Visão geral do tratamento da insuficiência cardíaca

com fração de ejeção reduzida em adultos

autor: Wilson S Colucci, MD
editor de seção: Stephen S. Gottlieb, MD
editor adjunto: Todd F. Dardas, MD, MS

Divulgações do Colaborador

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.

Revisão da literatura atualizada até: janeiro de 2024.

Última atualização deste tópico: 10 de agosto de 2023.

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica comum na qual os sintomas

resultam de um distúrbio cardíaco estrutural ou funcional que prejudica a capacidade do
ventrículo de encher ou ejetar sangue. A IC pode ser causada por doenças do miocárdio,
pericárdio, endocárdio, válvulas cardíacas, vasos ou por distúrbios metabólicos [ 1 ]. A IC
devido à disfunção do ventrículo esquerdo (VE) é categorizada de acordo com a fração
de ejeção do VE (FEVE) em IC com fração de ejeção reduzida (com FEVE ≤40 por cento,
conhecida como ICFEr; também referida como IC sistólica), IC com fração de ejeção
preservada ( com FEVE ≥50 por cento; conhecida como ICFEp; também referida como IC
diastólica) e IC com fração de ejeção intermediária (com FEVE de 41 a 49 por cento;
conhecida como ICFEi).

Uma visão geral do manejo da ICFEr crônica em pacientes não grávidas é apresentada
aqui [ 1,2 ].

O manejo da IC aguda, o manejo da IC durante a gravidez e o manejo da ICFEP e ICFEI

são discutidos separadamente. (Ver "Tratamento da insuficiência cardíaca aguda
descompensada: Considerações gerais" e "Tratamento da insuficiência cardíaca aguda
descompensada: Terapias específicas" e "Tratamento da insuficiência cardíaca durante a
gravidez" e "Tratamento e prognóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção
preservada" e "Tratamento e prognóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção
levemente reduzida" .)

OBJETIVOS E ABORDAGEM GERAL

Os objetivos da terapia da ICFEr são reduzir a morbidade (ou seja, reduzir os sintomas,
melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde e o estado funcional e diminuir a taxa
de hospitalização) e reduzir a mortalidade.

O manejo da ICFEr inclui o manejo da causa da IC e condições associadas,

monitoramento, cuidados preventivos, coordenação de cuidados, educação e apoio para
o autogerenciamento da IC (incluindo modificação do estilo de vida e monitoramento
diário), terapia farmacológica, reabilitação cardíaca, cuidados paliativos, terapia com
dispositivos (incluindo terapia de ressincronização cardíaca, cardiodesfibrilador
implantável e suporte circulatório mecânico [por exemplo, dispositivo de assistência VE])
e transplante cardíaco.

Várias sociedades e organizações importantes publicaram diretrizes para o tratamento

da IC. Isso inclui a diretriz de 2022 da American Heart Association / American College of
Cardiology (ACC) / Heart Failure Society of America [1 ] , o Caminho de decisão de
consenso de especialistas da ACC de 2017 para otimização do tratamento de
insuficiência cardíaca [ 3 ] e a Sociedade Europeia de Cardiologia de 2016 diretrizes [ 2 ].
Com poucas exceções, estas sociedades fazem recomendações semelhantes em relação
ao tratamento da ICFEr. Nossa abordagem está amplamente de acordo com essas
diretrizes.

ADMINISTRAÇÃO GERAL

Manejo das causas e condições associadas — O tratamento deve abordar as causas

subjacentes (por exemplo, intervenção para doença arterial coronariana, intervenção
para doença valvar sintomática, terapia para causas tratáveis de cardiomiopatia) e
condições associadas (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus e disfunção
tireoidiana) ( tabela 1 ) [ 1 ]. (Consulte "Determinando a etiologia e gravidade da
insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia" .)

