ENDOCRINOLOGIA – DISLIPIDEMIA

O LDL observamos o valor isolado associado ao risco do paciente. As vezes o valor laboratorial está entre o
desejável (entre 100-129), mas aquele é um pc de alto risco ai queremos que ele fique num nível ótimo que seria
abaixo de 100. LDL elevado quando estiver acima de 160. Muito elevado quando estiver acima de 190.

Classificação bioquímica das dislipidemias:

1. Hipercolesterolemia isolada: elevação apenas do LDL, valor maior ou igual a 160.

2. Hipertrigliciridemia isolada – aumento apenas dos TG com colesterol dentro dos valores de referência.

3. Dislipidemia mista: aumento do LDL, acima de 160 e dos triglicerídeos, acima de 150. Obs.: casos que o TG está
muito elevado, levamos em conta não o LDL, mas o colesterol não HDL ou colesterol total. O colesterol não HDL é
o colesterol total - HDL. HDL baixo é homens menor do que 40 e mulheres abaixo de 50.

Classificação etiológica das dislipidemias:

1. Primárias: ampla gama de disfunções envolvendo TG, colesterol ou ambos. De causa genética monogênica ou
poligênica. Ex: hipercolesterolemia congênita familiar pc tem niveis bastante elevados de colesterol de causa
genética e associação bastante elevada com doença arterial coronariana. Suspeitamos dessa patologia em pc
com LDL acima de 190, geralmente ate bem mais do que isso, e uma forte carga familiar.

2. Secundarias: as disfunções dos níveis podem esta associadas tanto as doenças quanto as medicações. Entre as
principais doenças: obesidades, DM, Sd metabólica que estão associados principalmente ao aumento de TG e
HDL baixo, muitas vezes com niveis normais de colesterol e LDL, so que essas partículas serão mais heterogenicas
do que na população em geral, por conta disso, mesmo com níveis muitas vezes normais de LDL, eles tem mais
risco de aterogenese e por isso acabamos tratando e dando medicação mesmo esses níveis estando normais.

Hipotireoidismo, se tiver aumento de colesterol, sempre investigar função tireoidiana, pois no hipotireoidismo
temos diminuição dos receptores de LDL hepático, por isso acaba havendo aumento desses valores. Então pc
com colesterol aumentado e LDL, lembrar de investigar função tireoidiana. Já TG alto e HDL baixo esta mais
associado a obesidade, DM e sd metabólica. Outras condições como hepáticas e renais também acometem
colesterol e TG, sendo que as hepatopatias quando são colestaticas, associado a icterícia, elas acometem bem
mais o colesterol. Obesidade também pode aumentar o colesterol, so que esta associado bem mais ao aumento
de TG e HDL baixo.

TG alto + HDL baixo + LDL normal porem heterogênico – obesidade, sd, DM.

Colesterol alto + LDL alto – lembrar de hipotireoidismo (investigar função tireoidiana)

Manifestações cutâneas:

Pacientes com niveis muito elevados de colesterol e TG, geralmente pc com disfunção primaria, eles podem ter
algumas alterações cutâneas que conhecemos como xantomas, xantelasmas e arco corneano, que nada mais são
que manifestações do acumulo dessas substancias.

Xantoma eruptivo (papulas) esta mais relacionado ao aumento de TG. Enquanto xantelasma, xantoma tuberoso e
arco corneano esta mais associado ao aumento de colesterol. Xantoma tendíneo é quase patognomônico da
hipercolesterolemia familiar.
 Tratamento:

Principal meta redução do LDL, depois redução do colesterol não HDL e por ultimo, se necessário, dependendo
do pc tratar TG e HDL baixo.

Não farmacológico: alimentação (aumentar consume de vegetais, evitar frituras, carboidratos industrializados –
bolo, sorvete, manteiga), atividade física.

