Bases da Terapêutica UP6

Resposta aos Casos Clínicos

CASO CLÍNICO 3

Mulher de 50 anos de idade que se apresenta com TA: 160/90, glicémia capilar em jejum de 220 mg, obesa, com
valores de LDL-colesterol de 220. É observada em consulta de rotina.

a. Identifica os problemas a tratar.

HTA grau 2, Glicemia capilar indicadores de Diabetes Mellitus tipo 2 (+ provável devido à idade e obesidade),
controlar a obesidade e baixar os níveis de LDL.

b. Identifica alvos terapêuticos.

HIPERTENSÃO:

A paciente apresenta valores de tensão arterial coincidentes com uma hipertensão grau 2.

Avaliando os valores de pressão arterial da paciente, e como tem comorbilidades associadas como a diabetes,
encontra-se no estágio 2 com risco elevado.

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No entanto, não temos indicação (a professora disse para considerar que sim) para poder definir com certeza o
diagnóstico de hipertensão, uma vez que não sabemos se em consultas e medições anteriores o valores de TA eram
coincidentes, e que neste caso não estamos perante uma hipertensão grau 3 ou presença de LOA.

O diagnóstico não deve ser baseado numa única medição a não ser que seja HTA3 e exista evidência de LOA. De outra
forma deverá basear-se nas medições de várias consultas ou na AMPA ou na MAPA, se exequível. Contudo a
abordagem será:

1. Recomendação de estilo de vida saudável

2. Devido ao risco acrescido de DC poderá ser iniciado o tratamento farmacológico
3. Ainda, “nos doentes de alto risco e com hipertensão grau 1 ou com evidência de LOA, recomenda-se a
iniciação rápida da terapêutica farmacológica, em simultâneo com a iniciação das intervenções do estilo de
vida”.

Resumidamente, os limiares de tratamento da PAD será sempre 90, e da PAS sempre 140, exceto em maiores de 80
anos que é 160.

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 Quais os alvos terapêuticos?

Resumidamente o alvo será sempre, na PAD, de

70-79; na PAS a partir dos 65 de 130-139 (se
tolerado) e a baixo dos 65 sempre que possível
130 (menos de tolerado), nunca a baixo de 120.
Em CASO de DRC o alvo seria de 130-139 se
tolerado.

Assim, o alvo é de 130 PAS

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GLICÉMIA & OBESIDADE:

De acordo com os parâmetros da WHO e ADA, uma glicemia capilar em jejum superior a 126 mg/dL, como é o caso
desta paciente com 220 mg/dL, é critérios para diagnóstico de Diabetes Mellitus.

Podemos diagnosticar? 220 mg/dL é muito provável que seja Diabetes mesmo sem sintomas

Quais os alvos terapêuticos de glicemia para esta paciente?

Resumidamente, HbA1c alvo <7,0% (ou <53 mmol/mol)

previne complicações tanto micro como macrovasculares
– prevenção cardiovascular.

A prevenção de doenças cardiovasculares, não tem um

alvo em específico de triglicéridos, contudo valores
<1,7mmol/L (<150 mg/dL) indicam um risco mais
reduzido e valores mais elevados se existem outros
fatores de risco convergentes.

A glicose no plasma capilar pré-prandial deverá estar

entre 80-130 mg/dL (4.4 – 7.2 mmol/L) e o pico pós-
prandial <180 mg/dL (10 mmol/L).

O alvo terapêutico seria atingir uma HbA1C < 7%, no

entanto, visto que não há risco evidente de hipoglicemia
(caso exista risco de hipoglicemia os alvos poderão ser
menos estritos - <8%) e a paciente ainda é relativamente
nova e com risco cardiovascular, caso os valores inferiores
a 7% sejam bem tolerados devemos tentar HbA1c < 6,5%.

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Qual o alvo terapêutico para a obesidade?

IMC entre 20-25 kg/m2 e cintura abdominal < 80 cm, perder e manter 5% ou mais
do peso – a redução é terapêutica apesar de não ser o alvo.

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DISLIPIDEMIA:

Quais os alvos terapêuticos?

Uma vez que a nossa paciente tem diabetes tipo 2 e obesidade (que constitui um fator de risco cardiovascular),
considera-se o risco muito elevado pelo que o alvo terapêutico será C-LDL < 70 mg/dL ou 1,8 mmol/L e uma redução
igual ou superior a 50% dos níveis de C-LDL.