Doença cardíaca isquêmica — A aterosclerose coronariana é uma causa dominante

de IC nos países desenvolvidos. Pacientes com doença cardíaca isquêmica podem ter
ICFEr por um ou ambos os mecanismos: um infarto do miocárdio prévio seguido de
disfunção e remodelação do VE; ou miocárdio em hibernação devido a disfunção
isquêmica crônica, mas potencialmente reversível [ 4,5 ]. Além disso, a doença arterial
coronariana pode estar presente em pacientes com IC por outras causas e às vezes pode
ser ignorada como um fator contribuinte [ 6 ]. Assim, os pacientes com ICFEr devem ser
avaliados quanto à presença de doença arterial coronariana e instituída terapia
apropriada, incluindo terapia farmacológica para alívio da angina e redução dos fatores
de risco (incluindo terapia lipídica) e intervenção arterial coronariana conforme indicado.
(Consulte “Síndrome coronariana crônica: visão geral dos cuidados” e “Prevenção de
eventos de doenças cardiovasculares em pessoas com doença estabelecida (prevenção
secundária) ou com risco muito alto” .)

A revascularização cirúrgica (além da terapia médica) é indicada para pacientes com

cardiomiopatia isquêmica com FEVE ≤35 por cento e doença arterial coronariana
passível de revascularização cirúrgica. A evidência disponível não apoia a reconstrução
ventricular cirúrgica concomitante de rotina. Pacientes com história de episódios
repetidos de disfunção aguda do VE e edema pulmonar flash também devem ser
submetidos a avaliação para avaliar o benefício potencial da revascularização
(percutânea ou cirúrgica). (Consulte "Tratamento da cardiomiopatia isquêmica" e
"Avaliação do miocárdio hibernante" .)

Doença valvular — A doença cardíaca valvular é uma causa de IC e é também um

fenómeno secundário em muitos indivíduos com IC. Por exemplo, algum grau de
regurgitação mitral e tricúspide secundária está frequentemente presente em pacientes
com cardiomiopatia dilatada grave, independentemente da etiologia [ 7 ]. A doença
valvular impõe uma carga hemodinâmica aos ventrículos, levando a um maior
comprometimento da função cardíaca, independentemente de a doença valvular ser
primária ou secundária. A intervenção valvar clinicamente indicada (por exemplo,
substituição cirúrgica ou implante de válvula aórtica transcateter para estenose aórtica
grave) pode levar à melhora dos sintomas e também pode melhorar a função cardíaca.

As indicações para intervenção valvar são discutidas em revisões específicas de tópicos

sobre doenças valvares. O manejo da regurgitação mitral secundária, incluindo
indicações para intervenção transcateter ou cirúrgica na valva mitral, é discutido
separadamente. (Consulte "Insuficiência mitral secundária crônica: manejo geral e
prognóstico" .)

Cardiomiopatia — Em pacientes nos quais foi excluída doença arterial coronariana

significativa, a causa específica da cardiomiopatia não isquêmica deve ser procurada,
uma vez que a terapia específica da doença está disponível para certas condições (por
exemplo, cardiomiopatia alcoólica, cardiomiopatia induzida por arritmia, sarcoidose
cardíaca, amiloidose cardíaca, e função tireoidiana anormal) e o diagnóstico pode alterar
o risco estimado de complicações potenciais (por exemplo, tromboembolismo) e o
prognóstico esperado. (Consulte "Determinação da etiologia e gravidade da insuficiência
cardíaca ou cardiomiopatia" e "Cardiomiopatia induzida por álcool" e "Cardiomiopatia
induzida por arritmia" e "Gerenciamento e prognóstico da sarcoidose cardíaca" e
"Amiloidose cardíaca: tratamento e prognóstico" .)

As causas genéticas da ICFEr devem ser consideradas, especialmente se houver uma

história familiar sugestiva, e podem levar ao aconselhamento genético para outros
membros da família. (Consulte "Genética da cardiomiopatia dilatada" e "Cardiomiopatia
dilatada familiar: prevalência, diagnóstico e tratamento" .)

Hipertensão – A hipertensão impõe uma carga hemodinâmica aumentada no

ventrículo em falência em pacientes com IC estabelecida devido a qualquer etiologia. Os
objetivos da terapia são controlar a pressão arterial e reduzir a pós-carga do VE,
melhorando assim a função cardíaca e diminuindo a progressão da remodelação
patológica. (Veja “Tratamento da hipertensão em pacientes com insuficiência cardíaca” .)

Para pacientes com ICFER e hipertensão, a terapia anti-hipertensiva preferida é a terapia

combinada padrão com agentes farmacológicos primários para ICFER, incluindo um
diurético (conforme necessário para sobrecarga de volume) e outros agentes, que são
descritos separadamente ( tabela 2 ). (Consulte "Terapia farmacológica primária para
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida", seção 'Regime para pacientes com
sintomas leves a moderados' .)

