2
Tomografia computadorizada
de tórax normal
Ricardo Guerrini
Hamilton Shoji
Paulo Savoia Dias da Silva
Anatomia do mediastino
Compartimentos mediastinais
Os anatomistas frequentemente dividem o mediasti-
no em quatro compartimentos, que ajudam a formular
hipóteses e diagnósticos diferenciais. São eles: superior,
anterior, médio e posterior. Entretanto, muitas vezes, não
há barreiras físicas que limitem as doenças mediastinais a
um ou outro compartimento.
Os mediastinos superior e inferior são divididos por
uma linha imaginária que passa através da articulação
manubrioesternal e do limite inferior do corpo vertebral
de T4. O mediastino inferior, por sua vez, é dividido em
três compartimentos: anterior, médio e posterior. O me-
diastino médio é composto pelo pericárdio e seu conteú-
do, bem como os grandes vasos e vias aéreas centrais. O
mediastino anterior se localiza na frente do mediastino
médio e vai até o limite posterior do esterno. O mediasti-
no posterior é o compartimento localizado atrás do me-
diastino médio, englobando o esôfago e a aorta descen-
dente, e se estende até a coluna vertebral torácica.
Coração e grandes vasos
Coração
O coração localiza-se no mediastino médio. Em uma
tomografia de tórax usual (sem aquisição direcionada
para o coração), não é possível obter riqueza de detalhes
com relação a sua anatomia por conta dos artefatos de
movimentação cardíaca. Entretanto, alguns itens podem
ser avaliados e devem fazer parte da análise de rotina de
uma tomografia de tórax.
Para avaliação do tamanho cardíaco global, utiliza-
-se como referência de normalidade a extensão máxima
horizontal de 50% do tórax, em uma extrapolação do
índice cardiotorácico da radiografia. Com relação às câ-
-Tratado InRad V02.indb 60
maras cardíacas (Figura 1), utilizam-se as seguintes re-
ferências: diâmetro máximo transverso do átrio direito:
4,4 cm; diâmetro máximo transverso do átrio esquerdo:
9,0 cm; diâmetro máximo anteroposterior do átrio es-
querdo: 4,5 cm.
O pericárdio geralmente é visto junto às margens ante-
rior e esquerda do coração e é considerado normal se pos-
suir espessura de até 0,7 mm (média somada a dois des-
vios-padrão) na tomografia computadorizada (TC) de alta
resolução com 1,0 mm de espessura de corte (Figura 2).
Aorta e seus ramos
A aorta torácica é dividida em três segmentos: ascen-
dente, crossa (ou arco) e descendente (Figura 3A). De sua
crossa emergem mais comumente três ramos (56-74%
dos casos), da direita para a esquerda: tronco braquio-
cefálico ou artéria inominada, artéria carótida comum
esquerda e artéria subclávia esquerda (Figura 3B e C).
Em 20-36% dos casos, existe um tronco comum esquerdo
emergindo da aorta, que depois bifurcará em carótida co-
mum esquerda e artéria subclávia esquerda. Em 6% dos
casos, a artéria vertebral esquerda emerge diretamente da
aorta, não da artéria subclávia esquerda.
A porção mais proximal da aorta ascendente é deno-
minada raiz aórtica e é dela que emergem as artérias co-
ronárias direita e esquerda. A aorta ascendente progride
até a emergência do tronco braquiocefálico, e a partir daí
é considerada crossa aórtica ou arco aórtico, porção que
termina no istmo aórtico. O istmo é o segmento entre a
emergência da artéria subclávia esquerda e o ligamento
arterioso. Após o istmo, começa a aorta descendente, que
segue até a aorta abdominal.
Como regra, o calibre normal da aorta torácica é de
até 3,6 cm na porção ascendente, 3,0 cm na crossa e 2,5
cm na descendente, com desvios-padrão aceitáveis de até
± 1,0 cm. Entretanto, existem variações com relação ao
sexo e à idade, como pode ser visto na Tabela 1.
3/14/17 15:24
 2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 61

Figura 1  A: Tomografia computadorizada após a injeção do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino – evidencia o
coração com as quatro câmaras cardíacas. B: Traço esquemático da medida anteroposterior do átrio esquerdo (normal até 4,5 cm).
V: ventrículo; A: átrio; D: direito; E: esquerdo.

