CLÍNICA MÉDICA – CARDIOLOGIA

FATORES DE RISCO PARA DAC- AULA 9

(Não temos o início do áudio)

...esse é o processo da arteriosclerose totalmente inflamatório. Daí se sabe que a partir de um tempo terá
agregação de plaquetas, formação de trombos e obstrução de vaso.
Por que se estuda a dislipidemia? Porque terá que aplicar alguns conceitos e estratificação para se
determinar o tratamento. Então a estratificação por risco cardiovascular é necessária para fazer a prevenção
e melhor tratar. Essa estratificação do risco é obrigatória para paciente que tem dislipidemia, síndrome
metabólica.
Atualização 2017
A atualização de 2017 sugere o escore de risco global. Antes se usava o escore de Framingham (não é
errado continuar usando) para estratificar o risco.
Existem calculadores na internet, vários programas que pode colocar lá: a pressão sistólica, idade, sexo, e
ele já coloca a pontuação. Ex: pontuação deu 15, deu 5%- então é baixo risco. É importante saber não só a
pontuação, mas também o que compõem este score.
Tabela de 2013

Idade: vai aumentando a idade, os pontos vão aumentando.

HDL, colesterol total, pressão sistólica tratada e não tratada. Se fuma, se tem diabetes. Então vai ter
uma pontuação total que vai de indicar o risco em porcentagem. 5% risco discreto. 10-20 % risco moderado;
acima de 20% alto risco;
Pacientes com muito alto risco:
Antes de usar a calculadora, foi definido que em pacientes de muito alto risco e alto risco, não era necessário
usar o escore porque a conduta já está definida, vai ser mais agressivo. Então o escore será utilizado em
pacientes intermediários e baixos.
Na diretriz de 2013 estava dividido apenas em alto, moderado e baixo. Agora (diretriz de 2017) eles
colocaram “muito alto risco”. Então paciente com doença arteriosclerótica significativa, aquele paciente que
já infartou, ou que já teve AVC, ou que tenha vasculopatia periférica importante, com ou sem eventos. Ou
seja, ele pode não ter infartado, mas ele tem uma lesão de 70% na coronária; ele pode não ter dito um AVC
mas tem o @@@ da carótida com uma lesão importante de 80%. São pacientes que tem doenças
arterioscleróticas tanto com evento ou sem evento. Pacientes que já fizeram angioplastia cai no muito alto.
Paciente de alto risco:
É o portador de arteriosclerose na forma subclínica documentada com metodologia que não importante,
então ele tem espessamento da íntima, da carótida, tem placa (mas ainda não é aquela placa importante),
ou seja ele só tem lesão subclínica.
Percebam a diferença: a de muito alto risco é paciente com lesões importantes consideradas acima de 50%,
tendo evento ou não. Na de alto risco é subclínicas, lesões moderadas/ discretas, mas não importantes.
Pacientes com aneurisma de aorta abdominal, normalmente são pacientes que tem mortalidade mais
acentuada; os pacientes renais crônicos, aí você tem que calcular o índice de creatinina. Pacientes com LDL
maior que 190; paciente com diabetes tipo 1 e 2 que tem o LDL entre 70 a189 e com a presença desses
estratificadores de risco ou doença arteriosclerótica subclínica.
O diabético pode ser intermediário. Se tiver um paciente com 20 anos de idade, que o LDL dele é normal,
ele não tem estratificadores de risco e caso tenham feito um “Doppler” (acho q é isso) de carótida, fez alguns
exames e não tem lesões sugestivas de arteriosclerose, então ele não vai ser considerado de risco alto.
É importante pegar o paciente e tentar estratifica ao máximo o risco dele, para enquadrá-lo corretamente,
nem para subestimar ou superestimar.
Esse diabético tipo 1 e 2, que tem o LDL de 70-189, que tem a presença desses estratificadores, então ele
vai ser de alto risco.
O que é o estratificador de alto risco?
Pela nova diretriz:
48 anos para homens/ 54 para as mulheres: maior que isso, já é de risco maior.
Diabetes: paciente com diabetes 2-3 anos não é estratificador de risco. Tem que ser acima de 10 anos.
Isso é no paciente diabético. História familiar prematura, pai e mãe, de primeiro grau.
No masculino, são os de 55 anos e as mulheres 65 no tabagismo, sendo que na diretriz diz que 1 cigarro no
último mês, já entra como estratificador de risco. Se fumou e parou há 5 anos, não vai entrar. É o fator de
risco, tem peso, mas especificamente já conta o cigarro no último mês.
Hipertensão, síndrome metabólica, conforme a glicemia de 100, a pressão de 130x85mmHg, presença de
proteinúria, presença de retinopatia diabética e insuficiência renal.
