Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017
Diretrizes
Quadro 5 – Recomendações para o manejo dos lípides sanguíneos
Recomendação
Indivíduos de muito alto risco cardiovascular, o LDL-c deve ser reduzido para
< 50 mg/dL e o não HDL-c < 80 mg/dL
Indivíduos de alto risco cardiovascular, o LDL-c deve ser reduzido para < 70 mg/dL
e o não HDL-c < 100 mg/dL
Para indivíduos de alto e muito alto risco cardiovascular, sempre que possível e
tolerado, deve-se dar preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou
ezetimiba associada à estatina (sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência
pelo menos equivalente)
Indivíduos de risco cardiovascular intermediário, o LDL-c deve ser reduzido para
< 100 mg/dL e o não HDL-c < 130 mg/dL
Indivíduos de risco cardiovascular intermediário, sempre que possível e tolerado,
deve-se dar preferência para o uso de estatina de intensidade pelo menos
moderada
Indivíduos de baixo risco cardiovascular, a meta de LDL-c deve ser < 130 mg/dL e
o não HDL-c < 160 mg/dL
Não se recomenda tratamento medicamentoso visando à elevação dos níveis
de HDL-c
Indivíduos com níveis de triglicérides > 500 mg/dL devem receber terapia
apropriada para redução do risco de pancreatite
Indivíduos com níveis de triglicérides entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia,
com base no risco cardiovascular e nas condições associadas
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade.
7. Tratamento Não Medicamentoso
das Dislipidemias
7.1. Medidas no controle da hipercolesterolemia
7.1.1. Terapia nutricional
Nos últimos anos, o padr o alimentar e o estilo de vida
saud vel ganharam evid ncia em estudos epidemiol gicos
observacionais e de intervenç o, como o DASH (Dietary
Approachs to Stop Hypertension), 121 o INTERHEART 109 e
o PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea), 122 e
reforçaram as diretrizes nutricionais que preconizam dieta
isenta de cidos graxos trans, o consumo de < 10% do valor
cal rico total de cidos graxos saturados para indiv duos
saud veis e < 7% do valor cal rico total para aqueles que
apresentarem risco cardiovascular aumentado.25,106,123
O padr o alimentar deve ser resgatado por meio do
incentivo à alimentaç o saud vel, juntamente da orientaç o
sobre a seleç o dos alimentos, o modo de preparo, a
quantidade e as poss veis substituições alimentares, sempre
em sintonia com a mudança do estilo de vida. Na tabela 6,
est o expostas as recomendações diet ticas para tratamento
da hipercolesterolemia.
7.1.2. Substituição parcial de ácidos graxos saturados
por mono e poli-insaturados
Apesar de os cidos graxos saturados apresentarem
importantes funções biol gicas, seu elevado consumo est
associado a comprovados efeitos delet rios, tanto sob o
18 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
Grau de Recomendação Nível de Evidência
I B
I A
I A
I A
I A
I A
III A
I A
IIa B
ponto de vista metab lico 124 quanto o cardiovascular,125,126
em raz o de elevar o colesterol plasm tico127 e por sua aç o
pr -inflamat ria.128 Recente metan lise, com aproximadamente
59 mil indiv duos, realizada pela Biblioteca Cochrane,
reafirmou que a substituiç o parcial de cidos graxos saturados
por poli-insaturados, por mais de 2 anos, reduziu em 17% o
risco de eventos cardiovasculares. Nesta metan lise foram
inclu dos apenas estudos randomizados e controlados e com
alto Grau de Evid ncia.129
A substituiç o na dieta de cidos graxos saturados por
carboidratos pode elevar o risco de eventos cardiovasculares.130
Neste sentido, a substituiç o de cidos graxos saturados e
carboidratos na alimentaç o por cidos graxos poli-insaturados
est associada ao baixo risco cardiovascular.131
Importante estudo epidemiol gico, que avaliou a dieta
da populaç o de 20 pa ses, mostrou que naqueles com
alto consumo de leos tropicais, a mortalidade por doença
coronariana foi associada ao alto consumo de cidos graxos
saturados presentes nestas gorduras e tamb m ao baixo
consumo de cidos graxos poli-insaturados da s rie mega
6.132 No Brasil, mostrou-se associaç o com alto consumo de
trans e com o baixo consumo de poli-insaturados, quando
substitu dos por saturados. Estabeleceram-se os pontos de
corte de > 10% para cidos graxos saturados, de < 12% para
poli-insaturados e de > 0,5% para trans.132,133
Importante salientar que para o trata mento da
hipercolesterolemia recomendam-se no m ximo 7% das
calorias na forma de cidos graxos saturados e, segundo os
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica (IBGE),
o consumo m dio atual deste cido de 9%.
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Diretrizes

Tabela 6 – Recomendações dietéticas para o tratamento das dislipidemias

LDL-c acima da Triglicerídeos

LDL-c dentro da meta e
meta ou presença de Limítrofe Elevado Muito elevado†
Recomendações sem comorbidades*
comorbidades* 150-199 mg/dL 200-499 mg/dL > 500 mg/dL
(%)
(%) (%) (%) (%)
Perda de peso Manter peso saudável 5-10 Até 5 5-10 5-10
Carboidrato (%VCT) 50-60 45-60 50-60 50-55 45-50
Açúcares de adição (%VCT) < 10 < 10 < 10 5-10 <5
Proteína (%VCT) 15 15 15 15-20 20
Gordura (%VCT) 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35
Ácidos graxos trans (%VCT) Excluir da dieta
Ácidos graxos saturados (%VCT) < 10 <7 <7 <5 <5
Ácidos graxos monoinsaturados (%VCT) 15 15 10-20 10-20 10-20
Ácidos graxos poli-insaturados (%VCT) 5-10 5-10 10-20 10-20 10-20
Ácido linolenico, g/dia 1,1-1,6
EPA e DHA, g - - 0,5-1 1-2 >2
25 g, sendo 6 g de bra
Fibras
solúvel
* Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferência da cintura aumentada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
síndrome metabólica, intolerância a glicose ou aterosclerose signi cativa; † recomendação dietética na hipertrigliceridemia primária homozigótica: ver texto.145 LDL-c:
colesterol da lipoproteína de baixa densidade; VCT: valor calórico total; EPA: ácido eicosapentanoico; DHA: ácido docosahexaenoico. Fonte: Adaptado de American
Heart Association.143 e I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular.144

Estudo conduzido apenas no Brasil mostrou que a 7.1.4. Colesterol alimentar

inadequaç o alimentar a principal causa de mortalidade
cardiovascular e reiterou que o baixo consumo de
poli-insaturados, em substituiç o à gordura saturada, aumenta
a mortalidade por cardiopatia isqu mica.134 O consumo de
gorduras saturadas deve ser limitado, por m o mais importante
é sua substituição parcial por insaturadas − principalmente
por poli-insaturadas, que est o associadas a diminuiç o de CT
e LDL-c, como tamb m est o relacionadas à diminuiç o de
eventos e morte cardiovasculares.135-137 (Grau de Recomendaç o:
I; N vel de Evid ncia: A). Faltam dados conclusivos para a
indicaç o de suplementaç o de cidos graxos insaturados.138,139
(Grau de Recomendaç o: IIa; N vel de Evid ncia: B).
É importante realçar que o modo de preparo de alguns
alimentos tem papel fundamental no teor de gorduras nos
alimentos. No caso dos peixes, o teor de poli-insaturados
pode variar at 220 vezes para uma mesma esp cie.139,140
A substituiç o por gorduras monoinsaturadas, como azeite
de oliva e frutas oleaginosas, pode estar associada à reduç o
do risco cardiovascular, por m as evid ncias s o menos
robustas do que em relaç o às poli-insaturadas136 (Grau de
Recomendaç o: IIa; ; N vel de Evid ncia: B).
7.1.3. Ácidos graxos trans
Os cidos graxos trans devem ser exclu dos da dieta por
aumentarem a concentraç o plasm tica de LDL-c e induzirem
intensa les o ateroscler tica,141 condições que culminam em
maior risco cardiovascular, conforme demonstrado em estudos
experimentais, cl nicos e epidemiol gicos.131,133 (Grau de
Recomendaç o: III; N vel de Evid ncia: A).
Recente metan lise mostrou que o colesterol alimentar
exerce pouca influ ncia na mortalidade cardiovascular, 135
embora neste estudo tenha sido demonstrada linearidade
entre o consumo de colesterol alimentar e a concentraç o
plasm tica de LDL-c. J o aumento do consumo de ovos, em
um contexto de dieta com baixo teor de gordura, manteve a
relaç o LDL-c/HDL-c, tanto entre indiv duos que absorvem
mais colesterol da dieta quanto nos hiporresponsivos.142
Em raz o destes estudos mais recentes da literatura, as
atuais diretrizes internacionais sobre prevenç o cardiovascular
mostram que n o h evid ncias suficientes para estabelecimento
de um valor de corte para o consumo de colesterol.
7.2. Medidas no controle da hipertrigliceridemia
7.2.1. Terapia nutricional
A concentraç o plasm tica de TG muito sens vel a
variações do peso corporal e a alterações na composiç o da
dieta, particularmente quanto à qualidade e à quantidade de
carboidratos e gorduras. A quantidade recomendada destes
nutrientes na dieta depende do tipo de hipertrigliceridemia,
que pode se apresentar na forma prim ria ou secund ria, cujas
bases fisiopatol gicas s o distintas. A terapia nutricional indicada
para a hipertrigliceridemia prim ria grave, caracterizada
pelo aumento da concentraç o plasm tica de quilom crons,
por diminuiç o da enzima lipoprote na lipase, baseia-se na
reduç o importante da gordura na dieta, que deve atingir, no
m ximo, 10% do valor cal rico total.145 Na hipertrigliceridemia

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 19

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Diretrizes
prim ria moderada, recomendam-se aproximadamente 25 a
35% das calorias na forma de gorduras e controle da ingest o
de açúcares. J na hipertrigliceridemia de causa secund ria,
observada na obesidade e no diabetes, mant m-se o controle
de gorduras (30 a 35% das calorias) e a adequaç o no consumo
de carboidratos, com nfase na restriç o de açúcares.144
Atualmente, as recentes diretrizes e guias internacionais
apontam para os benef cios de padrões alimentares
saud veis, como demonstrado nos estudos INTERHEART109
e em diversos estudos que testaram a efici ncia da Dieta
do Mediterrâneo,122,146 nos quais a matriz alimentar assume
papel de destaque. Em comum, todos estes estudos reafirmam
a relevância de se manterem quantidades moderadas de
gordura na dieta, eliminar cidos graxos trans, controlar
o consumo de saturados, priorizar poli-insaturados e
monoinsaturados, reduzir açúcares e incluir carnes magras,
frutas, gr os e hortaliças na dieta146 (Quadro 6).
7.2.2. Controle de peso corporal
O alcance das metas nutricionais no tratamento vari vel
e depende da ades o à dieta e às correções no estilo de
vida, como perda de peso, e pode resultar na reduç o
de 20% da concentraç o plasm tica de TG. 147 Al m do
controle de calorias na dieta (d fice de 500 a 1.000 Kcal),148
enfatiza-se a relevância da qualidade dos nutrientes em
aspectos relacionados ao desenvolvimento da obesidade,
como saciedade, resposta insul nica, lipog nese hep tica,
adipog nese, gasto energ tico e microbiota.148
7.2.3. Redução de bebida alcoólica
O consumo de bebida alco lica n o recomendado
para indiv duos com hipertrigliceridemia. 149 Por m, h
alguma diverg ncia no impacto da ingest o de etanol nos
triacilglicer is (TAG) em situações de consumo moderado
(at 30 g/dia). A combinaç o de um consumo excessivo de
etanol e cidos graxos saturados potencializa a elevaç o da
trigliceridemia. A inibiç o da lipase das lipoprote nas pelo
excesso de etanol e a consequente reduç o na hidr lise
de quilom crons parecem justificar a lipemia induzida pelo
etanol. Al m disso, o produto da metabolizaç o do lcool
a Acetilcoenzima A (acetil-CoA), principal precursora da
s ntese de cidos graxos.
Quadro 6 – Impacto da modi cação de hábitos alimentares e estilo de vida na trigliceridemia
Intervenção não medicamentosa
Redução de peso
Redução da ingestão de bebidas alcoólicas
Redução de ingestão de açúcares simples
Redução da ingestão de carboidratos
Substituição (parcial) ácidos graxos saturados por mono
e poli-insaturados
Aumento da atividade física
Fonte: Adaptado de V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.
20 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
7.2.4. Redução de açúcares e de carboidratos
A Organizaç o Mundial da Saúde passou a recomendar, a
partir de 2015, o consumo m ximo de 5% em Kcal do valor
energ tico da dieta na forma de açucares de adiç o,143 nos
quais se incluem a sacarose e o xarope de milho (American
Heart Association − AHA). O guia alimentar americano
publicado naquele ano incluiu ainda como açúcares de adiç o
os sucos de frutas concentrados, mesmo que n o adoçados.136
Tanto a sacarose quanto os xaropes s o constitu dos por
aproximadamente partes iguais de frutose e glicose, os quais
s o metabolizados de forma diferente. Enquanto existe um
mecanismo celular de feedback de regulaç o da glicose
mediado pela fosfofrutoquinase, para a produç o de piruvato
e consequentemente de acetil-CoA e cidos graxos, o mesmo
mecanismo n o ocorre para metabolizaç o da frutose, que
metabolizada pela frutoquinase. Desta forma, a frutose gera
cidos graxos mais rapidamente do que a glicose, aumentando
tanto o dep sito de gordura hep tica, como o aumento da
produç o de VLDL.150
Estudos mostram que o consumo superior a 50 g de frutose
ao dia eleva o TG p s-prandial.151 A elevada ingest o de
carboidratos aumenta a glicemia, o que promove o aumento
da insulinemia; esta, por sua vez, ativa os fatores de transcriç o
que promovem a s ntese de cidos graxos e TG, favorecendo
outros fatores de risco.152
7.2.5. Substituição parcial de ácidos graxos saturados
por mono e poli-insaturados
Os cidos graxos saturados da dieta relacionam-se com
a elevaç o da trigliceridemia, por aumentarem a lipog nese
hep tica e a secreç o de VLDL. Desta forma, recomenda-se a
inclus o de poli e monoinsturados.153 Para indiv duos com n veis
de TG muito altos, a AHA recomenda uma reduç o significativa
em gordura saturada, o que diminui o risco de pancreatite.143
Dentre os cidos graxos poli-insaturados, os da s rie mega
3 s o reconhecidos pela atividade cardioprotetora. 154 O
consumo de mega 3 proveniente de fontes animais fornece
os cidos graxos EPA e DHA, mais associados à proteç o
cardiovascular. O cido Alfalinolenico (ALA) produz pequenas
quantidades end genas de EPA e DHA, e tamb m exerce aç o
cardioprotetora.155 As diferentes fontes de mega 3, por meio
da diminuiç o da lipog nese hep tica e da LPL, contribuem
de forma significativa com a reduç o de triglicer deos.156
Magnitude Nível de Evidência
+++ A
+++ A
+++ A
++ A
++ B
++ A
25