Figura 2  Pericárdio. Tomografia computadorizada após a injeção
do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino – evi-
dencia pericárdio de aspecto habitual (seta).
Grandes veias
A veia cava superior é uma das veias mais importan-
tes do tórax, recebendo sangue da cabeça, do pescoço e
dos membros superiores. Ela é formada pela junção das
veias braquiocefálicas direita e esquerda e termina infe-
riormente no átrio direito. As veias braquiocefálicas são
formadas pela junção das veias jugular interna e subclávia
também são conhecidas como veias inominadas.
As veias ázigos e hemiázigos (Figura 4) são a conti-
nuação das veias lombares ascendentes direita e esquer-
da. Elas drenam as veias lombares, intercostais e sistêmi-
cas mediastinais. São importantes vias colaterais quando
há obstrução nas veias cava superior ou braquiocefálicas.
A veia ázigos fica à direita, levemente anterolateral à co-
luna vertebral e é quase sempre visível na tomografia.
A veia hemiázigos fica à esquerda, de modo posterior à
aorta descendente e adjacente à coluna vertebral. A veia
hemiázigos termina na veia ázigos através de ramos que

Figura 3  A: Tomografia computadorizada de tórax após a injeção do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino. B e C:
Tomografia computadorizada de tórax após a injeção do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino – corte axial (3B) e
reformatação multiplanar (MPR) seguindo o eixo longo da crossa aórtica (3C) evidencia os três ramos emergentes da crossa aórtica
(setas). Da direita para a esquerda: tronco braquiocefálico, carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda.
AA: aorta ascendente; AD: aorta descendente; TP: tronco da artéria pulmonar; APD: artéria pulmonar direita; APE: artéria pulmonar esquerda; BFD:
brônquio-fonte direito; BFE: brônquio-fonte esquerdo; VCS: veia cava superior.

-Tratado InRad V02.indb 61 3/14/17 15:24

 62 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Tabela 1  Calibre aórtico normal baseado no sexo e na idade

Homens (idade em anos) Mulheres (idade em anos)
Nível 21-40 41-60 > 60 21-40 41-60 > 60
Aorta ascendente proximal (cm) 3,47 3,63 3,91 3,36 3,72 3,50
Aorta ascendente distal (cm) 3,28 3,64 3,80 2,80 3,47 3,68
Aorta descendente proximal (cm) 2,21 2,64 3,14 2,06 2,63 2,88
Aorta descendente média (cm) 2,25 2,39 2,98 1,91 2,45 2,64
Aorta descendente distal (cm) 2,12 2,43 2,98 1,89 2,43 2,40

Sistema arterial pulmonar

Figura 4  Veias ázigos (seta fina) e hemiázigos (seta grossa).
cruzam a linha média posteriormente à aorta descenden-
te, na altura de T8.
Superiormente, a veia ázigos forma um arco sobre o
brônquio-fonte direito e termina na porção posterior da
veia cava superior. Em tal arco, pode ser encontrado oca-
sionalmente contraste endovenoso refluído aprisionado
nos folhetos de válvula venosa, não devendo ser confun-
dido com lesões calcificadas (Figura 5B).
O tronco arterial pulmonar, ou artéria pulmonar prin-
cipal, emerge do ventrículo direito e se estende por cerca
de 5,0 cm até se bifurcar nas artérias pulmonares direita e
esquerda. Deve fazer parte da avaliação de uma tomogra-
fia de tórax medir o calibre da artéria pulmonar principal
(Figura 6). Kuriyama et al. mediram por meio de TC o
calibre de artérias pulmonares de indivíduos normais e
chegaram à média de 24,2 ± 2,2 mm, aceitando 28,6 mm
como limite superior da normalidade. Tal medida foi fei-
ta de modo perpendicular ao eixo longo do vaso, ao lado
da aorta ascendente, próximo à bifurcação das artérias
pulmonares. Um aumento do calibre da artéria pulmonar
principal deve levantar a suspeita de hipertensão pulmo-
nar, com sensibilidade de 87% e especificidade de 89%.
Demais estruturas mediastinais
Cadeias linfonodais
O conhecimento das cadeias linfonodais, número
habitualmente observado de linfonodos, bem como suas
dimensões, é muito importante, principalmente no esta-
diamento e no acompanhamento oncológico.
É fundamental que haja uma padronização na nomen-
clatura e na classificação das cadeias utilizadas. Em 1997,