Medicamentoso: definir se necessita ou não de medicação através da estratificação de risco para definir alvo de
LDL desse pc. Seriam as estatinas como primeira escolha. Elas são inibidoras da enzima HMG coA redutase que
leva maior expressão de receptores de LDL na membrana celular e diminui de forma variável o LDL, dependendo
da estatina e da dose, podendo reduzir ate 55% do LDL. Além de reduzir TG e aumentar HDL. Estatina esta
associada a uma redução comprovada da mortalidade cardiovascular global, por isso pc de alto risco,
independente do nível de LDL, entramos com estatina devido esse efeito protetor cardiovascular. “Redução de
LDL de 15-55%. Redução de TG em 8-34% e aumenta HDL em 2-10%.”

Pode ter alguns efeitos colaterais, principal seria miopatia: mialgia, pode evoluir para rabdomiolise (raro) e
hepatotoxidade. Por isso antes de iniciar as estatinas devemos dosar CPK e transaminases. CPK muito elevada,
acima de 10x índice superior de normalidade ou aumento significante das transaminsases (aumento de 3 a 5 x)
não usamos ela nesse momento.

Estatinas variam mais na questão da potência. A mais potente é a rosuvastatina, depois a artovastatina. A
sinvastatina não é tão potente. Qualquer estatina pode aumentar risco de diabetes, mas isso é pequeno em
relação ao benéfico que ela traz. Por isso so damos em quem precisa, não saímos dando em qualquer pessoa. Se
causar, tratamos esse aumento de glicemia, não tiramos a estatina. A redução de risco cardiovascular com ela é
em torno de 20x e a chance de aumento de glicemia é em torno de 2x mais.

Os dados são V diretriz brasileira.

Etapa 1: ver se enquadra em alto risco, se for de alto risco não precisa seguir outros passos de estratificação. São
de alto risco:

1. Já teve algum evento (infarto, avc),

2. Aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia diagnostica (obstrução coronariana
identificada, tem angina, calcificação, dopller de carótida com espessamento da intima).
3. Procedimento de revascularização arterial, se ele já tiver feito.
4. Diabetes Melitus tipo 1 e 2.
5. Doença renal crônica.
6. Hipercolesterolemia familiar (LDL acima de 190 já se enquadraria como suspeita de familiar e você trataria como
alto risco).

Se ele não for de alto risco, você estratifica o risco, o mais usado era o de framingham. Hoje usamos escore de
risco global, leva em conta fatores como sexo, idade, colesterol total, pressão arterial sistólica, tabagismo. Depois
de analisar o escore, classificamos o pc com risco absoluto final em 10 anos de novos eventos cardiovasculares.

Escore menor que 5 % é baixo risco. Se for entre 5-10% é intermediário (se mulher), 5-20% intermediário (se
homem). Alto risco acima de 10% para mulheres e acima de 20% alto risco para homens.
Se for de alto risco já tratamos. Se não for alto risco, estratificamos de acordo com o risco, tem os dois escores
para calcular (não tem como decorar os critérios para classificar, você usa aplicativos de celular ou tabelas
impressas), ai vai sair o risco de ter um evento em 10 anos. Alguns critérios: idade, colesterol, se fuma, pressão,
se é tratado ou não...

Mulher de 50 anos que fuma, com pressão não tratada, provavelmente é alto risco.

Se der intermediário (ex 7%), mas tiver fator agravante de risco, pula para alto risco.

Fatores agravantes de risco: temos que ver se tem eles quando der intermediário.

1. História familiar de doença arterial coronariana em parente de primeiro grau em idade precoce, (masculino <
55; feminino <65 anos).

2. Critérios de Sd metabólica,

3. Exames: Microalbuminuria, ecocardiograma, escore de cálcio coronariano, índice tornozelo- braquial,

espessura média de intima de carótidas, proteína C reativa de alta sensibilidade. Alguma alteração desses
exames como micro +, hipertrofia de VE, PCR elevada, escore de cálcio elevado, índice elevado, espessura
aumentada. Ele já passa pro risco alto.