Em pacientes com hipertensão residual, apesar do uso ideal das terapias primárias para
ICFEr, agentes secundários podem ser indicados ( tabela 3 ). (Consulte "Terapia
farmacológica secundária para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida",
seção 'Adicionar dinitrato de isossorbida mais hidralazina em pacientes selecionados' ).

A presença de doença renovascular deve ser considerada em pacientes com IC e

hipertensão, principalmente naqueles com IC por doença cardíaca isquêmica. A
descompensação recorrente e inexplicável da IC e/ou o edema pulmonar flash (de início
súbito) ocorrem em alguns pacientes com hipertensão renovascular, muitas vezes com
função sistólica do VE preservada (normal ou quase normal). As opções de tratamento
incluem terapia medicamentosa anti-hipertensiva e revascularização, conforme
discutido separadamente. (Consulte "Tratamento da estenose da artéria renal
aterosclerótica bilateral ou estenose de um rim solitário funcional" e "Tratamento da
estenose da artéria renal aterosclerótica unilateral" e "Tratamento da displasia
fibromuscular das artérias renais" .)

Diabetes mellitus — ICFER e diabetes mellitus (DM) estão frequentemente

associados. O manejo da IC em pacientes com DM é geralmente o mesmo que o manejo
para não diabéticos. (Consulte "Insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes
mellitus: epidemiologia, fisiopatologia e manejo", seção 'Manejo da IC no DM' ).

O manejo da glicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 com IC é discutido

separadamente. (Consulte "Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes
mellitus tipo 2", seção 'Terapia farmacológica inicial' e "Tratamento da hiperglicemia
persistente no diabetes mellitus tipo 2", seção 'Nossa abordagem' .)

O manejo da glicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 1 e IC é o mesmo de outros

adultos com comorbidades, conforme descrito separadamente. (Consulte
“Gerenciamento da glicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 1” .)

Arritmias e doenças do sistema de condução — O manejo de arritmias

supraventriculares, arritmias ventriculares, doenças do sistema de condução e risco de
morte súbita em pacientes com ICFEr é discutido separadamente.

● Pacientes com ICFEr correm risco de taquicardias supraventriculares,

particularmente fibrilação atrial. Em pacientes com ICFEr e taquicardia, é
importante excluir a cardiomiopatia induzida por arritmia como causa potencial de
disfunção sistólica ventricular. (Consulte “O manejo da fibrilação atrial em
pacientes com insuficiência cardíaca” e “Cardiomiopatia induzida por arritmia” .)

● Arritmias ventriculares e risco de morte súbita cardíaca (MSC) são discutidos

separadamente. (Consulte “Arritmias ventriculares: Visão geral em pacientes com
insuficiência cardíaca e cardiomiopatia” e “Prevenção secundária de morte cardíaca
súbita em insuficiência cardíaca e cardiomiopatia” .)

● Aplicam-se indicações bradicárdicas padrão para marca-passo. (Consulte "Visão

geral dos marca-passos na insuficiência cardíaca" e "Terapia de ressincronização
cardíaca na insuficiência cardíaca: indicações e escolha do sistema" .)

Outras condições associadas — O manejo das seguintes condições comumente

associadas é discutido separadamente.

● Anemia (ver “Avaliação e tratamento da anemia e deficiência de ferro em adultos

com insuficiência cardíaca” )
● Distúrbios respiratórios do sono (ver "Distúrbios respiratórios do sono na
insuficiência cardíaca" )

Acompanhamento e cuidados preventivos — Pacientes com IC necessitam de

acompanhamento seriado para avaliar o estado clínico, apoiar o autogerenciamento da
IC, incluindo o uso adequado de medicamentos, avaliar a resposta à terapia e avaliar a
potencial necessidade de mudanças no manejo. Cada visita deve incluir avaliação da
capacidade de realizar atividades da vida diária; status de volume e peso; uso atual de
álcool, tabaco, drogas ilícitas, terapias alternativas e quimioterápicos; bem como dieta e
ingestão de sódio.

