Curso Intensivo 2022 - Discussão de Casos Clínicos de Cardiologia - Beatriz Silva

DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS DE
CARDIOLOGIA
Beatriz Valente Silva

beatrizsilvaee@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt
CASO CLÍNICO 1
Doente, sexo feminino, 75 anos de idade, com antecedentes de insuficiência cardíaca de etiologia isquémica
com fração de ejeção reduzida, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, recorre a consulta de
Cardiologia para reavaliação. Refere queixas de dispneia para esforços de moderada intensidade.
Encontra-se medicada em ambulatório com AAS, atorvastatina, furosemida, metformina, e, desde a última
consulta, iniciou também terapêutica com enalapril e bisoprolol.
Faz-se acompanhar do resultado do ecocardiograma transtorácico pedido na última consulta, que revela
melhoria da fração de ejeção (com fração de ejeção de 36%), sendo de 27% na avaliação prévia, com
restantes aspectos sobreponíveis. O eletrocardiograma evidencia ritmo de base sinusal, FC 90 bpm, sem
desvio do eixo elétrico com QRS 102 ms, com alterações inespecificas da repolarização ventricular.
Na consulta apresenta-se hipertensa (pressão arterial 151/89 mmHg), FC 89 bpm, eupneica com SpO2 97%
em ar ambiente, sem sinais de congestão ou baixo débito.
Qual a medida mais correta a adotar nesta doente?
A. A doente tem indicação para implantação de CDI em prevenção primária
B. A doente tem indicação para implantação de ressincronizador cardíaco
C. Deve ser titulada a dose de beta-bloqueante
D. Face à melhoria substancial da fração de ejeção, deve-se suspender a terapêutica modificadora de
prognóstico
E. A amlodipina é o anti-hipertensor de eleição a considerar neste caso
CASO CLÍNICO 1
Resposta correta: C. Deve ser titulada a dose de beta-bloqueante.
Resumo do caso: Mulher, 75 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, hipertensão e
diabetes, apresenta-se em consulta de Cardiologia com queixas de cansaço para esforços de intensidade
moderada e com reavaliação ecocardiográfica a demonstrar melhoria da fração de ejeção (de 27% para
36%), sob terapêutica modificadora de prognóstico de insuficiência cardíaca com bisoprolol e enalapril. O
eletrocardiograma revela ritmo sinusal, com FC 90 bpm, com QRS estreitos (102ms). Na consulta apresenta-
se hipertensa, sem sinais de congestão ou baixo débito.
A. A doente tem indicação para implantação de CDI em prevenção primária – Incorreta

• Apesar de se tratar de um caso de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a doente apresenta à
data uma fração de ejeção de 36%, retirando a elegibilidade para implantação de CDI em prevenção primária. A
implantação de CDI em prevenção primária nos doentes com insuficiência cardíaca está indicada se:
- FEVE  35% em NYHA II-III, sob terapêutica médica otimizada
- FEVE  30% em NYHA I, sob terapêutica médica otimizada
A melhoria da fração de ejeção verificada relaciona-se com a instituição da terapêutica modificadora de
prognóstico da insuficiência cardíaca (enalapril e bisoprolol), que deve ser titulada até à dose máxima tolerada.
CASO CLÍNICO 2
B. A doente tem indicação para implantação de ressincronizador cardíaco – Incorreta
• A terapia de ressincronização cardíaca (CRT) nos doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida deve ser considerada nos doentes com QRS ≥ 130ms e está recomendado nos doentes com QRS 
150ms, uma vez que nesses doentes permite melhorar a fração de ejeção, os sintomas, os internamentos e a
mortalidade por insuficiência cardíaca. Contudo, o CRT não está indicado na presença de QRS < 130ms, que é o
caso deste doente.
C. Deve ser titulada a dose de beta-bloqueante – Correta
• A terapêutica base da insuficiência cardíaca inclui a terapêutica com beta-bloqueante, IECA/ARA/sacubitril-
valsartan, antagonistas da aldosterona e inibidores SGLT2, os quais devem ser titulados até à dose máxima
tolerada ou dose alvo preconizada. No doente descrito, a fração de ejeção melhorou após instituição de
enalapril e beta-bloqueante, desde a última consulta, e considerando que a doente não reporta efeitos
adversos dessa medicação e se encontra com perfil tensional hipertensivo e com frequência cardíaca ~ 90
bpm, seria de considerar a titulação destes fármacos. Assim, considera-se correta a opção de titular o beta-
bloqueante. Para titular o IECA com segurança seria importante ter uma avaliação laboratorial com
reavaliação da função renal e ionograma.
D. Face à melhoria substancial da fração de ejeção, deve-se suspender a terapêutica modificadora de
prognóstico – Incorreta
• A melhoria da fração de ejeção prendeu-se com a instituição da terapêutica modificadora, pelo que esta
terapêutica não deve ser suspensa e deve, pelo contrário, ser titulada, de modo a melhorar o prognóstico.
CASO CLÍNICO 2
E. A amlodipina é o anti-hipertensor de eleição a considerar neste caso – Incorreta
• Para otmização do controlo tensional num doente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, os
fármacos de eleição são os fármacos considerados no algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida e que demonstraram ter impacto no prognóstico destes doentes (redução da
mortalidade). Os bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridinicos, como a amlodipina, apenas estão
indicados após a instituição dos restantes fármacos, por não alterarem o prognóstico nos doentes com
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. No caso apresentado, a otimização da terapêutica anti-
hipertensora poderia ser feita através da titulação da dose do IECA ou do beta-bloqueante, ou com a
introdução da espironolactona.
IC FE REDUZIDA – EM RESUMO:
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA
Recomendações – implantação de CRT (CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY) Class Level
CRT está recomendado em doentes sintomáticos com IC em ritmo sinusal com QRS  130ms e BRE e FEVE  35% apesar da terapêutica médica
I A/B
otimizada, para melhoria dos sintomas e redução da morbimortalidade (melhor evidência para QRS  150ms )
CRT deve ser considerado em doentes sintomáticos com IC em ritmo sinusal com QRS 130ms sem morfologia de BRE e com FEVE  35%
IIa/b B
apesar do tratamento médico otimizado, para melhoria dos sintomas e redução da morbimortalidade
CRT está contra-indicado em doentes com QRS < 130ms III A
CARDIODESFIBRILHADOR IMPLANTÁVEL (CDI)

Recomendações – Indicações para CDI em prevenção 1ª Class Level
O CDI está recomendado para reduzir o risco de morte súbita e mortalidade por todas as causas em doentes com IC sintomáticos (NYHA II-III) e
FEVE  35% apesar de  3 meses de terapêutica médica otimizada, e desde que expectativa de vida com qualidade  1 ano I A
[Maior evidência de benefício nos doentes com IC isquémica].
O CDI não está recomendado nos 1ªs 40 dias após enfarte agudo do miocárdio III A
O CDI não está recomendado nos doentes em NYHA IV com sintomas graves refratários à terapêutica farmacológica, a não ser que sejam
III C
candidatos a CRT, devices de assistência ventricular ou transplante.
Recomendações – Indicações para CDI em prevenção 2ª Class Level
O CDI está recomendado para reduzir o risco de morte súbita e mortalidade por todas as causas em doentes que recuperaram de arritmia
ventricular com instabilidade hemodinâmica e que têm uma expectativa de vida com qualidade  1 ano [desde que não haja causas reversíveis I A
nem tenha sido < 48h pos enfarte]
CASO CLÍNICO 2
Doente, sexo feminino, 70 anos de idade, recorre a consulta de reavaliação no seu cardiologista assistente.
Trata-se de um doente com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e Insuficiência
cardíaca de etiologia isquémica (status pos enfarte agudo do miocárdio com angioplastia da artéria descendente
anterior em 2017). Encontra-se medicado em ambulatório com ácido acetilsalicilico, metformina, sinvastatina, valsartan,
furosemida e bisoprolol.
O último ecocardiograma transtorácico revelou: ventrículo esquerdo ligeiramente dilatado, hipertrofiado, com
hipocinesia difusa condicionando fração de ejeção estimada em 27%; válvula aórtica fibrocalcificada, condicionando
estenose aórtica ligeira; válvula mitral com insuficiência mitral ligeira; restantes válvulas sem alterações; ventrículo
direito não dilatado, com função sistólica longitudinal preservada; sem derrame pericárdico.
Faz-se acompanhar de avaliação laboratorial recente que revela: creatinina 0.55 mg/dl, ureia 36 mg/dl, K+ 3.6 mmol/L,
Na+ 141 mmol/L, HbA1c 8.1%.
O eletrocardiograma revela ritmo de base sinusal, FC 65 bpm, QRS 117 ms, critérios de hipertrofia ventricular esquerda,
sem outras alterações.
Qual o passo seguinte mais adequado neste doente?
A. Adicionar liraglutide ao esquema terapêutico

B. Adicionar ivabradina ao esquema terapêutico
C. Encaminhar o doente para colocação de CRT
D. Iniciar terapêutica com digoxina
E. Iniciar terapêutica com clopidogrel
CASO CLÍNICO 2
Resposta correta: A. Adicionar liraglutide ao esquema terapêutico
Resumo do caso: Mulher, 70 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e
insuficiência cardíaca de etiologia isquemica, com fração de ejeção reduzida (Fej 27%), recorre a consulta de reavaliação.
Encontra-se medicada com AAS, valsartan, bisoprolol, furosemida, sinvastatina e furosemida. Analiticamente apresenta
função renal e ionograma sem alterações. HbA1c 7.5%.
No eletrocardiograma apresenta-se em ritmo sinusal, FC 65 bpm, com critérios de hipertrofia ventricular e QRS estreitos.
A. Adicionar liraglutide ao esquema terapêutico – Correta

• O quadro clínico descrito é de uma insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, sob terapêutica modificadora
de prognóstico com ARA e beta-bloqueante. Como comorbilidade a assinalar tem diabetes mellitus tipo 2 com
controlo metabólico insatisfatório (HbA1c 7.5%). Como tal, deve-se adicionar um 2º anti-diabético. Pelo facto de se
tratar de uma doente com doença cardiovascular documentada, a classe de anti-diabéticos a adicionar seria um
inibidor SGLT2 ou análogo GLP-1, pelo que a introdução de liraglutide seria uma estratégia terapêutica indicada.
B. Adicionar ivabradina ao esquema terapêutico – Incorreta
• Na abordagem do doente sintomático com FEVE < 35%, sob ARA e beta-bloqueante, o passo seguinte seria a
introdução de espironolactona ou inibidor SGLT2, de acordo com o algoritmo de abordagem da insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida. A ivabradina pode ser considerada nos doentes que apesar da terapêutica otimizada
com os fármacos acima mencionados permanencem sintomáticos e com FEVE < 35%, desde que o doente se encontre
em ritmo sinusal e com frequência cardíaca superior a 70 bpm. Além de ainda não estar medicado com
espironolactona ou inibidor SGLT2, o doente apresenta FC de 65 bpm, pelo que a ivabradina não está indicada.
CASO CLÍNICO 2
C. Encaminhar o doente para colocação de CRT – Incorreta
• A terapêutica de ressincronização cardíaca não está indicada em doentes com QRS < 130 ms, sendo que o doente
apresenta 117ms. Além disso, esta opção só deveria ser equacionada após terapêutica médica otimizada, o que
tmabém não é o caso deste doente.
D. Iniciar terapêutica com digoxina – Incorreta

• A digoxina não altera a mortalidade nos doentes com insuficiência cardíaca e só está indicada se persistirem
sintomas apesar da terapêutica médica otimizada. O doente descrito no caso ainda não tem terpaêutica otimizada.
E. Iniciar terapêutica com clopidogrel – Incorreta