7.3. Ácidos graxos ômega 3
Os principais cidos graxos da s rie mega 3 s o o cido
ALA (C18:3), de origem vegetal (soja, canola e linhaça), e os
cidos EPA (C20:5) e DHA (C22:6), provenientes de peixes e
crust ceos de guas muito frias dos oceanos Pac fico e Ártico.
EPA e DHA tamb m podem ser obtidos por aç o enzim tica
de dessaturases e elongases sobre o ALA, que um cido graxo
essencial e apresenta recomendaç o de consumo pelas Dietary
Reference Intakes (DRIs), que pode ser alcançada pela ingest o
moderada de leo de soja ou canola, n o sendo necess ria
sua suplementaç o na dieta.157 A convers o de ALA em EPA
e DHA limitada e sofre interfer ncia de fatores fisiol gicos
e externos. Especialmente, EPA e DHA t m sido investigados
quanto ao seu potencial na reduç o do risco cardiovascular.
Os mecanismos propostos para os benef cios cardiovasculares
incluem reduç o de marcadores inflamat rios e da agregaç o
plaquet ria, melhora da funç o endotelial, reduç o da press o
arterial e reduç o da trigliceridemia.158-160
Em regiões onde est o dispon veis peixes que s o fonte de
mega 3, recomendada a utilizaç o de padrões alimentares
saud veis, que incluam, no m nimo, duas porções deles por
semana, pelos efeitos ben ficos em fatores de risco e pela
reduç o de risco de desfechos em prevenç o prim ria e
secund ria.161-163 Em prevenç o prim ria de indiv duos com
alto risco, o consumo de peixes que resultem na ingest o di ria
de 500 mg de EPA + DHA est relacionado à reduç o de
39% do risco de DCV fatal e de 46% do risco de DAC fatal.164
Efeitos controversos s o observados entre o consumo de
peixes ricos em mega 3 e a prevenç o secund ria de eventos
cerebrovasculares.165 Em prevenç o prim ria, independente
do grau de risco cardiovascular, o consumo di rio de 250 mg
de EPA e DHA pela alimentaç o est relacionado à reduç o
de 35% da morte súbita.166
Apesar de haver correlaç o positiva entre os n veis s ricos
de EPA e DHA e reduç o do risco cardiovascular, 167 estudos
cl nicos randomizados recentes n o comprovam benef cio
da suplementaç o de EPA e DHA na reduç o de eventos
cardiovasculares maiores, como infarto agudo do mioc rdio,
AVC e morte por DCV (Quadro 7).168-173
Quadro 7 – Recomendações e evidências para o consumo de ácidos graxos ômega 3
Ômega 3
O consumo ≥ 2 porções de peixes ricos em EPA e
DHA por semana está associado à redução do risco
cardiovascular entre indivíduos em prevenção primária e
secundária
O uso de suplementos de EPA e DHA pode ser
considerado na prevenção cardiovascular
Suplementação com EPA e DHA (2 a 4 g) deve
ser recomendada para hipertrigliceridemia grave
(≥ 500 mg/dL) na vigência do risco de pancreatite,
refratária a medidas não farmacológicas e tratamento
medicamentoso
Suplementação com EPA e DHA (1 a 5 g) pode ser
recomendada para hipertrigliceridemia leve e moderada
Suplementação com EPA e DHA (1 g/dia) pode ser
recomendada na insu ciência cardíaca
EPA: eicosapentaenoico; DHA: docosahexaenoico. Fonte: Adaptado de Santos et al.144
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Diretrizes
Como adjuvante no tratamento da hipertrigliceridemia, a
suplementaç o de mega 3 (EPA e DHA) entre 2 a 4 g ao dia,
pode reduzir a concentraç o plasm tica de TG em at 25 a
30%.163,172 Em estudo recente, indiv duos normolipid micos
e levemente hiperlipid micos (TG > 150 e < 200 mg/dL)
tamb m se beneficiam com o consumo > 4 g ao dia de EPA
e DHA provenientes de alimentos enriquecidos ou de animais
marinhos, com reduç o entre 9 a 26% da trigliceridemia,
enquanto que a suplementaç o entre 1 a 5 g de EPA e/ou
DHA pode reduzir entre 4 a 51% em indiv duos com n veis
lim trofes.173 Alguns estudos mostram que a suplementaç o
com mega 3 pode aumentar discretamente a concentraç o
plasm tica de HDL-c (1 a 3%) e aumentar o LDL-c (at 5 a
10%),172 em raz o de reduzir os receptores de LDL, tamb m
chamados de receptores B/E.
7.4. Fitosteróis
Fitoster is, fitostan is e seus steres s o um grupo de
esteroides alco licos e steres, que ocorrem exclusivamente
em plantas e vegetais. Possuem estrutura semelhante à do
colesterol, diferindo apenas pela presença de um ou dois
grupamentos metil ou etil em sua cadeia lateral, ligada ao
C-24, sendo os ester is as formas insaturadas (sitosterol e
campesterol) e os estan is, seus derivados saturados (sitostanol
e campestanol). 174 Óleos vegetais, cereais, gr os e demais
vegetais s o fontes de fitoster is, sendo o consumo habitual
vari vel em populações ocidentais (de 100 a 300 mg ao
dia),175-177 alcançando 600 mg ao dia em vegetarianos.178 S o
pouco absorvidos (0,5 a 2% para os ester is, e 0,04% a 0,2%
para os estan is) 179 e possuem eficiente excreç o biliar ap s
captaç o hep tica, com concentrações s ricas 500 a 10 mil
vezes menores do que as concentrações de colesterol.180
A aç o dos fitoster is no intestino delgado ocorre em
tr s etapas: (1) incorporaç o às micelas que permitem o
transporte destes at a borda em escova do enter cito;
(2) transporte dos ester is das micelas para o interior do
enter cito via transportador NPC1-L1; (3) transporte de volta
à luz intestinal pelos cotransportadores ABC G5/G8. 181-184
Grau de Recomendação Nível de Evidência
I A
IIb B
I A
IIb B
IIa B
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 21
 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017
Diretrizes
O consumo de fitoster is reduz a absorç o de colesterol,
principalmente por comprometimento da solubilizaç o
intraluminal (micelas),185 embora novos mecanismos tamb m
tenham sido propostos. 186-188
Existe relaç o inversa entre o consumo habitual de
fitoester is na dieta e os n veis s ricos de colesterol ou de
LDL-c. J a suplementaç o de 2 g ao dia de fitoester is reduziu
o CT e o LDL-c em 8,2% e 9,3%, respectivamente,189-190 com
reduções maiores em crianças e adolescentes (19%), bem
como em pacientes com HF. Pode haver reduç o de TG de
6 a 20%.191,192 Considera-se que, em m dia, o consumo de
2 g ao dia reduza em cerca de 10% o LDL-c, com diminuições
maiores quando associado a uma dieta pobre em gorduras
saturadas e colesterol.189
Em adiç o às estatinas, os fitoster is reduzem em 10 a 15%
o LDL-c, um efeito superior ao dobro da dose da estatina,
geralmente pr ximo de 6%;193-195 em adiç o à ezetimiba, foi
observada reduç o adicional de 8% no LDL-c com 2 g ao dia
de fitoster is.196 Efeitos aditivos a outros hipolipemiantes, como
fibratos ou sequestrantes de cidos biliares, s o menos descritos.
O uso de fitoster is deve ser parte das mudanças de estilo
de vida e est o indicados para: Indiv duos com colesterol
elevado e que estejam sob risco cardiovascular baixo ou
intermedi rio, que n o se qualifiquem para tratamento
farmacol gico (Grau de Recomendaç o: IIa; N vel de
Evid ncia: A); 25,197 como medida adjunta ao tratamento
farmacol gico em pacientes que n o atingem as metas de
LDL-c em tratamento com estatinas (Grau de Recomendaç o:
IIa; N vel de Evid ncia: A),194 ou sejam intolerantes a estas
(Grau de Recomendaç o: IIa; N vel de Evid ncia: C);198 e
adultos ou crianças (a partir dos 5 anos) com HF (Grau de
Recomendaç o: IIa; N vel de Evid ncia: A).198,199
Os fitoster is podem ser administrados incorporados a
alimentos ou sob a forma de c psulas, sendo sua efic cia
semelhante. Devem ser ingeridos preferencialmente nas
refeições, podendo ou n o ser fracionados em v rias
tomadas, sendo seus efeitos observados a partir de 3 a 4
semanas. Em nosso pa s, est o dispon veis cremes vegetais
acrescidos de fitoster is e c psulas contendo entre 650 a
900 mg por c psula, devendo ser consumidas duas colheres
de sopa de creme vegetal com fitoster is, ou duas a tr s
c psulas de fitoster is por dia, para obtenç o dos efeitos
hipolipemiantes, e estar associado a uma alimentaç o
equilibrada e h bitos de vida saud veis. Pode haver modesta
reduç o nos n veis de vitaminas lipossolúveis (carotenoides),
uma condiç o que pode ser revertida aumentando-se o
consumo de vegetais. 200
7.4.1. Uso terapêutico dos fitosteróis na infância,
gestação e lactação
Os fitoster is t m sido usados de maneira crescente na
prevenç o e no tratamento da hipercolesterolemia tamb m
em crianças, com reduç o das concentrações de LDL-c na
HF,201,202 hiperlipidemia familiar combinada e em dislipidemias
22 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
n o familiares. Seu uso seguro e bem tolerado.203 Na HF,
metan lise de estudos que inclu ram crianças demonstrou
reduç o do CT (7 a 11%) e do LDL-c (10 a 15%).204 O Expert
Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and
Risk Reduction in Children and Adolescents205 recomenda o
uso de ester is/estan is at 2 g ao dia como uma medida de
suporte em crianças com HF.
Os fitoster is s o aprovados para uso pedi trico a
partir dos 5 anos no Brasil. A I Diretriz de Brasileira de
Hipercolesterolemia Familiar199 recomenda a ingest o de 1,2
a 1,5 g por dia em crianças portadoras de HF Heterozig tica
(HeHF) (Grau de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).
A European Society of Cardiology (ESC) e EAS orientam o
consumo de suplementos contendo fitoster is em adultos
e crianças com dislipidemias.206 Poucos estudos testaram o
uso de fitoster is na gestaç o e lactaç o,207 sendo seu uso
recomendado com cautela por este documento.
A ingest o de fitoster is se acompanha do aumento dos
ester is plasm ticos, no entanto, metan lise demonstra
que os n veis circulantes destes ester is s o inferiores a
1% de todos os ester is.206 Na fitosterolemia, seu uso
contraindicado. Os fitoster is s o bem tolerados e n o se
acompanham de efeitos adversos significativos; no entanto,
n o existem estudos de desfechos cardiovasculares em longo
prazo para demonstrar a exist ncia de benef cios na reduç o
de desfechos cardiovasculares.
7.5. Proteína de soja
O consumo di rio de uma a duas porções de alimentos
fonte de prote na de soja, totalizando 15 a 30 g de prote na,
est associado à reduç o de 5% de LDL-c, ao aumento de 3%
de HDL-c e à reduç o de 11% na concentraç o de TG (Grau
de Recomendaç o: IIa; N vel de Evid ncia: A).208
7.6. Fibras solúveis
A aç o das fibras na reduç o do colesterol est relacionada
ao consumo de fibras solúveis, que formam um gel que se
liga aos cidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua
excreç o nas fezes e diminuindo sua reabsorç o durante
o ciclo entero-hep tico. Essa reduç o induz a s ntese de
novos cidos biliares, diminuindo o colesterol dispon vel
para incorporaç o em lipoprote nas. Quanto maior o grau
de viscosidade da fibra, maior o efeito de reduç o do
colesterol. Al m disto, as fibras solúveis e o amido resistente
s o fermentados por bact rias presentes no intestino grosso,
produzindo cidos graxos de cadeia curta, que auxiliam na
reduç o dos n veis de colesterol. Em contraste, o consumo de
fibras insolúveis n o mostra efeitos na reduç o do colesterol
e do risco cardiovascular.209,210
Psyllium a fibra solúvel mais estudada na reduç o do
colesterol. Uma revis o de estudos indica que doses de 7 a
15 g ao dia est o associadas com uma reduç o de 5,7% a
20,2% de LDL-c e reduç o de 2 a 14,8% de CT. O Psyllium
parece n o afetar significativamente os n veis de HDL-c
e TG. Deve-se orientar o consumo fracionado, antes das
 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017
grandes refeições. Estudos com aveia demonstram resultados
semelhantes ao Psyllium, com reduç o de 5,3 a 5,6% do
LDL-c, sem efeitos significativos sobre o HDL-c e os TG. Vale
ressaltar que no farelo de aveia que encontramos os maiores
teores de fibras solúveis (betaglucanas). Sugere-se o consumo
de aproximadamente 3 g ao dia de betaglucanas.210
A ingest o recomendada m nima de fibras por dia
de 25 g, a fim de proteger contra DCV e câncer (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).210-212
7.7. Probióticos
Apesar do crescente interesse em investigar o uso de
probi ticos na colesterolemia, os estudos mostram aus ncia
de seu efeito ou reduç o muito modesta de concentraç o
plasm tica de LDL-c.
Uma metan lise com 485 indiv duos mostrou que a
administraç o de probi ticos reduziu em 4,9 mg/dL o LDL-c,
em 6,4 mg/dL o CT e em 3,95 mg/dL os TG, sem efeitos sobre
o HDL-c.213 Outra metan lise mostrou que a reduç o de CT
em indiv duos tratados com probi ticos foi de 7,8 mg/dL e 7,3
mg/dL para LDL-c, quando comparados com o grupo controle.
Entre as cepas utilizadas que mostraram reduções significativas
est o os Lactobacillus acidophilus, uma mistura de L. acidophilus
e Bifidobacterium lactis, e Lactobacillus plantarum. N o houve
diferenças significativas para HDL-c e TG.214
É importante ressaltar que cada cepa possui um efeito
cl nico diferente, sendo a dose usual de 109 UFC.215 A duraç o
do tratamento tamb m pode afetar os resultados. Uma forte
associaç o foi observada quando o estudo teve duraç o maior
que 8 semanas.214
7.8. Mudanças no estilo de vida
7.8.1. Estratégias de adesão
Praticar saúde vai al m de expressões superficiais como:
“coma bem”, “use lcool com moderaç o” ou “use escadas
e n o elevador”. S o falas politicamente corretas, mas sem a
especificidade necess ria.216
Os programas de mudanças no estilo de vida t m se
mostrado efetivos no tratamento das DCV.217 Um programa
que tem demonstrado uma relaç o de custo e efetividade
adequada com reduções significativas em risco cardiovascular
o Coronary Health Improvement Project (CHIP), 218 aplicado
por profissionais de saúde em hospitais219 e ambientes de
trabalho.220 Apesar do sucesso deste trabalho desde 1987, uma
vers o deste programa, gravada em v deo, tem sido aplicada
por volunt rios treinados e certificados para uma boa relaç o
com os participantes, em suas comunidades.
Em estudo feito para avaliar a efetividade desta pr tica que
aumenta a ades o da populaç o,221 mudanças significativas
em peso, press o arterial, CT, LDL, TG e glicemia de jejum
foram registradas.
7.9. Atividade Física
Evid ncias acumuladas ao longo das últimas d cadas
mostram que o exerc cio f sico tem papel muito importante
na prevenç o e no tratamento de DCV. Ele melhora a
Diretrizes
estrutura e a funç o vascular. No endot lio, o exerc cio f sico
aumenta a biodisponibilidade de xido n trico e diminui a
concentraç o de endotelina (Grau de Recomendaç o: I; N vel
de Evid ncia: A). 222 O efeito do exerc cio f sico na funç o
endot lio-independente n o comprovado. A resposta
vasodilatadora à administraç o de nitroprussiato de s dio
semelhante em indiv duos treinados e em sedent rios.223 Estes
resultados corroboram a ideia de que os efeitos do treinamento
f sico na funç o vascular est o relacionados ao endot lio.
Na presença de DCV, h evid ncias de que o exerc cio f sico
praticado regularmente diminui a formaç o de neo ntima,
aumenta a circunfer ncia luminal e provoca angiog nese
(Grau de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).224 O
exerc cio aumenta a mobilizaç o de c lulas progenitoras do
endot lio e a express o da Óxido N trico-Sintase Endotelial
(eNOS) (Grau de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia:
A).224 Esta melhora na vasculatura est associada ao fator
de crescimento derivado do endot lio e de fibroblastos.
Finalmente, esta conduta n o farmacol gica reverte a resposta
vasoconstritora da art ria coron ria à administraç o de
acetilcolina e aumenta o fluxo de reserva coron ria à infus o
intracoron ria de adenosina (Grau de Recomendaç o: I; N vel
de Evid ncia: A).224,225
Em relaç o aos l pides plasm tico, o exerc cio f sico
aumenta os n veis de HDL-c (Grau de Recomendaç o: I;
N vel de Evid ncia: B). 226 Seus efeitos nos n veis absolutos
de LDL-c s o menos evidenciados. Entretanto, o exerc cio
f sico aumenta a cin tica de LDL-c na circulaç o (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: B)227 e prolonga o
per odo que o LDL-c permanece na forma reduzida (Grau
de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: B). 228
Os efeitos do exerc cio f sico nos n veis plasm ticos de TG
s o muito significativos. A reduç o da concentraç o plasm tica
de TG tem sido consistentemente demonstrada (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).229
O programa de exerc cio deve começar com uma avaliaç o
cl nica e um teste ergoespirom trico progressivo m ximo230
para avaliar as respostas cardiovasculares e metab licas em
esforço, e a capacidade f sica. Na impossibilidade de um teste
ergoespirom trico, deve ser realizado um teste ergom trico. A
sess o deve ter duraç o de 60 minutos e intensidade entre o
limiar aer bio e o ponto de compensaç o respirat ria, ou 60
a 80% da frequ ncia card aca de pico. A frequ ncia deve ser
de tr s a cinco sessões por semana. A sess o de exerc cio deve
incluir aquecimento e alongamento (5 minutos), exerc cio
aer bio (30 a 40 minutos), exerc cio de resist ncia muscular
localizada com intensidade menor ou igual a 50% da força de
contraç o volunt ria m xima (15 a 20 minutos) e exerc cios
de alongamento e relaxamento (5 minutos).
7.10. Cessação do tabagismo
A doença ateroscler tica encontra-se relacionada com a
disfunç o endotelial. A exposiç o à fumaça do cigarro causa
preju zos à vasodilataç o dependente do endot lio em art rias
coron rias, assim como em leitos microvasculares. 231,232
A cessaç o do tabagismo ben fica em qualquer fase da
vida do fumante. A pr tica cl nica233 recomenda o uso de
farmacoterapia para a cessaç o do tabagismo em fumantes
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 23
 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017
Diretrizes
motivados a parar de fumar. Os medicamentos de primeira
linha para a cessaç o tab gica s o a Terapia de Reposiç o de
Nicotina (TRN) com goma ou patch, bupropiona e vareniclina.
Estes medicamentos demonstraram efic cia na cessaç o do
tabagismo,233 embora algumas vezes surjam questionamentos
quanto a segurança do uso em pacientes com DCV. As dúvidas
em relaç o ao uso de TRN, bupropiona e vareniclina foram
revistas em metan lise recente e a conclus o que estes
medicamentos n o determinam eventos cardiovasculares
maiores, como infarto e AVC,234 e que o benef cio da cessaç o
indiscutivelmente impactante na morbimortalidade dos
pacientes. Recente estudo avaliou influ ncia destas drogas
na frequ ncia card aca e na press o arterial de fumantes
portadores de DCV e demostrou que, em monoterapia ou
uso combinado, elas n o influenciam na frequ ncia card aca
e na press o arterial desta populaç o com DCV235 (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).
7.11. Exercício físico e aterosclerose
O sedentarismo destaca-se entre os maiores fatores
de risco na mortalidade global. 236 A pr tica regular de
exerc cios f sicos aer bios associada a decr scimo da
morbidade e mortalidade cardiovascular, comprovadamente
reduzindo o risco de evento coronariano fatal e n o fatal em
indiv duos aparentemente saud veis, com escore de risco
coronariano elevado e tamb m em cardiopatas (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).237 No contexto
da reabilitaç o card aca, o exerc cio cont nuo de moderada
intensidade, consensualmente uma forma segura e eficaz de
treinamento f sico, tem sido considerado priorit rio (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).238
Em pacientes com doença coron ria ateroscler tica, o
exerc cio f sico promove estabilizaç o ou mesmo regress o da
aterosclerose (Grau de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia:
A),239 al m de acentuada queda da mortalidade, tanto por causa
card aca quanto por outras causas (Grau de Recomendaç o: I;
N vel de Evid ncia: A),240 existindo uma inversa e independente
associaç o entre HDL-c e DAC, com destaque para a aç o
protetora de um de seus componentes, a ApoA-I (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A). 241 Entretanto,
apesar do exerc cio proporcionar desfechos cl nicos altamente
favor veis, a elevaç o de HDL-c e as quedas de CT, LDL-c e TG
decorrentes de sua aç o s o modestas, conforme demonstrado
em metan lises,242 pouco contribuindo para a obtenç o das
rigorosas metas terap uticas atualmente propostas.
A explicaç o para os desfechos cl nicos favor veis
proporcionados pelo exerc cio se d principalmente pelas
modificações funcionais, ocorrendo aprimoramento do
funcionamento da HDL e da LDL, com aumento da resist ncia
à oxidaç o da LDL, induç o da produç o de paraoxonase,
modificações da HDL2 e HDL3, e aumento do efluxo de
colesterol. 243 Em estudo realizado com triatletas, foram
constatados decr scimos do CT, VLDL-c, ApoB100 e Lp(a),
e elevaç o do HDL-c imediatamente ap s uma competiç o,
ocorrendo reduç o das part culas de LDL-c pequenas e densas
(-62%) e aumento de subclasse de HDL-c (+11% HDL2),
relacionados inversamente com o risco de DAC. Tamb m foi
observado reduç o das subclasses de HDL-c (-16% HDL3), as
quais s o positivamente relacionadas com a DAC.244
24 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
A atividade f sica de moderada intensidade promove
reduç o sustentada de VLDL-c e TG e atividade de
grande volume em significativo aumento do HDL-c, que
adquire caracter sticas que favorecem suas múltiplas ações
antiateroscler ticas, com maiores quantidades de exerc cio
proporcionando benef cios mais amplos, sendo, portanto,
mais relevante o aumento do volume do que a intensidade
(Grau de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).245,246
Confirmando a importância do tratamento cl nico pleno,
em estudo de seguimento de 10.043 indiv duos em m dia
durante 10 anos, constatou-se que, embora a aptid o
cardiorrespirat ria tenha sido preditora independente de risco
de morte, com menores taxas de mortalidade conforme se
elevava o desempenho em teste ergom trico, o tratamento
com estatina proporcionou um acr scimo de benef cio em
todos os n veis de aptid o, inclusive para os mais aptos,
evidenciando a importância do tratamento cl nico pleno (Grau
de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: B).247
Um programa de exerc cios f sicos, que devem ser
realizados na maioria dos dias da semana, al m dos exerc cios
aer bios, deve contemplar exerc cios resistidos e de
flexibilidade (Grau de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia:
B).248 Os exerc cios de resist ncia devem ser executados por
grandes grupos musculares, em s ries de oito a 15 repetições,
com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas
últimas tr s repetições, por m, sem falha do movimento.
Idealmente, devem ser realizados tr s vezes por semana,
enquanto os exerc cios para melhorar a flexibilidade devem
ser realizados no começo e no final de cada sess o (Grau de
Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: B).248,249 Os exerc cios
aer bios devem ser realizados pelo menos tr s vezes por
semana, em sessões de 30 a 60 minutos de duraç o.
Na aus ncia de teste ergom trico, a intensidade do
exerc cio pode ser controlada subjetivamente pela percepç o
de esforço e, objetivamente, pela ventilaç o pulmonar,
sendo a atividade considerada predominantemente aer bia
quando o indiv duo que caminha ou corre, por exemplo,
permanece apenas discretamente ofegante, conseguindo
falar frases completas sem interrupções, inspirando no
decorrer de duas ou tr s passadas e expirando no decorrer
de uma ou duas passadas. O mesmo vale para as outras
modalidades: ciclismo, nataç o, dança etc. Assim, se houver
uma atividade prolongada, realizada com a participaç o de
grandes grupos musculares, em que o individuo permanece
confort vel, podendo sincronizar o movimento do corpo
com a ventilaç o pulmonar, pode-se dizer que existe uma
participaç o predominante do metabolismo aer bio (Grau
de Recomendaç o: I; N vel de Evid ncia: A).250
Caso esteja dispon vel um teste ergom trico realizado
na vig ncia da medicaç o cardiovascular de uso cont nuo,
pode ser determinada a intensidade a partir da frequ ncia
card aca pico do teste ergom trico, conforme propõe o
American College of Sports Medicine:248 para atividades
leves e/ou leves a moderadas, 50 a 70% da frequ ncia
card aca pico do teste ergom trico considerado m ximo;
para atividades moderadas, 70 a 85% da frequ ncia card aca
pico, sendo recomendada para treinamento dos que j
est o bem adaptados à pr tica de exerc cios f sicos; para
atividades moderadas a intensas e/ou intensas, acima de
OBesiDADe e
sOBrepesO:
trAtAmentO
DietétiCO
OBJETIVO
Fornecer recomendações para
orientações sobre o tratamento
dietético da obesidade.