Figura 5  A: Veias braquiocefálicas (ou inominadas) direita e esquerda (setas). B: Veia cava superior (V) e crossa da veia ázigos (seta).
Nota-se o acúmulo de contraste nos folhetos valvares da crossa da veia ázigos (focos hiperatenuantes).

-Tratado InRad V02.indb 62 3/14/17 15:24

 2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 63

em razão da grande quantidade de linfonodos aumen-

tados hiperplásicos e não neoplásicos. Isso mostra que
a imagem de linfonodos mediastinais isolada não é um
bom critério para diagnóstico de linfonodos com aco-
metimento neoplásico, estando indicado um segundo
método diagnóstico, como a biópsia, para confirmação.
Apesar dessas limitações, a TC se mostra um bom mé-
todo na avaliação de pacientes oncológicos, pois per-
mite a localização exata dos linfonodos aumentados
e, portanto, ajuda na escolha do melhor método para
biópsia (mediastinoscopia, mediastinotomia, toracos-
copia, biópsia transbrônquica etc.). A TC ainda pode
ser utilizada para guiar uma biópsia linfonodal por
agulha via radiologia intervencionista.

Traqueia e brônquios principais

Figura 6  Tronco da artéria pulmonar e medida do seu calibre.
Mountain e Dresler reuniram as classificações mais utiliza-
das e as unificaram em um sistema reprodutível e aplicável,
que passou a ser utilizado em grandes centros diagnósticos
do mundo. Foram estabelecidas as referências anatômicas
para catorze sítios de linfonodos intrapulmonares, hilares e
mediastinais, pormenorizados no Quadro 1.
Utiliza-se como referência de normalidade linfono-
dos mediastinais com até 1,0 cm de diâmetro no menor
eixo, no plano axial. McLoud et al., após extensa cor-
relação tomografia vs. anatomia patológica, relataram
sensibilidade de 64% e especificidade de 62% para essa
medida tomográfica ao pesquisarem linfonodos neo-
plásicos. Tais números mostraram-se abaixo do ideal
A traqueia é um tubo cartilaginoso e fibromuscular
que se estende da porção inferior da cartilagem cricoide
(nível aproximado de C6) até a carina (nível aproximado
de T5), com 10 a 12 cm de comprimento. Contém 16 a 22
anéis cartilaginosos em forma de “ferradura”, incomple-
tos posteriormente.
O diâmetro traqueal normal é bastante variável. Mede
19,5 mm em média nos homens (variando de 13 mm a 25
mm – média ± 3 desvios-padrão – no coronal e de 13 a 27
mm no sagital). Em mulheres, a média é de 17,5 mm, va-
riando de 10 a 21 mm no coronal e de 10 a 23 mm no sagital.
O formato da traqueia intratorácica, bem como dos
brônquios-fonte, pode mudar muito durante a expiração
ou manobras dinâmicas. A alteração mais comum é a
anteriorização da membrana posterior, dando à traqueia
um formato de “ferradura” nos cortes axiais. O grau de