Para pacientes que apresentam alteração no estado clínico, que sofreram ou se

recuperaram de um evento clínico, ou que receberam tratamento que possa alterar
significativamente esses parâmetros, sugere-se um ecocardiograma de
acompanhamento se os achados puderem alterar o tratamento para avaliar a estrutura
e função cardíaca, incluindo tamanho e função ventricular esquerda e direita (incluindo
movimento regional da parede), tamanho atrial e função valvar. (Ver “Testes para avaliar
a função sistólica do ventrículo esquerdo” e “Reconhecimento ecocardiográfico de
cardiomiopatias” .)

O papel da medição seriada do peptídeo natriurético como guia para o tratamento da IC

crônica é discutido separadamente. (Consulte "Medição do peptídeo natriurético na
insuficiência cardíaca", seção 'IC crônica' .)

Os cuidados preventivos apropriados incluem vacinação pneumocócica e vacinação

anual contra influenza [ 8 ]. (Consulte “Vacinação pneumocócica em adultos” e
“Vacinação contra gripe sazonal em adultos” .)

COORDENAÇÃO DE CUIDADOS E REFERÊNCIAS

A prestação de cuidados ideais para pacientes com ICFEr é complexa, dados os múltiplos
componentes do manejo e a frequência de condições cardíacas e não cardíacas
concomitantes, que podem exigir manejo por vários médicos em muitos ambientes e
especialidades de atendimento [ 3 ]. Os cuidados ideais incluem a promoção da
autogestão da IC, encaminhamentos apropriados e oportunos e sistemas de cuidados
apropriados que podem incluir uma equipa de IC, e uma estreita coordenação dos
cuidados ambulatórios após internamentos no hospital.

Autogestão da IC — O cuidado eficaz inclui a educação do paciente e o apoio para

promover a autogestão da IC. O autocontrole da IC inclui o manejo da medicação,
monitoramento diário de sinais e sintomas (incluindo monitoramento diário do peso
para detectar acúmulo de líquidos) e modificação do estilo de vida. A modificação do
estilo de vida é amplamente baseada em estudos observacionais e justificativas
fisiológicas, uma vez que existem poucos ensaios randomizados:

● Cessação do tabagismo. (Consulte "Visão geral do manejo da cessação do

tabagismo em adultos" .)

● Restrição ou abstinência do consumo de álcool, incluindo o uso de grupos de apoio

como os Alcoólicos Anônimos, e evitar o uso de drogas ilícitas (por exemplo,
cocaína). (Consulte "Cardiomiopatia induzida por álcool" e "Transtorno por uso de
álcool: visão geral do tratamento" .)

● Com base na opinião de especialistas e em evidências limitadas, aconselhamos

nossos pacientes com IC a restringir a ingestão de sódio a 3 g/dia. Este nível de
restrição de sódio é provavelmente suficiente para a maioria dos pacientes com IC.
Uma ingestão mais restritiva de sódio não é prática para muitos pacientes e há
evidências limitadas de que uma ingestão mais restritiva possa ser prejudicial. As
diretrizes de IC da American Heart Association / American College of Cardiology /
Heart Failure Society of America de 2022 sugerem algum grau (por exemplo, <3
g/dia) de restrição de sódio em pacientes com IC sintomática [ 1 ]. As diretrizes de
IC da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2016 sugerem evitar a ingestão
excessiva de sal (> 6 g/dia) [ 2 ]. (Consulte "Autogestão da insuficiência cardíaca" .)

● Aconselhamos ingestão restrita de líquidos (por exemplo, 1,5 a 2 L/dia) apenas em

pacientes com IC refratária (estágio D, classe IV) ou hiponatremia sintomática ou
grave (sódio sérico <120 meq/L) [9 ] . (Consulte "Hiponatremia em pacientes com
insuficiência cardíaca", seção 'Tratamento' e "Visão geral do tratamento da
hiponatremia em adultos", seção 'Restrição de líquidos' e "Autogestão da
insuficiência cardíaca" .)

● Evitar a obesidade. (Consulte "Obesidade em adultos: Visão geral do manejo" .)

As estratégias de autogestão da IC são discutidas separadamente. (Consulte
"Autogestão da insuficiência cardíaca" .)