Guidelines das dislipidemias considera que é necessário uma LOA, para ser muito elevado → a professora guiou-se
por esta, mas é necessário saber a diferença.

Guidelines da diabetes considera que apenas é necessário 3 fatores de risco.

c. Definir um plano terapêutico.

Para a HIPERTENSÃO:

A perda de peso, atividade física, redução da

ingesta de sódio e as dietas mediterrânicas
têm demonstrado melhorar o controlo da PA e
devem ser incentivadas, quando adequado.

Recomendam-se modificações do estilo de

vida (perda de peso no caso de excesso de
peso, atividade física, restrição de álcool,
restrição de sódio e aumento do consumo de
fruta [e.g. 2–3 porções], de vegetais [e.g. 2–3
porções] e laticínios de baixo teor de gordura)
nos doentes hipertensos com DM e pré DM.

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Terapia Farmacológica

Devido aos valores de TA desta paciente e ao facto das suas comorbilidades a tornarem uma paciente de risco, não se
aconselha o tratamento inicial com monoterapia mas sim com uma combinação dupla em AUC de IECA(1º) ou ARA +
BCC ou Diurético (pode afetar a qualidade de vida). Não se utilizam os beta-bloqueantes devido à possibilidade de
mascarar situações de hipoglicemia.

PARA A GLICÉMIA & CONTROLO DA OBESIDADE:

Terapia farmacológica para a Diabetes Mellitus

A metformina é o tratamento farmacológico inicial de preferência para os pacientes com Diabetes tipo 2. No entanto,
em pacientes que têm comorbilidades que os tornam de elevado risco cardiovascular (como neste caso a obesidade e

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 a dislipidemia), é recomendado um
inibidor SGLT-2 ou um agonista GLP-1
devido aos seus efeitos benéficos
cardiovasculares.

Assim, neste caso, recomenda-se a

terapia inicial dupla com um inibidor
SGLT-2 ou agonista GLP-1 + metformina
devido ao elevado risco cardiovascular.
Além disso inibidor SGLT-2 (e
metformina, mas em menor grau)
também ajudam à perda de peso
essencial nesta paciente.

1ª linha = metformina + i SLGT2 ou GLP1-

RA
Contradição – a professora
“Inibidor do SGLT2:
disse que se começa sempre
com metformina Recomenda-se a Empagliflozina,
Canagliflozina ou Dapagliflozina nos
doentes com DMT2 e DCV ou risco muito
elevado/elevado para reduzir os eventos
CV;

- Recomenda-se a Empagliflozina nos

doentes com DMT2 e DCV para reduzir o
risco de morte.

Agonista do Recetor do GLP1:

Recomenda-se o Liraglutido, semaglutido

ou o Dulaglutido nos doentes com DMT2
e DCV ou risco muito elevado/elevado
para reduzir os eventos CV;

Recomenda-se o Liraglutido nos doentes

com DMT2 e DCV para reduzir o risco de
morte

PARA A DISLIPIDEMIA:

- Mudanças no estilo de vida

Uma vez que o excesso de peso, a

obesidade e, em particular, a adiposidade
abdominal contribuem muitas vezes para a
dislipidemia, deve ser reduzida a ingestão
calórica e deve ser aumentado o dispêndio
energético nos indivíduos com excesso de
peso e/ou com adiposidade abdominal.

Terapia Farmacológica
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Recomendam-se as estatinas como tratamento hipolipemiante de primeira escolha nos doentes com DM e níveis
elevados de C-LDL. As estatinas previnem eficazmente os eventos CV e reduzem a mortalidade CV. A sua administração
está associada a um número limitado de eventos adversos.

Devido ao perfil de alto risco dos doentes com DM, deve ser utilizada uma terapêutica intensiva com estatinas numa
base individualizada. Atualmente, as estatinas permanecem como o estado da arte terapêutico no tratamento
hipolipemiante na DM.