Quadro 1  Cadeias linfonodais mediastinais

Mediastinal superior Acima da veia braquiocefálica (ou inominada)
Paratraqueal superior Acima do arco aórtico e inferior a 1
Pré-vascular e retrotraqueal Divididos em 3A (anterior) e 3P (posterior). Os linfonodos na linha média são considerados ipsilaterais
Paratraqueal inferior Abaixo do arco aórtico e superior à carina
Subaórtico (janela aortopulmonar) Lateral ao ligamento arterioso ou aorta ou artéria pulmonar esquerda e proximal ao primeiro ramo da
artéria pulmonar esquerda, ainda contido no envelope mediastinal pleural
Para-aórtico Anterior e lateral à aorta ascendente e arco aórtico ou tronco braquiocefálico
Infracarinal Logo abaixo da carina, não hilar
Paraesofágicos Adjacente ao esôfago, porém abaixo do nível da carina
Ligamento pulmonar Ao longo do ligamento pulmonar, incluindo os da parede posterior e porção mais baixa das veias
pulmonares inferiores
Hilar Juntos aos hilos pulmonares
Interlobar Entre os brônquios lobares
Lobar Distal ao brônquio lobar
Segmentar Adjacente ao brônquio segmentar
Subsegmentar Ao redor do brônquio subsegmentar
Adaptado de Mountain e Dresler, 1997.