Quando encaminhar — O encaminhamento imediato é indicado em pacientes com

um fator desencadeante de encaminhamento, como sintomas persistentes ou
agravados de IC ou hipotensão sintomática. As indicações comuns para
encaminhamento estão incluídas na tabela ( tabela 4 ).

Estratégias baseadas em sistema — Uma abordagem baseada em equipe pode

auxiliar no gerenciamento complexo de IC [ 10 ]. Pacientes com IC com alto risco de
hospitalização devem ser encaminhados para um programa multidisciplinar de manejo
da doença, se disponível. O manejo da doença por IC é uma estrutura multidisciplinar
para o cuidado de pacientes com IC, incluindo planejamento de alta, educação do
paciente e avaliação ambulatorial frequente. Programas abrangentes de apoio
ambulatorial e hospitalar podem reduzir as taxas de hospitalização, mas abordagens
menos abrangentes parecem ser menos eficazes. (Consulte "Estratégias baseadas em
sistemas para reduzir hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca" .)

Cuidados paliativos — Os cuidados paliativos são uma abordagem interdisciplinar que

se concentra na melhoria da qualidade de vida dos pacientes e dos seus cuidadores
através da comunicação, esclarecimento dos objetivos dos cuidados, tomada de decisão
partilhada, coordenação dos cuidados e planeamento antecipado dos cuidados. O papel
dos cuidados paliativos na IC é mais intenso para pacientes com doença avançada e
inclui cuidados por especialistas em cuidados paliativos. Num sentido mais amplo, os
cuidados paliativos desempenham um papel em todas as fases da IC, juntamente com
os cuidados paliativos para os pacientes, sendo as fases iniciais da IC frequentemente
fornecidas por médicos de cuidados não paliativos. (Ver “Cuidados paliativos para
pacientes com insuficiência cardíaca avançada: indicações e sistemas de cuidados” e
“Cuidados paliativos para pacientes com insuficiência cardíaca avançada: apoio à decisão
e manejo dos sintomas” .)

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Os objetivos da terapia farmacológica da ICFEr são melhorar os sintomas (incluindo o

risco de hospitalização), retardar ou reverter a deterioração da função miocárdica e
reduzir a mortalidade ( tabela 5 ) [ 1,2 ]:
 ● A melhora dos sintomas pode ser alcançada com diuréticos, betabloqueadores,
inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidor da enzima de conversão da
angiotensina [ECA], bloqueadores dos receptores da angiotensina II [ARB] de
agente único ou inibidor do receptor da angiotensina-neprilisina [ARNI]), um sódio
-inibidor do cotransportador de glicose 2 (SGLT2), hidralazina mais nitrato, digoxina
e antagonista do receptor mineralocorticóide (MRA).

● O prolongamento da sobrevida do paciente foi documentado com

betabloqueadores, inibidores da ECA (semelhantes ao BRA de agente único), ARNI,
inibidores do SGLT2, hidralazina mais nitrato e ARM. Evidências limitadas de
benefício de sobrevivência estão disponíveis para terapia diurética.

Além disso, todos os outros medicamentos e suplementos que o paciente esteja

tomando devem ser revisados, e aqueles que possam contribuir para a IC (p. ex., anti-
inflamatórios não esteroidais, antiarrítmicos, bloqueadores dos canais de cálcio,
tiazolidinedionas) devem ser evitados. (Veja “Medicamentos que devem ser evitados ou
usados com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca” .)

O tratamento da ICFEr na gravidez requer atenção a preocupações específicas sobre os

efeitos dos medicamentos no feto e na mãe, que são discutidas separadamente.
(Consulte "Tratamento da insuficiência cardíaca durante a gravidez" .)

Terapia primária — As terapias farmacológicas primárias para pacientes com ICFEr

são descritas separadamente ( tabela 2 ). (Consulte "Terapia farmacológica primária
para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida" .)

Terapia secundária — Em pacientes que não toleram os componentes do regime

primário para o tratamento da ICFEr ou que apresentam sintomas residuais de IC apesar
da terapia ideal, terapias adicionais podem ser apropriadas ( tabela 3 ). (Consulte
"Terapia farmacológica secundária para insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida" .)