Observem, para chegar nesses estratificadores não é preciso só o clínico ou do cardiologista, vai ser preciso
levar no oftalmo para ver se tem retinopatia diabética. Vai ter que pedir uma proteinúria pelo menos 1 vez
por ano, por que as vezes a creatinina vem normal mas aí ele já tem alguma alteração incipiente da função
renal, ou seja ele já tem uma alteração discreta inicial da função renal isso vai se demonstrar com essa
perda de proteína na urina.
E a Doença arteriosclerótica subclínica: vai pedir uma ultrassom de carótidas; uma angiotomografia de
coronárias, tudo para tentar identificar aquele paciente que tem placa, que tem alguma alteração mas que
ainda não teve nenhum evento.
Score de cálcio coronariano, maior que 100, também é um indicador de doença arteriosclerótica. O Índice
tornozelo-braquial (ITB).
O escore de risco global: aqueles pacientes que tem mais de 20%, mais graves. Maior que 10%, no
feminino.
O escore de cálcio é uma tomografia, que não deve apontar contraste, faz a tomografia e a coronária vai
tá lá, branquinha, com algumas indicações que tem cálcio. Ele soma, é um escore. Ele soma coronária
direita, esquerda e vai te dar um número absoluto. Esse número absoluto é a somatória da quantidade de
cálcio. Esse escore vai te dizer que: pacientes que dão menor que 100, tem baixos riscos. De 100 até 399
é um risco moderado e acima de 400 é alto risco para ter doença coronariana.
Não confundir, isso é para 10 anos esse escore. Não é para obstrução de coronárias, é deposição de Cálcio.
Os estudos mostram que pacientes que tem maior 400 o valor, em 10 anos, é um paciente de alto risco para
desenvolver uma coronariopatia.
O índice tornozelo-braquial você vai medir a pressão pelo Doppler do tornozelo e vai medir do braço
também associado à um manguito de pressão e eles fazem um cálculo para dividir a pressão do tornozelo
e do braço. Essa diferença quanto menor, pior. Normalmente há uma diferença discreta entre o braço e a
perna, mas uma diferença muito grande indica que há uma obstrução periférica. Não é invasivo, nem 10
minutos faz esse exame e entrou na diretriz desde 2013.
Lembrar: Quanto menor o número, pior.
Risco intermediário:
Aqueles pacientes que não são muito alto risco e nem alto risco, são intermediários então se aplica o escore
de risco global. (Já foi falado). Aí se for de 5-20% no sexo masculino, considera como risco intermediário.
Acima de 20% é alto risco. Entre 5-10% no sexo feminino é intermediário. Acima de 10% é risco alto. Os
diabéticos sem aqueles estratificadores de risco, caem no grupo de intermediários, que é aquele indivíduo
jovem, que não tem síndrome metabólica.
Como cairia isso na prova???
Você vai prestar atenção no que é muito alto risco e alto risco, aí você vai saber qual a meta do colesterol
que vai ter que atingir.
Podemos usar o escore de risco global ou de Framingham. O de Framingham também leva em conta idade,
LDL, pressão sistólica, diabetes, tabagismo, isso vai te dar uma somatória de pontos que vai ser
transformada em porcentagem. Ele vai de dar em 10 anos o risco daqueles indivíduos ter um infarto. O
escore de risco global, ele vai te dar em 10 anos o risco daquele indivíduo ter infarto, insuficiência cardíaca,
doença periférica e AVC. Existe o escore tanto para mulheres quanto para homens.
Metas:
Temos metas empíricas conforme o risco cardiovascular.
No amarelinho (alguma imagem que ela mostrou): temos o LDL. Tem vários valores em jejum e estão
relacionados com a categoria de risco que foi estratificado. Então aquele paciente que já teve um AVC ou já
infartou, ele veio com um LDL de 150 então sua meta (considerando que ele já é de muito alto risco) vais
ser menor que 50. Na última diretriz de 2013 era 70 e baixaram para 50 na diretriz de 2017.
Se ele for um paciente só de alto risco, diabético, com LDL alterado e síndrome metabólica por exemplo, a
meta dele vai ser 70.
Paciente baixo risco, pode deixar LDL até 130. Risco intermediário é até 100. Alto risco 70. E muito alto
risco, menor que 50.
Obs.: 50 é muito baixo né? Então é importante o médico ter bom senso. está na diretriz, tem médico que vai
seguir à risca outros vão deixar abaixo de 70, que já é uma boa redução.
17:38 slide de dislipidemia↓
Cada doença tem um predomínio de colesterol ou de triglicerídeos. Por exemplo: o etilismo terá aumento do
triglicerídeo e hdl. O paciente alcoólatra tem triglicerídeo aumentado. O paciente que tem hipertireoidismo,
geralmente tem o perfil lipídico todo alterado. O sedentário muitas vezes tem o hdl baixo, se colocar o
paciente sedentário para fazer exercício, o hdl vai aumentar, porque há uma melhora da sensibilidade
periférica desse indivíduo.
