Diabetes e prevenção de

doenças cardiovasculares
Rafael Henrique Almeida dos Santos
R1 Cardiologia
 Introdução
 DM aumenta 2x risco de desfechos vasculares (DAC, AVEi e morte vascular).
 Aumento do risco é proporcional ao tempo de doença, complicações microvasculares e nível
de HbA1c.
 Diagnóstico de DM2 impõe um risco de IC 2 a 5 vezes maior em comparação com indivíduos
sem diabetes.
 Cada aumento de 1% na HbA1c acima de 7% foi associado a um aumento de 16% no risco,
independente de outros FR como obesidade, HAS, dislipidemia e DAC.
 Estratificação do risco cardiovascular
 Os pacientes com diabetes tipos 1 e 2 são divididos em quatro grandes categorias de risco
cardiovascular, a saber: baixo, intermediário, alto e muito alto com base na idade, na presença de
Estratificadores de Risco (ER), Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC), ou Doença
Aterosclerótica Clínica (DACL).
Estratificação do risco cardiovascular
 Risco aterosclerótico
 O DM é uma doença multissistêmica que determina disfunção endotelial, mudanças no
metabolismo de lípides com hipertrigliceridemia, e partículas de LDL pequena e densa,
compondo o cenário ideal para aterogênese acelerada.
 Evidências sugerem que o risco CV aumenta ainda em estágios que precedem o
diagnóstico clínico de DM em 10 a 20 anos.
 Risco aterosclerótico
 68 % dos diabéticos com 65 anos ou mais morrem de doença cardíaca, sendo a maior parte por
DAC, seguida de IC congestiva.

 Aumento de 2-4x a probabilidade de manifestar DAC, comparativamente àqueles indivíduos sem

DM.

 Estratégias de revascularização guiadas por cintilografia de perfusão miocárdica ou angioTC de

coronárias em diabéticos assintomáticos não demonstraram superioridade em comparação com o
manejo clínico, guiado apenas por fatores de risco tradicionais.

 O tratamento dos fatores de risco CV associados ao diabetes de forma agressiva é, de fato, a

maneira mais robustamente associada à redução de morbidade CV e mortalidade por SCA em
diabéticos.
Risco aterosclerótico

 Rastreamento da doença aterosclerótica subclínica em prevenção primária deve combinar

escores de risco e do cálcio coronário.

 Calculadoras de risco: UKPDS é mais recomendada entre diabéticos e a ERG é a mais

utilizada para a população brasileira diabética e não diabética.

 Escore de cálcio coronariano: O cálcio arterial coronariano (CAC) é uma característica

altamente específica da aterosclerose coronariana. quanto maior a CAC, maior o risco de
eventos cardiovasculares em indivíduos com diabetes.
 Risco aterosclerótico
 A determinação do escore de cálcio coronário tem as melhores taxas de reclassificação de risco, se
comparado a outros marcadores, quando adicionado ao escore de risco global. Isto pode ser
especialmente útil para reclassificar os pacientes de risco intermediário em categorias de risco mais
alto ou mais baixo. No entanto, este painel reconhece que, apesar de sua utilidade, o escore de cálcio
coronário não é um exame de fácil acesso para grande proporção de pacientes (IIa, B). 

 Em pacientes com diabetes, CAC > 10 é preditor de mortalidade e eventos cardiovasculares futuros.
Recomenda-se que pacientes com diabetes, com CAC > 10 sejam considerados de alto risco
cardiovascular (I, A).

 Recomenda-se o uso de CACS em pacientes com DM ou SM e risco cardiovascular intermediário (5

– 20% pelo ERG). Com CACS = 0, em geral, recomenda-se não iniciar estatina (I, B).

 O CACS não deve ser solicitado para pacientes com DM ou SM e risco cardiovascular baixo (< 5%
pelo ERG) ou muito elevado (> 20% em 10 anos) (III, B).
Rastreamento do isquemia miocárdica silenciosa

 Um eletrocardiograma (ECG) de repouso deve ser considerado, pelo menos 

anualmente, em pacientes assintomáticos com diabetes, com risco intermediário, alto e
muito alto (IIa, B).

 O rastreamento universal da DAC, por meio de pesquisa de isquemia miocárdica

induzida por estresse, não reduziu desfechos cardiovasculares, não sendo recomendado
em pacientes com diabetes assintomáticos, na ausência de anormalidades ao ECG de
repouso, mesmo na presença de condição de alto risco para eventos cardiovasculares
(III, A).
Rastreamento do isquemia miocárdica silenciosa

 Considerar a investigação de isquemia miocárdica em pacientes com diabetes, 

assintomáticos e na presença de alterações de ECG de repouso, e em pacientes
que apresentam sintomas atípicos (dispneia inexplicada, dor torácica atípica ou
desconforto), evidência de doença vascular associada (sopros carotídeos, ataque
isquêmico transitório, AVC, doença arterial periférica) e CAC muito alta (> 400),
quando disponível (IIa, B).