Terapia antitrombótica — Para pacientes em ritmo sinusal com disfunção sistólica do

VE (com ou sem IC) sem trombo agudo do VE, doença arterial coronariana ou outra
indicação de terapia antitrombótica, recomendamos não administrar terapia
antiplaquetária ou anticoagulante. No entanto, muitos pacientes com ICFEr têm
indicações para terapia antiplaquetária ou anticoagulante. Essas questões são discutidas
separadamente. (Veja “Terapia antitrombótica em pacientes com insuficiência cardíaca”
.)

Estatinas — O uso da terapia com estatinas em pacientes com IC é discutido

separadamente. (Veja “Terapia com estatinas em pacientes com insuficiência cardíaca” .)

Óleo de peixe — Não usamos rotineiramente suplementação de ácido graxo

poliinsaturado n-3 (PUFA) em pacientes com ICFEr, pois um ensaio randomizado
demonstrou benefício mínimo ou nenhum benefício [ 11 ]. Embora os efeitos adversos
dos PUFA n-3 sejam geralmente leves (por exemplo, náusea ou gosto de peixe após a
arroto), os comprimidos adicionais aumentam a complexidade do tratamento. Para
pacientes com ICFEr que questionam sobre o uso de óleo de peixe, discutimos o
potencial benefício e risco limitado. Se PUFA n-3 for adicionado ao regime, enfatizamos a
importância da terapia continuada com terapia farmacológica primária ( tabela 2 ) e
secundária ( tabela 3 ) para ICFEr (conforme descrito acima).

O estudo GISSI-HF inscreveu 7.046 pacientes com IC classe II a IV da New York Heart
Association (NYHA) (91 por cento com ICFEr) que foram aleatoriamente designados para
receber 1 g/dia de PUFA n-3 (com 850 a 882 mg de ácido eicosapentaenóico [ EPA] e
ácido docosahexaenóico [DHA] como ésteres etílicos em uma proporção de 1: 1,2) ou
placebo [ 11 ]. Houve benefícios pequenos, mas não estatisticamente significativos, na
análise não ajustada, que foram limítrofes significativos após o ajuste para fatores que
estavam desequilibrados no início do estudo. Após um acompanhamento médio de 3,9
anos, a taxa de mortalidade em pacientes tratados com PUFA n-3 foi ligeiramente menor
(27 versus 29 por cento; taxa de risco [HR] não ajustada 0,93, IC 95,5% 0,852-1,021; HR
ajustada 0,91, 95,5 % IC 0,833-0,998). A taxa de hospitalização por doença cardiovascular
ou morte também foi ligeiramente reduzida no grupo de PUFA (57 versus 59 por cento;
HR não ajustado 0,94, IC 99% 0,869-1,022; HR ajustado 0,92, IC 99% 0,849-0,999).

O papel do óleo de peixe na hipertrigliceridemia e na prevenção de doenças coronárias

e outros eventos de doenças cardiovasculares é discutido separadamente. (Consulte
"Hipertrigliceridemia em adultos: Tratamento", seção sobre 'Ácidos graxos ômega-3
marinhos' e "Gerenciamento de lipídios com dieta ou suplementos dietéticos" e "Visão
geral da prevenção primária de doenças cardiovasculares", seção sobre 'Ácidos graxos
ômega-3' e “Prevenção de eventos de doenças cardiovasculares em pessoas com doença
estabelecida (prevenção secundária) ou com risco muito alto” .)

REABILITAÇÃO CARDÍACA
Para pacientes com IC estável classe II a III da New York Heart Association (NYHA) (
tabela 6 ), recomendamos o encaminhamento para um programa de reabilitação
cardíaca. Os efeitos benéficos do exercício são observados com níveis elevados ou
baixos de treino e são aparentes já três semanas após o treino. Atualmente, não existem
dados suficientes para recomendar reabilitação cardíaca para pacientes com IC
avançada. (Ver “Reabilitação cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca” e
“Programas de reabilitação cardíaca” .)

TERAPIAS COM DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS ELETRÔNICOS

CARDÍACOS

As terapias com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (CIED) incluem

dispositivos que tratam arritmias malignas e dissincronia interventricular:

● Cardioversor-desfibrilador implantável – Um cardioversor-desfibrilador

implantável (CDI) pode reduzir o risco de MSC. Os critérios para implantação de
CDI para prevenção primária e secundária de DF são discutidos separadamente.
(Ver “Prevenção secundária de morte súbita cardíaca em insuficiência cardíaca e
cardiomiopatia” e “Prevenção primária de morte súbita cardíaca em pacientes com
cardiomiopatia e insuficiência cardíaca com FEVE reduzida” .)