Só passa do risco baixo pro intermediário se tiver HF +.

Depois de definir o risco, vamos definir o alvo do tratamento. Muitas vezes trata o risco baixo e intermediário
também, so que alvo será diferente.

Metas:

Alto risco sempre vai tratar, pois estatina reduz mortalidade cardiovascular. Alvo é LDL menor de 70 ou redução
de 30-50% do valor inicial. Ex: 300 de LDL inicial quase impossível deixar abaixo de 70, ficando 150 já atingiu o
alvo. Pode usar o colesterio Não HDL como meta secundaria, seria 30 a mais do valor esperado de LDL (100).
Diabético acima dos 40 anos se da estatina (dps ela fala que diabético é alto risco, entao já entra com estatina)!
Se pc de alto risco com LDL abaixo de 70, ainda precisaria de estatina visando a redução de 30-50% do valor
inicial (efieto protetor cardiovascular). A sociedade americana recomenda entrar com estatina nos pc de alto
risco independente do valor inicial de LDL, ex: diabético.

Alto risco: ou menor que 70 ou redução de 50%

Intermediário: LDL menor que 100 ou redução de 30% do valor inicial.

Baixo risco não é definido, depende do paciente, meta individualizada, pode tentar medidas não farmacológicas
inicialmente isolada, se não responder (atingir valor menor que 100 ou 100-130 para pc de baixo risco), pode
considerar entrar com estatina. Intermediário e alto: estatina visando atingir a meta.

Reduz a dose de estatina quando LDL cai para menos de 40, para deixarmos ele entre 40 e 70. Se tiver
hepatopatia ativa, não pode usar estatina, aumento de bilirrubina, TAP, transaminases, não pode usar. Na IR
deve ajustar a dose e a de escolha seria artrovastatina. É contra indicado em gravidas, ai deixa so com mudanças
de estilo de vida durante a gravidez, pois tem risco de teratogenese.

A meta para o colesterol não HDL é 30 a mais da meta de LDL (130 e 100 respectivamente).

Tratamento da hipertrigliceridemia.
Não farmacológico: tem reposta bem melhor do que o tratamento não farmacológico da Hipercolesterolemia,
redução do LDL com mudança do estilo de vida é bem discreto, acabamos entrando com estatina mesmo.
Redução do alcoolismo, dos carboidratos, atividade física, respondem bem melhor.

Medicamentoso: seriam os fibratos. Indicado:

1. Se TG acima de 500, senão tenta primeiro mudanças do estilo de vida isoladamente. Se TG acima de 500 (risco
e pancreatite), prioriza reduzir TG e depois que normalizar, avaliar se vai precisar de estatina, ai você deixa só
estatina se for o caso (suspenderia fibrato).

2. Em pc que usam estatina, estão com LDL na meta só que são de alto risco cardiovascular e tem TG acima de
200, ai você pode associar estatina + fibrato. Essa associação tem maior risco de miopatia e rabidomiolise.
Usamos mais o genofibrato principalmente em diabéticos pois estão associado a redução de microalbuminuria e
retinopatia.

OBS.: Evitar associação de estatina com genfibrosila, pois está associado a maior risco de efeitos colaterais.

Na IR crônica tem alguns que contra indicam totalmente o uso de fibratos, e as que indicam, preferem a
genfibrosila, lembrar que não pode associar ela a estatina.

Das estatinas, se tiver que associar, numa dislipidemia mista, damos preferência a rosuvastatina e atorvastatina
com fenofibrato, reduzem TG em até 26%. Se tiver ldl alto com TG alto, vai logo para rosu ou ator pq ela já reduz
tg e pode nem precisar associar fibrato, se tiver tomando sinvastatina, vale a pena substituir.

Se tiver ldl alto e hipo, trata o hipo e depois avalia o ldl. Pq seria dislipidemia secundaria.