73
 OBesiDADe e
sOBrepesO:
trAtAmentO
DietétiCO
inTRODUÇÃO
Apesar de não haver controvérsia sobre o fato de que balanço energético negativo causado
por redução na ingestão calórica resulte em diminuição da massa corporal, há muita diver-
gência sobre a melhor maneira de promover essa redução de consumo de calorias. Antes de
discutir essas maneiras, devem-se enfatizar alguns pontos importantes.
Em primeiro lugar, o tratamento dietético é mais bem sucedido quando aliado a um pro-
grama de modi cação comportamental que envolva aumento no gasto energético, promo-
vendo um balanço energético negativo. Para o sucesso do tratamento dietético, devem-se
manter mudanças na alimentação por toda a vida. Dietas muito restritivas, arti ciais e rí-
gidas não são sustentáveis, embora possam ser usadas por um período limitado de tempo.
Um planejamento alimentar mais exível, que objetive reeducação, geralmente obtém mais
sucesso, devendo considerar, além da quantidade de calorias, as preferências alimentares do
paciente, o aspecto nanceiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a manuten-
ção da saúde. O contato frequente entre o médico, ou o nutricionista e o paciente e o tempo
dispendido com o paciente auxiliam muito na perda e na manutenção do peso perdido.
Em longo prazo, o método, a velocidade de perda de peso, o ajuste siológico e a habilida-
de de manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade física é que determinarão o
sucesso de qualquer programa de emagrecimento.
Uma avaliação adequada inclui, mas não está limitada à ingestão alimentar; história
social, incluindo situação socioeconômica e motivação para controle de peso. A taxa meta-
bólica de repouso deve ser calculada (por equações de predição, como Harris-Benedict ou
Mi in-St. Jeor) ou determinada (por calorimetria indireta), e combinada com o nível de
atividade física (sedentário, pouco ativo, ativo, muito ativo) e a ingestão habitual em ter-
mos de conteúdo de energia e nutrientes, pode ajudar no desenvolvimento de parâmetros
nutricionais durante a intervenção. O nível de atividade física é necessário para estimar as
necessidades energéticas (fatores de correção da taxa metabólica de repouso para sedentá-
rio: 1,0-1,4; pouco ativo: 1,4-1,6; ativo: 1,6-1,9; muito ativo: 1,9-2,5). Considerar sedentário
o indivíduo que não pratica atividade física regular programada ou não programada na
maioria das semanas; pouco ativo quem pratica atividades como passeios a pé (que per-
mitem conversar com facilidade); pouco ativo quem faz caminhadas rápidas que elevam a
FC e os movimentos respiratórios (que permitem conversar, mas não cantar); ativo aquele