• O doente tem antecedentes de doença coronária (enfarte em 2017 com implantação de stent), sendo que há indicação
para dupla anti-agregação nos 12 meses subsequentes ao síndrome coronário agudo. Findo esse período os doentes
devem ficar sob mono anti-agregação, pelo que não há indicação para iniciar clopidogrel neste doente.
COMORBILIDADES NA INSUFICIENCIA CARDIACA - DIABETES
(…)
INIBIDORES SGLT2
[ EMPAGLIFOZINA, DAPAGLIFOZINA, CANAGLIFOZINA ]
•  Hospitalizações
•  Progressão de doença renal crónica
•  Mortalidade
ANÁLOGOS GLP-1
[ LIRAGLUTIDE ]
•  Doença CV aterosclerótica
CASO CLÍNICO 3
Doente, sexo masculino, 62 anos, com antecedentes de tabagismo ativo (15 UMA), hipertensão e dislipidemia, recorre a consulta
de Cardiologia com queixas de desconforto torácico retroesternal relacionado com o esforço, com cerca de um ano de
evolução. Nega agravamento recente das queixas. Encontra-se medicado em ambulatório com amlodipina 5mg e sinvastatina
20mg.
No exame objetivo apresenta-se apírético, com PA 144/78 mmHg, FC 95 bpm, SpO2 98% em ar ambiente; na auscultação
cardíaca apresenta S1+S2 rítmicos sem sopros e na auscultação pulmonar apresenta murmurio vesicular mantido sem ruídos
adventicios; o restante exame objetivo não denota alterações a destacar.
Realizou um ecocardiograma transtorácico em ambulatório que revelou: ventrículo esquerdo não dilatado, hipertrofiado, com
função sistólica preservada; fibrocalcificação mitro-aórtica, não condicionando restrição de abertura nem regurgitação; válvula
tricúspide e pulmonar sem alterações morfofuncionais; ventrículo direito não dilatado e com boa função sistólica longitudinal;
sem derrame pericárdico. O ECG revela bloqueio de ramo esquerdo já conhecido previamente.
Qual o passo seguinte mais adequado neste doente?
A. Solicitar prova de esforço e otimizar a terapêutica anti-anginosa com introdução de beta-bloqueante
B. Solicitar cintigrafia de perfusão miocárdica e otimizar a terapêutica anti-anginosa com introdução de beta-
bloqueante
C. Encaminhar o doente para o Serviço de Urgência por se tratar de um síndrome coronário agudo em evolução
D. Iniciar terapêutica com ácido acetilsalicilico, ticagrelor e beta-bloqueante
E. Solicitar angioTC coronária para exclusão de doença coronária
CASO CLÍNICO 3
Resposta correta: B. Solicitar cintigrafia de perfusão miocárdica e otimizar a terapêutica anti-anginosa com introdução de
beta-bloqueante.
Resumo do caso: Homem, 62 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular (tabagismo, hipertensão, dislipidemia)
apresenta-se em consulta de Cardiologia com queixas de angina estável, relacionada com o esforço, com 1 ano de
evolução. Medicado em ambulatório com amlodipina e sinvastatina. Ecocardiograma com ventrículo esquerdo
hipertrofiado, com função preservada e sem outras alterações relevantes.
A. Solicitar prova de esforço e otimizar a terapêutica anti-anginosa com introdução de beta bloqueante – Incorreta
• Perante um quadro clínico compatível com angina estável (síndrome coronário crónico), a avaliação diagnóstica inclui
a realização de exames para avaliação de isquemia, entre os quais os exames de imagem (cintigrafia de perfusão
miocárdica, RM cardíaca ou ecocardiograma de stress) são preferidos relativamente à prova de esforço. Além disso, a
presença de um bloqueio de ramo esquerdo é um fator de confundimento na prova de esforço. Assim, para avaliação
não invasiva de isquemia neste doente seria de preferir um exame de imagem.
Para otimizar a terapêutica anti-anginosa estaria indicado adicionar um beta-bloqueante.
B. Solicitar cintigrafia de perfusão miocárdica e otimizar a trapêutica anti-anginosa com introdução de beta-bloqueante –
Correta
• Perante o exposto na justificação da alínea (A), esta é considerada a opção correta.
CASO CLÍNICO 3
C. Encaminhar o doente para o Serviço de Urgência por se tratar de um síndrome coronário agudo em evolução –
Incorreta
• O doente apresenta-se com queixas de angina estável com um ano de evolução, negando agravamento recente.
D. Iniciar terapêutica com ácido acetilsalicilico, ticagrelor e beta-bloqueante – Incorreta

• Na presença de angina estável (síndrome coronário crónico) está indicada a terapêutica com ácido acetilsalicilico de
forma isolada, não estando indicada dupla anti-agregação.
E. Solicitar angioTC coronária para exclusão de doença coronária – Incorreta

• A angioTC coronária está indicada nos doentes com baixa probabilidade pré-teste de doença coronária, devido ao
elevado valor preditivo negativo. No caso descrito, a probabilidade pré-teste de doença coronária é elevada,
atendendo a que se trata de um doente com queixas de angor típico e múltiplos fatores de risco cardiovascular.
Assim, a angioTC não seria o exame preferencial neste doente.
SÍNDROME CORONÁRIO CRÓNICO / DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL
Na avaliação do doente com dor torácica anginosa, é importante:

(1) – Caracterizar a angina
Cumpre 3 critérios:
– Desconforto “constritivo”/opressivo no peito, pescoço, ombro ou braços
ANGINA ESTÁVEL
– Precipitada por exercicio fisico
- Alivia com o repouso ou nitratos
Pode-se apresentar sob uma de três formas:
(i) – Angina em repouso ou prolongada (> 20 minutos)
(ii) – Angina moderada-grave (II/III) de início recente (2 meses)
(iii) – Angina em crescendo (maior intensidade e com limiar mais baixo
ANGINA INSTÁVEL
Os doentes com angina instável considerados de baixo risco são os que não têm recorrência
da angina, sinais de insuficiência cardiaca, alterações eletrocardiográficas ou elevação de
troponina – e nestes pode-se optar por uma estratégia de diagnóstico não invasiva antes de
decidir a estratégia invasiva.
(2) – Avaliar a probabilidade pré-teste – com base na idade, género, sintomas e fatores de risco CV
(3) – Selecionar o teste apropriado para estudo
Prova de esforço – é inferior ao testes de diagnóstico por imagem; não deve ser usado na presença de alterações
eletrocardiográficas de confundimento (p.ex: BCRE), uso de fármacos cardioativos (ex: digoxina) e incapacidade funcional;
Testes não invasivos funcionais – prova de esforço, ecocardiograma de stress, RM, cintigrafia de perfusão miocárdica;
indicado nos doentes com alta probabilidade clínica
Testes não invasivos anatómicos – angioTC coronária; indicado nos doentes com baixa probabilidade clínica
Coronariografia – preferida se:
a) Alta probabilidade clínica e sintomas graves refratários à terapêutica médica
b) Angina típica com baixo nivel de exercicio e alta probabilidade de eventos
c) Disfunção ventricular sugestiva de doença coronaria
d) Suspeita de doença coronária e exames não invasivos inconclusivos
(4) – Avaliação do risco de eventos

Doentes de ALTO RISCO com base nos exames não invasivos têm elevada probabilidade de doença coronária e
beneficiam de coronariografia
(5) – Tratamento farmacológico

Fármacos anti-anginosos:
• 1ª linha: beta-bloqueante e/ou bloqueadores dos canais de cálcio
• 2ª linha: nitratos de acção longa
• Outras opções: ranolazina, nicorandilo, ivabradina
Agentes anti-plaquetários:
• AAS ou clopidogrel
Estatina: recoomendado em todos os doentes com síndrome coronário crónico

- Estes doentes são considerados de muito alto risco cardiovascular –níveis alvo de LDL são < 55 mg/dl
CASO CLÍNICO 4
Homem, 65 anos de idade, com seguimento em consulta de Cardiologia por doença coronária estável, recorre ao
Serviço de Urgência por dor torácica opressiva mais intensa e prolongada do que os episódios prévios, desde o dia
anterior.
Tem antecedentes pessoais relevantes de tabagismo e hipertensão arterial. Encontra-se medicado com ácido
acetilsalicilico, rosuvastatina e bisoprolol.
No exame físico não apresenta alterações de relevo.
O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, FC 67 bpm, sem alterações da repolarização.
A avaliação laboratorial demonstrou troponina negativa.
Qual a medida mais correta?
A. Alta para ambulatório com otimização da terapêutica anti-anginosa, com introdução de nitrato
B. Alta para ambulatório com otimização da terapêutica anti-anginosa, com introdução de amlodipina
C. Internamento para realização de angioTC coronária
D. Internamento para estratificação invasiva
E. Alta para ambulatório com titulação de beta-bloqueante
CASO CLÍNICO 4
Resposta correta: D. Internamento para estratificação invasiva
Resumo do caso: Homem, 65 anos de idade, hipertenso, fumador e com história de doença coronária estável, recorre ao
Serviço de Urgência por episódios de dor torácica de maior intensidade e duração desde o dia anterior. Da avaliação
complementar apresenta eletrocardiograma incaracterístico e troponina negativa.
Face aos antecedentes do doente e apresentação clínica, a hipótese mais provável é angina instável.
A. Alta para ambulatório com otimização da terapêutica anti-anginosa, com introdução de nitrato – Incorreta
• O quadro clínico descrito é compatível com angina instável, atendendo à presença de dor torácica precordial
opressiva de maior intensidade e duração do que os episódios prévios, sem alterações eletrocardiográficas associada
e com troponina negativa. Estes doentes devem ser orientados em regime de internamento, pelo que esta opção está
incorreta.
B. Alta para ambulatório com otimização da terapêutica anti-anginosa, com introdução de amlodipina – Incorreta
• Pelo motivo explicitado na justificação da alínea (A), esta opção também é considerada incorreta.
C. Internamento para realização de angioTC coronária – Incorreta

• Considerando a hipótese de diagnóstico de angina instável, o doente tem indicação para internamento e estratificação
invasiva com coronariografia. A angioTC não seria uma opção adequada neste doente, considernado a alta
probabilidade pré-teste que o doente apresenta (porque a angioTC deve ser considerado nos doentes com baixa
probabilidade pré-teste)
CASO CLÍNICO 4
D. Internamento para estratificação invasiva – Correta
• Trata-se de um doente com diagnóstico de angina instável com indicação para internamento e estratificação invasiva
com coronariografia, atendendo à elevada probabilidade pré-teste.
E. Alta para ambulatório com titulação de beta-bloqueante – Incorreta

• Pelo motivo explicitado na justificação da alínea (A), esta opção também é considerada incorreta.
CASO CLÍNICO 5
Doente, sexo masculino, 54 anos de idade, hipertenso e fumador, recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica
precordial opressiva, associada a naúseas e sudorese, com duas horas de evolução. Fumador. Nega doenças
conhecidas ou medicação habitual.
Na admissão hospitalar encontrava-se pálido e sudorético, hemodinamicamente estável (pressão arterial 135/89
mmHg, FC 78 bpm), eupneico com SpO2 98% em ar ambiente, sem sinais de congestão ou baixo débito.
Realizou de imediato eletrocardiograma que revelou:
CASO CLÍNICO 5
Qual a opção que considera adequada?
A. Deve ser submetido a coronariografia no prazo de 72 horas