Professora faz algumas perguntas para a turma:

Causa de aumento secundário de colesterol total? Hipotireoidismo. Na obesidade, diabetes e sd metabólica, o

colesterol estará normal, so que as partículas são mais heterogêneas, eles aumentam os TG, o colesterol estará
normal, apenas heterogenio.

Condições de alto risco? Diabetes, se já teve eventos (infartos, AVC), doença renal crônica, hipercolesterolemia
familiar.

Se não for de alto risco, o que fazemos? Estratificamos (entra tabagismo, nível de colesterol, pressão, idade,
sexo). Deu risco de 11% em uma mulher, já é alto risco.

Se der 8% é intermediário, olhamos o que? Os fatores agravantes, olhamos histórico familiar, microalbuminuria.
Na avaliação clínica, no exame físico poderemos ter índice tornozelo – braquial aumentado (é uma avaliação da
pressão entre tornozelo e MS, se tiver redução relativa da pressão no MI, já tem arteriopatia). Temos também
espessamento da intima das carótidas, sd metabólica, pcr.

Sendo intermediário + fator agravante, vira alto risco. Sendo alto risco qual o alvo de tratamento? Menor que 70
ou redução de 30-50%

Se for intermediário? Menor que 100 ou redução de 30%.

Antes de entrar com estatina monitoramos o que? CPK e transaminases.

Tratamos triglicerídeos dando fibrato, só damos fibrato quando TG for maior que 500 devido risco de
pancreatite. Associamos fibrato com estatina se ele for alto risco com LDL abaixo de 70 e TG acima de 200,
associando aumenta risco de efeitos colaterais.

OBESIDADE E SD METABÓLICA:

Obesidade: é uma doença crônica caracterizado pelo excesso de gordura corporal, ocasionado por desbalanço
entre ganho e gasto de energia, e esta associado a complicações crônicas, metabólicas e cardiovasculares. Não é
só estético, é uma doença.

Classificamos baseado no IMC = peso(kg)/altura em metros ao quadrado(m2). IMC acima de 30 é obeso.

Epidemia mundial devido sedentarismo e maus hábitos alimentares.

Associado a complicações como dislipidemia (aumento de TG e HDL baixo), diabetes tipo 2, asma, distúrbios
ventilatórios (sd da apneia obstrutiva do sono), refluxo, esofagite, esteatose hepática, colelitiase, cirrose,
incontinência urinaria, doença venosa, trombose, embolia pulmonar, hérnias, alterações gonadais, irregularidade
menstrual, hirsurtismo, ginecomastia, infertilidade, síndrome de ovário policístico , CA de colón, próstata, mama
e endométrio, infecções (celulite, erisipela), doenças articulares (osteoartrite), pseudotumor cerebral (HIC
idiopática) e hipertensão, tudo isso está associado ao aumento de peso.

Causas:

A principal causa é aumento da ingestão calórica, nem tanto a quantidade de alimento que ingere, mas a
quantidade de calorias que tem o alimento ingerido + Inatividade física + fator genético.

Causas endócrinas como cushing (aumento endógeno de cortisol) pode está associado e algumas medicações.

Hipotireoidismo pode levar a pequeno aumento do peso, em torno de 5 kg, mas normaliza com medicação,
então não é causa importante de doença endócrina associado a obesidade.

Medicações que fazem ganhar peso: antipsicoticos (lozapina, lítio), antidepressivos tricíclicos, paroxetina,
anticonvulsivantes (ex carbamazepina), insulina, sulfonilureias e tiazolidinediona (pioglicazona).

Obs: Já a metformina, análogos do GLP-1, ISGLT-2 levam a perda de peso. Inibidores do DPP-4 são neutros.
Topiramato também reduz peso.

Avaliamos obesidade pelo IMC que classifica em obeso e o grau da obesidade.

Circunferencia Abdominal: gordura visceral é a que está mais associado ao risco cardiovascular.