-Tratado InRad V02.indb 63 3/14/17 15:24

 64 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS
anteriorização da membrana posterior pode ajudar no
diagnóstico de traqueobroncomalácia ou aprisionamento
aéreo periférico.
Esôfago
O esôfago localiza-se no mediastino posterior e, por-
tanto, atrás das grandes vias aéreas. Fica centralizado ou
levemente deslocado para a esquerda. É visto como uma
estrutura tubuliforme de paredes finas, e uma pequena
quantidade de gás ou líquido pode ser vista normalmente
no seu interior.
Timo normal
Localizado no mediastino anterior, o timo é formado
por dois lobos fundidos superiormente, próximo à glân-
dula tireoide. Sua localização é centrada anteriormente
às emergências dos grandes vasos. Um timo ectópico é
raro, mas, quando presente, geralmente é encontrado no
próprio pescoço.
O timo pesa cerca de 22 ± 13 g ao nascimento e vai
aumentando progressivamente de tamanho até atingir o
máximo na puberdade (cerca de 34 g). A partir daí o timo
involui e seus folículos atróficos vão sendo substituídos
por gordura até a idade de cerca de 60 anos, quando não
se consegue mais identificá-lo. O timo na criança possui
um formato mais globoso e com margens convexas no
plano axial. Na adolescência, ele vai adquirindo uma for-
ma mais triangular e com bordas retas.
Ele possui atenuação de partes moles semelhante à
do músculo, com média de 34 UH. Após a injeção do
meio de contraste, o timo realça homogeneamente em
cerca de 20 a 30 UH e na ressonância magnética (RM)
apresenta um sinal intermediário tanto nas sequências
ponderadas em T1 como nas sequências ponderadas
em T2.
Nos adultos jovens, o timo é classicamente uma estru-
tura triangular bilobulada, de margens retas ou levemen-
te côncavas. Sua atenuação não é mais semelhante a do
músculo e sim cada vez menor por conta da lipossubsti-
tuição. Após os 25 anos, observam-se apenas algumas pe-
quenas ilhas de tecido de partes moles em meio à gordura
mediastinal anterior. A velocidade de involução do timo é
variável, e pode ser encontrado tecido tímico discreto até
mesmo aos 40 anos de idade.
Existem quatro medidas para o timo adulto: compri-
mento (craniocaudal), largura (laterolateral), extensão
anteroposterior e espessura. A espessura é a medida mais
padronizada para fins de classificação de normalidade e
é a medida da espessura da “asa tímica” no plano axial.
É considerada normal até 1,8 cm em indivíduos de até
20 anos e até 1,3 cm em indivíduos mais velhos. Além
disso, o formato tímico deve ser crucial na avaliação, uma
vez que timos multilobulados e/ou de bordas nitidamente
convexas em adultos apresentam alta sensibilidade para
lesões tímicas, como a hiperplasia.
-Tratado InRad V02.indb 64
Um outro aspecto importante a ser considerado na
avaliação tímica é a identificação ou não do prolonga-
mento tímico, que nada mais é que um remanescente
embrionário da migração tímica que pode localizar-se na
região cervical, transição cervicotorácica ou mediastino
superior. Na TC, o prolongamento tímico pode exibir
um formato arredondado, que pode ser confundido com
uma linfonodomegalia, e daí a importância de o radiolo-
gista conhecê-lo, a fim de evitar biópsias ou procedimen-
tos desnecessários.
Ducto torácico
O ducto torácico entra no tórax pelo hiato aórtico
diafragmático, anterolateralmente à direita da coluna. Na
altura de T6/T7, cruza para o lado esquerdo, assumindo
uma posição entre a parede esofágica esquerda e a aorta
descendente. Termina desembocando no sistema venoso
próximo à junção das veias jugular interna e subclávia es-
querdas. O ducto torácico normalmente mede poucos mi-
límetros e é difícil de ser reconhecido e/ou diferenciado de
outras diminutas estruturas vasculares mediastinais na TC.
Anatomia normal dos pulmões
e das vias aéreas
Os pulmões normais apresentam organização arqui-
tetural razoavelmente constante (lobos, segmentação
brônquica, zonas funcionais, os lóbulos pulmonares).
Esta condição, aliada ao uso da TC de alta resolução com
cortes finos, permite o estudo das doenças pulmonares
por meio dos padrões de aspecto e de distribuição do aco-
metimento parenquimatoso, que é o fundamento para o
diagnóstico radiológico.
Esta seção do capítulo discutirá, portanto, as parti-
cularidades da anatomia pulmonar necessárias para um
bom entendimento dos seus processos patológicos.
Organização anatômica da árvore
traqueobrônquica
As vias aéreas são estruturas cilíndricas com afila-
mento progressivo no sentido do centro para a periferia e
se ramificam de maneira quase sempre dicotômica desde
a traqueia, passando por 20 a 23 gerações de brônquios e
bronquíolos até atingir os alvéolos.
O termo “pequenas vias aéreas” é classicamente usado
para localizar as patologias que acometem os bronquío-