B. Deve realizar doses de carga com ácido acetilsalicilico e ticagrelor
C. Deve-se monitorizar o doente e aguardar o doseamento de troponina para diagnóstico diferencial
D. Iniciar terapêutica com ibuprofeno e colchicina
E. Realizar um teste de isquemia não invasivo para melhor esclarecimento do diagnóstico
CASO CLÍNICO 5
Resposta correta: B. Deve realizar doses de carga com ácido acetilsalicilico e ticagrelor
Resumo do caso: Homem, 54 anos de idade, hipertenso e fumador, recorre ao Serviço de Urgência por dor precordial
opressiva com duas horas de evolução associado a naúseas e vómitos. Na admissão encontra-se pálido, sudorético,
hemodinamicamente estável, eupneico, sem sinais de congestão ou baixo débito. O ECG revelou supradesnivelamento de
ST em DII, DIII e AVF (sugestivo de enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST de localização inferior).
A. Deve ser submetido a coronariografia no prazo de 72 horas – Incorreta
• O caso clínico descrito é de um doente que se apresenta com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento
ST, de localização inferior. Como tal, está indicada coronariografia emergente e se necessário intervenção coronária
percutânea.
B. Deve realizar doses de carga com ácido acetilsalicilico e ticagrelor – Correta
• Perante um quadro de enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST está indicado realizar doses de
carga de aspirina e um inibidor P2Y12.
C. Deve-se monitorizar o doente e aguardar o doseamento de troponina para diagnóstico diferencial – Incorreta
• Perante a evidência de supraST no eletrocardiograma num doente com dor torácica, está indicado realizar
coronariografia emergente, não se devendo aguardar pelo resultado da avaliação laboratorial.
CASO CLÍNICO 5
D. Iniciar terapêutica com ibuprofeno e colchicina – Incorreta
• Esta abordagem estaria correta se a suspeita diagnóstica fosse pericardite aguda. Contudo o quadro clinico e as
alterações eletrocardiográficas (com supraST localizado às derivações inferiores) é sugestivo de enfarte agudo do
miocárdio com elevação do segmento ST.
E. Realizar um teste de isquemia não invasivo para melhor esclarecimento do diagnóstico – Incorreta
• O teste de isquemia não invasivo (funcional ou anatómico) está recomendado nos casos de doença coronária estável
ou nos casos de angina instável de baixo risco. Contudo, nos casos de enfarte agudo do miocárdio com elevação do
segmento ST está indicada coronariografia emergente.
CASO CLÍNICO 6
Doente, sexo feminino, 82 anos de idade, é trazida ao Serviço de Urgência por dor torácica precordial com duas horas de
evolução, associado a dispneia e a mal-estar generalizado. Trata-se de uma doente com antecedentes de hipertensão arterial,
dislipidemia e síndrome depressivo, medicada em ambulatório com amlodipina 5 mg e sinvastatina 20mg.
Na admissão a doente encontra-se agitada, mencionando que só se sentiu assim porque teve uma discussão familiar,
mencionando intenção de ter alta. Na observação apresenta-se polipneica com SpO2 97% em ar ambiente, taquicardica e
normotensa. Realizou eletrocardiograma de imediato que revelou elevação do segmento ST em todas as derivações precordiais.
Neste contexto foi assumido o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdico com elevação do segmento ST e doente foi
submetida a coronariografia emergente, sem documentação de lesões coronárias. Realizou ventriculografia no procedimento
que demonstrou padrão de balonização apical com hipercontratilidade dos segmentos basais.
A avaliação laboratorial revelou troponina de 167 pg/ml (N<14) e o NTproBNP 346 pg/ml (N<150).
Qual a principal hipótese de diagnóstico?
A. Tromboembolismo pulmonar agudo

B. Síndrome de takotsubo
C. Pericardite aguda
D. Disseção aórtica
E. Tamponamento cardíaco
CASO CLÍNICO 6
Resposta correta: B. Síndrome de takotsubo
Resumo do caso: Mulher, 82 anos, hipertensa e com dislipidemia, recorre ao Serviço de Urgência por dor precordial com
duas horas de evolução, associado a dispneia e mal-estar generalizado. Eletrocardiograma com elevação do segmento ST
em todas as derivações precordiais. Submetida a coronariografia emergente que não demonstrou lesões coronárias
significativas, tendo realizado ventriculografia que demonstrou padrão de balonização apical com hipercontratilidade dos
segmentos basais. Analiticamente com elevação de troponina (167 pg/ml) e NTproBNP 346 pg/ml.
Os elementos acima favorecem a hipótese diagnóstica de síndrome de takotsubo, o que é reforçado pelo facto de existir
um trigger / desencadeante emocional.
A. Tromboembolismo pulmonar agudo– Incorreta
• Os elementos descritos não são compatíveis com tromboembolismo pulmonar, uma vez que apesar da dor torácica
ser um sintoma comum de apresentação no tromboembolismo pulmonar, os restantes aspectos descritos no quadro
clinico (como os achados eletrocardiográficos e o padrão na ventriculografia) sugerem o diagnóstico de síndrome de
takotsubo.
B. Síndrome de Takotsubo– Correta
• A apresentação com um quadro que simula um enfarte agudo do miocárdio (dor torácica e eletrocardiograma com
elevação do segmento ST) na ausência de doença coronária significativa e com ventriculografia com padrão de
balonização apical é muito típico de síndrome de Takotsubo. O facto de haver um desencadeante emocional favorece
também esta hipótese de diagnóstico. A elevação de troponina e de NTproBNP são frequentes no contexto do
sindrome de Takotsubo.
CASO CLÍNICO 6
C. Pericardite aguda – Incorreta
• O diagnóstico de pericardite pressupõe a presença de 2 de 4 critérios: dor torácica (tipicamente de características
pleuríticas), derrame pericárdico, achados eletrocardiográficos compatíveis (infradesnivelamento do segmento PR e
supradesnivelamento do segmento ST) e auscultação de atrito pericárdico. Apesar desta doente se apresenta com dor
torácica e supraST difuso, a hipótese de pericardite não é a mais provável, considerando que:
- A dor torácica é descrita como dor precordial, e não de características pleuríticas
- A existência de um desencadeante emocional para o quadro suporta a hipótese de síndrome de takotsubo
- O padrão de balonização apical na ventriculografia suporta a hipótese de síndrome de takotsubo
- A elevação de troponina não é enquadrável no diagnóstico de pericardite aguda (exceto de miopericardite)
D. Disseção aórtica – Incorreta

• A disseção aórtica pode-se apresentar com dor torácica, contudo na disseção aórtica é frequente a descrição da dor
como lancinante, sensação de rassgadura e pode haver migração da dor (sentida ao nível do tórax anterior ou do
dorso), conforme a progressão da disseção da aorta. Os restantes elementos descritos no caso clínico não favorecem
esta hipótese de diagnóstico.
E. Tamponamento cardíaco– Incorreta

• O quadro clínico descrito não é compatível com tamponamento cardíaco, uma vez que a doente se encontra
hemodinamicamente estável (normotensa, apesar de taquicardica), não são descritos achados da tríade de beck
(hipotensão, hipofonese dos tons cardíacos e ingurgitamento venoso jugular) e os restantes dados dos achados
complementares (nomeadamente a ventriculografia) não sugerem esta hipótese de diagnóstico.
SÍNDROME DE TAKOTSUBO
Miocardiopatia REVERSIVEL relacionada com o stress
• Disfunção ventricular esquerda transitória (tipicamente com acinesia

apical e hipercinesia basal) – semelhante a tako tsubo
Apresentação:
- Início agudo dos sintomas
- Alterações no ECG que mimetizam um enfarte agudo do miocárdio
- Elevação enzimática (++ ligeira), na ausência de doença coronária
- Contexto: episódio de stress físico ou emocional
Coronariografia: sem doença coronária significativa

Ventriculografia: ++ padrão de balonização apical, com
hipercontratilidade dos segmentos basais
• A maioria dos doentes recupera completamente em dias/semanas

CASO CLÍNICO 7
Doente, sexo masculino, 34 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica com dois dias de evolução. Refere
agravamento da dor com a inspiração profunda e alívio com a inclinação do tronco para a frente. Nega dispneia ou outra
sintomatologia acompanhante.
Não tem antecedentes pessoais relevantes, exceto tabagismo ativo.
No exame físico apresenta-se subfebril, eupneico, com SpO2 98% em ar ambiente, pressão arterial 114/76 mmHg, FC 65 bpm;
sem alterações na auscultação cardiopulmonar e restante exame físico sem alterações.
Realizou eletrocardiograma que revelou ritmo de base sinusal, com evidência de supradesnivelamento do segmento ST em
todas as derivações precordiais, DI, DII e AVL.
Analiticamente apresenta-se com: Hb 15.1 g/dl, discreta leucocitose, plaquetas 210.000, PCR 2.5 mg/dl (N<0.5), creatinina 0.55
mg/dl, troponina 5 pg/ml (N<14)
Qual considera ser a opção mais adequada?
A. Assumir o diagnóstico de angina instável e repetir avaliação de troponina dentro de três horas
B. Assumir o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST e realizar cateterismo
emergente
C. Assumir o diagnóstico de pericardite aguda e iniciar terapêutica com ibuprofeno e colchicina
D. Assumir o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar periférico e solicitar angioTC torácica
E. Assumir o diagnóstico de miopericardite e iniciar terapêutica com colchicina e corticoide
CASO CLÍNICO 7
Resposta correta: C. Assumir o diagnóstico de pericardite aguda e iniciar terapêutica com ibuprofeno e colchicina
Resumo do caso: Homem, 34 anos, fumador, com dor torácica de características pleuríticas (agrava com a inspiração
profunda) e alívio com inclinação de tronco para a frente, com dois dias de evolução. Subfebril, sem outros achados a
destacar no exame físico. Eletrocardiograma em ritmo sinusal com supraST difuso. Analiticamente com discreta
leucocitose e elevação de PCR, com troponina dentro dos valores de referência.
A. Assumir o diagnóstico de angina instável e repetir avaliação de troponina dentro de três horas – Incorreta
• As características da dor torácica descritas sugerem o diagnóstico de pericardite (dor pleurítica e com alívio com a
inclinação do tronco para a frente). O eletrocardiograma apresenta supradesnivelamento de ST difuso, o que também
é compatível com o diagnóstico de pericardite aguda. O diagnóstico diferencial de supraST no eletrocardiograama
impunha-se com o enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, mas o facto de o supraST ser difuso e o
doente apresentar tropinina negativa (apesar da evolução da dor de 2 dias) suporta o diagnóstico de pericardite. Além
disso, por se tratar de um doente jovem, ainda que fumador, também é mais provável o diagnóstico de pericardite.
B. Assumir o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST e realizar cateterismo emergente
– Incorreta
• Pelo exposto na justificação da alínea (A), a extensão do supraST além do território de uma artéria coronária e a
presença de troponina negativa apesar do doente já apresentar dor com dois dias de evolução, torna a hipótese de
diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio improvável.
CASO CLÍNICO 7
C. Assumir o diagnóstico de pericardite aguda e iniciar terapêutica com ibuprofeno e colchicina – Correta
• Para o diagnóstico de pericardite são necessários 2 de 4 critérios de diagnóstico: dor torácica (geralmente de
características pleuríticas), derrame pericárdico, alterações eletrocardiográficas (infraPR e/ou supraST difuso) ou
atrito pericárdico na auscultação. O doente descrito cumpre dois critérios de diagnóstico (dor e alterações
eletrocardiográficas), possibilitando estabelecer o diagnóstico de pericardite aguda.
A terapêutica de 1ª linha na pericardite aguda é a associação de anti-inflamatórios não esteroides (p.exemplo:
ibuprofeno) e colchicina, em combinação com a proteção gástrica (geralmente com inibidor da bomba de protões).
D. Assumir o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar periférico e solicitar angioTC torácica – Incorreta

• Pelo exposto nas restantes alíneas, o quadro é sugestivo de pericardite aguda. Embora a dor torácica pleuritica possa
ser um sintoma de apresentação de tromboembolismo pulmonar (particularmente no caso de tromboembolismo
pulmonar periférico), os restantes dados apresentados no caso clínico não favorecem a hipótese de diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar.
E. Assumir o diagnóstico de miopericardite e iniciar terapêutica com colchicina e corticoide – Incorreta

• O doente apresenta doseamento de troponina dentro dos valores de referência, pelo que não cumpre critérios para o
diagnóstico de miopericardite. Além disso, o tratamento da miopericardite segue as mesmas recomendações da
terapêutica da pericardite, não estando indicado o uso de corticoides como 1ª linha.
PERICARDITE AGUDA
CLASSIFICAÇÃO CAUSAS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO MCDTs
 2:
• Dor torácica (>85%)
Infecciosas - Pleurítica (pior c/ inspiração)
- Melhora sentado e inclinado p/ frente
- Viral (+ comum) ✓ ECG
- Agrava com decúbito
Aguda (< 4 semanas) / idiopática ✓ Marcadores cardíacos
- Irradiação: pescoço, ombros , trapézio
Crónica (> 3 meses) - Bacteriana - Pode estar ausente (++ uremia, - Se : miopericardite
doenças do tecido cojuntivo, neoplasia) ✓ Ecocardiograma TT
Recorrente - Fúngica
✓ Radiografia torácica
- Parasitária (raro) • Atrito pericárdico (<33%) ✓ Marcadores de inflamação
- Melhor audível BEE ✓ Teste para tuberculose, HIV
Não infeciosas - Desaparece com o derrame ✓ Função tiroideia
- Auto-imune ✓ Estudo auto-imunidade
• ECG (>60%)
- Neoplásica - SupraST e/ou depressão PR
- Metabólica Serologias virais por rotina têm
- Traumática • Derrame pericárdico (>60%) pouca utilidade.
- Geralmente ligeiro
- Fármacos
Outros achados sugestivos
- Febre, mal-estar, dispneia
- Leucocitose,  PCR,  VS
PERICARDITE AGUDA
TRATAMENTO
1ª linha de tratamento: AINE’s (alta dose) + Colchicina
AINE’s:
- Deve-se associar gastroproteção
COLCHICINA:
-  recidivas – manter 3 meses
- Efeitos adversos: diarreia
CORTICOIDES:
- Considerar se:
a) Ausência de resposta a AAS/AINEs + colchicina
b) Contra-indicação para AAS/AINES + colchicina
c) Indicação específica para seu o uso (p.ex– doença auto-imune)
- Associado a maior risco de recorrência
- Deve ser excluída causa infeciosa
RESTRIÇÃO DO EXERCICIO FISICO

