URGENTE CARDIOVASCULARE

Urgente cardiovasculare

Sindroamele coronariene acute (SCA) Disectia de aorta Boala tromboembolica Edemul pulmonar acut (EPA) Criza hipertensiva Socul cardiogen

Sindroamele coronariene acute

Ansamblul efectelor ischemice aparut in urma unei placi instabile de aterom, care duce in final la formare de tromb intravascular Cuprinde: angina instabila, infarctul miocardic (fara supardenivelare de segment STNSTEMI, cu supradenivelare de segment STSTEMI), Diagnosticul se face: caracteristicile durerii toracie, markerii necrozei, anomalii ECG.

Sindroamele coronariene acute

Factorii de risc:

hipertensiunea arteriala, dislipidemia, DZ si toleranta alterata la glucoza, istoric familial de boala arteriala coronariana, premature (sub 55 la tata, sub 65 ani la mama), fumatul, sindromul metabolic si obezitatea, boala renala cronica, sedentarismul, consumul de cocaina ruptura placii de aterom cu activarea, agregarea si si depunerea trombocitelor la nivelul leziunii. Dupa activarea cascadei coagularii se formeaza trombul. Instabilitatea placii de aterom este data de inflamatie, care include activarea limfocitelor si macrofagelor.

Fiziopatologie:

Sindroamele coronariene acute

Diagnosticul (semne si simptome)

durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi. examenul obiectiv - nespecific, auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3), se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor), edem pulmonar, suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV).

Sindroamele coronariene acute

Paraclinic:

Modificari ECG subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI. Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI

inferior: D2, D3, aVF anterior: V1-V6 antero-septal: V1-V3 lateral: D1, aVL, V4-V6

Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posterior CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina: TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad treptat pana la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice CK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore. Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore.

Biomarkeri cardiaci:

Sindroamele coronariene acute

Ecocardiografia

poate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala, se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta, prognosticul este mai prost.

Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara. Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate. Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI. Imagistica

Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.

Sindroamele coronariene acute

Diagnostic diferential

Cardiac:

pericardita, miocardita disectia acuta de aorta

B. aortei:

B. pulmonare:

embolie pulmonara
afectiuni esofagiene, colecistita acuta

B. gastrointestinale:

Tratament

Masuri generale:

Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat. Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate.

Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii. Medicatie:

Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I) Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala:

se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce riscul de sangerare (Clasa I).

Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent farmacoactiv. Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care starea hemodinamica a pacientului o va permite

Sindroamele coronariene acute

Nitratii se vor evita in caz de

hipotensiune (Tas<90 mm Hg), in cazul suspiciunii de VD (VD), sau in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum sildenafilul.

Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al miocardului.

Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus

Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale de 5-15 minute. Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie

la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care beta-blocantele si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie. Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina. Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta semnelor si simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva.

Sindroamele coronariene acute

Oxigenoterapie, 4-6 l/min. Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) cu administrare subcutanata

se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I). in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale (CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia). reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul trombocitemiei induse de heparina:

Enoxaparina este de preferat inaintea HNF,

Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina,

antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare

e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I) se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa IIa).

eptifibatide sau tirofiban

Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara.

Sindroamele coronariene acute

IECA sunt indicati in

disfunctie de VS (FE<40%), in IM anterior, in congestie pulmonara, acestia imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica. reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA.

Blocantii receptorilor de angiotensina ARB,

Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG-CoA reductazei (statine)

se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL,100 mg/dl, LDL,70 mg/dl la pac cu risc crescut).
se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta disfunctiei renale sau a hiperpotasemiei.

Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona,

Sindroamele coronariene acute

Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona.

administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida (clasa IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta.

Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK),

administrate in STEMI scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS. se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor. in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie. Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI.

In primele 3 ore se prefera PCI,

Diureticele, precum furosemidul,

in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC.