RCQ (relação cintura-quadril): distribuição de gordura.

CA e RCQ vao ver essa distribuição da gordura, porque a gordura visceral (gordura abdominal) é a que está mais
associado ao aumento de risco cardiovascular. Existem exames que podem quantificar em porcentagem a
gordura corporal do indivíduo em relação a nossa malha que seria a bioimpedância, TC, RNM.

IMC: acima de 30 é obeso. 35 é grau 2. 40 obeso grau 3 ou mórbido. Normal é entre 18.5 e 24.9. Baixo peso seria
menor que 18.5

Circunferência abdominal: 80 em mulheres e 94 em homens já seria risco aumentado. Os valores antigos eram 88
e 102.
Relação cintura-quadril: 0,85 em mulheres e 0.9 em homens. Aumento de gordura no quadril é mais benéfico do
que o formato de maçã. Porque o tecido adiposo visceral naquela região abdominal tem maior taxa de lipólise e
baixa sensibilidade a insulina enquanto o subcutâneo já tem alta sensibilidade a insulina e baixa lipólise. Então
tecido adiposo visceral (obesidade central), quando associado ao aumento de pressão arterial, triglicerídeos,
baixo HDL e resistência insulínica seria a sd metabólica.

Critérios da sd metabólica:

Circunferência abdominal alterada obrigatoriamente (80 e 94) + 2 critérios (aumento de TG acima de 150, HDL
(menor de 50 em mulher e menor de 40 em homem) PA sistêmica alterada, 130x85, ou hipertenso em
tratamento, glicemia de jejum alterada, maior ou igual a 100 ou diabético em tratamento (independente do valor
da glicemia).

Com sd metabólico tem aumento do risco de desenvolver doenças cardiovasculares.

Tratamento: mudança do estilo de vida, dieta hipocalórica balanceada com objetivo de perder 10% do peso
inicial entre 6 meses a 1 ano (tem que perder 0.5 a 1kg por semana). Vc consegue isso reduzindo 500 a 1000 cal
por dia! Reduzir frituras, óleos, gorduras e doces, ingestão de alimentos mais saudáveis como os integrais, frutas,
verduras. Se necessário pode associar medicações para tentar fazer perder esses 10%. Exemplo pc com 100 kg,
tem excesso de 50kg, mas não precisaria perder tudo isso, bastaria perder 10kg pelos próximos 6 meses com
mudanças no estilo de vida com ou sem medicações. Para ele ter melhor qualidade de vida e redução do seu
risco cardiovascular.

Exercícios físicos: 150min/semana de exercícios moderados ou 75 min de aeróbio intenso. O ideal é pc não ficar
mais de 2 dias seguidos parados, sem atividade física.

Medicação:

Indicado a partir de IMC de 30 ou acima de 27 com comorbidades associadas.

As medicações são sibutamina, orlistat e liraglutida (análogo do GLP-1, usado na diabetes, mas leva a saciedade e
diminui o esvaziamento gástrico).

Orlistat: age no intestino diminuindo absorção de gorduras, reduz 30% da gordura ingeridas na alimentação,
pode ingerir até 1 h depois de comer. Pode ter incontinência fecal como efeito colateral. Está associada a
diminuição de lipides e prevenção da progressão do pré diabetes para diabetes. Como leva a eliminação de
gordura fecal, pode levar vitaminas lipossolúveis juntos! acaba que após 3 meses de uso, associamos poli
vitamínico junto.

Liraglutide: serve para obesidade e diabetes, se precisar tirar sulfonilureia, porque tem diabéticas e é obesa,
substituo a sulfonilureia por ela.

Sibutamina, so pode usar em pc de baixo risco cardiovascular, pc entre 18 e 65 anos.

Medicações off label: Fluoxetina, bupropiona dos antidepressivos. Topiramato tb que é anti convulsivante.

Cirurgia: em pc com obesidade grau 3 ou grau 2 com complicações ou comorbidades.