 A ATCC não deve ser usada rotineiramente em pacientes assintomáticos com

diabetes, pois não reduz o risco de eventos cardiovasculares quando utilizada para
estratificação de risco dessa população (III, B).
Risco de insuficiência cardíaca

 BNP plasmático, a avaliação ecocardiográfica de disfunção diastólica e o uso de

calculadoras de risco como o Health ABC Heart Failure Score e o Framingham Heart
Failure Risk Score são os mais utilizados para estimar o risco futuro de IC sintomática. 

 O Health ABC Heart Failure Score é o mecanismo de maior sensibilidade e especificidade

e deve ser recomendado como estratégia primordial na estratificação do risco para IC
sintomática em pacientes com DM.
Health ABC Heart Failure Score
 Risco de insuficiência cardíaca

 A cardiomiopatia diabética caracteriza-se por fibrose miocárdica e hipertrofia com

disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE), inicialmente assintomática e que
progride lentamente para disfunção diastólica ou sistólica, seguida de IC com
repercussão clínica.

 A disfunção diastólica pré-clínica (IC Estádio B), definida como disfunção

diastólica com função sistólica normal e sem sintomas de IC, é comum no DM,
sendo que a sua presença aumenta em 61 a 70% o risco para desenvolvimento de
IC sintomática (Estágios C e D).
 Prevenção de doenças cardiovasculares em DM

 1. Estilo de vida: primeira medida para prevenção e tratamento do DM.

 Prevenção de doenças cardiovasculares em DM

 2. Metas glicêmicas:
- HbA1c quase normal (<7,0%) para reduzir
complicações microvasculares.

- Controle mais rigoroso no início do curso do

DM em indivíduos mais jovens leva a uma
redução nos resultados CV a longo prazo.

- Metas menos rigorosas e individualizadas

pacientes idosos frágeis ou comorbidades graves
ou DCV avançada.
 Prevenção de doenças cardiovasculares em DM

 3. Controle da pressão arterial: 

- Em pacientes com diabetes sem DACL, as metas de PAS < 130  e PAD < 80  podem ser razoáveis,
se bem toleradas.
- Em pacientes com DAC estabelecida, não é recomendado reduzir a pressão arterial abaixo de
120/70.
- Em pacientes com diabetes e albuminúria (> 30 mg/g), recomenda-se que a meta de PAS e a PAD
sejam < 130 e < 80.
- Em pacientes com diabetes e albumina urinária > 30 mg/g, o tratamento com IECA ou BRA é
indicado.
- Ao usar mais de um anti-hipertensivo para atingir a pressão arterial alvo, é razoável combinar um
IECA ou um BRA com um BCC diidropiridínico.
 Prevenção de doenças cardiovasculares em DM

 Devido à elevada prevalência das dislipidemias e DAC em indivíduos diabéticos, as estatinas

têm papel fundamental na prevenção cardiovascular primária e secundária.
 Prevenção de doenças cardiovasculares em DM

 4. Dislipidemia:

- Em prevenção primária, pacientes diabéticos cuja terapia com estatina está indicada devem receber
doses de alta potência destas e/ou de ezetimiba, com alvo de LDL-c < 70 mg/dL. Alternativamente, em
indivíduos com DM de risco elevado ou muito elevado, uma meta de LDL-c < 50 mg/dL deve ser
buscada (I, A).

- Se os alvos não forem atingidos, a intensificação do tratamento é aconselhada, seja mudando para
uma estatina mais potente, aumentando a dose da estatina, adicionando ezetimiba e/ou melhorando as
modificações no estilo de vida (I, A).
 Prevenção de doenças cardiovasculares em DM

 4. Dislipidemia:

- O uso de inibidores de PCSK9 pode ser considerado em pacientes com muito alto risco, que não
atingiram metas de LDL-colesterol, apesar do uso de estatina de alta potência. A decisão de usar
inibidores de PCSK9, no entanto, deve ser cuidadosamente avaliada por análise custo-benefício (IIa, B).

- Em pacientes portadores de diabetes com muito alto risco com SCA recente, o perfil lipídico deve ser
determinado nas primeiras 12 a 24 horas de internação, para definir os níveis lipídicos basais.
Posteriormente, o tratamento com estatinas deve ser iniciado nas maiores doses toleráveis, o mais
rápido possível, independentemente dos níveis lipídicos, quando o perfil lipídico deve ser reavaliado
para verificar a obtenção do alvo proposto (I, B).
 Aspirina em prevenção primária para
diabéticos
 Estudo ASCEND em pacientes diabéticos comparando aspirina x placebo com seguimento de
7,5 anos não mostrou diferença na mortalidade CV.

 Estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, duplo-cego e placebo controlado.

      CI: homens e mulheres com pelo menos 40 anos, portadores de Diabetes Mellitus (independentemente do tipo) e
sem conhecimento de DCV.
      CE: pacientes com indicação clara de aspirina ou contraindicação à aspirina.
      Desfecho primário de eficácia foi: IAM não fatal, AVC não fatal (excluindo hemorragia intracraniana), AIT e
morte de qualquer causa vascular (excluindo hemorragia intracraniana). 
      Desfecho primário de segurança: Hemorragia intracraniana, evento hemorrágico em olho, sangramento
gastrointestinal e sangramento grave.
 Aspirina em prevenção primária para
diabéticos
 Mesmo em pacientes sob maior risco estimado de eventos CV, a aspirina não trouxe benefício líquido,
uma vez que induziu mais sangramento e a redução proporcional dos eventos vasculares foi discreta em
comparação a indivíduos de menor risco.
 O uso de AAS não é recomendado como estratégia de prevenção primária em pacientes com SM ou DM,
independentemente do risco cardiovascular (III, A).
Tratamento do DM: novas evidências em
resultados cardiovasculares

 Novos estudos e novas medicações, mostrando benefício CV do uso de medicamentos para

redução da glicose em pacientes com DCV estabelecida ou fatores de risco para DCV.

 Esses benefícios em desfechos CV ocorrem independente da redução dos níveis de glicose

e além de atuar na melhora de fatores de risco como perda de peso e redução da pressão
arterial.
 Sulfoniureias e Insulina

Objetivo: avaliar se controle glicêmico intensivo com sulfoniuréias ou insulina reduziria o risco de
complicações micro ou macrovasculares.

EXCLUSÃO:
RANDOMIZAÇÃO:
INCLUSÃO:
- Cr > 2
- angina ou IC                    - 3687 pacientes
- DM2 recém diagnosticado
- evento vascular prévio - 70% controle glicêmico intensivo: sulfa ou
- idade 25-65 anos
- retinopatia grave insulina
- GJ > 108 mg/dl
- IAM no último ano - 30% tratamento convencional: dieta
 Resultados

HR 0.94 (95% CI, 0.84 to 1.06) HR 0.86 (95% CI, 0.77 to 0.97)
 Conclusões

 Comparado com o tratamento padrão:

- Controle intensivo (sulfa ou insulina) reduziu significativamente a incidência de eventos

microvasculares.

- Porém, não teve significância em reduzir eventos macrovasculares.

- O uso das sulfoniureias não aumentou o risco CV como acreditava previamente.

 Metformina

 4075 pacientes em 15 centros.

 1704 com sobrepeso.

 DM2 recém diagnosticado sem sintomas de hiperglicemia.

 Comparando tratamento convencional (dieta) x controle intensivo com metformina.

 Inibidores da DDP4

Resultados:
-Não inferioridade estatística vs. placebo (que incluiu medicação alternativa para redução da
glicose para atingir o equilíbrio glicêmico) para o resultado CV composto primário examinado. 

- Nenhum dos inibidores DPP4 foi associado a benefícios CV significativos em suas populações
de estudo.
 Agonista de GLP-1

LEADER – avaliar os efeitos do Liraglutide nos desfechos cardiovasculares em pctes diabéticos

de alto risco CV.

- 9.340 pctes DM2 com HbA1c >= 7

- > 50 anos + dç aterosclerótica ou IC CF II-III ou IRC (ClCr < 60)
- > 60 anos com microalbuminúria/ptnúria ou HAS com hipertrofia VE ou disfunção
sistólica/diastólica VE ou ITB < 0,9
 Inibidores do SGLT2

EMPA-REG – avaliar se a Empagliflozina apresenta impacto cardiovascular em DM2 com alto

risco CV.

- 7020 pctes DM2 com HbA1c > 7, ClCr > 30 e doença arterial manifesta (AVC, IAM ou
DAOP)
- 2 grupos: placebo x empagliflozina 10/25mg
 Inibidores do SGLT2
 CANVAS – Canagliflozina em DM com alto risco CV
- redução 14% MACE, mas não alterou significativamente morte geral.
- reduziu hospitalização por IC.
- aumento na incidência de fraturas e amputações de MI.

 DECLARE – TIMI 58 – Dapagliflozina em pctes com DM e DCV

- não reduziu significativamente MACE.
- reduziu desfecho combinado de morte CV ou hospitaliszação por IC.
Referências:

 Diretriz Brasileira Baseada em Evidêndias sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares

em Pacientes com Diabetes - 2017.

 Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de

Cardiologia – 2019.

 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in

collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD) - 2019/2020.