Sindroamele coronariene acute

Dobutamina

2-20 micrograme/kg/min iv, la TAs intre 70-100 mm Hg, in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit cardiac scazut 5-15 micrograme/kg/min iv in prezenta semnelor si simptomelor de soc.

Dopamina

In IM de VD se administreaza solutii iv. Pentru normalizarea glicemiei: insulina

Sindroamele coronariene acute

Prima linie

In STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzie Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme. Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta

in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si PCI cu timp usa-balon 90 minute. Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,

mai ales la cei cu risc mare cum ar fi

angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de ICC, in ciuda terapiei antiischemice, la nivele ridicate ale TnT sau TnI, subdenivelare ST noua, instabilitate hemodinamica, tahicardie ventriculara sustinuta, PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG.

Monitorizare

Pacientii vor fi reevaluati dupa 2-4 saptamani de la externare, din punct de vedere al statusului functional, prezenta simptomelor cardio-pulmonare. Se va evalua - cu scop orientativ

toleranta la efort post IM, pentu stabilirea intensitatii programelor de exercitii fizice dupa externare. Pacientii cu functie ventriculara redusa (FE<35%) la cel putin o luna post IM, sau care prezinta aritmii ventriculare semnificative hemodinamic la mai mult de 2 zzile dupa IM, prezinta indicatie de defibrilator cardiac implantabil (ICD) datorita riscului mare de moarte subita cardiaca prin aritmii ventriculare maligne. Ruptura de sept ventricular, in era pretrombolitica era 1-2%, de obicei in ziua 2-5 post IM. Apare la varstnici, femei, hipertensivi, IM anterior, clasa Killip mare la prezentare Regurgitare mitrala Ruptura cardiaca apare la 3% dintre pacienti (90% in primele 2 saptamani) Pseudoanevrism Soc cardiogen Insuficienta VD dupa IM de perete inferior Anevrism ventricular Aritmiile pot afectga pana la 90% dintre pacientii cu IM Pericardita precoce apare la 10% dintrte pacientii cu IM.

Prognostic

Complicatii

Pericardita tardiva sau sindromul Dressler apare pana la 8 saptamani dupa IM.

Educatia pacientului

Regim alimentar

Hipolipidic, dieta sustinuta redusa in colesterol cu o dietaa AHA de treapta II. Hiposodat in caz de hipewrtensiune si ICC. Se poate relua conducerea autotirismului intr-o saptamana Activitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.

Exercitii fizice

Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati.

Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta simptomelor. Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina sau ischemie are prognostic bun pe termen lung. Exercitii fizice timp de cel putin 30 minute, de 3-4 ori pe saptamana. Se recomanda reabilitare cardiaca. Controlul greutatii corporale. Abandonarea fumatului. Modificarea factorilor de risc.

Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta.

Preventie

Criza hipertensiva

CH este definita ca fiind cresterea severa a TA (TAS>200 mm Hg, TAD> 120 mm Hg).

Este importanta rapiditatea cresterii TA.

O crestere rapida este rau tolerata si conduce la afectarea organelor tinta, in timp ce o crestere gradata la un pacient cu HTA preexistenta slab controlata este mai bine tolerata.

Criza hipertensiva se clasifica:

Hipertensive emergency, cand o TA crescuta este complicata cu disfunctie acuta a organelor tinta si include:

Hipertensive emergency cu retinopatie, cand exista o crestere exagerata a TA (clasic TAD>140 mm Hg) cu hemoragii si exudate retiniene (inainte se numea hipertensiune accelerata)

Hipertensive emergency cu edem papilar (inainte se numea hipertensiune maligna) Urgenta hipertensiva (Hipertensive urgency),

cu o crestere similara a TA, dar fara afectarea afectarii organelor tinta.