75
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

que faz corridas ou trotes (que permitem conversar/cantar com di culdade); muito ativo,
quem faz corridas mais rápidas (e de longa duração).
Deve-se manter uma adequada ingestão de micronutrientes e a dieta deve harmonizar-se
com a ingestão dietética diária recomendada (IDR). Micronutrientes devem ser suplementa-
dos se necessário.

efeTiViDaDe Da DieTOTeRaPia
Uma dieta planejada individualmente para criar um dé cit de 500 a 1.000 kcal deve ser
parte integrante de programas de perda de peso objetivando uma diminuição de 0,5 a 1 kg
por semana, com metas realistas. Dietas com baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia,
reduzem em média 8% do peso corporal, em três a seis meses, com diminuição de gordura
abdominal, com perda média de 4% em três a cinco anos. Dietas de muito baixas calorias
(very-low calorie diets, VLCD), com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda de peso maior
em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias, mas em longo prazo, no período
de um ano, a perda de peso é similar. Estas, devem ser feitas apenas em ambiente médico
adequado e sob rígida supervisão.
Reduzir a quantidade de gordura da dieta, em uma dieta hipocalórica, é uma maneira prá-
tica de diminuir a ingestão calórica e induzir a perda de peso. Dietas que contenham 1.200
a 1.500 kcal por dia para mulheres e 1.500 a 1.800 kcal por dia para homens, independente-
mente da composição de macronutrientes frequentemente levam à perda de peso.
Uma revisão sistemática de estudos randomizados e não randomizados, sobre a efetivi-
dade em longo prazo de vários tratamentos dietéticos para a obesidade, publicados entre
1931 e 1999, mostrou que 17 de 881 publicações revisadas preencheram os critérios para
inclusão. A perda de peso inicial média foi de 11 kg (variando de 4 a 28 kg), mas apenas 15%
de 2.132 pacientes que foram seguidos por 3 a 14 anos (média de cinco anos), preenche-
ram pelo menos um dos critérios de sucesso (de nidos como a manutenção de todo o peso
perdido ou, pelo menos de 9 a 11 kg a menos que o peso inicial, perda de peso associada a
melhora signi cativa das comorbidades da obesidade). A manutenção da perda de peso foi
maior nos pacientes nos quais se combinou dieta com terapia de grupo e/ou com acompa-
nhamento em longo prazo. Os resultados foram semelhantes ao de outra revisão sistemáti-
ca com mais de 700 estudos randomizados e não randomizados, realizados de 1972 a 1997,
sobre os efeitos de diferentes dietas na perda de peso, que mostrou que um programa de
dieta de 15 semanas ocasionou perda de 11 kg e manutenção de aproximadamente -6,5 kg
do peso perdido após um ano. Estes e vários outros estudos subsequentes indicam que os
pacientes obesos perdem peso quando mantidos com dieta restrita, mas que sua perda de
peso tende a não se manter em longo prazo.
Uma metanálise recente comparou estudos randomizados controlados avaliando a e cá-
cia na redução do peso corporal de dietas, exercícios físicos e programas combinados com
pelo menos 12 meses de seguimento realizados em adultos com sobrepeso e obesidade. No
total, 8 estudos foram incluídos, com 1.022 participantes, a maioria mulheres. Com 3 a 6
meses, não houve diferença entre programa combinado e só dieta (-0.62 kg; 95% CI -1,67 a
0,44), mas com 12 meses, o programa combinado foi melhor (-1.72 kg; 95% CI -2,80 a -0,64).

76
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

Programa combinado comparado a exercício foi superior com 3 a 6 meses (-5.33 kg; IC 95%
-7,61 a -3,04) e 12 a 18 meses (-6.29 kg; 95% CI -7,33 a -5,25).
Durante intervenções dietéticas, as comorbidades da obesidade como hipertensão, disli-
pidemia e outras condições devem ser acompanhadas cuidadosamente, monitorando as ne-
cessidades de medicamentos e fazendo ajustes se necessário, especialmente nos remédios
anti-hipertensivos e para diabetes, para evitar hipotensão e hipoglicemia. Alguns estudos
iniciais em animais e relatos de casos em humanos mostraram ainda que dietas hipocalóricas
poderiam potencialmente levar a benefícios em doenças neurológicas como demência, em
redução da velocidade evolução tumoral, melhora da imunidade e cardioproteção.
Grande porcentagem de pacientes recupera o peso perdido: 50% dos pacientes recuperam
o peso pré-tratamento em 12 meses e a maioria, em cinco anos. Apenas 11% mantêm perda
de 5 kg ou mais.
Algumas dietas de emagrecimento são nutricionalmente corretas e consistentes com bons
hábitos alimentares. Outras se apresentam como dietas milagrosas, que encorajam práticas
irracionais, algumas vezes perigosas, e passam a ser feitas pela população, devido à promoção
da mídia, ou porque são praticadas por celebridades. Não há nenhuma evidência cientí ca de
longo prazo sobre a efetividade dessas dietas, sem que se estabeleça um balanço energético
negativo. Na percepção popular, a velocidade e a quantidade de perda de peso geralmente se
confundem com o sucesso da dieta. Deve-se medir esse sucesso pela condição de se atingir e
manter perda de peso clinicamente signi cativa.

DieTas Da MODa

D t r m gordur pobr m rbo dr to

Caracterizadas por serem compostas de 55% a 65% de gordura, menos de 20% de carboi-
dratos (até 100 g por dia), e 25% a 30% de proteínas. Apesar de toda a controvérsia, ainda
são populares. A mais famosa delas é a Dieta Revolucionária do Dr. Atkins, publicada
em 1972 e reeditada em 1992. Outros exemplos dela são Protein power, The carbohydrate
additct’s diet, Dr. Bernstein’s diabetes so-lution, Life without bread, South Beach, e mais
recentemente, Duncan e a dieta paleolítica ou Paleo. Os proponentes dessas dietas ignoram
o conceito de que a ingestão calórica é importante tanto para a perda quanto para o ganho
de peso. Defendem que uma dieta rica em carboidratos deixa o indivíduo menos satisfeito,
resultando em mais fome, maior ingestão de carboidratos e maior produção de insulina, o
que inibiria a liberação de serotonina cerebral, que, por sua vez, aumenta o apetite. Apesar
desses autores alegarem que dieta rica em gordura leva à cetose, o que diminuiria o apetite,
evidências mostram que não há diferença nem quanto ao apetite, nem quanto à sensação
de bem estar. A diminuição da pressão arterial e a redução dos níveis séricos de glicose,
insulina e LDL colesterol, provavelmente, são consequências da perda de peso, e não da
composição dietética, especialmente caso se considere que a quantidade de gordura con-
sumida em uma dieta rica em gordura pode ser semelhante à consumida antes do início
da dieta. Todas as dietas hipocalóricas, se sustentadas em longo prazo, levam à perda de
peso. Entretanto, em curto prazo, as dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em

77
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

carboidratos, causam maior perda de água do que de gordura corporal. As dietas escassas
em carboidratos e ricas em gorduras, especialmente saturadas em colesterol, são também
ricas em proteínas animais e de cientes em vitaminas A, B6 e E, folato, cálcio, magnésio,
ferro, potássio e bras. Portanto, requerem suplementação. Podem levar a halitose, dor
de cabeça e litíase renal por oxalato, questionando-se a segurança cardiovascular do seu
emprego a longo prazo.

