientes com infarto do miocárdio (IM) com
dessaturação de oxigênio arterial e ventilação assistida deve ser fornecida quando necessário. É
razoável administrar oxigênio a todos os pacientes com IAM durante as primeiras seis horas
após a apresentação [ 2,4 ].
Para pacientes que requerem oxigênio suplementar, sugerimos terapias iniciais na seguinte
ordem:

● Máscara facial sem rebreather que fornece oxigênio de alto fluxo.

● Se dificuldade respiratória, acidose respiratória e / ou hipóxia persistir, sugerimos

ventilação não invasiva (VNI) como a modalidade inicial preferida de ventilação assistida,
desde que o paciente não tenha uma contra-indicação ( tabela 1)

Essa abordagem é apoiada por evidências de metanálises e estudos randomizados em

pacientes com edema pulmonar cardiogênico, indicando que a VNI diminui a necessidade de
intubação e melhora os parâmetros respiratórios.

Além disso, uma meta-análise descobriu que a pressão positiva contínua nas vias aéreas
diminui a mortalidade hospitalar [ 6 ]. Esse efeito benéfico sobre a mortalidade foi maior em
estudos com proporções mais altas de pacientes com isquemia ou IM. Essas questões e dados
conflitantes sobre um possível impacto na mortalidade são discutidos em detalhes
separadamente.

● Pacientes com insuficiência respiratória que falham na VNI, ou não toleram ou têm contra-
indicações à VNI ( tabela 1) devem ser intubados para ventilação mecânica convencional.
Nesses pacientes, a pressão expiratória final positiva costuma ser útil para melhorar a
oxigenação. (Consulte "Visão geral do início da ventilação mecânica invasiva em adultos na
unidade de terapia intensiva" e "Pressão expiratória final positiva (PEEP)" .)

Uma vez iniciada a terapia inicial, a suplementação de oxigênio pode ser titulada para manter o
paciente confortável e a saturação arterial de oxigênio acima de 90 por cento.

Sulfato de morfina  -  No cenário de IAM com elevação do segmento ST (STEMI), o sulfato de
morfina é recomendado como o analgésico de escolha para o alívio da dor isquêmica, desde
que uma terapia adicional seja usada para controlar a isquemia subjacente. Na angina instável /
IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (UA / NSTEMI), é razoável administrar morfina
se houver dor isquêmica não controlada, desde que seja usada terapia adicional para controlar
a isquemia subjacente. A recomendação para morfina é menos forte em AI / NSTEMI em
comparação com STEMI porque os dados observacionais aumentaram a preocupação sobre o
excesso de mortalidade em pacientes AI / NSTEMI recebendo morfina.

Terapia vasodilatadora  - A  nitroglicerina é recomendada para pacientes com IAM para tratar
dor isquêmica, hipertensão ou congestão pulmonar, a menos que a pressão arterial sistólica
seja <100 mmHg ou ≥30 mmHg abaixo da linha de base.
O nitroprussiato é freqüentemente usado quando é necessária uma redução acentuada da pós-
carga (como no cenário de ruptura do septo ventricular). No entanto, dados limitados estão
disponíveis sobre a eficácia e segurança do uso de nitroprussiato no cenário de IAM agudo. Um
relatório sugeriu que a administração de nitroprussiato após IAM tem um impacto ambíguo na
mortalidade (piora da mortalidade com administração precoce e melhora da mortalidade com
tratamento posterior) [ 7 ]. O efeito adverso do nitroprussiato em pacientes com infarto agudo
do miocárdio pode ser atribuído à taquicardia reflexa e / ou roubo coronário.

Terapia com beta-bloqueadores  -  Embora o início da terapia com beta-bloqueadores nas
primeiras 24 horas seja geralmente recomendado para pacientes que apresentam IAM, essa
terapia é contra-indicada em pacientes com sinais de IC, evidência de um estado de baixo
débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contra-indicações, como bloqueio
cardíaco ou doença reativa das vias aéreas.