Então cada doença tem um perfil diferente.
Tratamento:
Todos os pacientes receberão terapêutica de mudança de hábitos de vida: exercícios, diminuição de peso,
retirar as gorduras, os ácidos graxos saturados. Mas aqueles pacientes de muito alto risco e de alto risco,
você controla ele com retorno de 1 a 3 vezes e os outros de intermediário a baixo risco, pode ser de 3 a 6
vezes. Portanto, no muito alto risco e alto risco você vai ser mais agressivo, tanto na conduta como no
retorno desse paciente.
As principais medicações são as estatinas para quem tem hipercolesterolemia, a estatina vai agir inibindo a
hidroximetil CoA então você vai ter uma redução daquela produção de colesterol, principalmente o LDL, vai
aumentar a quantidade dos receptores de LDL e vai tirar mais o LDL da circulação, então a estatina é a
principal e apesar de estarem na mesma classe, elas tem potências diferentes. Nós também temos os
fibratos, que tratam principalmente a hipertrigliceridemia, vão agir principalmente reduzindo o glicerídeo LDL.
Os principais efeitos adversos das estatinas os aumentos das enzimas hepáticas, você pode ter mialgia sem
lesão muscular, você pode ter constipação, a insônia e a rabdomiólise é rara, como são baixos os índices,
você pode indicar as estatinas com tranquilidade sendo que você tem que ficar atento quando o paciente
voltar, você vai fazer o controle, 4 semanas, 6 semanas ele volta com um perfil hepático você tem que pedir
TGO, TGP, GGT, você pode pedir também uma CBK pra avaliar como está essa parede musculo do
paciente, pois pode ter uma alteração, geralmente é uma alteração que a gente não suspende o uso, só
acompanha, somente quando dobra ou triplica o valor é que a gente suspende o uso. Para você só ter uma
noção da potência delas, nós temos várias estatinas, nem todas tem a mesma potência, as mais potentes
são as rosuvastatina e a atorvastatina, então aquele paciente que você estratificou com muito alto risco,
você vai passar as estatinas mais potentes se estiverem disponíveis, se o paciente for de baixo risco, você
pode dar uma estatina que tem uma intensidade mais leve: fluvastatina e pravastatina. A suvastatina tem
uma atividade intermediária.
Aqueles pacientes que, em relação à intensidade do tratamento aderem à rosuvastatina e atorvastatina, elas
levam a uma redução maior do LDL, mas nem sempre elas poderão ser usadas, quando não tem opção,
você dá suvastatina, e nesses casos se faz dose dependente, pode aumentar a dose dessa estatina
intermediária para surtir efeito.
OBESIDADE
Quanto à obesidade, isso aqui é pra mostrar a formação e a explicação da obesidade: antigamente o homem
tinha que caçar e ser econômico pois não poderia caçar no inverno, então o corpo se adaptou a isso e foi
ocorrendo uma diminuição do gasto energético do indivíduo, diminuição das funções tireoidianas, retenção
de sal e água, tudo pra sobrevivência desse indivíduo. Essas alterações todas, claro, a gente ficou com o
genótipo vulnerável porque a gente não tem mais aquela escassez, a gente tem um banquete continuo e
constante, então o que antes era necessário, hoje contribui para o grande índice de obesidade.
A obesidade você vai definir pelo índice de massa corporal, você divide o peso pela altura em metros
quadrados e você vai definir a obesidade quando tiver 30, entre 25 e 29,9 é só sobrepeso. A obesidade
mórbida é acima de 40.
Como falei pra vocês, foi na enfermaria, viu que o paciente é hipertenso, tem dislipidemia, você vai ter que
colocar outro estratificador de risco, qual é? A obesidade ectópica, a obesidade confere uma mortalidade
maior, então é necessário medir a circunferência abdominal. Aqueles pacientes do sexo masculino com
medida > 94 já é considerado parte da síndrome metabólica, e para mulher é > 80, e muito alto risco pra
mulher é quando a medida > 88 e pra homem > 102. Então quando é um obeso com uma medida > 102,
você já tem um paciente grave aí. Às vezes é difícil emagrecer então você tem que ter o acompanhamento
de um endócrino, de um nutricionista, cuidados médicos em relação ao paciente com obesidade, os
pacientes mórbidos estão sendo encaminhados para a cirurgia bariátrica.
DIABETES
É definido pela OMS: O diabetes é uma doença crônica grave, que ocorre ou quando o pâncreas não produz
insulina suficiente ou quando o corpo não usa eficazmente a insulina que produz.
Temos o tipo 2 que tem a hiperinsulinemia e tem hiperglicemia, nesse caso a insulina está como uma
molécula preservada, mas o tecido não está responsivo a ela.