D t pobr m gordur mu to pobr m gordur (m o d 19%)

Estas dietas ricas em carboidratos e com quantidades moderadas de proteínas foram histo-
ricamente desenvolvidas para prevenir ou reverter doença cardiovascular e não para per-
der peso. Entretanto, à medida que os norte-americanos tornavam-se mais obesos e seu
anseio por livros sobre dietas aumentava, os autores dessas dietas mudaram o foco e o
título de seus livros de doença cardíaca para perda de peso. Pode-se com-provar essa teoria
ao se observar os títulos dos livros, nos últimos 20 anos, como os de Dean Ornish: Stress
diet and your heart (1982), Dr. Dean Ornish’s program for reversing heart disease (1990) e
Eat more, weight less (1993), e os de Nathan Pritikin: The Pritikin program for diet and ex-
ercise (1979), The Pritikin promise (1983), The new Pritikin program (1990), The Pritikin
weight loss breakthrough (1998) e The Pritikin principle (2000). São dietas ovolactovege-
tarianas, compostas por vegetais, frutas, grãos integrais, feijão, moderada quantidade de
ovos, laticínios escassos em gorduras, produtos de soja e pequenas quantidades de açúcar
e farinha. Os indivíduos obesos que consomem dieta escassa em gorduras e ricas em car-
boidratos ingerem menos calorias e perdem peso. Novamente, a quantidade de calorias
ingeridas é mais importante que a composição dietética. Uma revisão narrativa do Ornish
Multicenter Lifestyle Demonstration Project reportou signi cativa diminuição na gordura
corporal de 25,7% para 21,3%, em um ano, e para 22,4%, em dois anos. As dietas muito
escassas em gorduras são de cientes em vitaminas E, B12 e zinco.
Dietas escassas em gorduras, que objetivam a manutenção do peso, diminuem o coles-
terol total, LDL e HDL colesterol (de 11% a 23%), mas aumentam também os triglicerídeos
em quase 50%. Em contraste, dietas escassas em gorduras hipocalóricas, que objetivam a
redução de peso, resultam em diminuição de quase 25% do LDL colesterol, e os níveis de
triglicerídeos permanecem inalterados. Dietas escassas em gorduras, ricas em carboidratos
complexos, em bras e hipocalóricas resultam em diminuição da pressão arterial, da glicemia
e dos níveis de insulina em pacientes obesos e diabéticos. Pode-se atribuir tais benefícios
muito mais à restrição de energia e à perda de peso do que à composição da dieta.

Dietas com gorduras modi cadas tipo do mediterrâneo

Existem evidências de que a substituição de gordura saturada por gorduras monoinsatura-
das, como azeite de oliva, abacate e nozes, pode melhorar o per l lipídico e o controle glicê-
mico, além de auxiliar na perda de peso. Isto acontece porque, segundo as pesquisas para os
vários tipos de gorduras, há diferente captação, oxidação e efeito sobre o apetite. Podem-se
prescrever essas dietas, com base na dieta do mediterrâneo, de uma maneira menos estrutu-
rada, tipicamente com 40% de energia de gorduras, principalmente monoinsaturadas, e 40%
de carboidratos. Um estudo de dois anos de acompanhamento concluiu que tais dietas são

78
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

e cientes na perda de peso, podendo-se utilizá-las como alternativa às dietas hipocalóricas.

Devem-se efetuar estudos de longo prazo sobre a e cácia das dietas ricas em gorduras mo-
noinsaturadas, antes que se possa recomendá-las como baseadas em evidência.

D t do í d gl m o
O índice glicêmico é usado para medir o relativo aumento da glicemia após uma quantida-
de-padrão de dieta de carboidratos. Comidas como vegetais não feculentos, legumes, frutas
e derivados do leite têm baixo índice glicêmico, enquanto produtos com grãos re nados e
batatas, um alto índice glicêmico. Alimentos com alto índice glicêmico, calorias por calorias,
elevam mais os níveis de insulina do que os com baixo índice glicêmico, sugerindo que os
que possuem alto índice glicêmico podem promover ganho de peso por dirigirem preferen-
cialmente os nutrientes da oxidação no músculo para estocagem na gordura. Propôs-se que
dietas com baixo índice glicêmico pudessem auxiliar na perda de peso. Um pequeno número
de estudos de curto prazo com dietas com baixo índice glicêmico em um número limitado de
casos de obesidade infantil, diabetes tipos 2 e 1, mas nenhum por períodos superiores a um
ano, o que não valida essa dieta para recomendação. Um recente ECR não mostrou benefí-
cio de dieta hipocalórica com alimentos com baixo índice glicêmico em relação a dieta com
carboidratos com alto índice glicêmico em mudança do IMC, saciedade, fome e marcadores
metabólicos por 6 meses, apesar da redução da insulina.

J jum t rm t t
Uma revisão sistemática e metanálise avaliou o efeito da restrição de energia intermitente so-
bre peso e marcadores biológicos em estudos de intervenção com duração superior a 6 meses.
Nove estudos randomizados (num total de 981 indivíduos) identi cados incluíram um grupo
com restrição de energia intermitente comparados com um grupo de restrição de energia
contínua. Perda de peso observada em todos os braços de restrição de energia intermitente,
independentemente da duração do estudo ou duração do acompanhamento. Oito interven-
ções em seis ensaios utilizados para as metanálises indicam que nem restrição energética
contínua nem intermitente foi superior na perda de peso ou nas concentrações sanguíneas
de lípidos, glicose e insulina. Os efeitos da restrição de energia intermitente a longo prazo
permanecem obscuros pelo limitado número de estudos a longo prazo e de participantes.

D t m glút
Embora a dieta isenta de glúten seja reconhecida como terapêutica para os indivíduos que so-
frem de doença celíaca, tem sido promovida recentemente para outras indicações, tais como o
autismo, síndroma da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, ou simplesmente como
uma escolha alimentar saudável para qualquer um. Alguns trabalhos experimentais exploram
efeitos do glúten no metabolismo, com resultados con itantes. Não há ERC em humanos.

D t m l to
Nos últimos anos,muito tem sido dito sobre consumo de lácteos durante a vida adulta, es-
pecialmente porque se refere ao leite de outras espécies de animais. Muitos nutricionistas
apregoam cortar a lactose da alimentação.

79
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

O consumo de laticínios, leite e iogurte é um elemento importante para uma dieta sau-
dável e equilibrada. É o primeiro alimento para os mamíferos e fornece toda a energia e os
nutrientes necessários para garantir o bom crescimento e desenvolvimento, sendo crucial
no que diz respeito à formação da massa óssea. Os estudos epidemiológicos con rmam a
importância nutricional do leite na dieta humana e reforçam o possível papel do consumo de
laticínios na prevenção de várias doenças crônicas, doenças cardiovasculares, alguns tipos de
câncer, obesidade e diabetes.
Os sintomas de má absorção de lactose e de alergia à proteína do leite de vaca (que podem
ocorrer em 2 a 7% da população) são geralmente considerados como as reações adversas ao
consumo de leite. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de dieta isenta de leite de
vaca como um tratamento para sobrepeso e obesidade.

PLanOs De DieTas RecOMenDaDas

D t b l d
Caracterizam-se por serem compostas de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidra-
tos e 15% a 20% de proteínas. As dietas populares dessa categoria incluem as utilizadas por
centros comerciais de perda de peso, como os Vigilantes do Peso, Jenny Craig e Nutri-sys-
tems, e as dietas da pirâmide alimentar, MyPlate e do National Cholesterol Education Pro-
gram. As dietas balanceadas têm uma longa história, baseiam-se tipicamente em princípios
cientí cos e são as que foram mais estudadas. Essas dietas são calculadas para promover um
dé cit de 500 a 1.000 kcal/dia, com um mínimo de 1.000 a 1.200 kcal/d para as mulheres e
1.200 a 1.400 kcal/d para os homens (exemplo, 1.000 a 1.500 kcal por dia para mulheres e
1.200 a 1.800 kcal por dia para homens).
O objetivo das dietas balanceadas é permitir ao consumidor a escolha de maior varie-
dade de alimentos, adequação nutricional, maior aderência, resultando em perda de peso
pequena, mas sustentada. Diferentes percentuais variando entre 10%, 20%, 30% e 40%
das calorias da dieta provenientes de gorduras não in uenciaram a perda de peso nem a
redução no percentual de massa gorda corpórea de mulheres adultas e obesas submetidas
à restrição calórica e exercícios durante 12 semanas. Dietas escassas em gordura, sem ter
como alvo a restrição calórica, auxiliam na perda de peso por reduzir a ingestão de calorias,
que é mais acentuada nas pessoas mais pesadas. No entanto, dietas escassas em gorduras
associadas à redução calórica produzem maior perda de peso. Dietas com 1.000 a 1.200
kcal/dia resultam em perda de 7 a 13 kg (média de 8%) e redução na gordura abdominal
medida pela circunferência abdominal em média de 10 cm, no período de seis semanas a
seis meses. Poucos estudos avaliaram o papel da frequência das refeições na redução caló-
rica, não havendo uma conclusão.
Quando a escolha de alimentos é apropriada, as dietas hipocalóricas balanceadas são
nutricionalmente adequadas. Dietas hipocalóricas balanceadas, com quantidades mode-
radas de gorduras, reduzem o LDL colesterol, normalizam os triglicerídeos e diminuem
a pressão arterial.

80
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

D t d mu to b x lor
As dietas de muito baixas calorias, usualmente, proveem 400 a 800 kcal por dia e devem
conter 0,8 a 1 g por quilo do peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade e quantidades
diárias recomendadas de minerais, vitaminas e ácidos graxos essenciais. São utilizadas como
única fonte de nutrição durante quatro a 16 semanas e, em geral, são efetivas para pacientes
que não obtiveram sucesso com outros tratamentos ou que tenham comorbidades, sendo
necessária intensa supervisão. Podem ser pré-preparadas na forma de refeições líquidas ven-
didas em farmácias ou também elaboradas de comidas normais, que contenham quantidade
adequada de proteínas, vitaminas e sais minerais.
Essas dietas produzem maior perda de peso na fase inicial, quando comparadas a outras
formas de restrição energética, com redução de 9 a 26 kg em quatro a 20 semanas. Mas, ape-
sar dessa grande perda de peso na fase inicial, estudos randomizados mostram, em um a dois
anos, as mesmas perdas das dietas convencionais, com nenhuma perda ou redução de até 4
kg. O resultado pode ser melhorado em um a dois anos, se à dieta de muito baixas calorias se
adicionar terapêutica com drogas ou modi cação comportamental (perda de peso de 11,8 kg,
variando de 9,2 a 14,2 kg, ou 11%). As dietas de muito baixas calorias são úteis para induzir
rápida perda de peso e motivar o paciente muito obeso, mas devem ser seguidas por outro
tratamento para manter a perda de peso.
As dietas de muito baixas calorias são contraindicadas em pacientes com doença cardía-
ca instável, insu ciência cardíaca grave, doença cerebrovascular, insu ciência renal aguda e
crônica, doença hepática grave ou em fase terminal, transtorno psiquiátrico que possa inter-
ferir com sua compreensão e execução; os efeitos colaterais podem incluir fadiga ou fraqueza,
tonturas, constipação, pele seca, perda de cabelo, alterações menstruais e intolerância ao
frio, e os efeitos secundários mais graves são desenvolvimento de gota e cálculos biliares.