O uso de ezetimiba ou de um inibidor da PCSK9 para além da estatina – ou isolados, no caso de intolerância
documentada às estatinas – contribuem adicionalmente para a redução do C-LDL nos doentes com DM, reduzindo
assim os eventos e a mortalidade CV. A combinação da ezetimiba com uma estatina deve ser recomendada nos
doentes diabéticos após uma SCA recente, quando a estatina isolada não reduz os níveis de C-LDL para valores
inferiores a 1,4 mmol/L (55 mg/dL).

A estatina demora 10 anos em ter efeito na sobrevida, e como tal, acima dos 75 anos, se o risco CV não for muito
elevado, os riscos não compensam os benefícios; se houver um evento e/ou risco muito elevado dá-se e pronto.

Portanto, nesta paciente, o ideal seria começar a terapia com uma estatina e, caso os níveis de C-LDL não
regredissem para valores alvo, juntar ezetimiba ao tratamento. NÃO UTILIZAR VERAPAMIL E DILTIAZEM DEVIDO ÀS
INTERAÇÕES!

HÁ QUE TER ATENÇÃO QUE AS ESTATINAS

E ALGUNS OS ANTAGONISTAS DO CÁLCIO,
SE ADMINISTRADOS EM CONJUNTO,
PODEM AUMENTAR O RISCO DE
MIOPATIA E RABDOMIÓLISE – a estatina
não é um rebuçado sem açúcar.

Por isto, neste caso mais valia prescrever

um diurético tiazídico em vez de um BCC!

➔ Pode ser usado Nifedipina, porque

não cardio-seletivo (apenas de ação
prolongada) → interações são menos
evidentes.

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 d. Medidas a implementar.

DIETA:

1. Restrição do sal para < 5g por dia (HTA), evicção do consumo de álcool, aumento do consumo de vegetais,
fruta, peixe, nozes, azeite, baixo consumo de carne vermelha, consumo de produtos com baixo teor em
gordura (dislipidemia)
2. Redução da ingesta calórica, redução dos hidratos de carbono (DM)

EXERCÍCIO FÍSICO:

1. Pelo menos 30 minutos de atividade física moderada a intensa com combinação de exercício aeróbio e de
resistência em 5-7 dias por semana; > 150 min/semana + Cessação tabágica

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA:

2. Terapia dupla com IECA ou ARA + BCC ou diurético para HTA tentando atingir um objetivo de PAS entre 120-
129 mmHg e PAD 70-79 mm Hg
3. Terapia dupla com inibidor SGLT-2 (→ aumenta a frequência de infeções urinárias) ou agonista GLP-1 +
metformina para o controlo da glicemia tentando atingir HbA1c < 7% ou, caso seja possível, < 6,5%
4. Estatinas para controlo da dislipidemia tentando atingir C-LDL < 55 mg/dL

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CASO CLÍNICO 4

Mulher de 20 anos com história de tosse de dispneia com sibilância de repetição ao longo dos últimos 5 anos, que
agrava na primavera. Nos últimos dias apresenta agravamento com cansaço na deambulação. Tem provas de função
pulmonar que apresentam broncoconstrição moderada reversível.

A mãe apresenta também queixas de tosse e dispneia com expectoração esbranquiçada de 2 meses por ano, nos
últimos 3 anos, fumadora. Nunca esteve internada nem tinha precisado de medicação nas crises. Tem consigo o
resultado de FEV1: 0.60

a. Diagnóstico provável da filha.

O diagnóstico provável da filha é asma.

A asma é uma doença que causa sintomas como respiração ofegante, dispneia, sensação de aperto no peito e tosse
que variam ao longo do tempo na sua ocorrência, frequência e intensidade. Estes sintomas estão associados com uma
dificuldade expiratória causada por uma broncoconstrição reversível e espessamento da via aérea e aumento da
produção de muco.

Existem fatores que podem desencadear ou piorar os sintomas da asma, como infeções virais, alergénios, uso de
tabaco, exercício e stress.

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 b. Alvo terapêutico da filha.

Diminuição do risco e controlo sintomático + evitar agudizações. Não há valor alvo!

Medicações: o GINA recomenda que todos os adultos e adolescentes com asma recebam terapia com corticosteroides
inaláveis para reduzir o risco de exacerbações sérias da doença, mesmo pacientes com sintomas infrequentes. Todos
os pacientes com asma deviam ter um inalador.

- Tratamento de fatores de risco modificáveis e comorbilidades

- Usar estratégias e terapias não farmacológicas consoante sejam apropriadas.