CASO CLÍNICO 8
Doente, sexo masculino, 77 anos de idade, recorre a consulta do médico de família por queixas de palpitações ocasionais, com
duração de alguns segundos em cada episódio, mas que referem ser progressivamente mais frequentes, acontecendo
praticamente todos os dias.
Nega associação das palpitações com a posição. Nega dor torácica, dispneia, lipotimia ou síncope a acompanhar o quadro.
Tem antecedentes pessoais relevantes de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo.
Encontra-se medicado com amlodipina, enalapril, sinvastatina, metformina e levotiroxina.
No exame físico apresenta-se normotenso, FC 76 bpm, pulso rítmico e regular, sem alterações na auscultação cardiopulmonar,
e sem outros achados a merecer destaque no exame físico.
Qual a atitude que considera mais adequada?
A. Atendendo à elevada probabilidade de fibrilhação Auricular e score CHADSVASC2 de 4 deve-se iniciar anti-coagulação
B. Deve-se iniciar anti-coagulação e solicitar avaliação complementar com holter de 24 horas
C. Deve-se iniciar beta-bloqueante e solicitar registador de eventos implantável
D. Deve-se solicitar avaliação de função tiroideia, holter de 24 horas e ecocardiograma transtorácico
E. Solicitar o doseamento de função tiroideia e encaminhar para consulta de arritmologia
CASO CLÍNICO 8
Resposta correta: D. Deve-se solicitar holter e ecocardiograma transtorácico
Resumo do caso: Homem, 77 anos de idade, com múlitplos fatores de risco cardiovascular (hipertensão, dislipidemia,
diabetes) que recorre a consulta por queixas de palpitações ocasionais, com segundos de duração em cada episódio, de
ocorrência praticamente praticamente diária, não acompanhadas de sinais / sintomas de alarme (é negada dor torácica,
dispneia, lipotimia ou síncope). No exame físico apresenta-se normocárdico e com pulso regular.
A. Atendendo à elevada probabilidade de fibrilhação Auricular e score CHADSVASC2 de 4 deve-se iniciar anti-coagulação
– Incorreta
• O início de anti-coagulação estaria indicado perante a documentação de fibrilhação auricular. Contudo, apesar de se
tratar de um doente com vários fatores de risco cardiovascular e portanto com maior probabilidade de desenvolver
fibrilhação auricular, não está indicado iniciar anti-coagulação na ausência de documentação de episódios de
fibrilhação auricular, sobretudo considerando que no momento da observação o doente se encontra presumivelmente
em ritmo sinusal.
B. Deve-se iniciar anti-coagulação e solicitar avaliação complementar com holter de 24 horas – Incorreta
• Pelo exposto na justificação da alínea (A) não estaria indicado iniciar anti-coagulação sem documentação de
fibrilhação auricular. O holter de 24 horas seria um exame adequado neste doente para melhor caracterização do
quadro, uma vez que o doente refere ter palpitações praticamente todos os dias.
CASO CLÍNICO 8
C. Deve-se iniciar beta-bloqueante e solicitar registador de eventos implantável – Incorreta
• O beta-bloqueante é o fármaco de primeira linha para o tratamento de várias taquicardias na origem de palpitações
(como extrasistolia supraventricular ou ventricular, fibrilhação auricular, taquicardias de reentrada…), e poderia ser
considerado neste doente. Contudo, seria importante simultaneamente esclarecer a etiologia das palpitações, sendo
que para isso o holter seria o exame mais apropriado atendendo à frequência das queixas. O registador de eventos
implantável reserva-se para os casos de doentes com palpitações que ocorrem com maior intervalo de tempo entre
si.
D. Deve-se solicitar avaliação de função tiroideia, holter de 24 horas e ecocardiograma transtorácico – Correta
• Considerando que o doente reporta uma frequência praticamente diária dos sintomas, o holter de 24 horas seria o
exame adequado para o estudo etiológico das queixas de palpitações. Além disso, o ecocardiograma transtorácico
também seria adequado para avaliação estrutural do coração e exclusão de doença cardíaca estrutural, atendendo a
que se trata de um doente com múltiplos fatores de risco cardiovascular.
Face à história de hipotiroidismo sob terapêutica de reposição com levotiroxina, está indicado o doseamento da
função tiroideia, porque um quadro de hipertiroidismo iatrogenico poderia estar na origem dos sintomas do doente.
E. Solicitar o doseamento de função tiroideia e encaminhar para consulta de arritmologia – Incorreta

• Pelo explicado na justificação da alínea (D), está indicado o doseamento da função tiroideia neste doente. Contudo,
deve-se fazer a investigação etiológica inicial do quadro (nomeadamente pelo estudo com holter e ecocardiograma
transtorácico) antes de referenciar o doente para consulta de arritmologia.
CASO CLÍNICO 9
Homem, 75 anos de idade, hipertenso, é assistido pelo INEM por alteração do estado de consciência. À chegada verifica-se que
o doente não respira e não tem pulso, pelo que são iniciadas compressões e ventilações.
O ritmo de paragem é:
Qual é o próximo passo?
A. Administração de choque
B. Administração de choque e de 300mg de amiodarona
C. Administração de choque e de 1mg de adrenalina
D. Realizar uma gasimetria
E. Administração de atropina
CASO CLÍNICO 9
Resposta correta: A. Administração de choque
Resumo do caso: Homem, 75 anos de idade, hipertenso, em paragem cardiorespiratória em ritmo desfibrilhável
(fibrilhação ventricular).
A. Administração de choque – Correta
• O algoritmo de abordagem da paragem cardiorespiratória em ritmo desfibrilhável inclui o início imediato de suporte
básico de vida e a administração de choque assim que se documenta o ritmo desfibrilhável. Nada deve atrasar o
choque (desfibrilhação), uma vez que a rapidez que com se realiza a desfibrilhação é um preditor de outcome.
B. Administração de choque e de 300mg de amiodarona– Incorreta
C. Administração de choque e de 1mg de adrenalina – Incorreta
• Perante a documentação de paragem cardiorespiratória em ritmo desfibrilhável está indicada a administração de
choque, seguido de continuidade das manobras de compressão e ventilação. Só ao terceiro choque é que está
indicada a administração de 300mg de amiodarona 1 mg de adrenalina (de acordo com o algoritmo Europeu e do
INEM). Em alguns algoritmos (nomeadamente no Americano), a administração de adrenalina pode ser feita ao
2ºchoque. Em nenhum dos algoritmos está indicada a sua administração aquando do primeiro choque.
D. Realizar uma gasimetria – Incorreta
• Pelo explicado na justificação das restantes alíneas, o choque é a medida prioritária.
E. Administração de atropina – Incorreta
• Não faz parte do algoritmo de abordagem da paragem em ritmo desfibrilhável.
PARAGEM CARDIORESPIRATÓRIA
CASO CLÍNICO 10
Doente, sexo feminino, 66 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, excesso de peso e tabagismo
no passado, recorre a consulta do médico de familia por queixas de cansaço para médios esforços e ortopneia (dorme com 2
almofadas), com várias semanas de evolução. Encontra-se medicada em ambulatório com sinvastatina, amlodipina e
omeprazol.
No exame físico apresenta-se apirética, normotensa (pressão arterial 132/83 mmHg), FC 76 bpm, pulso regular; auscultação
cardíaca com evidência de S3, sem sopros audíveis; auscultação pulmonar com crepitações finas bibasais; abdómen livre, sem
massas ou adenomegalias palpáveis; edema bilateral simétrico dos membros inferiores, godet ++.
O último eletrocardiograma realizado (há cerca de seis meses) revelou: ritmo sinusal, FC 80 bpm, QRS estreitos, critérios de
voltagem para hipertrofia ventricular esquerda, sem outras alterações.
Qual a medida que considera mais correta?
A. Solcitar prova de esforço

B. Solicitar ecocardiograma transtorácico
C. Solicitar Holter de 24 horas
D. Solicitar cintigrafia de perfusão miocárdica
E. Suspender amlodipina e reavaliar os sintomas dentro de 1 mês
CASO CLÍNICO 10
Resposta correta: B. Ecocardiograma transtorácico
Resumo do caso: Mulher, 66 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovasculares (hipertensão, dislipidemia, excesso de
peso e ex-fumadora) recorre à consulta por queixas de cansaço para médios esforços e ortopneia com semanas de
evolução. No exame físico apresenta-se normotensa e normocardica, com evidência de congestão pulmonar e periférica,
e com S3 audível (indicativo de disfunção diastólica). No último eletrocardiograma apresentava-se em ritmo sinusal com
critérios de hipertrofia ventricular esquerda (em contexto provável de hipertensão arterial).
Perante o quadro clínico descrito a hipótese de diagnóstico mais provável é insuficiência cardíaca, atendendo à presença
de sinais e sintomas concordantes com esse diagnóstico. A presença de alterações no eletrocardiograma também
fundamenta essa hipótese de diagnóstico. Como tal, o passo seguinte deve passar pela confirmação do diagnóstico,
solicitando o ecocardiograma transtorácico.
A. Prova de esforço – Incorreta
• A prova de esforço pode ter utilidade na suspeita de doença coronária como etiologia da insuficiência cardíaca, mas o
prioritário neste caso é confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca, pelo que o ecocardiograma transtorácico
seria o exame prioritário. Além disso, para estudo de isquemia são preferidos os exames de imagem em detrimento
da prova de esforço.
B. Solicitar ecocardiograma transtorácico – Correta

• Perante a presença de sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, o ecocardiograma transtorácico está
indicado para confirmação do diagnóstico
CASO CLÍNICO 10
C. Solicitar Holter de 24 horas – Incorreta
• O quadro clínico descrito é compatível com insuficiência cardíaca, pelo que o exame prioritário a requisitar é o
ecocardiograma transtorácico, para confirmação desse diagnóstico. O holter poderia estar indicado no caso de se
suspeitar de uma taquicardiomiopatia na origem da insuficiência cardíaca, mas pelos dados da história essa não é a
etiologia mais provável, uma vez que a doente se encontra em ritmo sinusal no momento da observação e no último
eletrocardiograma realizado, e não tem história de fibrilhação auricular ou outra arritmia.
D. Solicitar cintigrafia de perfusão miocárdica– Incorreta

• O quadro clínico descrito é compatível com insuficiência cardíaca, pelo que o exame prioritário a requisitar é o
ecocardiograma transtorácico, para confirmação desse diagnóstico. A cintigrafia de perfusão miocárdica estaria
indicada posteriormente para estudo etiológico, caso se considerasse como etiologia mais provável a causa
isquemica.
E. Suspender amlodipina e reavaliar os sintomas dentro de 1 mês – Incorreta

• Os bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridinicos, como a amlodipina, podem associar-se a edema dos
membros inferiores. Contudo, atendendo à presença de outra sintomatologia acompanhante (dispneia de esforço,
ortopneia e sinais de congestão pulmonar), a causa mais provável para o edema dos membros inferiores é a
insuficiência cardíaca e não uma iatrogenia relacionada com a amlodipina.
CASO CLÍNICO 11
Doente, sexo masculino, 26 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência (SU) por episódio de síncope enquanto estava a
correr para apanhar o autocarro. Nega pródromos a preceder a síncope, nomeadamente dor torácica ou palpitações. Refere
recuperação rápida. Não há referência a incontinência de esfíncteres ou a movimentos tónico-clónicos a acompanhar o quadro.
Refere dois episódios prévios de síncope, há cerca de 1 mês, enquanto estava a jogar futebol.
Refere história de morte súbita na familia (tio e avô paternos).
Encontra-se assintomático aquando da admissão no SU.
Da avaliação complementar realizada, destaca-se:
- Radiografia de tórax: sem alterações
- Eletrocardiograma: ritmo sinusal, FC 61 bpm, critérios de hipertrofia ventricular esquerda
Qual dos seguintes achados do exame físico suportaria a sua hipótese diagnóstica ?
A. Presença de um sopro sistólico que se atenua com o ortostatismo