los. Entretanto, vários autores consideram “pequenas vias
aéreas” aquelas com diâmetro interno menor que 2 mm
(que incluem pequenos brônquios subsegmentares), sen-
do essa abordagem mais prática e frequente na literatura
radiológica pelas limitações impostas pela resolução es-
pacial dos métodos de imagem.
A avaliação da espessura das paredes dos brônquios
e dos bronquíolos por TC é relativamente subjetiva e de-
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pendente dos ajustes da janela e do pós-processamento
das imagens; a visualização com centro da janela entre
−300 e −900 UH e largura da janela entre 1.000 e 1.500
UH é recomendada. Há certa proporcionalidade entre a
espessura parietal e o diâmetro das vias aéreas, que varia
entre um décimo e um sexto. Vale ressaltar que a imagem
das paredes brônquicas na tomografia inclui seu interstí-
cio axial peribroncovascular, por isso conclui-se que pro-
cessos que levem à expansão intersticial (p. ex., congestão
pulmonar) também determinam aparente espessamento
parietal das vias aéreas.
Quanto ao diâmetro externo, existe uma correspon-
dência de tamanho entre o brônquio e o ramo da artéria
pulmonar que acompanha seu trajeto (a artéria pulmo-
nar e as vias aéreas apresentam padrões de ramificação
semelhantes e contíguos). O limite de resolução da TC,
permite visibilizar as vias aéreas com diâmetro de no mí-
nimo 2 mm, ou seja, o espaço subpleural (entre 1 e 2 cm
de distância da pleura) não deve ter brônquios normais
visíveis; quando o são, devem representar bronquíolos
ectasiados ou com conteúdo.
Prosseguindo as ramificações para níveis mais periféri-
cos, normalmente não caracterizados pela TC, bronquíolos
respiratórios e terminais dão origem a ductos alveolares e,
por sua vez, a sacos alveolares contendo diversos alvéolos,
as estruturas terminais das vias aéreas nas quais a maior
parte das trocas gasosas ocorre. Destacam-se as comuni-
cações entre alvéolos de sacos alveolares distintos, através
dos poros de Kohn, e entre bronquíolos distais e alvéolos,
através dos canais de Lambert (Figura 7).
Organização anatômica da vascularização
pulmonar
Os pulmões são vascularizados por um sistema arte-
rial duplo, composto pelas artérias pulmonares, que são
responsáveis por 99% do suprimento sanguíneo arterial
2
3
5
6 4
7
8
9 5
Figura 7  Organização anatômica da árvore traqueobrônquica.
1: Brônquios segmentares; 2: brônquios subsegmentares; 3: grandes vias
aéreas; 4: pequenas vias aéreas; 5: Ø 2-3 mm; 6: bronquíolos terminais;
7: bronquíolos respiratórios; 8: sacos alveolares; 9: lóbulo pulmonar secun-
dário.
-Tratado InRad V02.indb 65
2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 65
pulmonar e fazem parte das trocas gasosas, e pelas arté-
rias brônquicas, responsáveis pela nutrição dos seus com-
ponentes estruturais e que normalmente não fazem parte
da hematose.
As artérias pulmonares acompanham as vias aéreas e
seu padrão de ramificação; para cada ramo de via aérea
há uma artéria correspondente; esse padrão não é regu-
lar, havendo na verdade certa discrepância no número de
artérias e de brônquios (a ramificação arterial tem razão
entre 3 e 4 para 1 e das vias aéreas de 2 a 3 para 1). As ar-
teríolas dão origem a redes de capilares que formam uma
camada praticamente contínua de sangue entremeada
por tecido conjuntivo envolvendo os alvéolos.
Distais aos capilares arteriais formam-se vênulas lo-
calizadas na periferia do lóbulo pulmonar secundário
que confluem nas veias pulmonares, drenando o sangue
oxigenado pelos septos interlobulares até chegar às re-
giões centrais dos pulmões e ao átrio esquerdo. As veias
pulmonares também são responsáveis pela drenagem do
sangue oriundo das artérias brônquicas da periferia dos
pulmões; nas regiões centrais próximas aos hilos, há ou-
tro conjunto de veias que drena para o sistema ázigos-
-hemiázigos (Figura 8).
Organização anatômica da drenagem linfática
pulmonar
Os linfáticos pulmonares são responsáveis por man-
ter os alvéolos relativamente “secos”, criando um ambien-
te otimizado para as trocas gasosas; e por criar um fluxo
líquido para clarear o parênquima pulmonar inflamado e
danificado, através de um espaço em íntima proximidade
para apresentação de antígenos e maturação de linfócitos.
Há duas redes comunicantes de linfáticos pulmona-
res: o plexo subpleural, conectado aos canais linfáticos
septais, que acompanham os septos interlobulares e se
dirigem centralmente circundando as veias pulmonares;
1 3
2 4
6
Figura 8  Organização anatômica dos vasos pulmonares.
1: Artérias; 2: arteríolas; 3: veias; 4: vênulas; 5: rede capilar; 6: lóbulo pul-
monar secundário.
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 66 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