sub t tu ção d r çõ
Alguns estudos recentes avaliaram o efeito da substituição de refeições com acompanhamen-
to médico regular na perda de peso com refeições preparadas ou suplementos alimentares,
como shakes, sopas e barras de cereais. Durante o período de tratamento de um a cinco anos,
a média de perda de peso foi de seis quilos, com redução variando de 3 a 9,5 kg, equivalente
a 6,2%. Essa perda de peso associou-se à melhora na circunferência abdominal, glicemia,
hemoglobina glicosilada, insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia, nível da pressão arte-
rial e qualidade de vida. Em outro estudo com acompanhamento médico regular, com qua-
tro anos de duração, seu uso demonstrou resultados positivos no tratamento da obesidade,
sugerindo que, associada à dieta hipocalórica, pode auxiliar no controle e manutenção da
perda de peso. O Estudo Look Ahead avaliou o de substituição parcial de refeições em 5 mil
pessoas com diabetes tipo 2, durante 12 anos uso em 16 centros nos Estados Unidos como
intervenção estilo de vida intensivo comparando com recomendações dietéticas usuais. Com
12 meses de intervenção, a intervenção intensiva teve um consumo signi cativamente me-
nor de gordura e colesterol e maior ingestão de bras do que os participantes de cuidado
usual em educação em diabetes, além de consumir mais porções por dia de frutas, vegetais,
leite, iogurte e queijo; e menos porções por dia de gorduras, óleos e doces. Essas mudanças
relacionas com uma melhor qualidade de dieta foram mais frequentes nos participantes que

81
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

consumiam dois ou mais substitutos de refeição por dia do que nos que substituiam menos
de uma refeição por dia. O estudo incluiu atividade física regular e contato frequente com os
pro ssionais de saúde e mostrou efeitos bené cos signi cativos na HbA1c, lipídios e pressão
arterial. O estudo mostrou que 39,3% dos 825 participantes que receberam uma intervenção
de estilo de vida (que consiste numa redução de energia da dieta e prescrição de atividade
física, e uma intervenção cognitivo-comportamental) que perderam pelo menos 10% do seu
peso corporal no ano 1 mantiveram pelo menos 10% de perda no m do ano 8, e 25,8% man-
tiveram 5% a 10% de perda de peso.
A Herbalife vende suplementos nutricionais e toterápicos em comprimidos, cápsulas,
bebidas e barras energéticas para controle de peso, melhora da nutrição, bem estar e esté-
tica, através de estratégias de mercado on-line ou agentes de venda independente. Existem
relatos publicados sobre lesões hepáticas após ingestão desses produtos em pelo menos
30 casos de cinco países (Suíça, Israel, Espanha, Argentina e Islândia). O padrão de lesão
predominante foi hepatocelular, mas também foram observados padrões mistos e de coles-
tase, com intensidade desde leve até lesão hepática grave, incluindo cirrose e insu ciência
hepática aguda com necessidade de transplante de fígado em dois casos, bem sucedido em
um paciente, com óbito no segundo. A causalidade entre a ingestão de produtos Herbalife e
evolução da lesão hepática foi avaliada em cinco de seis relatórios e considerada como cor-
reta em pelo menos cinco pacientes por uma reação de reexposição positiva e provável na
maioria dos casos restantes. Os representantes da Herbalife negam a relação causal entre
consumo de seus produtos e lesão hepática. Apesar de tudo, ainda permanece totalmente
especulativo o que poderia ter sido a causa de dano hepático nos casos publicados uma vez
que os pacientes ingeriram até 17 diferentes componentes presentes nos produtos Her-
balife ao mesmo tempo. Obviamente, isso torna extremamente difícil (se não impossível)
identi car qual teria sido o composto ou os compostos responsáveis. Entre as hipóteses foi
aventada uma lesão hepática imunomediada (pela in ltração celular em alguns pacientes)
ou a adulteração de produtos (após um relato de dois pacientes, dos quais um desenvol-
veu cirrose após contaminação bacteriana de vários produtos da Herbalife com Bacillus
subtilis). Como a Herbalife é produzida em inúmeras regiões do mundo, especula-se que
os produtos contaminados com certos germes, ou produtos químicos, como amaciantes,
conservantes, realçadores de sabor, pesticidas ou metais pesados adicionados durante o
processo de fabricação ou contidos na matéria não re nada, como extratos de ervas pode-
riam ter sido responsáveis pela hepatotoxicidade (Refs. 13,20,22,33,67,74).

D t d h
A dieta DASH (de dietary approach to stop hypertension) é um padrão alimentar que
foi desenvolvido para reduzir a hipertensão em indivíduos com pressão moderada a alta,
que incentiva o consumo de frutas, legumes, cereais integrais, nozes, legumes, sementes,
lácteos com baixo teor de gordura e carnes magras e limita o sal, bebidas com cafeína e
alcoólicas. Um limite diário de energia não é um componente da dieta DASH original,
mas é comum ocorrer perda de peso. A dieta DASH combinado com a perda de peso sig-
nificativamente aumenta reduções na pressão arterial superior à alcançada pela perda de
peso por si só.

82
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

Horár o r qu d r çõ
Potencialmente consumir mais calorias no início do dia, em vez de no nal do dia, pode aju-
dar a controlar o peso. O mecanismo de ação pelo qual o momento da alimentação pode aju-
dar a controlar o peso é por in uência no ritmo circadiano. Ver capítulo anterior (Etiologia
do sobrepeso e obesidade).
Há apenas um ECR conduzido que examinou o tempo de ingestão de energia e a perda
de peso em mulheres com sobrepeso e obesidade com síndrome metabólica por 12 sema-
nas. O grupo que consumiu a maior parte das calorias no início do dia perdeu mais peso
(quase 9 kg vs. cerca de 3,5 kg). Apesar disso, os ECR (três, todos de curta duração, de até
16 semanas) que avaliaram a in uência consumo de café da manhã na perda de peso, não
demonstram maior perda de peso com o consumo de café da manhã. O benefício parece ser
o de consumir a maior parte das calorias pela manhã, e não simplesmente tomar ou não
tomar café da manhã. Omitir alimentos no período da manhã e comer excessivamente à
noite foi chamado de autofagia circadiana.

Gu l m t r
Recentemente, o Ministério da Saúde apresentou o Guia para a elaboração de refeições
saudáveis em eventos, orientações e recomendações objetivando tornar coffee breaks,
almoços, brunchs, lanches, dentre outros, espaços mais saudáveis e com este material
facilitar a transformação de ambientes institucionais em espaços promotores de alimen-
tação mais adequada e saudável, em especial nos espaços urbanos, ambientes de tra-
balho, ambiente escolar e serviço de saúde, tomadas em conjunto com as demais ações
de incentivo à atividade física e práticas corporais e mudanças estruturais nos espaços
urbanos e institucionais que promovem mobilidade urbana e acesso a espaços públicos
de lazer, ações estratégicas para prevenção e controle das DCNT e seus fatores de risco,
e consequentemente, colaborar com a redução do sobrepeso e obesidade. O guia afirma
que ter acesso a uma alimentação adequada e saudável não é algo fácil de ser alcançado,
pois não se limita à responsabilidade de cada indivíduo fazer escolhas alimentares mais
adequadas, e que diversos fatores de natureza física, econômica, política, cultural ou so-
cial podem influenciar o padrão de alimentação das pessoas. Prossegue afirmando que os
órgãos públicos e demais instituições responsáveis pelo fornecimento da alimentação em
eventos podem contribuir para a promoção de ambientes saudáveis, ofertando alimentos
que colaborem positivamente para a saúde da população, valorizem a cultura alimentar
local e derivem de práticas produtivas ambientalmente sustentáveis. O guia segue suges-
tões do Guia Alimentar para a População Brasileira de 2014, sugerindo que alimentos in
natura sejam preferidos dando prioridade aos de origem vegetal, os processados sejam
usados em quantidade pequena como ingredientes usados na preparação ou acompanha-
mento dos alimentos in natura e os ultraprocessados sejam evitados ou minimamente
consumidos. Óleo, açúcar e sal devem ser usados moderadamente, para temperar e pre-
parar os alimentos. Açúcar em demasia, particularmente na forma de bebidas adoçadas
consumidas em exagero deve ser evitado, e a substituição por edulcorantes não calóricos
pode ser válida para reduzir o consumo de calorias da dieta.

83
 Obesidade e sObrepesO: tratamentO dietéticO

cOncLUsÃO
O objetivo da intervenção é melhorar a saúde do paciente através da prevenção ou da me-
lhora das complicações relacionadas com a perda de peso. Embora a perda de peso seja im-
portante, não se deve ter o foco do tratamento na perda de peso corporal, por si só. Dieta,
atividade física e modi cação comportamental devem ser incluídas em todo tratamento da
obesidade. Na presença de falência da intervenção mudança de estilo de vida ou em pacientes
com uma história prévia de falência com tentativas de dieta com restrição calórica e aumento
de atividade física, o tratamento medicamentoso deve ser indicado na presença de sobrepeso
associado a fatores de risco ou de obesidade.

84
Princípios gerais da orientação
nutricional no diabetes mellitus
Aspectos básicos da
terapia nutricional
cuidado nutricional em diabetes mellitus (DM) é uma
das partes mais desa adoras do tratamento e das estra-
O tégias de mudança do estilo de vida.1-4 A relevância da
terapia nutricional no tratamento do DM tem sido en atizada
desde a sua descoberta, bem como o seu papel desa ador na pre-
venção, no gerenciamento da doença e na prevenção do desen-
volvimento das complicações decorrentes.1,5
O controle metabólico é apontado como a pedra angular
do manejo do diabetes, pois alcançar um bom controle reduz
o risco de complicações microvasculares e pode, também, mi-
nimizar as chances de doenças cardiovasculares.6,7 De modo
semelhante, melhorar os níveis pressóricos e de lipídios pode
ser e caz na redução de eventos cardiovasculares.8,9 As esco-
lhas alimentares promovem e eito direto sobre o equilíbrio
energético e, por conseguinte, sobre o peso corporal e os ní-
veis pressóricos e de lipídios plasmáticos.
Por muito tempo, acreditou-se na prescrição alimentar res-
tritiva e com exclusão total dos alimentos com sacarose para
o tratamento dietético do DM, mas, com o estudo Diabetes
Control and Complications rial (DCC , 1993), houve uma “re-
viravolta”, sobretudo para o DM1, que passou a considerar a in-
clusão da sacarose no rol dos carboidratos do plano alimentar.
Embora se saiba que a ingestão de carboidrato in uencia dire-
tamente os níveis de glicose pós-prandial, sendo ele o macro-
nutriente de maior preocupação no manejo glicêmico,6,10 a tera-
pia nutricional se concentra no equilíbrio dos macronutrientes
para a manutenção do bom controle metabólico.
Evidências cientí cas demonstram que a intervenção nu-
tricional tem impacto signi cativo na redução da hemoglo-
bina glicada (HbA1c) no DM1 e DM2, após 3 a 6 meses de
seguimento com pro ssional especialista, independentemen-
te do tempo de diagnóstico da doença.11,12 Além disso, quan-
do associado a outros componentes do cuidado em DM, o
acompanhamento nutricional pode avorecer ainda mais os
parâmetros clínicos e metabólicos decorrentes de melhor ade-
são ao plano alimentar prescrito.5,12-15 A abordagem do mane-
jo nutricional não deve ser somente prescritiva, mas também
apresentar caráter mais subjetivo, de olhar comportamental,
colocando o indivíduo no centro do cuidado. Esse en oque
considera a disposição e a prontidão do paciente para mudar,
possibilitando, por conseguinte, adaptar as recomendações às
pre erências pessoais, em uma tomada de decisão conjunta.2
Ao contrário do DM1, que não pode ser evitado, o DM2
pode ser retardado ou evitado por meio de modi cações do
estilo de vida, que incluem alimentação saudável e atividade
ísica. A dieta mediterrânea é citada na literatura como re-
erência de padrão saudável para a população ocidental por
promover a longevidade e ser capaz de reduzir 9% da morta-
lidade geral por doenças cardiovasculares.16 No Brasil, o Guia
Alimentar para a População Brasileira17 sugere a mistura “Ar-
roz com eijão” como a base da alimentação por apresentar
excelente combinação de aminoácidos, além do incentivo ao
consumo de alimentos in natura ou minimamente processa-
dos e preparações culinárias em vez de alimentos ultrapro-
cessados, com vistas ao consumo saudável e ao combate à
obesidade.
O alerta mundial para a prevenção do DM2 é re orçado
pelo substancial aumento da sua prevalência nas últimas dé-
cadas. Apesar de a suscetibilidade genética parecer desempe-
nhar um papel importante na ocorrência de DM2, a atual epi-
demia provavelmente re ete mudanças prejudiciais do estilo
de vida, como aumento da ingestão energética e redução da
prática de atividades ísicas, o que, em associação a sobrepeso
e obesidade, parece exercer papel preponderante no surgi-
mento da doença.1-4
As recomendações para o gerenciamento nutricional do
DM têm como base a melhor evidência cientí ca disponível,
a qual se encontra aliada com a experiência clínica, com pu-
blicações periódicas por sociedades cientí cas internacionais
e nacionais. Nesse sentido, os guias da American Diabetes Asso-
ciation (ADA), da Diabetes UK, da Canadian Diabetes Associa-
tion (CDA) e do Royal Australian College o General Practitioners
(RACGP), sobre o tratamento do diabetes, en atizam que o
alcance das metas de tratamento propostas requer es orço da
equipe de saúde, que é composta por educadores em diabetes
e nutricionista especializado, e do indivíduo com diabetes ati-
vamente envolvido no processo.1-4
Segundo de nição do Institute o Medicine (IOM), terapia
nutricional é o tratamento de uma doença ou condição por
meio da mudança da ingestão de nutrientes ou de todo um
alimento.18 A conduta nutricional direcionada a indivíduos
com DM1 e DM2, pré-diabetes e DM gestacional (DMG)
deve ser de nida com base em avaliação e diagnóstico nu-
tricional, para posterior programação das intervenções nu-
tricionais. Acompanhamento e avaliações contínuas apoiam
mudanças de estilo de vida em longo prazo, bem como possi-
bilitam analisar resultados e modi car intervenções, quando
necessário.19
89