● Terapia de ressincronização cardíaca – A terapia de ressincronização cardíaca

(TRC) com estimulação biventricular é indicada em pacientes selecionados com
ICFEr com duração prolongada do QRS. A maioria dos pacientes que satisfazem os
critérios para implantação de TRC também são candidatos a um CDI e recebem um
dispositivo combinado. Os critérios para uso do CRT são discutidos
separadamente. (Consulte "Terapia de ressincronização cardíaca na insuficiência
cardíaca: indicações e escolha do sistema" .)

Além disso, os CIEDs podem medir parâmetros como pressões de enchimento cardíaco
e substitutos da água corporal total (por exemplo, impedância torácica) que podem
auxiliar no tratamento da ICFEr. O papel desses dispositivos no tratamento da ICFEr e
ICFEp é discutido separadamente. (Consulte "Tratamento e prognóstico da insuficiência
cardíaca com fração de ejeção preservada", seção 'Terapias baseadas em dispositivos' .)

CUIDADOS AVANÇADOS PARA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Pacientes com IC refratária, apesar da terapia ideal, requerem cuidados avançados que
podem incluir os seguintes componentes. Esses pacientes muitas vezes necessitam de
repetidas hospitalizações prolongadas para tratamento intensivo. (Consulte "Tratamento
da insuficiência cardíaca refratária com fração de ejeção reduzida" .)

● Para pacientes com IC refratária, apesar das terapias farmacológicas primárias (

tabela 2 ) e secundárias ( tabela 3 ) ideais, o papel dos inotrópicos
intravenosos e de outras terapias hospitalares é discutido separadamente.
(Consulte "Tratamento da insuficiência cardíaca refratária com fração de ejeção
reduzida", seção sobre 'Inotrópicos intravenosos' e "Tratamento da insuficiência
cardíaca refratária com fração de ejeção reduzida", seção sobre 'Terapia
vasodilatadora intravenosa' .)

● Os cuidados paliativos são particularmente importantes em pacientes com IC

avançada para apoiar a discussão dos objetivos do tratamento, a tomada de
decisão compartilhada (particularmente para opções de tratamento complexas,
como CDI, suporte circulatório mecânico e transplante cardíaco) e para auxiliar no
manejo dos sintomas. (Ver “Cuidados paliativos para pacientes com insuficiência
cardíaca avançada: indicações e sistemas de cuidados” e “Cuidados paliativos para
pacientes com insuficiência cardíaca avançada: apoio à decisão e manejo dos
sintomas” .)

● O papel do suporte circulatório mecânico de médio a longo prazo (incluindo

dispositivos de assistência do VE) é discutido separadamente. (Consulte
“Tratamento da insuficiência cardíaca avançada com um dispositivo de suporte
circulatório mecânico durável” e “Gerenciamento de dispositivos de suporte
circulatório mecânico de longo prazo” .)

● As indicações para transplante cardíaco são discutidas separadamente. (Ver

“Transplante de coração em adultos: indicações e contra-indicações” .)

O manejo da IC refratária e as possíveis opções de tratamento são discutidas

separadamente. (Consulte "Tratamento da insuficiência cardíaca refratária com fração
de ejeção reduzida" e "Transplante cardíaco em adultos: indicações e contra-indicações"
e "Tratamento da insuficiência cardíaca avançada com dispositivo de suporte circulatório
mecânico durável" e "Gerenciamento de dispositivos de suporte circulatório mecânico
de longo prazo " e "Cuidados paliativos para pacientes com insuficiência cardíaca
avançada: indicações e sistemas de cuidados" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Insuficiência cardíaca em adultos" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e
"Além do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem
simples, no nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem às quatro ou cinco perguntas-
chave que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são
melhores para pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e
fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais
sofisticadas e mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º
ano e são melhores para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem
confortáveis com alguns jargões médicos.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre
diversos assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de
interesse.)