B. Presença de um sopro sistólico que se atenua com a manobra de cócoras
C. Presença de um sopro diastólico que se intensifica com o ortostatismo
D. Presença de um sopro diastólico que se intensifica com a manobra de cócoras
E. Presença de um pulso de corrigan
CASO CLÍNICO 11
Resposta correta: B. Presença de um sopro sistólico que se atenua com a manobra de cócoras
Resumo do caso: Jovem, 26 anos de idade, com três episódios de síncope de esforço, sem prodromos, com recuperação
rápida e sem evidência de incontinência de esfíncteres ou movimentos tónico-clónicos a acompanhar o quadro. Com
história familiar de morte súbita cardíaca (tio e avô paternos). Eletrocardiograma com critérios de hipertrofia ventricular
esquerda. Perante estes dados, a hipótese de diagnóstico mais provável é a miocardiopatia hipertrófica.
A. Presença de um sopro sistólico que se atenua com o ortostatismo – Incorreta

• Na miocardiopatia hipertrófica pode encontrar-se um sopro sistólico decorrente da obstrução do trato de saída do
ventrículo esquerdo, devido ao contacto do septo interventricular hipertrofiado com o folheto anterior da válvula
mitral. O ortostatismo condiciona uma redução do retorno venoso e por consequência uma redução da pré-carga. A
redução da pré-carga facilita a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo, condicionando um aumento da
intensidade do sopro.
B. Presença de um sopro sistólico que se atenua com a manobra de cócoras – Correta
• A manobra de cócoras condiciona um aumento do retorno venoso, levando a maior volume telediastólico do
ventriculo esquerdo, e consequentemente diminui a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo, com
diminuição da intensidade do sopro.
CASO CLÍNICO 11
C. Presença de um sopro diastólico que se intensifica com o ortostatismo – Incorreta
D. Presença de um sopro diastólico que se intensifica com a manobra de cócoras – Incorreta
• O sopro da miocardiopatia hipertrófica prende-se com a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo e é um
sopro sistólico.
E. Presença de um pulso de corrigan – Incorreta

• O sopro de corrigan acontece na insuficiência aórtica grave, não sendo um achado presente na miocardiopatia
hipertrófica.
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
Aumento da espessura do ventrículo esquerdo, não explicada apenas por alterações da carga (HTA ou estenose aórtica).
• Autossómica Dominante (++; 40-60%)
• Mutações genéticas: proteínas sarcoméricas (++ frequente)
• Caracterizada por:
- Obstrução do trato de saída (em 50%)
- Regurgitação mitral (movimento sistólico anterior do folheto mitral)
- Disfunção diastólica
- Arritmias e risco de morte súbita
DIAGNÓSTICO:
Baseia-se na documentação de hipertrofia ventricular:
Espessura da parede ≥ 15 mm em 1/+ segmentos do miocárdio do VE (por qualquer método)
- ECG
- Ecocardiograma transtorácico – permite avaliar obstrução do trato de saída
- Ressonância Magnética
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
APRESENTAÇÃO:
• MORTE SÚBITA CARDÍACA (disritmia ventricular) - + freq em jovens assintomáticos < 35a
• Sintomas mais frequentes: dispneia de esforço, angina, síncope / pré-sincope
• Exame físico: pulso bífido, choque da ponta sustido, sopro sistólico, S4
AUSCULTAÇÃO DINÂMICA - sopro sistólico varia com as manobras:

↑ intensidade do sopro: Manobra valsalva, Ortostatismo
↓ intensidade sopro: Cócoras, β-bloqueantes
TRATAMENTO:
Nos doentes sintomáticos com MCPH obstrutiva, está indicado:
• Beta-bloqueantes não vasodilatadores – 1ª linha
• Verapamil
Evitar desporto de competição ou exercício físico intenso!!
Em casos selecionados: cirurgia (miectomia septal), ablação septal alcoolica
Avaliar risco de morte súbita (FR: morte subita, HVE > 30mm, Síncope, Hx familiar MSC) e indicação para CDI
CASO CLÍNICO 12
Doente, sexo masculino, 89 anos de idade, residente em lar, é trazido ao Serviço de Urgência por alteração do estado de
consciência. Trata-se de um doente com antecedentes de síndrome demencial, hipertensão arterial e doença renal crónica
estadio 4.
Na admissão hospitalar o doente é admitido na reanimação por se encontrar em GCS 13, hipotenso (pressão arterial 89/56
mmHg), FC 45 bpm, eupneico em ar ambiente com SpO2 92% em ar ambiente, apirético; no exame físico destaca-se mucosas
descoradas e desidratadas, com extremidades frias. O doente é algaliado, sem saída de urina.
Assume quadro de desidratação e inicia fluid challeng com 500mL de soro fisiológico.
O eletrocardiograma revelou: bradicardia sinusal com BAV de 2º grau mobitz II.
Realiza gasimetria de sangue arterial que revela: pH 7.29, pO2 62 mmHg, pCO2 50 mmHg, HCO3 19 mmHg, K+ 6.7 mmol/L.
Qual a medida prioritária ?
A. Administração de gluconato de cálcio

B. Administração de sulfato de magnésio
C. Administração de furosemida
D. Implantação de pacemaker definitivo
E. Administração de 1 mg de adrenalina
CASO CLÍNICO 12
Resposta correta: A. Administração de gluconato de cálcio
Resumo do caso: homem, 89 anos de idade, admitido por alteração do estado de consciência. Com antecedentes pessoais
relevantes de hipertensão arterial, doença renal crónica e síndrome demencial. Na admissão apresenta-se com GCS 13,
hipotenso e taquicardico, SpO2 92% em ar ambiente, descorado e desidratado e mal perfundido (extremidades frias),
anurico (algaliado sem saida de urina). No eletrocardiograma apresenta bradicardia sinusal com BAV de 2º grau.
Analiticamente a destacar acidose mista e K+ 6.7 mmol/L.
A. Administração de gluconato de cálcio – Correta

• Na presença de hipercaliemia de 6.7 mmol/L está indicada a instituição de medidas imediatas de correção da caliemia.
A administração de gluconato de cálcio é uma medida emergente que visa a estabilização miocárdica.
B. Administração de sulfato de magnésio – Incorreta

• Pelo exposto na justificação da alínea (A), o que está indicado é a administração de gluconato de cálcio. O sulfato de
magnésio não está indicado no tratamento do doente com hipercaliemia.
C. Administração de furosemida – Incorreta
• É uma das medidas terapêuticas a instituir na hipercaliemia, contudo o seu efeito de ação demora algum tempo e a
medida prioritária seria a estabilização miocárdica com gluconato de cálcio. Além disso, tratando-se de um doente já
com antecedentes de doença renal crónica estadio 4 e que se apresenta com anuria é possivel tratar-se de
agudização da doença renal e eventual necessidade de induçao dialitica, pelo que a furosemida poderia ser pouco
eficaz neste doente.
CASO CLÍNICO 12
D. Implantação de pacemaker definitivo – Incorreta
• O doente não tem indicação para implantação de pacemaker definitivo considerando que, até prova em contrário, as
alterações eletrocardiográficas descritas são decorrentes da hipercaliemia e portanto são reversíveis.
E. Administração de 1 mg de adrenalina – Incorreta

• Não está indicada a administração de adrenalina neste doente, mas sim a correção da hipecaliemia com
administração de insulina, beta-agonistas, diuréticos e eventualmente diálise.
HIPERCALIEMIA
Alterações eletrocardiográficas:
K+ 5.5 - 6.5 Ondas T apiculadas
K+ 6.5 - 7.5 Achatamento onda P e aumento PR (desaparecimento da P)
K+ 7.0-8.0 Alargamento QRS (BAV, bradicardia, escape juncional)
K+ > 8.0 Padrão sinusoide (assistolia, FV)
Tratamento: Antagonismo imediato dos efeitos cardíacos:

- Gluconato de cálcio
Redução da [K+] plasmática por redistribuição celular:

- Insulina rápida + soro glucosado em perfusão
- Nebulização de salbutamol
Remoção de potássio:
- Resina permutadora de iões (polistireno)
- Diuréticos de ansa (furosemida)
- Diálise
CASO CLÍNICO 13
Doente, sexo feminino, 39 anos de idade, recorre a consulta do médico de família encaminhada pela medicina do trabalho por
ter sido documentado valor de pressão arterial de 145/91 mmHg em consulta de medicina do trabalho.
A doente nega qualquer queixa. Tem antecedentes de patologia ansiosa, medicada com bromazepam, e refere que ultimamente
tem estado mais ansiosa no trabalho porque tem medo que algum colega a infete com COVID-19.
Refere praticar exercicio fisico ao ar livre regularmente. Nega tabagismo, consumo de álcool ou drogas.
Na consulta apresenta pressão arterial de 136/80 mmHg, FC 105 bpm, com pulso ritmico e regular, com exame objetivo normal.
Tem IMC de 23 kg/m2.
Qual a abordagem que considera mais adequada nesta doente?
A. Iniciar terapêutica com amlodipina

B. Iniciar terapêutica com associação de amlodipina e perindopril
C. Solicitar MAPA para confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial
D. Pesquisar causas secundárias de hipertensão arterial
E. Solicitar ecocardiograma transtorácico
CASO CLÍNICO 13
Resposta correta: C. Solicitar MAPA para confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial
Resumo do caso: mulher, 39 anos de idade, com antecedentes de patologia ansiosa sob terapêutica com bromazepam, é
encaminhada por avaliação de pressão arterial de 145/91 mmHg em consulta de Medicina do trabalho. Na reavaliação
apresenta valor tensional de 136/80 mmHg e taquicardica, em ritmo sinusal.
Tem peso adequado (IMC 23 kg/m2), nega tabagismo, consumo de álcool ou drogas.
Trata-se de uma doente jovem com baixo risco cardiovascular.
A. Iniciar terapêutica com amlodipina – Incorreta

• A doente apresenta um valor compatível com hipertensão ( >140/90 mmHg) e uma reavaliação com valores abaixo do
cut-off para o diagnóstico de hipertensão arterial (PA < 140/90 mmHg). Assim, perante a disparidade de valores de
pressão arterial, e de modo a descartar a hipótese de hipertensão da bata branca, seria útil a avaliação da pressão
arterial em ambulatório nomeadamente através do MAPA. Não está indicado iniciar terapêutica farmacológica antes
da confirmação do diagnóstico. Considerando que a doente apresenta baixo risco cardiovascular, mesmo após o
diagnóstico, o primeiro passo seria recomendar a intensificação de medidas saudáveis de estilo de vida e só se
persistência de valores tensionais não controlados é que estaria indicado iniciar terapêutica farmacológica.
B. Iniciar terapêutica com associação de amlodipina e perindopril – Incorreta

• Pelo exposto na justificação da alínea (A), esta opção é também considerada incorreta.
CASO CLÍNICO 13
C. Solicitar MAPA para confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial – Correta
• O MAPA seria essencial para excluir o diagnóstico de hipertensão da bata branca e confirmar o diagnóstico de
hipertensão arterial nesta doente.
D. Pesquisar causas secundárias de hipertensão arterial – Incorreta

• Esta opção só seria de considerar após a confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial.
E. Solicitar ecocardiograma transtorácico – Incorreta