O tipo 1 o indivíduo já nasce com a alteração no pâncreas, onde ele tem uma insuficiência na produção de
insulina, ou ele não tem nenhuma produção de insulina ou tem muito pouco.
Então a principal alteração é a hiperglicemia, o efeito comum dos diabéticos descontrolados é que com o
tempo vai levar a lesões periféricas, centrais, de nervos e vasos. Então pegou um paciente diabético,
encaminha paro endócrino, porque ele tem que ser avaliado por múltiplos profissionais e não só pelo
cardiologista que vai tomar a conduta pra baixar a glicemia.
Qual é a definição de diabetes? Se você tem uma glicemia <100, está normal. Entre 100 e 125 já é o
chamado pré-diabetes. O diabético tem uma glicemia > 126, mas nesses casos você precisa confirmar,
então duas glicemias têm que ser > 126. Mas se o paciente chegar com uma glicemia de 200 e com sinais
de diabetes descompensada, uma grande diurese, emagrecimento, acidose, você já pode considerar ele
diabético. Então > ou = 200 com sinais de diabetes descompensado, e se ele vier com glicemia de 100, 90
mas ele trouxe pra você duas glicemias, uma de 100 e uma de 90 mas ele vem com uma hemoglobina
glicada > ou = 6,5 é diabético, hemoglobina glicada é a quantidade em porcentagem que a glicose fica na
hemácia, então ela fica na hemácia de 3 a 4 meses, então é como se você batesse um filme do
comportamento daquela glicose no sangue e a glicemia é uma forma, então se ele vier, os endócrinos fazem
muito isso, eles pegam a hemoglobina glicada pra quê? Para saber se o paciente está controlado. Então
muitos pacientes chegam com os resultados da glicemia dentro da normalidade, mas quando o médico
solicita o exame para verificar se há hemoglobina glicada, se estiver < 5,7 ótimo, muito bem controlado o
diabético mas se vier > 6,5 essa glicemia não está refletindo realmente o que está acontecendo naquele
período de 4 meses.
TIPOS DE DIABETES
Diabetes tipo II: não insulino-dependente. Resulta da ineficiência da insulina, da resposta dos tecidos à
insulina. 90% dos portadores de diabetes tipo II é consequência principalmente da obesidade, os sintomas
são muito parecidos com o tipo I porém são mais leves.
Diabetes tipo I: não existe insulina ou existe pouca insulina, então você vai ter os sintomas da hiperglicemia:
oligúria, perda de peso, fraqueza.
Nos EUA o que eles mais querem é a glicemia de jejum, na Europa é o teste de tolerância à glicose, a gente
utiliza mais a glicemia de jejum. O diabetes envolve muitas alterações, o paciente diabético está mais sujeito
a amputações por lesão periférica dos nervos, o paciente tem um risco aumentado de doença cardiovascular
4x mais, é um paciente que evolui com insuficiência renal, é a sexta causa de morte, diminui a expectativa
de vida da pessoa em 10 anos em relação às outras pessoas, então podemos perceber que o paciente
diabético deve ser acompanhado por diversos tipos de especialistas. Neuropatia periférica precisa ser
rastreada, pé diabético, nefropatia diabética, retinopatia e a doença vascular.
TABAGISMO
Então o tabagismo, 1/3 das causas de morte no meio cardiovascular são decorrentes do ato de fumar. É um
fator de risco independente, está relacionado à quantidade de cigarros e o tempo de uso, o risco
cardiovascular aumenta com o tabagismo então você associa o tabagismo aos fatores de risco. No
tabagismo você tem:
• Uma maior oxidação LDL na periferia;
• Causa um efeito pró-trombótico que aumenta o fibrinogênio;
• Aumenta a viscosidade sanguínea;
• Diminui o NO aumentando a chance de haver vasoconstrição;
• Aumenta as catecolaminas então aquele paciente que você tem uma maior concentração de
adrenalina e noradrenalina circulante, você vai ter um maior estresse no vaso;
• Vasoespasmo coronariano devido à diminuição do NO;
• Ativação das plaquetas e
• Lesão indireta e direta do endotélio;
O tabagismo é a causa de 90% dos cânceres de pulmão, sendo que 1/3 são fumantes passivos.
Período sem fumar:
• 20 minutos sem fumar: sobe a PA e os batimentos voltam ao normal, a temperatura das mãos e dos
pés se elevam.
• 2 horas sem fumar: não há mais nicotina circulando no sangue.
• 5 anos sem fumar: reduz metade das chances de desenvolver câncer de pulmão.
• 10 anos sem fumar: risco de câncer de pulmão se iguala ao das pessoas que não fumam/fumavam.
• 15 anos: risco de infarto igual ao das pessoas que nunca fumaram.
Então se você parar de fumar hoje, você ainda vai estar usufruindo disso por mais 10, 15 anos, usufruindo
de forma negativa.