● Tópicos básicos (ver "Educação do paciente: Insuficiência cardíaca (Noções

básicas)" e "Educação do paciente: Medicamentos para insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida (Noções básicas)" e "Educação do paciente: Lidando com
os altos preços dos medicamentos (Noções básicas)" e " Educação do paciente:
Insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (Noções básicas)" e "Educação do paciente:
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (Noções básicas)" )

● Tópicos Além do Básico (consulte "Educação do paciente: Insuficiência cardíaca

(além do básico)" e "Educação do paciente: Lidando com os altos preços dos
medicamentos prescritos nos Estados Unidos (além do básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Objetivos e abordagem geral – Os objetivos do tratamento da insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) são reduzir a morbidade (incluindo
a redução dos sintomas, melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde e o
estado funcional e diminuir o risco de hospitalização) e reduzir mortalidade.
(Consulte 'Objetivos e abordagem geral' acima.)

● Manejo das condições associadas – O manejo da ICFER inclui o manejo da causa

da IC (por exemplo, doença arterial coronariana) e o manejo das condições
associadas (por exemplo, diabetes) ( tabela 1 ). (Consulte 'Gerenciamento de
causas e condições associadas' acima.)

● Acompanhamento e cuidados preventivos – Pacientes com IC necessitam de

acompanhamento seriado para avaliar o estado clínico, apoiar o
autogerenciamento da IC, incluindo o uso adequado de medicamentos, avaliar a
resposta à terapia e avaliar a potencial necessidade de mudanças no manejo. (Veja
'Acompanhamento e cuidados preventivos' acima.)

● Coordenação de cuidados e encaminhamentos

• Autogestão da IC – A autogestão da IC inclui o manejo da medicação,

monitoramento diário de sinais e sintomas (incluindo monitoramento diário do
peso para detectar acúmulo de líquidos) e modificação do estilo de vida. (Veja
'Autogerenciamento de HF' acima.)

• Quando encaminhar – O encaminhamento imediato é indicado em pacientes

com um fator desencadeante de encaminhamento, como sintomas persistentes
ou agravados de IC ou hipotensão sintomática ( tabela 4 ). (Veja 'Quando
encaminhar' acima.)

• Estratégias baseadas em sistemas – Uma abordagem baseada em equipa

pode ajudar na gestão complexa da IC. Pacientes com IC com alto risco de
hospitalização devem ser encaminhados para um programa multidisciplinar de
manejo da doença, se disponível. (Veja 'Estratégias baseadas em sistema'
acima.)

• Cuidados paliativos – Os cuidados paliativos são uma abordagem

interdisciplinar que se concentra na melhoria da qualidade de vida dos
pacientes e dos seus cuidadores através da comunicação, esclarecimento dos
objetivos dos cuidados, tomada de decisão partilhada, coordenação dos
 cuidados e planeamento antecipado dos cuidados. (Consulte 'Cuidados
paliativos' acima e "Cuidados paliativos para pacientes com insuficiência
cardíaca avançada: indicações e sistemas de cuidados" e "Cuidados paliativos
para pacientes com insuficiência cardíaca avançada: apoio à decisão e manejo
dos sintomas" .)

● Terapia farmacológica

Terapia primária – As terapias farmacológicas primárias para pacientes com

ICFEr são descritas separadamente ( tabela 2 ). (Consulte "Terapia
farmacológica primária para insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida" .)

• Terapêutica secundária – Em doentes que não toleram componentes do

regime primário para o tratamento da ICFEr ou que apresentam sintomas
residuais de IC apesar da terapêutica ideal, terapêuticas adicionais podem ser
apropriadas ( tabela 3 ). (Consulte "Terapia farmacológica secundária para
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida" .)

● Terapia com dispositivo – Pacientes com ICFER que atendem a critérios

específicos podem se beneficiar da colocação de um cardioversor-desfibrilador
implantável (CDI) ou de um marca-passo de ressincronização cardíaca. (Consulte
'Terapias com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis' acima.)

● Terapias avançadas para insuficiência cardíaca – Pacientes com IC refratária,

apesar da terapia ideal, requerem cuidados avançados que podem incluir terapia
vasodilatadora intravenosa e inotrópicos intravenosos, cuidados paliativos, suporte
circulatório mecânico (incluindo dispositivo de assistência ventricular esquerda) e
transplante cardíaco. (Consulte 'Cuidados avançados para insuficiência cardíaca'
acima.)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

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