Todos os pacientes deviam ser treinados em skills essenciais para o autocontrolo da asma.”

c. Tratamento de fase aguda da filha.

1ª linha – Corticoide Inalado!

1. + SABA (agonista beta 2 de curta duração) se necessário; (neste caso o LABA – longa duração).
2. + corticoide parentérico ou oral se estiver muito mal
3. + terapia com O2 dependente da hipoxemia

Não se usa SABA sozinho porque aumenta o risco de mortalidade!

d. Tratamento de manutenção da filha.

PASSO 1 - Para asma leve: baixas doses de corticoide inalado ICS-formeterol (LABA – beta2 agonista de ação longa)
-> dose mínima necessária e só mesmo quando é preciso OU baixa dose de ICS sempre que se tome SABA em SOS
OU dose diária baixa de ICS

PASSO 2 (não é esporádico – uso da bomba algumas vezes durante o dia): dose baixa diária de ICS + LABA quando
necessário em SOS OU sempre que necessário baixa dose de ICS-formeterol OU dose baixa de ICS tomada sempre
que é necessário LABA em SOS OU leucotrieno (montelucast) OU dose diária baixa ICS + LABA

PASSO 3: ICS + LABA diários em dose baixa + SABA em SOS OU ICS-formeterol em dose baixa diária

PASSO 4: ICS + LABA dose média diária + SABA em SOS OU ICS-formeterol em doses baixas

PASSO 5: adicionar tiotrópio em pacientes com história de exacerbações; anti-IgE (omalizumab) para asma alérgica
severa; anti-IL5 para asma eosinofílica severa

Passagem 1 -> 2 -> 3 -> 4 -> 5 se há muitas agudizações ou se não conseguimos controlar a sintomatologia de base.

NESTE CASO: ICS (corticoide inalatório) + LABA (agonista beta 2 de longa duração) dose diária baixa (2)

Reavaliação em 1-3 meses após iniciação do tratamento e depois, para manutenção, reavaliação 6 meses – 1 anos

Se houver agudização grave -> avaliação em 1 semana -> avaliar técnica de avaliação + sintomas -> nova doença?
Falha na terapia?

Se houver estabilização, e for começado a retirar a medicação, será reavaliado de 2-3meses.

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 Estadio 2 (não é só em exacerbações pontuais)
1ª opção 1ª opção corticoide inalado + LABA, fixo de 12h em 12h → Esta Paciente
2ª opção Montelucaste (antagonista dos leucotrienos)
3ª opção corticoide inalado + SABA
Estadio 3
1ª opção 1ª opção corticoide inalado + LABA, fixo de 8h em 8h
2ª opção corticoide inalado de baixa dose ou corticoide + montelucaste
Estadio 4
1ª linha corticoide + LABA, em doses superiores
2ª linha corticoide com dose superior + tiotropio ou adicionar montelucaste

Tratamento com corticosteroides inaláveis deve ser iniciado o mais brevemente após o diagnóstico possível:

1. Baixas doses de Corticosteroides inaláveis reduzem as hospitalizações e mortes por asma

2. Baixas doses de Corticosteroides inaláveis são muito eficazes a prevenir exacerbações, reduzir sintomas,
melhorar a função pulmonar e prevenir a broncoconstrição induzida pelo exercício, mesmo em pacientes com
asma moderada;

Para a maioria dos pacientes com asma o tratamento de manutenção pode ser começado com ou baixas doses de
corticosteroides inaláveis consoante a necessidade (Formeterol (LABA), ou se não estiver disponível, baixas doses de
corticosteroides inaláveis quando o paciente toma broncodilatadores beta agonistas – Salbutamol) OU com baixas doses
diárias de corticosteroides inaláveis.” → CORTICOIDE COM A MINIMA DOSE QUE PRECISE.

ATENÇÃO: pacientes com asma não podem tomar AINEs ou β-bloqueantes.

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 e. Diagnóstico provável da mãe.

O diagnóstico provável da mãe é DPOC – é degenerativa progressiva: tratamento não é curativo.

DPOC deve ser considerada em qualquer paciente que

apresente dispneia, tosse crónica e com expetoração,
histórias de infeções recorrentes no trato respiratório
inferior e/ou história de exposição a fatores de risco para
a doença.