Afectiuni care se prezinta ca HE

HTA esentiala HTA reno-vasculara: displazia fibromusculara, ocluzia acuta a a. Renale b. Renala parenchimatoasa: GNA, vasculita, sclerodermie afectiuni endocrine: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperaldosteronismul primar, tireotoxicoza, hiperparatiroidismul, acromegalia, cancerul SR Eclampsia, pre-eclampsia Vasculitele Medicamentoase: cocaina, amfetaminele, IMAO, ciclosporina, oprirea beta-blocantelor si a clonidinei coarctatia de aorta

Criza hipertensiva

Prezentare

Ocazional, simptome minime si nespecifice: cefalee sau epistaxis Un grup mic de pacienti se pot prezenta cu simptome ce rezulta din afectarea microvasculara indusa de HTA:

simptome neurologice: cefalee severa, greata, varsaturi, scaderea acuitatii vizuale, deficite neurologice de focar, confuzie, hemoragie intracerebrala, coma durere toracica (IM, disectie de aorta) si insuficienta cardiaca congestiva simptome de insuficienta renala: cronica (HTA veche) sau acuta (HTA maligna, ce determina vasculita necrozanta)

Hipertensive emergency

HE cu retinopatie/edem papilar Encefalopatie hipertensiva HTA cu complicatii cardiovasculare:

disectie de aorta IM edemul pulmonar

Feocromocitomul Sarcina asociata cu complicatiile hipertensive: eclampsia si pre-eclampsia Insuficienta renala acuta

Managementul urgentelor hipertensive

Prioritatile sunt:

confirmarea diagnosticului si evaluarea severitatii identificarea acelor pacienti care necesita tratament specific plan de tratament pe termen lung intreaba despre TA anterioare, tratamentele anterioare/prezente, simpatomimetice, antidepresive, droguri verifica TA la ambele brate, dupa o perioada de repaus si posibil si-n ortostatism. Examineaza atent semne clinice de cardiomegalie, insuficienta cardiaca, puls periferic, mase renale. Examineaza totdeauna FO. Hemoleucograma: anemie hemolitica nicroanbgiopatica cu HTA maligna. Ureea si electrolitii: insuficienta renala si/sai scaderea K (ischemie renale difuza, si hiperaldosteronism secundar) Coagulare Rgrafie toracica: cardiomegalie, conturul aortic (disectie aortica), Edem pulmonar ESU: proteinurie, eritrocite Alte investigatii:

Diagnostic si severitate

Investigatii

Urina/24 ore: clearance de creatinina, CA, metanefrine sau AVM

Ecocardiografie: HVS, disectie de aorta Ecografie renala: stenoza AR, marimea rinichilor CT/RMN cap: hemoragie intracraniana Screening pt consumul de droguri: cocaina, amfetamine TAD > 120 mm Hg Hemoragii retiniene, exudat retinian, edem papilar

Indicatii pentru internare in spital:

Criza hipertensiva

Criterii pentru HVS:

R (V4-V6) + S (V1-V3) > 40 mm R (V4-V6) > 27 mm S (V1-V3) > 30 mm R (aVL) > 13 mm R (aVF) > 20 mm QRS > 0.08 sec Depresie ST sau T negativ in V4-V6

Principii de tratament

Evitarea scaderii rapide a TA,

poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA depaseste autoreglarea cerebrala a TA

Reducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1-4 ore, cu o scadere mai putin abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm Hg

Exceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IM

Majoriutatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TA Prima linie a medicatiei trebuie sa fie beta-blocantele (daca nu sunt contraindicate), diuretic tiazidic, doza mica de BCC Se va evita nifedipina sublingual Se investigheaza cauza crizei HTA Selecteaza tratamentul eficient si bine tolerat.