A terapia com betabloqueadores deve ser iniciada antes da alta para prevenção secundária e
continuada indefinidamente em todos os pacientes que tiveram um IAM ou SCA, a menos que
contra-indicado. Para aqueles que permanecem em IC durante toda a hospitalização, devem ser
iniciadas doses baixas, com titulação gradual em ambulatório.

A terapia com betabloqueadores em pacientes com IM é discutida em detalhes separadamente.

(Consulte "Infarto agudo do miocárdio: papel da terapia com beta-bloqueadores" .)

Inibidor da ECA e terapia com ARB  - O  início de um inibidor da enzima de conversão da

angiotensina (ECA) oral é recomendado em pacientes com IAM agudo que têm insuficiência
cardíaca (IC) ou disfunção sistólica (fração de ejeção do ventrículo esquerdo [LVEF] ≤40 por
cento), a menos que o sistema sistólico a pressão arterial está <100 mmHg ou> 30 mmHg
abaixo da linha de base ou há outras contra-indicações. A terapia deve ser administrada por via
oral e titulada começando com uma dose inicial baixa. Deve-se observar que a terapia agressiva
com inibidor da ECA antes da intervenção percutânea para IM agudo ou antes da estabilização
hemodinâmica foi associada a um risco aumentado de choque cardiogênico.

Os inibidores da ECA devem ser iniciados antes da alta para prevenção secundária e
continuados indefinidamente em certos pacientes com IAM, incluindo aqueles com IC, FEVE ≤40
por cento, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica.

Um bloqueador do receptor da angiotensina II (ARB) deve ser administrado a pacientes com

IAM com IC, FEVE ≤40 ou hipertensão que são intolerantes aos inibidores da ECA.

A terapia com inibidor da ECA ou ARB deve continuar indefinidamente. O monitoramento

cuidadoso da pressão arterial é necessário ao usar qualquer um dos agentes. O inibidor da ECA
e o uso de ARB em pacientes com MI são discutidos em detalhes separadamente. (Consulte
"Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores do receptor no infarto
agudo do miocárdio: Recomendações de uso" .)

Antagonistas da aldosterona  - A  iniciação do bloqueio de aldosterona de longo prazo (

espironolactona ou eplerenona ) é recomendada em pacientes pós-IM com FEVE ≤40 e IC
sintomática e / ou diabetes sem disfunção renal significativa (creatinina sérica ≤2,5 mg / dL [221
micromol / L] em homens e ≤2,0 mg / dL [177 micromoles / L] em mulheres) ou hipercalemia
que já estão recebendo doses terapêuticas de inibidor da ECA. (Consulte "Infarto agudo do
miocárdio: pacientes com diabetes mellitus", seção sobre 'Antagonistas da aldosterona' .)

GESTÃO DE ESTADOS DE BAIXA SAÍDA

Um estado de baixo débito pode se manifestar como hipotensão ou pressão arterial preservada
com evidência de hipoperfusão e nem sempre é acompanhado por congestão pulmonar. Os
tratamentos recomendados incluem suporte inotrópico, contrapulsação intra-aórtica,
revascularização e correção cirúrgica de complicações mecânicas (como ruptura do septo
ventricular ou ruptura do músculo papilar). (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de
choque cardiogênico em infarto agudo do miocárdio" e "Prognóstico e tratamento de choque
cardiogênico complicando infarto agudo do miocárdio" e "Contrapulsação com balão
intraaórtico" e "Infarto agudo do miocárdio: complicações mecânicas" .)

Agentes inotrópicos  -  Pacientes com infarto do miocárdio (IM), congestão pulmonar e
pressão arterial marginal ou baixa geralmente requerem suporte circulatório com agentes
inotrópicos e vasopressores e / ou contrapulsação por balão intra-aórtico para aliviar a
congestão pulmonar e manter a perfusão adequada. (Consulte "Contra-pulsação da bomba de
balão intra-aórtico" .)

As diretrizes de 2004 do American College of Cardiology / American Heart Association (ACC /

AHA) com elevação do segmento ST (STEMI) sugerem o uso de dopamina em pacientes
hipotensos com evidência clínica de choque e o uso de dobutamina em pacientes hipotensos
sem evidência clínica de choque [ 2 ].