No caso da mãe desta paciente, apresenta dispneia e

tosse com expetoração e está exposta ao fator de risco do
fumo do tabaco.

Para confirmar o diagnóstico é necessária realização de

espirometria. FEV1/FVC < 0,7 confirma a presença de
limitação aérea persistente e, portanto, de DPOC em
pacientes com sintomas e exposições de risco associadas.

f. Alvo terapêutico da mãe.

Para classificação da gravidade da limitação aérea:

Quadro prognóstico

Neste caso, com FEV1 = 0,6 = 60%, a gravidade é moderada (GRUPO 2 ou B da GOLD).

O alvo será: não piorar (evita agudizações e controlo sintomático)

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 g. Tratamento da fase aguda da mãe.

Doentes com agravamento da dispneia, da tosse e/ou da expetoração são considerados em exacerbações. A causa mais
comum são infeções respiratórias virais.

A exacerbação (tratamento só deve ser começado passado 2 semanas) pode ser classificada em:

1. Leve: resolve apenas com broncodilatadores.

2. Moderada: necessita de corticóide sistémico.
3. Grave: há necessidade de hospitalização, mesmo que apenas na emergência.

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Pode-se prescrever um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) ou um beta-2 agonista de longa
duração (BALD/LABA) – melhoram significativamente a função pulmonar, dispneia e estado de saúde, reduzindo as
exacerbações; associado a broncodilatador de curta ação – para alívio imediato dos sintomas.

Os BALDs incluem o salmeterol, o indacaterol, o arformoterol e o olodaterol.

Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio.

O broncodilatador de curta ação pode ser:

1. salbutamol (BACD) por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a
cada 4-6 horas quando necessário
2. ipratrópio (SAMA) por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro
vezes ao dia quando necessário

Só se dão corticoides caso os eosinófilos estiverem acima dos 300 (no grupo D), já que existe o risco do
desenvolvimento de pneumonia é elevado.

h. Tratamento de manutenção da mãe.

Associados a cuidados de suporte e aconselhamento:

1. Abandono tabágico e evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros

2. Deve estimular-se a prática de exercício físico para aumentar a capacidade de ventilação (MAS TRANSPORTAR
O INALADOR CASO SEJA NECESSÁRIO DEVIDO A EXACERBAÇÕES!)
3. Os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae
4. Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador
5. Todos os pacientes devem ser muito bem-educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação
ou descompensação
6. A DPOC está associada a desnutrição

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Associado a reabilitação pulmonar:

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada
precocemente no ciclo da doença. A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e
estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.

Atenção que estes pacientes podem precisar de terapia com O2 ou ventilação!

➔ Corticoides → candida (lavar bem a boca) e pneumonia (na asma o risco vs benefício torna-o ideal para o
tratamento). Se tiver pneumonia NÃO DAR corticoide em caso de DPOC, em caso da asma, o TRATAMENTO É
CORTICOIDE.
➔ Antibiótico ao longo de um ano → diminui exacerbações e hospitalizações DPOC, contudo o risco não
compensa (seleção de flora) – só em caso de suspeita muito forte de infeção bacteriana.
➔ LABA → taquicardia e transtornos cardíacos, tremor no idoso e hipocaliemia; efeitos secundários reduzidos
➔ LAMA → boca seca

Nota sobre os Fibratos

Os fibratos são agonistas dos recetores ativados de proliferação dos perixissomas alfa (PPAR-alfa), atuando através de
fatores de transcrição que, entre outros aspetos, regulam diversos passos do metabolismo dos lípidos e das
lipoproteínas. Como consequência, os fibratos têm uma boa eficácia em diminuir os níveis de TG em jejum assim como
dos TGs pós-prandiais e das partículas remanescentes das lipoproteínas ricas em TG (LRT). Nos ensaios com fibratos
sobre os efeitos Cv, a redução de risco pareceu ser proporcional ao grau de diminuição do c-não-HDL.

Os fibratos são geralmente bem tolerados com efeitos adversos ligeiros, com alterações GI em menos de 5% dos
doentes e alterações cutâneas em 2%. Em geral, a miopatia, as elevações das enzimas hepáticas e a colelitíase
representam os efeitos adversos mais conhecidos associados à terapêutica com fibratos.”

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