Tratament:

Terapia de lunga durata

Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durata sfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in colesterol

Se incearca reducerea factorilor de risc prin

Monitorizeaza pe durata lunga TA

Terapia de urgenta po
Medicament Atenolol Nifedipina Doza 50-100 mg po od 10-20 mg po q8h (q12h daca e SR) Latenta actiunii 30-60 min 15-20 min Evita slg scaderea raoida TA Observatii

Labetalol
Hidralazina Minoxidil

100-400 mg po q12h
25-50 mg, po q8h 5-10 mg, po, od

30-60 min
20-40 min 30-60 min

In feocromocitom. Sigur in sarcina

Sigur in sarcina Retentie de sare si apa. Se combina cu diuretic de ansa (Furosemid 40240mg/zi) Sedare Nu se opreste abrupt, determina rebound

Clonidina

0,2 mg po, apoi 0,1 mg, q1h, 0,8 mg total, sau 0,05-0,1mg po, q8h, crescand q2zile

30-60 min

Captopril Obiectiv: reducerea TAD la 100-110mmHg in 2-4h si normalizarea TA in 2-3 zile

Terapia de urgenta iv
Medicament Labetalol Doza 20-80 mg iv bolus, q10 20-200mg/min pev, se creste la fiecare 15 min Latenta actiunii 2-5 min Observatii De alegere in feocromocitom, disectia de aorta. Evita in IVS De ales in IVS, encefalopatie De ales in IVS, angina Poate determina angina Folosit si-n TSV

Nitruprusiat de Na NTG Hidralazina Esmolol

0,25-10 mcg/kg/min, pev 1-10 mg/h pev 5-10 mg iv, in 20 min 50-300 mcg/min, pev 500 mcg/min, iv-incarcare 50-200 mcg/kg/min, pevSecunde 2-5 mg iv, in 2-5 min, prn

Secunde 2-5 min 10-15 min Secunde

Fentolamina

Edemul pulmonar acut

Prezentare

Dispnee acuta, tuse Stop cardiac, soc cardiogen Aslte caracteristici care pot reflecta cauza:

durere toracica, palpitatii BCI, IM, aritmie?

Istoric de dispnee la efort BCI, IC ? Oligurie, hematurie IRA Semne de hemoragie intracraniana Identificarea cauzei pentru un tratament adecvat. Sunt

Cauze

cresterea presiunii capilare pulmonare (hidrostatice) cresterea permebilitatii pulmonare capilare scaderea presiunii oncotice intravasculare

Cauze
Cresterea presiunii capilare pulmonare Cresterea presiunii AS Boala VM Aritmie (ex. FA) cu afectare anterioara a VM Mixom AS Ischemie Aritmii Afectarea VAo Cardiomiopatii HTA necontrolata Pericardita constrictiva Incarcarea cu lichide Afectiuni cu debit cardiac crescut (anemie, tireotoxicoza, b. Paget, fistula AV) B. reno-vasculara Sunt stanga-dreapta Boala veno-ocluziva Hemoragie intracraniana Edem cerebral Cresterea presiunii TD a VS

Cresterea presiunii venoase pulmonare Neurogenice

Cresterea permeabilitatii capilare pulmonare Scaderea presiunii oncotice intravasculare hipoalbuminemia Cresterea pierderilor (sindromul nefrotic, insuficienta renala) Scaderea productiei (sepsis) Dilutie (transfuzii de solutii cristaloide)

Edemul pulmonar acut

Evaluarea initiala rapida

La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi, hipoxic, TAs<100mmHg) incepe tratamentul imediat La pacientul stabil oxigenoterapie, diuretic ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii cardiace: FA, TSV, TV, modificari de segment ST (STEMI, NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala) Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare. Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea edemului pulmonar) Hemoleucograma: anemie, leucocitoza factorul precipitant Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,

Investigatii urgente:

Stabilizarea pacientului

Monitorizarea pacientului

Pacientul in pozitie sezand in pat Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu poate fi imbunatatita Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica Diamorfina 2,5-5 mg iv Metoclopramid 10 mg iv Furosemid 40-120 mg iv lent Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime cardiace Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:

Management:

NTG slg, 2 pufuri NTG pev 1-10 mg/h,

creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg)

Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2

Managementul

Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope. Pacientii 2 categorii:

pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg) pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg Pacientul in soc. Alegerea agentului inotrop: TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:

Pacientii cu TAs < 100 mm Hg

Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min pana la TAs >100mm Hg. Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min

TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca e nevoie.

Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta. Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient. BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale EPA. (IM, DSV)

Se administreaza doze de diuretice in continuare.

Disectia de aorta

Definitie:urgenta medico-chirurgicala ce consta in ruptura intimei (>90% cazuri) si clivare longitudinala de-a lungul mediei aortei prin coloana de sange care patrunde sub presiune la nivelul orificiului intimalsi separa intima de adventice, creand un al doile lumen (lumen fals).

Rareori evenimentul initial este hemoragia in interiorul tunicii medii urmata de ruptura intimei. Afectiune rara. Barbatii sunt mai afectati. Frecvent intre 60-70 ani. HTA, fumatul, dislipidemia, cocaina bolile de t conjunctiv (Sd Marfan, Sd Ehlers Danlos,) Afectiuni vasculare ereditare (bicuspidia Vao, Coarctatia de Ao) Inflamatia vasculara (arterita cu celule gigante, arterita Takayasu, B Behcet, Luess) Traumatismele prin decelerare (accidentele de masina, caderiel) Sarcina, Iatrogene (cateterismul, chirurgia cardiaca)

Factori predispozanti:

Disectia de aorta

Diagnosticul rapid al DAo=important (nu orice durere toracica intensa este IMA). Tromboliza in DAo=contraindicatie absoluta. Clasificare:

in functie de durata evolutiei

- acuta (diagnostuicata < 2 saptamani de la debut) - cronica

in functie de localizarea sediului rupturii intimei si intinderea hematomului disecant: De Bakey:

disctii proximale (ruptura localizata la nivelul Ao ascendente): tip I (se extinde la nivelul intregii aorte) si II (hematomul se extinde pana la nivelul originii trunchiului brahio-cefalic) disectii distale: tip III, sub nvelul a. subcalvii stg.

Task Force Report on Aortic Dissection, ESC, 2001

clasa I: fald intimal intre lumenul fals si cel adevarat clasa II: ruptura intimei cu formarea de hematom intramural clasa III: disectie minima, leziune intimala limitata, fara hematom clasa IV: placa aterosclerotica rupta cu ulceratie si hematom intramural clasa V: disectie traumatica/iatrogena

Disectia de aorta

Disectia de aorta

Clinic

- durerea (90%): brutala, f severa, iradiere (ISV, lombar), migratorie (extensia disectieiA) - Sincopa (ruptura aortei in sacul pericardic su tamponada cardiaca secundara) - moarte subita - stare de soc, extremitati reci, cianotice, transpiratii, TA crescuta (diferenta TA intre extremitati) - absenta/diminuarea pulsului pe arterele principale - insuficienta aortica (50%) suflu de Rao - alte semne: IM (compresia coronarelor)BAV (disectie de SIV) - neurologice: AVC, parapareza ischemica (cu anestezie pentru durere, temperatura) - sindrom mediastinal obstructia VCS - anemie, oligurie, anurie - febrilitai prelungite (substante pirogene din peretele aortic)

Obiectiv:

Disectia de aorta

Paraclinic:

ECG: diagnostic diferential cu IMA Rx toracica: largirea mediastinului superior, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului Ecografia importanta pentru disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei (>42 mm), viteze diferite in cele 2 lumene TC: acuratete de 90% diagnostica: evidentiaza faldul intimal si cele 2 lumene, deplasarea calcificarii intimei, largirea conturului aortei, revarsat pericardic Aortografia: importanta, cand se va interveni chirurgical (dublu lumen) RMN IMA: greu de diferentiat: - durerea e mai brusca - persistenta HTA - manifestari neurologice, CV anterior absente - aparitia revarsat pleural, pericardic IAo acuta Tumori mediastinale Miocardita acuta TEP 40% pacienti deces primele 24 h 50% pacienti deces dupa 48 h 80% pacienti deces dupa 2 saptamani