A abordagem nutricional individualizada requer mudan-
ças no estilo de vida e objetivos que possam resultar em in-
tervenções dietéticas complexas. Para essa individualização, é
necessário conhecer alguns aspectos relacionados ao contexto
da produção e do consumo dos alimentos, como cultura, re-
gionalidade, composição de nutrientes e preparo de re eições.
Esse cenário justi ca a recomendação do nutricionista como
pro ssional habilitado para implementar intervenções e edu-
cação nutricional para indivíduos com diabetes. Paralelamen-
te esse pro ssional deve esclarecer os membros da equipe
sobre os princípios da terapia nutricional, a m de obter seu
apoio nas implementações e desmisti car concepções.1
A orientação nutricional tem como alicerce uma alimenta-
ção variada e equilibrada. Além disso, o oco é atender às neces-
Quadro 1. Composição nutricional do plano alimentar indicado para pessoas com diabetes mellitus.
Macronutrientes
45 a 60%; é possível usar padrões alimentares com menor teor de carboidratos para DM2 de orma individualizada e
Carboidratos (CHO)
acompanhada por pro ssional especializado
Sacarose Máximo 5 a 10% do VET
Frutose Não se recomenda adição aos alimentos
Fibra alimentar Mínimo 14 g/1.000 kcal, 20 g/1.000 kcal para DM2
20 a 35% do VET; dar pre erência para ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados; limitar saturados em até 10% e
Gordura total (GT)
isenta de trans
Proteína 15 a 20% do VET
Micronutrientes
Vitaminas e minerais Seguem as recomendações da população sem diabetes
VET: valor energético total (considerar as necessidades individuais, utilizando parâmetros semelhantes aos da população sem diabetes, em todas as aixas etárias).
Educação nutricional
em diabetes
O ponto-chave da boa condução do diabetes é o envolvi-
mento do paciente e dos amiliares como parte ativa de todo o
processo, de modo a desenvolver o autoconhecimento e auxi-
liando na tomada de decisão.1
A educação voltada para a autogestão do DM é o processo de
acilitação de conhecimentos, habilidades e capacidades necessá-
rias ao autocuidado da doença. Os objetivos globais da educação
em DM, com relação ao indivíduo, são apoiar a tomada de de-
cisão, orientar o autogerenciamento e a resolução de problemas,
bem como promover a colaboração ativa entre paciente e equipe
de saúde, a m de melhorar os resultados clínicos, o estado de saú-
de e a qualidade de vida de maneira e caz em termos de custos.1,21
Serviços multidisciplinares que promovam educação em
diabetes devem incentivar o conhecimento e desenvolver ha-
bilidades necessárias ao autocuidado, sempre com a colabora-
ção ativa da equipe de saúde. Esta deve ser especializada em
diabetes e preparada para incentivar mudanças de estilo de
vida e que contribua para melhorar os des echos clínicos, o
estado de saúde e a qualidade de vida. Devem considerar a in-
dividualização do tratamento com relação ao nível de respos-
ta de cada paciente, bem como de apoio social, amiliar e de
atores psicossociais que a etem o autogerenciamento do indi-
víduo, tudo isso como parte dos cuidados clínicos de rotina.1
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
sidades nutricionais em todas as ases da vida. Essa terapia tem
como objetivos, ainda, manutenção/obtenção de peso saudá-
vel, alcance das metas de controle da glicemia (tanto em jejum
como pré e pós-prandial) e adequação dos níveis pressóricos e
dos níveis séricos de lipídios, considerando-se o uso de árma-
cos para prevenir complicações de curto e médio prazos.1,3,4,7
Embora diversos estudos tenham tentado identi car a
melhor combinação de nutrientes para indivíduos com DM,
uma revisão sistemática mostrou que não há proporção ideal
aplicável e que, portanto, macro e micronutrientes devem ser
prescritos de orma individualizada.20 Sendo assim, a ingestão
dietética em pacientes com DM (Quadro 1) segue recomen-
dações semelhantes àquelas de nidas para a população geral,
considerando-se todas as aixas etárias.18
Ingestão recomendada diária
Ingestão recomendada diária
A American Association o Diabetes Educators (AADE) relata que
a construção de comportamentos saudáveis é apropriada para um
programa de autogerenciamento da saúde, servindo como base para
indivíduos com a doença incluírem uma alimentação saudável em
seu estilo de vida, como parte do autocuidado. Essa construção apoia
mudanças dietéticas e a prática de atividade ísica, com o objetivo de
promover a perda ou a manutenção do peso. Conscientizar o paciente
da importância de um planejamento alimentar balanceado deve ser
prioridade em todos os programas voltados a indivíduos com DM.22
Indivíduos com DM, tipos 1 e 2, e seus amiliares devem
ser inseridos em programas de educação nutricional desde o
diagnóstico, com abordagem sobre a importância do autocui-
dado e da independência quanto a decisões e atitudes ligadas
à alimentação e ao controle metabólico (B).2 Por meio desse
conhecimento, o indivíduo com DM poderá compreender a
importância e a in uência dos alimentos na homeostase glicê-
mica, bem como estar ciente da prevenção de complicações.22,23
Estratégias educacionais incluem atividades em grupos ope-
rativos, o cinas e palestras. A alimentação está diretamente rela-
cionada a questões psicossociais e culturais; é necessário, portanto,
inserir considerações pertinentes no processo educativo (C).22,23 As
principais características do processo de educação em diabetes são:
• Participação e etiva do paciente e amiliares no autoge-
renciamento contínuo da doença;
• Reavaliação em quatro momentos críticos: diagnóstico,
anualmente, no surgimento de complicações ou algum
tipo de mudança no tratamento;
90

• Principais objetivos: avaliação dos resultados clínicos,
condição geral de saúde e qualidade de vida;
• Centralização no paciente, mas podendo utilizar-se de
erramentas de grupos e/ou tecnologias;
• Promoção de melhores resultados e redução de custos do
tratamento.1
Prevenção do diabetes
mellitus tipo 2
O DM2 é uma das principais doenças crônicas que po-
dem ser evitadas por meio de mudanças no estilo de vida e
intervenção não armacológica. Estudos epidemiológicos e
intervencionistas sugerem que a perda de peso seja a principal
orma de reduzir o risco de diabetes. O alerta mundial para
a prevenção do DM2 é re orçado, como mencionado, pelo
substancial aumento da sua prevalência nas últimas décadas.
A evidência mais relevante para a prevenção do DM2 per-
tence ao Diabetes Prevention Program (DPP).24 Os principais
objetivos da intervenção intensiva, comportamental e de esti-
lo de vida do DPP resumem-se em alcançar e manter no míni-
mo 7% de perda de peso e 150 minutos de atividade ísica por
semana, semelhantemente à intensidade de uma caminhada
rápida. No programa, cada quilograma perdido esteve asso-
ciado a uma redução de 16% do risco de DM2. Estabeleceu-se
a meta de redução de peso de 7% por ser um valor actível
e possível de manter. Os participantes oram encorajados a
atingir essa meta durante os primeiros 6 meses da interven-
ção, com perda de peso estimada em 0,5 a 1 kg por semana.25
Há evidências crescentes de que os alimentos e seus com-
ponentes podem ser implementados na prevenção e no con-
trole do DM2.26 Incentivar a perda de peso estruturada em um
plano alimentar reduzido em calorias associado à prática de
atividade ísica é de suma importância para aqueles com alto
risco de desenvolver DM2 com sobrepeso ou obesidade. Com
base em estudos de intervenção, os padrões alimentares que
podem ser úteis àqueles com pré-diabetes incluem um plano
alimentar mediterrânico e um plano alimentar de baixo teor
calórico.1 Muitas evidências epidemiológicas e ensaios clíni-
cos demonstram que a dieta mediterrânea desempenha papel
importante na prevenção do DM2. A adoção dessa dieta está
diretamente relacionada com a diminuição da obesidade ab-
dominal e pode ser determinante na redução da resistência à
insulina e das in amações.27 O consumo de iogurte (80 g/dia)
apresentou relação não linear inversa com o DM2, indicando
risco 14% menor para o seu desenvolvimento.28
Mais estudos são necessários para determinar se um pla-
no alimentar de baixo carboidrato é bené co a pessoas com
pré-diabetes. As evidências sugerem que a qualidade geral dos
alimentos consumidos é mais importante do que a restrição
de algum grupo de nutrientes.29
Não há uma estratégia alimentar universal para prevenir
o diabetes ou retardar o seu início, uma vez que a individua-
lidade bioquímica deve ser considerada. Em associação à
manutenção do peso corporal e a uma alimentação saudável
(caracterizada por ingestão maior de grupos de alimentos
geralmente recomendados para a promoção da saúde, par-
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
ticularmente aqueles à base de plantas e ingestão menor de
carne vermelha ou um padrão alimentar mediterrânico rico
em azeite, rutas e legumes, incluindo cereais integrais, legu-
minosas e rutas in natura, produtos lácteos com baixo teor de
gordura e consumo moderado de álcool) é a melhor estratégia
para diminuir o risco de diabetes, especialmente se as reco-
mendações dietéticas levam em conta as pre erências indivi-
duais, permitindo, assim, a adesão ao tratamento nutricional
em longo prazo.30
Balanço energético e
controle do peso
A globalização e a transição nutricional que ocorreram
nas últimas décadas nos países em desenvolvimento promo-
veram uma rápida elevação nos casos de sobrepeso e obesida-
de no mundo. No Brasil, o excesso de peso já atinge mais de
50% da população com aumento expressivo no percentual de
sobrepeso e obesidade na in ância.31 O aumento do excesso de
peso em adolescentes pode estar associado à instalação preco-
ce da síndrome metabólica32 e ao risco do desenvolvimento do
DM2. O controle do peso corporal é importante para todas as
pessoas, independentemente do tipo de DM. Conway e cola-
boradores33 observaram tendência de aumento da prevalência
de sobrepeso e obesidade maior entre as pessoas com DM1,
quando comparados à população em geral. Estudos realiza-
dos no Brasil com DM1 atendidos em hospitais universitários
observaram que a cada quatro pacientes um já apresentava
sobrepeso.34,35
Os pro ssionais de saúde devem estimular os indivíduos
com DM a integrar estratégias de estilo de vida que evitem ga-
nho de peso ou promovam, quando necessário, perda de peso
modesta e realista. Os programas de intervenção relacionados
com a mudança do estilo de vida devem ser intensivos e ter
acompanhamento requente para diminuir signi cativamente
o peso corporal e melhorar os indicadores clínicos.1
A avaliação do estado nutricional nos indivíduos com DM
é uma erramenta undamental para identi car e tratar pos-
síveis desvios no peso. O estado nutricional é o resultado do
equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energéti-
co do organismo para suprir as necessidades nutricionais.36
Os dados usados para avaliação nutricional na prática clínica
compreendem índices especí cos para crianças como peso/
idade, estatura/idade e o índice de massa corporal a todas as
idades. Nos adultos, uma medida adicional, como a da cir-
cun erência da cintura, pode estimar risco o cardiovascular;
embora seja de ácil obtenção, veri cam-se di culdades na lo-
calização da medida, que segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS) deva ser o ponto médio entre a última costela e
a crista ilíaca.37
Reduzir a ingestão de calorias e modi car o estilo de vida
podem bene ciar adultos com sobrepeso ou obesos com DM e
também aqueles em risco de desenvolver diabetes (A). Foi de-
monstrado que a redução moderada de peso, de nida como a
redução sustentada de 5 a 7% do peso corporal inicial, melhora
o controle glicêmico e ameniza a necessidade de medicamentos
que diminuem a glicose. A perda de peso pode ser obtida com
91