Dopamina  - A  dopamina é recomendada para pacientes hipotensos com STEMI com

evidência clínica de choque, conforme observado nas diretrizes ACC / AHA de 2004. Suas ações
são complexas e dependentes da dose:

● Em baixas doses de 1 a 3 mcg / kg por minuto, a dopamina atua principalmente nos

receptores da dopamina-1 para dilatar os leitos das artérias renais e mesentéricas [ 8 ].
 Baixas doses de dopamina podem diminuir a pressão arterial devido à redistribuição do
fluxo sanguíneo.

● De 3 a 10 mcg / kg por min, a dopamina também estimula os receptores beta-1

adrenérgicos e aumenta o débito cardíaco, predominantemente pelo aumento do volume
sistólico com efeitos variáveis na freqüência cardíaca.

● Em doses médias a altas, a dopamina também estimula os receptores alfa-adrenérgicos,

produzindo constrição arterial e venosa que pode comprometer a função sistólica e as
pressões de enchimento. No entanto, um estudo de 13 pacientes com insuficiência cardíaca
(IC) crônica classe III ou IV com disfunção sistólica ventricular esquerda grave sugeriu que a
vasodilatação arterial renal e a melhora do débito cardíaco podem persistir, pois a dose de
dopamina é titulada até 10 mcg / kg por min [ 8 ].

A dopamina em doses médias a altas deve ser reservada para pacientes hipotensos para os
quais o aumento da pressão arterial é considerado prioritário.

O uso de dopamina em baixas doses em pacientes com ADHF é discutido separadamente.

(Consulte "Tratamento da insuficiência cardíaca descompensada aguda: Terapias específicas",
seção sobre 'Agentes inotrópicos' .)

Dobutamina  - O  uso de dobutamina no ADHF é discutido separadamente. (Consulte

"Tratamento da insuficiência cardíaca descompensada aguda: Considerações gerais" .)

LINKS DE DIRETRIZES DE SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das diretrizes
da sociedade: insuficiência cardíaca em adultos" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Pacientes com insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF) geralmente

apresentam doença arterial coronariana com ou sem síndrome coronariana aguda (SCA). O
início agudo da isquemia miocárdica com ou sem infarto pode causar disfunção sistólica e /
ou diastólica, resultando em diminuição do débito cardíaco, pressões de enchimento
elevadas e / ou desenvolvimento de edema pulmonar. (Consulte a 'Introdução' acima.)
 ● A revascularização urgente é um componente importante da terapia para pacientes que
apresentam infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e é
particularmente importante para aqueles com IC. A revascularização precoce é indicada
para pacientes que apresentam angina instável / infarto do miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST e IC. (Veja 'Revascularização' acima.)

● A terapia médica de ADHF com ACS inclui o uso criterioso de diuréticos, oxigênio
suplementar e suporte ventilatório conforme necessário, e terapia vasodilatadora.
(Consulte 'Terapia médica' acima.)

● O início do inibidor da enzima de conversão da angiotensina oral é recomendado nas

primeiras 24 horas de um IAM agudo em pacientes com congestão pulmonar ou fração de
ejeção do ventrículo esquerdo ≤40 por cento. A terapia com betabloqueadores nas
primeiras 24 horas é geralmente recomendada para pacientes que apresentam IAM, mas o
início deve ser adiado em pacientes com IC. O início da terapia com antagonistas de
aldosterona em pacientes internados também é recomendado em pacientes selecionados.
(Consulte 'Terapia médica' acima e "Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e
bloqueadores do receptor no infarto agudo do miocárdio: Recomendações de uso" .)

● Pacientes com IAM, congestão pulmonar e pressão arterial marginal ou baixa geralmente
requerem suporte circulatório com agentes inotrópicos e vasopressores e / ou
contrapulsação por balão intra-aórtico para aliviar a congestão pulmonar e manter a
perfusão adequada. (Consulte 'Gerenciamento de estados de baixo débito' acima e "Contra-
pulsação da bomba de balão intraaórtico" .)