• A avaliação da lesão de órgão alvo só está indicada após confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial, pelo que
não estaria indicado nesta fase.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA
ABORDAGEM AO DOENTE COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
1. ESTABELECER O DIAGNÓSTICO
Na consulta:
• Pressão arterial é classificada de acordo com a média de 2/+ medições em  2 consultas
• Na consulta: medição  2 vezes, com intervalo de 1-2 minutos
• Minimizar variabilidade de leitura (5 minutos de repouso, doente sentado, braçadeira adequada)
Pode ser realizada confirmação em estudo de ambulatório (medições de ambulatório ou MAPA)
Monitorização da PA em ambulatório – valor normal: valor médio PA < 135/85 mmHg
MAPA – valores normais: PAm diurna < 135/85 mmHg, PAm noturna < 120/70 mmHg, PAm 24h < 130/80 mmHg
2. CLASSIFICAR A PRESSÃO ARTERIAL QUANTO À GRAVIDADE
Se a PAD e a PAD corresponderem a diferentes

estadios, aplica-se o mais grave
e
ou
ou
ou
3. AVALIAR A PRESENÇA DE LESÃO DE ÓRGÃO ALVO

Solicitar: análises de rotina, urina (1ª urina manhã), ECG
QUANDO INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA?
+ +
MONOTERAPIA
pode ser suficiente
CASO CLÍNICO 14
Mulher, 76 anos de idade, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, doença renal crónica estadio 3a e diabetes
mellitus tipo 2, recorre ao médico de família para consulta de reavaliação. Nega queixas a reportar.
Tem feito o registo de ambulatório da pressão arterial, apresentando:
- Pressão arterial sistólica a variar entre 151 e 167 mmHg;
- Pressão arterial diastólica a variar entre 81-95 mmHg;
Encontra-se medicada com metformina e amlodipina.
No exame físico apresenta-se com PA 149/86 mmHg, FC 87 bpm; sem alterações no exame objetivo.
Qual considera ser o melhor anti-hipertensor a adicionar ao esquema terapêutico?
A. Enalapril
B. Carvedilol
C. Diurético tiazidico ou tiazidico like
D. Furosemida
E. Espironolactona
CASO CLÍNICO 14
Resposta correta: A. Enalapril
Resumo do caso: Mulher, 76 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial doença renal crónica estadio 3a e
diabetes, recorre a consulta do médico de familia para reavaliação, acompanhando-se de registos de ambulatório da
pressão arterial compatíveis com pressão arterial não controlada. Encontra-se medicada com um anti-hipertensor
(amlodipina).
A. Enalapril – Correta
• O esquema standart de tratamento da hipertensão arterial inclui um IECA/ARA associado a um BCC ou diurético
tiazidico. Considerando que esta doente já se encontra medicada com amlodipina, a melhor opção seria iniciar
terapêutica com enalapril (IECA), uma vez que é a classe de fármacos preferida nos doentes com doença renal
crónica por apresentar efeito nefroprotetor (redução da albuminúria e da progressão da doença renal).
B. Carvedilol – Incorreta
• Os beta-bloqueantes são anti-hipertensores com efeito mais modesto comparativamente com as restantes classes, e
estão sobretudo indicados em doentes hipertensos com doença coronária, história de angina (como anti-anginoso),
insuficiência cardíaca ou arritmias. Esta doente não apresenta nenhuma destas condições, pelo que o beta-
bloqueante não seria a melhor escolha como 2º anti-hipertensor nesta doente.
CASO CLÍNICO 14
C. Diurético tiazidico ou tiazidico like – Incorreta
• O esquema standart de tratamento da hipertensão arterial inclui um IECA/ARA associado a um BCC ou diurético
tiazidico. Estando a doente já medicada com BCC, a escolha do 2º anti-hipertensor poderia recair sobre IECA/ARA ou
diurético tiazidico. Contudo, os IECA/ARAs são preferidos face à presença de doença renal crónica, devido ao efeito
nefroprotetor.
D. Furosemida – Incorreta
• Os diuréticos fazem parte do esquema anti-hipertensor standart, geralmente com diuréticos tiazidicos / tiazidicos
like. Contudo, na doença renal crónica em estadios mais avançados pode-se considerar o uso de diuréticos de ansa,
como furosemida. Contudo, pelo explicado na justificação das alíneas prévias, o IECA seria o anti-hipertensor
preferencial a adicionar ao esquema terapêutico.
E. Espironolactona – Incorreta
• A espironolactona está indicada nos casos de hipertensão resistente, definida como a persistência de valores de
pressão arterial > 140/90 mmHg apesar de 3 anti-hipertensores, um dos quais um diurético. Assim, não seria a opção
a considerar nesta doente (que apenas se encontra medicada com amlodipina).
ESQUEMA TERAPÊUTICO
POPULAÇÕES ESPECIAIS
COMORBILIDADES CONSIDERAÇÕES
Diuréticos tiazidicos agravam o controlo glicemico;

DIABÉTICOS Beta-bloqueantes podem agravar a glicemia (carvedilol e nebivolol tem efeito neutro)
Indicação para tratamento baseado em IECA / ARA

- Bloqueadores do SRAA são mais efetivos na redução da albuminúria do que as outras
DOENÇA RENAL CRÓNICA classes de anti-hipertensores (efeito netroprotetor)
- Combinação de IECA/ARA com BCC ou diurético está recomendado como terapêutica
inicial
IECA/ARAs – efeito cardioprotetor: recomendado se disfunção ventricular esquerda e deve
ser considerado após EAM em todos os doentes;
Beta-bloqueantes: deve ser considerados para minimizar taquicardia;
DOENÇA CORONÁRIA - Em doentes hipertensos com história de enfarte agudo do miocárdio, os beta-
bloqueantes e inibidores SRAA estão recomendados como parte do tratamento;
- Em doentes com angina sintomática os beta-bloqueantes e BCC estão recomendados
como anti-anginosos
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Previligiar IECA/ARA, beta-bloqueante e espironolactona como anti-hipertensores (fatores

COM FE REDUZIDA com impacto no prognóstico -  mortalidade)
CASO CLÍNICO 15
Doente, sexo masculino, 66 anos de idade, é trazido ao Serviço de Urgência por queixas de dispneia e alteração do estado de
consciência.
Na admissão encontra-se confuso, prostrado, com extremidades frias e mal perfundidas, pressão arterial 85/43 mmHg, FC 160
bpm, pulso irregular, SpO2 89% em ar ambiente. No exame físico destaca-se a presença de fervores crepitantes bibasais.
O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia de complexos estreitos com RR irregular e sem identificação de ondas P.
Trata-se de um doente com antecedentes relevantes de hipertensão arterial. Nega medicação habitual.
Qual a atitude seguinte mais adequada?
A. Aguardar avaliação analítica com estudo da função tiroideia

B. Administrar beta-bloqueante para controlo de frequência
C. Administrar verapamil para controlo de frequência
D. Administração de amiodarona para controlo de ritmo
E. Cardioversão elétrica
CASO CLÍNICO 15
Resposta correta: E. Cardioversão elétrica
Resumo do caso: Homem, 66 anos de idade, trazido ao Serviço de urgência por dispneia e alteração do estado de
consciência, que se apresenta prostrado, hipotenso e mal-perfundido na admissão, com fervores crepitantes bibasais.
Destaca-se ainda a presença de pulso irregular, com FC 160 bpm, com eletrocardiograma compatível com fibrilhação
auricular.
A. Aguardar avaliação analítica com estudo da função tiroideia – Incorreta
• Perante um doente que se apresenta com fibrilhação auricular com instabilidade hemodinâmica, está indicada a
cardioversão elétrica. Posteriormente estaria indicado a avaliação analitica com estudo da função tiroideia.
B. Administrar beta-bloqueante para controlo de frequência – Incorreta
C. Administrar verapamil para controlo de frequência – Incorreta
• Os beta-bloqueantes, bem como os bloqueadores dos canais de cálcio não dihidridopiridinicos (veramapil, diltiazem),
estão indicados para controlo de frequência na fibrilhação auricular. Contudo, perante um quadro de instabilidade
hemodinâmica está indicada a cardioversão elétrica.
D. Administração de amiodarona para controlo de ritmo – Incorreta
• A amiodarona é uma opção quando se considera a cardioversão farmacológica. Contudo, perante uma situação de
instabilidade hemodinâmica está indicada a cardioversão elétrica.
E. Cardioversão elétrica – Correta
• Na fibrilhação auricular com compromisso hemodinâmico está indicado realizar a cardioversão elétrica.
CASO CLÍNICO 16
Doente, sexo masculino, 76 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência por dispneia. Trata-se de um doente com
antecedentes de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de etiologia isquémica, hipertensão arterial, dislipidemia
e fibrilhação auricular permanente. Encontra-se medicado com bisoprolol, sacubitril-valsartan, espironolactona e atorvastatina.
Refere queixas de dispneia para minimos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna.
Na admissão apresenta pressão arterial 124/73 mmHg, com frequência cardíaca 145 bpm, polipneico, SpO2 89% em ar ambiente,
com fervores crepitantes na metade inferior de ambos os campos pulmonares e edema dos membros inferiores godet ++ até à
raiz da coxa.
Realizou eletrocardiograma que evidenciou ritmo de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida (+/- 150 bpm).
Qual a estratégia que considera mais adequada?
A. Controlo de frequência com beta-bloqueante em baixa dose ou verapamil

B. Controlo de frequência com digoxina endovenosa
C. Controlo de ritmo com amiodarona
D. Controlo de ritmo com propafenona
E. Controlo de ritmo com flecainida
CASO CLÍNICO 16
Resposta correta: B. Controlo de frequência com digoxina endovenosa
Resumo do caso: Homem, 76 anos, recorre ao Serviço de Urgência por dispneia para mínimos esforços, ortopneia e
dispneia paroxística noturna. Na admissão encontra-se normotenso, FC 145 bpm, em rimto de fibrilhação auricular, com
franca evidência de congestão pulmonar e periferica.
Trata-se de um doente com antecedentes pessoais de hipertensão, dislipidemia, fibrilhação auricular permanente (não
estando anti-coagulado em ambulatório) e insuficiência cardíaca comf rração de ejeção reduzida.
A. Controlo de frequência com beta-bloqueante em baixa dose ou verapamil – Incorreta

• No controlo agudo da fibrilhação auricular em doentes com Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida,
pode-se considerar beta-bloqueante em baixa dose ou digoxina. Os beta-bloqueantes não estão indicados em alta
dose para controlo agudo de frequência nos doentes com má função e/ou evidência clínica de congestão. Os
bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridinicos (verapamil, diltiazem) estão contra-indicados nos doentes
com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
B. Controlo de frequência com digoxina endovenosa – Correta
• Nos doentes com insuficiência cardíaca com má função e/ou com evidência clínica de congestão, a digoxina é uma
excelente opção por ter efeito cronotrópico negativo mas inotropico positivo.
C. Controlo de ritmo com amiodarona – Incorreta
• O doente não está sob anti-coagulação e por isso, não sabendo a duração da fibrilhação auricular, não seria desejável
retornar ao ritmo sinusal, além de que o doente tem o diagnóstico de fibrilhação auricular permanente (significa que
foi abandonada uma estratégia de controlo ritmo). Como tal esta não é a opção mais adequada.
CASO CLÍNICO 16
D. Controlo de ritmo com propafenona – Incorreta
• Além de se tratar de um caso de fibrilhação auricular permanente, a propafenona não está indicada na presença de
doença cardíaca estrutural.
E. Controlo de ritmo com flecainida – Incorreta
• Além de se tratar de um caso de fibrilhação auricular permanente, a flecainida não está indicada na presença de
doença cardíaca estrutural.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR
NOÇÕES GERAIS
CLASSIFICAÇÃO
De novo • 1º episódio conhecido, independentemente da duração ou gravidade dos sintomas
FA paroxística • Duração ≤ 7 dias (autolimitada ou cardiovertida); a maioria termina em < 48h
FA persistente • Duração > 7 dias, mesmo que cardiovertida
FA permanente • FA aceite pelo doente e médico (≥ 1 ano) - controlo de ritmo deixa de ser tentado
Apresentação
Desde assintomáticos até sintomas incapacitantes
- Sintomas mais comuns: cansaço , intolerância ao esforço, palpitações, dispneia
- Formas de apresentação mais graves: síncope, descompensação de IC, AIT / AVC
Diagnóstico
A confirmação do diagnóstico exige documentação eletrocardiográfica: ECG, holter, registador eventos
Para o diagnóstico é suficiente a documentação de um episódio com pelo menos 30s de duração
ECG:
- Ø ondas P (linha de base ondulada)
- RR irregular
- Pelo menos 30 segundos
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO DOENTE COM FIBRILHAÇÃO AURICULAR
INSTABILIDADE HD CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (choque sincronizado) (iniciar anti-coagulação logo que possível)
DOENTES ESTÁVEIS 2 opções:
1 CONTROLO DE FREQUÊNCIA
Pensar sempre na 2 CONTROLO DE RITMO
• Beta-bloqueante Insuficiência Cardíaca
• BCC não-DHP (verapamil, diltiazem) para a escolha do
• Anti-arritmicos
• Digoxina fármaco! - Doença estrutural: amiodarona
-  Doença estrutural: flecainida, propafenona
• Cardioversão elétrica
• Ablação de fibrilhação auricular
Estratégia favorecida se:

• Idade jovem
• 1º episódio de fibrilhação auricular ou história curta
• Taquicardiomiopatia
• Volume auricular esquerdo normal
• Poucas comorbilidades
• Evento precipitante (p.ex: doença aguda)
• Preferência do doente
ANTI-COAGULAÇÃO NA FIBRILHAÇÃO AURICULAR
Decisão de anti-coagulação pressupõe a avaliação de:
1 RISCO TROMBÓTICO 2 RISCO HEMORRÁGICO
SCORE CHA2DS2-VASc Recomendado se: HAS-BLED

 2 no HOMEM Parâmetro Pontuação
Parâmetro Pontuação
 3 na MULHER Hipertensão não controlada (PAS >160 mmHg) 1
IC 1
Anormal função hepática (AST/ALT > 3x LSN, Blr > 2x LSN, 1 ponto para
HTA 1 Considerar se: cirrose) ou renal (creatinina > 2mg/dl, dialise, transplante) cada
Idade ≥ 75 anos 2  1 no HOMEM AVC prévio (isquémico ou hemorrágico) 1
DM 1  2 na MULHER Predisposição ou história de hemorragia 1
AVC/AIT prévio 2
INR lábil (tempo em faixa terapêutica < 60%) 1
Doença vascular 1 Não indicado se:
Idade > 65 anos 1
Idade 65-74 1  0 no HOMEM
Sexo feminino 1  1 na MULHER História de alcoolismo ou drogas / fármacos que 1 ponto para
aumentam risco hemorragia cada
• 0 pontos: risco de 0%/ano

• 1 ponto: 0.6%/ano HASBLED  3: alto risco hemorrágico
• 2 pontos: 1.6%/ano – mas não contra-indica a anti-coagulação
• 3 pontos: > 3.9%/ano
CASO CLÍNICO 17
Doente, sexo masculino, 38 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência por quadro de cansaço de agravamento progressivo
nas últimas semanas, associado a febre e mal-estar geral.
Na admissão encontra-se normotenso, taquicardico (FC 115 bpm), polipneico com SpO2 92% em ar ambiente e febril (TT 39.1ºC).
No exame físico destaca-se a presença de um sopro sistólico no foco aórtico grau II, não descrito previamente.
Foram colhidas hemoculturas e solicitado ecocardiograma transtorácico por suspeita de endocardite, que evidenciou uma
vegetação ao nível da válvula aórtica, posteriormente confirmada por ecocardiograma esofágico.
Qual dos seguintes achados permitiria estabelecer o diagnóstico definitivo de endocardite?
A. Isolamento de microorganismo típico em duas hemoculturas

B. História de consumo de drogas por via endovenosa
C. Nódulos de osler
D. Hemorragia conjuntival
E. Manchas de Roth
CASO CLÍNICO 17
Resposta correta: A. Isolamento de microorganismo típico em duas hemoculturas
Resumo do caso: Homem, 38 anos de idade, com queixas de cansaço, febre e mal estar nas últimas semanas. Apresenta-
se normotenso, taquicardico, polipneico com SpO2 92% em ar ambiente e febril. No exame físico tem um sopro sistólico
no foco aórtico. Realizou ecocardiograma que demonstrou vegetação da válvula aórtica.
A. Isolamento de microorganismo típico em duas hemoculturas – Correta
• O diagnóstico de endocardite pode ser estabelecido de forma defintiva na presença de: 2 critérios major, 1 critério
major e 3 critérios minor ou 5 critérios minor. Nos dados apresentados, o doente cumpre 1 critério major (evidência
por ecocardiograma de vegetação) e 1 critério minor (febre). Assim para estabelecer o diagnóstico definitivo neste
doente seria necessário a presença de mais 1 critério major ou mais 2 critérios minor. Assim, entre as alíneas
assinaladas, a única opção que permitira estabelecer o diagnóstico definitivo seria a presença do critério major de
isolamento de microorganismo típico em duas hemoculturas.
B. História de consumo de drogas por via endovenosa – Incorreta

C. Nódulos de osler – Incorreta
D. Hemorragia conjuntival – Incorreta
E. Manchas de Roth – Incorreta
• A história de consumo de drogas por via endovenosa, os nódulos de osler, a hemorragia conjuntival e as manchas de
Roth constituem todos critérios de diagnóstico minor e portanto nenhum deles isoladamente permitira estabelecer o
diagnóstico definitivo de endocardite num doente que tem 1 critério major (evidência de vegetação) e um minor (febre).
ENDOCARDITE INFECIOSA
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO [critérios de DUKE modificados]
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DIAGNÓSTICO POSSÍVEL

2 MAJOR 1 MAJOR + 1 MINOR
1 MAJOR + 3 MINOR 3 MINOR
5 MINOR
CRITÉRIOS MAJOR CRITÉRIOS MINOR

• HEMOCULTURA POSITIVA • Predisposição: condição cardíaca ou drogas EV
- Microorganismo típico em 2 hemoculturas • Febre (TT > 38ºC)
(S. viridans, S.gallolyticus, HACEK, S.aureus, Enterocci da
comunidade sem foco primário) • Fenómenos vasculares
(embolia arterial major, enfartes pulmonares sépticos, aneurismas
- Hemoculturas persistentemente positivas micóticos, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões
(microorganismo consistente com EI e hemoculturas > 12 horas de Janeway)
ou 3HC em  4 positivas, com a primeira e última colhidas em >
1hora) • Fenómenos imunológicos
(nódulos de Osler, glomerulonefrite, manchas de Roth – hemorragia
- Evidência de Coxiella burnetti (HC positiva ou IgG > 1:800) retiniana, FR)
• ENVOLVIMENTO ENDOCÁRDICO • Evidência microbiológica: HC positiva mas que não cumpre

critério major (excluindo uma única HC positiva para Staphylococcus
- Ecocardiografia positiva
(massa oscilante, abcesso, deiscência de prótese de novo)
coagulase negativo e organismos que não causam EI) ou evidência
serologica de infeção ativa com organismo de EI
- Regurgitação valvular de novo
CASO CLÍNICO 18
Doente, sexo feminino, 76 anos de idade, é trazida ao Serviço de Urgência por síncope. O episódio, presenciado por um
familiar, terá ocorrido enquanto regressava a casa do supermercado. A acompanhar não apresentou incontinência de
esfíncteres ou movimentos tónico-clónicos. Refere queixas de dispneia e cansaço para pequenos esforços no decurso
do último ano.
Tem antecedentes relevantes de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2 e patologia osteoarticular.
Na observação encontra-se em GCS 15, polipneica, não tolerando o decúbito, com fervores 1/3 inferior de ambos os
campos pulmonares, e com sopro sistólico grau IV audível em todo o precordio. Sem alterações neurológicas.
No eletrocardiograma apresenta-se em ritmo sinusal, cumprindo critérios de hipertrofia ventricular esquerda.
A avaliação laboratorial revela: Hb 9.1 g/dl, Leu 6000, plaquetas 210.000, creatinina 0.8 mg/dl, Na+ 139 mmol/L, K+ 4.1
mmol/L, NTproBNP 1276 pg/ml, troponina 21 pg/ml (N<14), Ddímeros 0.2 (N<0.5).
Qual o exame que solicitaria em primeiro lugar?
A. Deve-se solicitar angioTC torácica

B. Deve-se solicitar ecocardiograma transtorácico
C. Deve-se solicitar uma unidade de concentrado eritrocitário
D. Deve-se solicitar exame de isquemia não invasivo
E. Deve-se solicitar angioTC coronária para avaliação de score de cálcio
CASO CLÍNICO 18
Resposta correta: B. Deve-se solicitar ecocardiograma transtorácico
Resumo do caso: Mulher, 76 anos, com antecedentes de hipertensão, dislipidemia e diabetes, é trazida ao Serviço de
Urgência por síncope, não acompanhada de movimento tónico-clonicos ou incontinência de esfíncteres. Refere quadro
com 1 ano de evolução de dispneia e cansaço para pequenos esforços.
Na observação apresenta evidência de congestão pulmonar e sopro sistolico grau IV audivel em todo o precordio.
Eletrocardiograma, em ritmo sinusal, com critérios de hipertrofia venticular esquerda. Da avaliação laboratorial destaca-
se a presença de anemia e significativa elevação do NTproBNP, com apenas discreta elevação da troponina, e ddimeros
negativo.
A. Deve-se solicitar angioTC torácica – Incorreta
• Apesar da síncope ser uma das apresentações possíveis da embolia pulmonar, perante os dados clínicos descritos,
esta não é a principal hipótese de diagnóstico, pelo que seria um doente de baixa probabilidade clínica. A avaliação
dos ddímeros revelou-se negativa, permitindo excluir o diagnóstico de embolia pulmonar nesta doente.
B. Deve-se solicitar ecocardiograma transtorácico – Correta
• Perante uma doente de 76 anos que se apresenta com síncope de esforço, sinais e sintomas compatíveis com
insuficiência cardíaca descompensada (estase pulmonar, dispneia para pequenos esforço), evidência de sopro
sistólico na auscultação cardiaca e analiticamente com elevação do NTproBNP, a hipótese de diagnóstico mais
provável é de Insuficiência cardíaca de etiologia valvular (estenose aórtica). Nesse sentido, o ecocardiograma é
fundamental para estabelecer o diagnóstico de insuficiência cardíaca e apurar a sua etiologia, possibilitando a
caracterização da patologia valvular e da sua gravidade.
CASO CLÍNICO 18
C. Deve-se solicitar uma unidade de concentrado eritrocitário – Incorreta
• A hipótese de diagnóstico mais provável para a síncope é a estenose aórtica. Apesar da doente se apresentar com
anemia (Hb 9.1g/dl), não se considera que essa seja a causa da síncope e não está indicado transfudir perante estes
valores de hemoglobina. Além disso, considerando que a doente se encontra congestiva na admissão, a administração de
volume extra (com a transfusão), seria prejudicial nesta doente.
D. Deve-se solicitar exame de isquemia não invasivo – Incorreta

• Apesar de se tratar de uma doente com múltiplos fatores de risco cardiovascular, a hipótese mais provável é de estenose
aórtica e não de doença coronária.
E. Deve-se solicitar angioTC coronária para avaliação de score de cálcio – Incorreta

• Pelos motivos explicados na justificação das restantes alíneas, o exame prioritário para afirmar o diagnóstico é o
ecocardiograma transtorácico.
CASO CLÍNICO 19
Homem, 56 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica anterior de início súbito, tipo facada, de
intensidade 10/10. Por se encontrar hipotenso foi admitido na sala de reanimação.
No exame objetivo apresenta-se pálido, diaforético e polipneico com SpO2 90% sob aporte de O2 a 5L/min, com PA
101/59 no braço direito e 80/37 mmHg no braço esquerdo, taquicardico (FC 110 bpm) em ritmo sinusal; na auscultação
cardíaca é evidente um sopro protodiastolico, e na auscultação pulmonar apresenta fervores 1/3 inferior de ambos os
campos pulmonares; sem edema dos membros inferiores nem sinais de trombose venosa.
Realizou eletrocardiograma que demonstrou taquicardia sinusal.
Qual a hipótese de diagnóstico mais provável?
A. Disseção aórtica do tipo A