e os linfáticos do interstício axial peribroncovascular, ao

redor de artérias e vias aéreas. Destaca-se a ausência de
1
linfáticos no nível dos alvéolos (que prejudicaria a hema-
tose nos estados de distensão linfática, por exemplo, por
congestão pulmonar) (Figura 9).

Organização anatômica do interstício pulmonar

Os pulmões são sustentados por um esqueleto de fi- 4

bras de tecido conectivo, o interstício pulmonar, que não
é normalmente observado na TC de alta resolução do
tórax, embora seu espessamento seja frequentemente ca- 2
racterizado. Para facilitar o entendimento da distribuição 3

dos achados toimográficos, o interstício pode ser subdivi-
dido em três componentes intercomunicantes, conforme
descrito por Weibel em 1979: periférico, axial e parenqui-
matoso (Figura 10).
Figura 10  Os componentes do interstício pulmonar: periférico
(1 e 2), parenquimatoso (3) e axial (4).
1: Septos interlobulares; 2: interstício subpleural; 3: septos intralobulares;
4: interstício axial peribroncovascular.

Organização lobar e segmentar pulmonar

Os pulmões humanos são divididos em cinco compar- 3

2
timentos distintos separados pelas fissuras pulmonares, B1
os lobos, que por sua vez são constituídos por segmentos B3
B2 4
intimamente relacionados ao trajeto dos brônquios. Estu- 1
dos anatômicos e tomográficos descreveram os padrões B6
B5
de segmentação brônquica e suas variações mais comuns
na formação dos lobos pulmonares. B10
B4
5
As fissuras pulmonares são invaginações com duas B8
B9
camadas da pleura visceral e geralmente são represen- B7 6
tadas pelas fissuras maiores (ou oblíquas), bilaterais e a
fissura menor (horizontal), à direita. Muitas vezes, são
incompletas, o que facilitaria a disseminação de doenças Figura 11  Brônquios segmentares do pulmão direito (vista la-
teral).
e dificulta algumas cirurgias, notadamente as ressecções B1: apical; B2: anterior; B3: posterior; B4: lateral; B5: medial; B6: superior;
anatômicas; essas descontinuidades podem variar de ape- B7: basal medial (paracardíaco); B8: basal anterior; B9: basal lateral; B10:
nas uma pequena exposição das estruturas do hilo pul- basal posterior; 1: brônquio-fonte direito; 2: brônquio lobar superior; 3:
brônquio intermédio; 4: brônquio lobar médio; 5: brônquio lobar inferior; 6:
monar com discreta fusão do parênquima até ausência tronco basilar.
incompleta (Figuras 11 e 12).

2
B1+3
B2 3
4
B4
L B6
B5
B7+8 5
1 B10
B7
B8 B9

1 Figura 12  Brônquios segmentares do pulmão esquerdo (vista

Figura 9  Organização anatômica dos linfáticos (em amarelo). 1:
Lóbulo pulmonar secundário.
lateral).
B1+3: apicoposterior; B2: anterior; B4: superior; B5: inferior; B6: superior;
B7+8: basal anteromedial; B9: basal lateral; B10: basal posterior; 1: brôn-
quio-fonte esquerdo; 2: brônquio culminal; 3: brônquio lobar superior; 4:
brônquio lobar inferior; 5: tronco basilar.