Diagnostic diferntial

Evolutie

Disectia de aorta

Tratament

Obiectiv:

Oprirea progresiei disectiei. Indicatii pe chirurgie: disectia proximala acuta, disectia acuta distala complicata cu ruptura/iminenta de ruptura, extinderea disectiei spre AA, insuficienta aortica

Contraindicatii: disectia veche de peste 1 luna, disectia tip III

Medicmentos:

- combaterea durerii (scaderea TA, opiacee) - scaderea imediata a TA (TAS = 100-120 mm Hg), scaderea puterii de contractie a VS: - beta blocant iv (scade AV 60-70 bpm) - Nitroprusiat de sodiu - Vd in absenta beta-blocadei cresc contractilitatea miocardica

Disectia de aorta
Beta blocare (obiectiv: AV=60-70) Labetalor 20-80 mg, lent iv 10 minute Apoi, 20-200 mg/h, crescand la 15 min 100-400 mg po q 12 h 5-10 mg, iv, lent Apoi, 50 mg po dupa 15 minute si 12 h Apoi, 100 mg po/zi 0,5 mg iv (test), apoi 1 mg q2-5 minute, pana la 10 mg Repeta la fiecare 2-3 ore 10-40 mg, po, x3-4/zi

Atenolol

Propranolol

Cand AV=60-70 bpm, sau daca betalocantele CI Nitroprusiat Hidralazina 0,25-10 mcg/kg/min, pev 5-10 mg in 20 minute 50-300 mcg/min, pev 25-50 mg, po q8h 1-10 mg/h, iv 5-10 mg po, od

NTG Amlodipina

TEP

Ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din cordul drept.

Asociat cu TVP ca Boala trombo-embolica.

Simptome:

- debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii - TEP masiv soc TEP trebuie suspectat la orice pacient cu factori de risc pentru TVP, sau cu TVP prezenta
tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescente semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de IT, S3 de VD, regurgitare pulmonara cianoza: TEP mare frecatura pleurala, colectie pleurala tromboflebita de mi subfebrilitati

Obiectiv:

TEP

Cauze:

- TVP - emboli septici (endocardita tricuspidiana) - emboli grasosi (fracturi) - lichid amniotic - paraziti - neoplazii

TEP

ECG- tahicardie, S1Q3T3, Deviatie axiala dreapta QRS, BRD (doar daca TEP masiv)

TEP

RX:

normal, in contextul tablou clinic respirator sever hemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleurale

HLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, Tn Ecocardiografie:

exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada) VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidiana

D-Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici, tumori) CT spiral (angio CT) cu subst de contrast

evidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare (imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial) scintigrafia de perfuzie cu defectede captare, cu aspect normal la scintigrama de ventilatie

scintigrafia pulmonara:

Angiografia pulmonara gold standard cand diagnosticul neinvaziv este echivoc

TEP

Diagnosticul diferential

IMA Pneumonia franca lobara IVS si EPA Criza de AB Pneumotoraxul spontan Pericardita lichidiana HTP primitiva Atacul de panica

Tratament TEP

masuri de sustinerea functiilor resp si cardiocirculatorii

O2 pe masca 6-8 l/min, Medicatia Inotrop pozitiva la pacientii cu hTA/soc cardiogen (dobutamina pev 5-10 mcg/kg/min: efect betamimetic inotroppozitive si vd pulmonar) Pev cu lichide volemice Heparina HGMM: tinzaparina 175 U/kg/zi, fraxiparina Acenocumarol antivitamina K

Anticoagulare x 7 zile max

Tratament trombololitic la pacientii cu soc cardiogen si fen severe de IC

tPA 100 mgiv continuu in 2h (10mg bolus) STK 1.5 mil pev 2h Urokinaza 440UI/kg/h x 12-24h