● No cenário de STEMI, a dopamina é recomendada em pacientes hipotensos com evidência

clínica de choque e a dobutamina é recomendada em pacientes hipotensos sem evidência
clínica de choque. (Consulte 'Agentes inotrópicos' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .

REFERÊNCIAS
1. Flaherty JD, Bax JJ, De Luca L, et al. Síndromes de insuficiência cardíaca aguda em
pacientes com doença arterial coronariana avaliação e tratamento precoce. J Am Coll
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2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. Diretrizes da ACC / AHA para o manejo de pacie
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3. Antman, E, Hand, M, Armstrong PW, et al. Atualização focada em 2007 das diretrizes ACC /
AHA de 2004 para o manejo de pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segm
ento ST. www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (Acessado em 02 de maio
de 2008).

4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. Diretrizes ACC / AHA 2007 para o manejo de
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relatório do American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management
de pacientes com angina instável / infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST)
desenvolvido em colaboração com o American College of Emergency Physicians, a Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions e a Society of Thoracic Surgeons,
endossada pela American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation e a
Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1.

5. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. Atualização focada em 2009 incorporada nas
Diretrizes ACC / AHA 2005 para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca em
Adultos: um relatório da American College of Cardiology Foundation / Força-Tarefa da
American Heart Association sobre Diretrizes Práticas: desenvolvido em colaboração com a
International Society for Heart e transplante de pulmão. Circulation 2009; 119: e391.

6. Weng CL, Zhao YT, Liu QH, et al. Meta-análise: Ventilação não invasiva no edema pulmonar
cardiogênico agudo. Ann Intern Med 2010; 152: 590.

7. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS, et al. Efeito da infusão de curto prazo de nitroprussiato
de sódio na taxa de mortalidade no infarto agudo do miocárdio complicado por
insuficiência ventricular esquerda: resultados de um estudo cooperativo da Administração
de Veteranos. N Engl J Med 1982; 306: 1129.

8. Elkayam U, Ng TM, Hatamizadeh P, et al. Ação Vasodilatadora Renal da Dopamina em

Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Magnitude de Efeito e Local de Ação. Circulation
2008; 117: 200.

Tópico 3498 Versão 17.0

GRÁFICOS

Contra-indicações para ventilação não invasiva

Absoluto

A necessidade de intubação de emergência (por exemplo, parada cardíaca ou respiratória, dificuldade respiratória grave,
arritmia cardíaca instável)

Relativo

Insuficiência de órgão não respiratório que é gravemente fatal

Encefalopatia grave (por exemplo, GCS <10)

Sangramento gastrointestinal alto grave

Instabilidade hemodinâmica

Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade

Obstrução significativa das vias aéreas (por exemplo, massa laríngea ou tumor traqueal)

Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou limpar secreções (por exemplo, pacientes com alto risco ou aspiração)

Duração prolongada prevista de ventilação mecânica (por exemplo, ≥4 a 7 dias)

Anastomose esofágica ou gástrica recente

Várias contra-indicações

Suporte de pessoal insuficiente

A distensão esofágica ou gástrica do ar pode aumentar o risco de deiscência anastomótica.

GCS: Pontuação de coma de Glasgow.

Adaptado com permissão de: Conferências de Consenso Internacionais em Medicina Intensiva: Ventilação não invasiva com pressão positiva em
insuficiência respiratória aguda. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283. Copyright © 2001 American Thoracic Society.

Gráfico 60442 Versão 4.0

Divulgações de contribuidores
Wilson S Colucci, MD Grant / Research / Clinical Trial Support: Merck [Insuficiência cardíaca]. Stephen S
Gottlieb, MD Grant / Research / Clinical Trial Support: Pfizer [Amiloidose, insuficiência cardíaca];
Citocinética [Insuficiência cardíaca]; Bristol-Myers Squibb [Insuficiência cardíaca]; BTG International
[Renal]. Consultor / Conselhos Consultivos: Citocinética [insuficiência cardíaca]. James Hoekstra, MD
Nada a divulgar Susan B Yeon, MD, JD, FACC Nada a divulgar

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Quando encontrados, eles são resolvidos por meio de um processo de revisão em vários níveis e por meio
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