B. Disseção aórtica do tipo B
C. Tromboembolismo pulmonar agudo
D. Coartação da aorta
E. Rotura de aneurisma da aorta abdominal
CASO CLÍNICO 19
Resposta correta: B. Deve-se solicitar ecocardiograma transtorácico
Resumo do caso: Homem, 56 anos, admitido por dor torácica anterior de início súbito, intensidade 10/10, tipo facada. Na
admissão encontra-se pálido, diaforético, hipotenso e com diferencial de pressões entre os dois membros superiores
(diferença de pressão arterial sistólica de 21 mmHg entre o braço direito e esquerdo), taquicardico, com sopro
protodiastolico e fervores na auscultação pulmonar. O eletrocardiograma revela taquicardia sinusal.
A. Disseção aórtica do tipo A – Correta
• O início súbito de dor torácica intensa tipo facada num doente pálido, diaforético, hipotenso e com diferencial de
pressões entre o braço direito e esquerdo é altamente sugestivo de disseção aórtica. Além disso, o facto do doente
apresentar um sopro protodiastolico sugere insuficiência aórtica aguda, o que indica envolvimento da aorta
ascendente, definindo por isso uma disseção aórtica do tipo A. A realização do ecocardiograma transtorácico e/ou
transesofágico seria útil para confirmar o diagnóstico. A angioTC também poderia ser útil, desde que o doente
reunisse estabilidade clínica para a sua realização.
B. Disseção aórtica do tipo B – Incorreta
• Como explicado na justificação da alínea (A), a presença do sopro protodiastolico sugere insuficiência aórtica aguda
por envolvimento da aorta ascendente.
CASO CLÍNICO 19
C. Tromboembolismo pulmonar agudo – Incorreta

• O quadro clínico descrito não é compatível com tromboembolismo pulmonar, uma vez que este não justificaria o
diferencial de pressões dos membros superiores nem a presença de um sopro prodiastolico. Além disso, a dor
torácica no tromboembolismo pulmonar não se apresenta tipicamente como em facada.
D. Coartação da aorta – Incorreta

• A coartação da aorta pode originar um diferencial de pressões entre os dois membro superiores, embora o mais
comum seja originar um diferencial de pressões entre os membros superiores e os membros inferiores. De qualquer
forma, a cortação da aorta não se apresenta de forma aguda com dor torácica ou instabilidade hemodinâmica, pelo
que esta não seria a hipótese de diagnóstico a considerar neste caso clinico.
E. Rotura de aneurisma da aorta abdominal – Incorreta

• A rutura de aneurisma abdominal poderia apresentar-se com instabilidade hemodinâmica. Contudo, a dor da rotura
do aneurisma da aorta abdominal tem geralmente localização abdominal ou dorsal. Além disso, esta hipótese de
diagnóstico não justifica o diferencial de pressões entre os dois membros superiores nem a presença do sopro
protodiastolico, pelo que não é a hipótese de diagnóstico mais provável.
DISSEÇÃO DA AORTA
DISSEÇÃO DA AORTA
DISSEÇÃO DA AORTA
DISSEÇÃO DA AORTA
DISSEÇÃO DA AORTA
CASO CLÍNICO 20
Doente, sexo feminino, 31 anos de idade, admitida no Serviço de Urgência por toralcalgia inespecífica e dispneia de início
súbito. Na admissão encontra-se normotensa, taquicardica, SpO2 91% em ar ambiente. Por suspeita de
tromboembolismo pulmonar realizou angioTC torácica que confirmou o diagnóstico.
Trata-se de uma doente com antecedentes de 3 abortos e um episódio prévio de trombose venosa profunda, no
decorrer dos quais foi estabelecido o diagnóstico de síndrome de anticorpo anti-fosfolipido.
Nega medicação habitual, referindo que não quer tomar químicos (sic).
Qual a melhor estratégia de anti-coagulação nesta doente?
A. Início de anti-coagulação com varfarina

B. Início de anti-coagulação com enoxaparina com switch posterior para varfarina
C. Início de anti-coagulação com enoxaparina com switch posterior para apixabano
D. Início de anti-coagulação com heparina não fracionada com switch posterior para varfarina
E. Início de anti-coagulação com apixabano
CASO CLÍNICO 20
Resposta correta: B. Início de anti-coagulação com enoxaparina com switch posterior para varfarina
Resumo do caso: Mulher, 31 anos de idade, admitida por toracalgia inespecifica e dispneia de início súbito, encontrando-se
hemodinamicamente estável na admissão e tendo realizado angioTC com confirmação do diagnóstico de
tromboembolsimo pulmonar. Trata-se de uma doente com diagnóstico de Síndrome de Anticorpo anti-fosfolipido (SAAF),
não previamente anti-coagulado (presumivelmente por recusa da doente).
A. Início de anti-coagulação com varfarina – Incorreta

• A varfarina é um antagonista da vitamina K, inibindo a produção dos fatores da coagulação dependentes da vitamina K
(II, VII, IX, X, proteina C e S). A varfarina tem um efeito pro-trombotico inicial, pelo que deve ser administrado
inicialmente com sobreposição com outro anti-coagulante, geralmente heparina de baixo peso molecular.
B. Início de anti-coagulação com enoxaparina com switch posterior para varfarina – Correta
• Embora os novos anti-coagulantes orais (NOAC) sejam geralmente os fármacos preferidos para anti-coagulação,
devido ao melhor perfil de segurança e eficácia, na presença de síndrome de anticorpo anti-fosfolipido está contra-
indicado o uso dos NOACs, devendo-se optar por varfarina. Pelo explicado na justificação da alínea (A), o início de
varfarina exige um período de sobreposição com outro anti-coagulante, como enoxaparina, pelo que a opção (B) é
considera a melhor estratégia de anti-coagulação nesta doente.
CASO CLÍNICO 20
C. Início de anti-coagulação com enoxaparina com switch posterior para apixabano – Incorreta
• Os novos anti-coagulantes orais (apixabano, rivaroxabano, edoxabano, dabigatrano) estão contra-indicados no SAAF.
D. Início de anti-coagulação com heparina não fracionada com switch posterior para varfarina – Incorreta
• O início de anti-coagulação com heparina não fraccionada reserva-se geralmente aos doentes de alto risco ou com
instabilidade hemodinâmica, que têm elevada probabilidade de evoluir com necessidade de fibrinólise, o que não é o
caso da doente apresentada. Nos doentes hemodinamicamente estáveis opta-se por heparina de baixo peso
molecular por não exigir monitorização e por ter melhor perfil de segurança / efeitos adversos.
E. Início de anti-coagulação com apixabano – Incorreta

• Os novos anti-coagulantes orais (apixabano, rivaroxabano, edoxabano, dabigatrano) estão contra-indicados no SAAF.
ANTI-COAGULAÇÃO NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• HNF, HBPM , Fondaparinux

- HBPM ou fondaparinux são preferidos à HNF pelo < risco hemorrágico e de trombocitopenia e 
monitorização
- HBPM: efeito dose/resposta mais prevísvel (vs HNF); não requer ajuste nem monitorização; excreção
maioritariamente renal (necessário ajuste à função renal)
- Fondaparinux: não requer monitorização; excreção renal (necessário ajuste à função renal)
- HNF : restrito a doentes com instabilidade hemodinâmica presente/iminente, em que a reperfusão primária
seria necessária. Exige monitorização (aPTT). Principais vantagens: semi-vida curta, antídoto (sulfato
protamina); exfreção maioritariamente hepática.
• Varfarina
- Sobreposição com HNF/HBPM/Fondaparinux durante  5 dias e até INR terapêutico (2.0-3.0) durante 2 dias
consecutivos
- Requer monitorização do INR
- Indicado se: SAAF, próteses valvulares mecânicas
• NOAC
- Vantagens:  necessidade de monitorização, < interações medicamentosas (vs. varfarina), < risco hemorrágico
- Limitações: Clcr < 30 mL/min ( rivaroxabano, edoxabano, dabigatrano) , Clcr < 25 mL/min (apixabano)
ANTI-COAGULAÇÃO NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AOS ANTI-COAGULANTES:
O efeito adverso mais grave é a HEMORRAGIA

Antídotos:
- HNF ou HBPM: SULFATO DE PROTAMINA
- Varfarina: vitamina K (oral/EV) , Concentrado Complexo Protrobina
- NOACs:
DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS DE
CARDIOLOGIA
Beatriz Valente Silva

beatrizsilvaee@gmail.com
www.examedaespecialidade.pt

Curso Intensivo 2022 - Discussão de Casos Clínicos de Cardiologia - Beatriz Silva

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DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS DE

Beatriz Valente Silva

A. A doente tem indicação para implantação de CDI em prevenção primária – Incorreta

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA

Recomendações – implantação de CRT (CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY) Class Level

CRT está contra-indicado em doentes com QRS < 130ms III A

CARDIODESFIBRILHADOR IMPLANTÁVEL (CDI)

Recomendações – Indicações para CDI em prevenção 2ª Class Level

A. Adicionar liraglutide ao esquema terapêutico

A. Adicionar liraglutide ao esquema terapêutico – Correta

D. Iniciar terapêutica com digoxina – Incorreta

E. Iniciar terapêutica com clopidogrel – Incorreta

COMORBILIDADES NA INSUFICIENCIA CARDIACA - DIABETES

D. Iniciar terapêutica com ácido acetilsalicilico, ticagrelor e beta-bloqueante – Incorreta

E. Solicitar angioTC coronária para exclusão de doença coronária – Incorreta

Na avaliação do doente com dor torácica anginosa, é importante:

(3) – Selecionar o teste apropriado para estudo

(4) – Avaliação do risco de eventos

(5) – Tratamento farmacológico

Estatina: recoomendado em todos os doentes com síndrome coronário crónico

C. Internamento para realização de angioTC coronária – Incorreta

E. Alta para ambulatório com titulação de beta-bloqueante – Incorreta

A. Deve ser submetido a coronariografia no prazo de 72 horas

A. Tromboembolismo pulmonar agudo

D. Disseção aórtica – Incorreta

E. Tamponamento cardíaco– Incorreta

Miocardiopatia REVERSIVEL relacionada com o stress

• Disfunção ventricular esquerda transitória (tipicamente com acinesia

Coronariografia: sem doença coronária significativa

• A maioria dos doentes recupera completamente em dias/semanas

D. Assumir o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar periférico e solicitar angioTC torácica – Incorreta

E. Assumir o diagnóstico de miopericardite e iniciar terapêutica com colchicina e corticoide – Incorreta

CLASSIFICAÇÃO CAUSAS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO MCDTs

1ª linha de tratamento: AINE’s (alta dose) + Colchicina

RESTRIÇÃO DO EXERCICIO FISICO

E. Solicitar o doseamento de função tiroideia e encaminhar para consulta de arritmologia – Incorreta

Qual é o próximo passo?

A. Solcitar prova de esforço

B. Solicitar ecocardiograma transtorácico – Correta

D. Solicitar cintigrafia de perfusão miocárdica– Incorreta

E. Suspender amlodipina e reavaliar os sintomas dentro de 1 mês – Incorreta

A. Presença de um sopro sistólico que se atenua com o ortostatismo

A. Presença de um sopro sistólico que se atenua com o ortostatismo – Incorreta

E. Presença de um pulso de corrigan – Incorreta

AUSCULTAÇÃO DINÂMICA - sopro sistólico varia com as manobras:

Em casos selecionados: cirurgia (miectomia septal), ablação septal alcoolica

A. Administração de gluconato de cálcio

A. Administração de gluconato de cálcio – Correta

B. Administração de sulfato de magnésio – Incorreta

E. Administração de 1 mg de adrenalina – Incorreta

K+ 5.5 - 6.5 Ondas T apiculadas

K+ 6.5 - 7.5 Achatamento onda P e aumento PR (desaparecimento da P)

K+ 7.0-8.0 Alargamento QRS (BAV, bradicardia, escape juncional)

K+ > 8.0 Padrão sinusoide (assistolia, FV)

Tratamento: Antagonismo imediato dos efeitos cardíacos:

Redução da [K+] plasmática por redistribuição celular:

A. Iniciar terapêutica com amlodipina

A. Iniciar terapêutica com amlodipina – Incorreta

B. Iniciar terapêutica com associação de amlodipina e perindopril – Incorreta

D. Pesquisar causas secundárias de hipertensão arterial – Incorreta

E. Solicitar ecocardiograma transtorácico – Incorreta

2. CLASSIFICAR A PRESSÃO ARTERIAL QUANTO À GRAVIDADE

Se a PAD e a PAD corresponderem a diferentes

3. AVALIAR A PRESENÇA DE LESÃO DE ÓRGÃO ALVO