-Tratado InRad V02.indb 66 3/14/17 15:24


Organização subsegmentar pulmonar e lóbulo
pulmonar secundário
O lóbulo pulmonar secundário é a menor unidade
pulmonar circundada por septos de tecido conectivo,
conforme definido por Miller. Tem aspecto relativamente
poliédrico, com dimensões variando entre 1,0 e 2,5 cm na
maior parte dos pulmões, em uma média de 11 a 17 mm
em adultos. Sua organização estrutural é bastante cons-
tante, entre lóbulos, apesar da variabilidade de seu forma-
to; é esta a característica que o torna muito relevante para
o diagnóstico radiológico.
Para facilitar o entendimento dos achados tomográfi-
cos, o lóbulo pulmonar secundário é mais bem entendido
como sendo constituído por três componentes: septos in-
terlobulares e interstício subpleural contíguo; estruturas
centrolobulares e parênquima lobular.
Septos interlobulares
Circundando os lóbulos pulmonares secundários, os
septos interlobulares são formados pelo tecido conjunti-
vo intersticial periférico, contínuo com o espaço subpleu-
ral, e contêm veias pulmonares e vasos linfáticos (como
descritos anteriormente).
Seu aspecto não é constante em todas as porções
pulmonares, sendo mais bem caracterizados (por se-
rem mais espessos e numerosos) nas porções apical,
anterior e lateral dos lobos superiores, anterior e la-
teral do lobo médio e da língula, anterior e inferior
(diafragmática) dos lobos inferiores e ao longo da face
mediastinal. É nestas regiões que o lóbulo pulmonar é
mais frequentemente observado na TC de alta resolu-
ção. Quando vistos em pulmões normais, costumam
se estender para a superfície pleural; quando muito
delgados, sua posição pode ser inferida por pequenas
tributárias das veias pulmonares, particularmente ca-
racterizáveis por seu padrão de ramificação em ângu-
los mais próximos a 90º.
Região centrolobular
A porção central do lóbulo pulmonar secundário
contém as estruturas centrolobulares, os ramos arteriais
e bronquiolares que suprem os ácinos correspondentes,
envolvidos pelo interstício axial peribroncovascular. A
ramificação destas estruturas é assimetricamente dico-
tômica, por vezes traduzida na impressão de haver uma
via central de maior calibre dando origem a pequenos
ramos periféricos.
Parênquima pulmonar (lobular)
É a porção funcional dos pulmões, os alvéolos e seu
leito capilar, supridos pelos ramos terminais arteriais e
bronquiolares, entremeados pelo interstício intralobular
-Tratado InRad V02.indb 67
2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 67
presente nos septos alveolares, organizados na forma de
ácinos, normalmente invisíveis na TC de alta resolução
(Figura 13).
Medidas da atenuação do pulmão normal na
tomografia de alta resolução
O parênquima pulmonar deve ter atenuação mais ele-
vada que o ar atmosférico, medida frequentemente entre
−700 e −900 UH em indivíduos normais, e aspecto re-
lativamente homogêneo, embora seja esperado um gra-
diente que se caracteriza por maior densidade nas áreas
dependentes (porções posteriores e inferiores). Essa fai-
xa de mudança de atenuação varia entre 50 e 100 UH e
foi detectada tanto com o indivíduo em posição supina
como prona.
Os exames expiratórios apresentam atenuação eleva-
da em relação aos inspiratórios, e essa mudança é pro-
porcional à porcentagem inspirada da capacidade vital no
momento da aquisição das imagens, variando de modo
geral entre 30 e 800 UH. Também existe um gradiente
em relação às zonas dependentes, sendo esse efeito mais
evidente nessas áreas.
Em indivíduos normais, é frequente a observação
de áreas de aprisionamento aéreo, caracterizadas por
focos de parênquima pulmonar que não apresentam o
aumento esperado de sua atenuação na aquisição em
expiração e aparentam uma hiperlucência relativa. Es-
ses achados são mais presentes nos segmentos superio-
res dos lobos inferiores e nas porções anteriores do lobo
médio e da língula, possivelmente por uma ventilação
naturalmente menor que no parênquima adjacente. São
descritos escores de quantificação desse aprisionamen-
to aéreo, e alguns estudos demonstraram que pacientes
sem queixas respiratórias e não tabagistas nunca exce-
diam uma estimativa de 25% do volume pulmonar aco-
metido (Figura 14).
4
5
1
2 3
Figura 13  Organização anatômica do lóbulo pulmonar secun-
dário.
1: Bronquíolos; 2: arteríolas; 3: veia pulmonar; 4: septos interlobulares; 5:
ácino.
3/14/17 15:24
 68 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS
Figura 14  Tomografia computadorizada com aquisições em inspiração (A) e expiração (B), exibida com os mesmos ajustes de janela.
A imagem da fase expiratória evidencia redução do volume e aumento da atenuação do parênquima pulmonar, mais acentuado nas
porções posteriores, e leve abaulamento da parede posterior da traqueia (*).
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