programas de estilo de vida que atingem um dé cit energético
de 500 a 750 kcal/dia ou proporcionam de 1.200 a 1.500 kcal/dia
para mulheres e 1.500 a 1.800 kcal/dia para homens, ajustados
ao peso corporal inicial do indivíduo. Para muitos obesos com
DM2, a perda de peso de 5% promove resultados bené cos
quanto a controle glicêmico, lipídios e pressão arterial, sendo a
perda de peso sustentada de ≥ 7% a ideal.38
Macronutrientes
Carboidratos
A distribuição ideal de macronutrientes, incluindo os car-
boidratos, pode variar de acordo com os objetivos e metas in-
dividualizados.1-3
Embora existam inúmeros estudos com di erentes propor-
ções de carboidratos, ainda não é possível a rmar uma pro-
porção especí ca desse nutriente para pessoas com diabetes e
se essa proporção é di erente da população em geral.1
Vale destacar que a OMS não recomenda concentrações
in eriores a 130 g/dia para adultos, por ser uma importante
onte de substrato energético cerebral e para outros processos
metabólicos.5,39
Como o carboidrato é o nutriente que exerce maior in-
uência na variabilidade glicêmica pós-prandial, as evidên-
cias atuais sugerem que o tipo de carboidrato independente da
proporção tem grande relevância.39 Isso porque carboidratos,
quando consumidos na orma de açúcares ou amido, apre-
sentam respostas di erentes daqueles consumidos prioritaria-
mente com bras, compostos bioativos, vitaminas, minerais e
baixo teor de gorduras. Além disso, a resposta pode ser mais
lenta e menos exacerbada con orme a orma de consumo.39
A individualização da avaliação alimentar e do plano ali-
mentar tem como objetivo identi car as características des-
se consumo e adequá-las às metas glicêmicas propostas.1,39
Embora não exista uma proporção xada, a redução de car-
boidratos não deve ser tão acentuada a ponto de promover
aumento no consumo de ácidos graxos saturados, já sabida-
mente relacionados ao aumento da prevalência de doença
cardiovascular (DCV) nessa população.3
Muitos estudos têm sido conduzidos a m de xar uma
quantidade ótima de carboidratos para pessoas com diabetes.
Revisões sistemáticas e metanálises com estudos que avalia-
ram dietas entre 4 e 45 g por dia não demostraram e eitos
consistentes na redução da HbA1c. Entretanto, o consumo
reduzido de carboidratos, quando associado a gorduras mo-
noinsaturadas, bras e atividade ísica, trouxe resultados em
relação ao per l lipídico, à pressão arterial e perda de peso em
pessoas com DM2.40
No entanto, o seguimento após 1 ano daqueles que cum-
priram a dieta low carb (LC) ou baixa em carboidratos, versus
a dieta normal nesse nutriente, não oi di erente, analisando
especi camente o quanto as pessoas conseguem seguir por
longo tempo a restrição de carboidratos.41-44
O estudo PURE (Te Prospective Urban Rural Epidemiology)
avaliou a associação dos macronutrientes com as doenças car-
diovasculares e encontrou associação entre a ingestão excessi-
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
va de carboidratos e um maior risco de mortalidade. Contu-
do, destaca-se que a média de consumo de carboidratos desse
grupo era elevada (67,7% a 77,2% do valor energético total
– VE ), e não oi avaliado o tipo de carboidrato consumido.45
Recentemente, oi publicado na revista Lancet um estudo
com 15.428 pessoas, que comparou di erentes proporções de
ingestão de carboidratos e risco de mortalidade. Foi eito um
seguimento de 25 anos, e os achados oram que tanto altas
quanto baixas porcentagens de carboidratos na dieta oram
associadas a aumento da mortalidade, com risco mínimo ob-
servado em 50 a 55% da ingestão de carboidratos.
Ademais, em uma revisão sistemática seguida de meta-
nálise, Reynolds e colaboradores (2019) trazem in ormações
importantes sobre indicadores e marcadores de qualidade de
carboidratos. A pesquisa oi solicitada pela OMS para in or-
mar o desenvolvimento de recomendações atualizadas em
relação à ingestão de carboidratos. Quanto ao consumo de
cereais integrais em estudos de dose-resposta, o consumo de
15 g/dia oi associado positivamente ao controle do DM2.46
Diretrizes internacionais sobre diabetes lançadas nos úl-
timos anos re orçam com alto grau de evidência (A) a impor-
tância da inclusão de cereais integrais como parte da alimen-
tação diária.1-3
Índice glicêmico
Embora a literatura sobre índice glicêmico (IG) e carga
glicêmica (CG) em indivíduos com diabetes seja controver-
sa em determinados aspectos, reduções de HbA1c de 0,2 a
0,5% oram demonstradas em alguns estudos, após a inclusão
de dietas com baixo IG.47,48 Nesse sentido, algumas socieda-
des recomendam especi camente o uso de dietas de baixo IG
como estratégia primária para o melhor controle do diabetes.4
No entanto, ainda em razão da complexidade dos dados
disponíveis, muitas vezes é di ícil discernir o e eito indepen-
dente da bra em comparação com o IG sobre o controle gli-
cêmico ou outros resultados.10,46,47,49 Apesar disso, é consenso
que a qualidade e a quantidade dos carboidratos consumidos
a etam a resposta glicêmica e, também, que a observação do
IG e da CG possa trazer bene ícios adicionais quando o total
de carboidratos da re eição é contabilizado (B).1,3 Para dimi-
nuir a resposta glicêmica da ingestão dietética, alimentos com
alto IG podem ser substituídos por alimentos de baixo IG, so-
bretudo quando consumidos de maneira isolada.
Embora o IG não tenha trazido resultados expressivos na
redução da HbA1c, o conceito atual de tempo no alvo para
a glicemia pode avorecer mais estudos nesse campo. Isso
porque o IG auxilia na predição da glicemia pós-prandial, es-
pecialmente de alimentos isolados e as utuações inerentes a
esse consumo.39
Açúcares
Os açúcares livres re erem-se aos monossacarídeos (glico-
se, galactose e rutose) e aos dissacarídeos (sacarose ou açúcar
de mesa) adicionados a alimentos e bebidas, estando natural-
mente presentes no mel, nos xaropes e nas rutas. Pesquisas
demonstram que a substituição de sacarose por amido (até
92

35% do valor energético) pode não a etar o controle glicêmico
e os níveis lipídicos.10 Como, entretanto, as preparações com
sacarose são geralmente hipercalóricas, a substituição, quan-
do realizada, deve ser cuidadosa.
Sacarose e alimentos contendo sacarose não são proibidos para
indivíduos com diabetes, uma vez que não aumentam a glicemia
mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em quanti-
dades equivalentes. Dessa orma, a sacarose pode ser inserida no
contexto de uma alimentação saudável. No entanto, se adicionada
à re eição, deve ser substituição de outras ontes de carboidratos e
compensada com doses adicionais de insulina (A).1,3,50,51
Como mencionado, quando do consumo de preparações
que contenham sacarose por indivíduos com sobrepeso e obe-
sidade, vale ressaltar que elas podem ter altas concentrações ca-
lóricas. Nesse sentido, a OMS recomenda para a população em
geral, desde 2015,50 que a ingestão de sacarose não ultrapasse
5% do VE diário. Em nota técnica nº 01/2017, a Sociedade
Brasileira de Diabetes incluiu como recomendação porcenta-
gem de 5% também para quem tem diabetes. Destaca-se que
a recomendação de até 10% de sacarose por dia é o mínimo
para bene ciar a saúde. No entanto, reduzir essa porcentagem
para 5% parece proporcionar e eitos positivos adicionais.50 A
recomendação deve ser clara para o consumo de açúcares ocul-
tos em alimentos industrializados, especialmente em bebidas
açucaradas e alimentos ultraprocessados (A), responsáveis por
inúmeros problemas de saúde, como obesidade, excesso de
peso e cáries, tendo sido determinada com base na análise de
dados cientí cos mais recentes que mostram a relação entre
açúcar e peso corporal. Para a OMS, é preciso adotar políti-
cas públicas que estimulem hábitos alimentares mais saudáveis,
que promovam mudanças na rotulagem de alimentos e que re-
Quadro 2. Classi cação dos percentuais de carboidratos na dieta.
Habitual – DRI
Low carb diet (LCD)
Very low carb (VLC)
Dieta cetogênica com muito baixo carboidrato (VLCKD)
Adaptado de Feinman RD et al., 2015.52
Alguns estudos indicaram melhora do controle glicêmico
e da sensibilidade à insulina ao comparar dietas com baixa
concentração de carboidratos, re orçando que dietas com bai-
xo teor desse nutriente podem ser bené cas.53-56 Outros estu-
dos, porém, não veri caram di erença signi cativa no contro-
le glicêmico de indivíduos em dieta reduzida de carboidratos
em comparação com níveis de ingestão de carboidrato mais
elevados.57-60 Apesar dos resultados inconclusivos de diversos
estudos, tem-se por consenso que a monitoração da quanti-
dade de carboidratos das re eições é uma estratégia útil para
melhorar os níveis glicêmicos pós-prandiais.
As diretrizes britânicas de diabetes de 20182 trazem que a
adesão em longo prazo a uma dieta LC é baixa. Em estudos
randomizados publicados recentemente, oi observado o con-
trole adequado entre 3 e 6 meses de dieta e perda de adesão
após 12 e 24 meses. Entretanto, também citam que durante o
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
gulem a comercialização de produtos alimentares e bebidas não
alcoólicas ricos em açúcares.50
A diminuição da sacarose pela indústria alimentícia não
deve ser sinônimo de um aumento expressivo de edulcorantes
e outros aditivos em produtos industrializados. A pre erência
por alimentos in natura, e minimamente processados, e a mo-
deração no consumo de alimentos processados e ultraproces-
sados devem ser prioridades para toda a população, com ou
sem diabetes.17
Quanto aos princípios da alimentação saudável delibe-
rados pelas sociedades cientí cas, é consenso a importância
de incentivar o consumo de carboidratos a partir de vegetais,
rutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos, evitando-
-se ontes de carboidratos que contenham altas concentrações
de gorduras, açúcares e sódio.1,2,17
Low carb
O uso da estratégia LC tem atraído muita atenção nos últi-
mos anos, com artigos sugerindo que essa deve ser a aborda-
gem de gerenciamento para diabetes. No entanto, a de nição
de um LCD (low carb diet) é inconsistente. Feinman e colabo-
radores (2015)52 de niram a LCD como menos que 45% de
energia de carboidratos. O estudo baseia-se no ato de que,
antes da epidemia da obesidade, o percentual de carboidratos
da dieta continha cerca de 43%.
As proporções para de nição de quantidade de carboidra-
tos em estratégias LC podem variar com o país ou a região,39
entretanto, no Brasil, a classi cação de 26 a 45% é bastante
aceita. O Quadro 2 indica essa classi cação com relação à
dose de carboidratos na alimentação.
Carboidrato (%) Gramas
45 a 65 Individualizado
26 a 45 < 130/dia
< 26 Individualizado
< 10 20 a 50
tratamento oi observada redução da necessidade de uso de
medicamentos para diabetes.61,62
O estudo Direct, conduzido com indivíduos com DM2 sub-
metidos a dietas de muito baixas calorias, tiveram achados de re-
missão do diabetes. Entretanto, é importante salientar que o proto-
colo aplicado inclui dieta VLCD (very low calories diet) com cerca
de 825 a 853 kcal/dia. Não houve restrição de carboidratos nesse
protocolo, sendo que a dieta de ase inicial oi de 59% de carboi-
dratos, 13% de gordura, 26% de proteína e 2% de bra por 3 meses,
seguida por dieta de reintrodução de alimentos de 2 a 8 semanas
com 50% de carboidratos, 35% de gordura e 15% de proteína.63,64
Não oram encontrados estudos que reportam a segurança
de dietas muito baixas em carboidratos em pessoas com diabe-
tes, e que essas dietas, quando extremamente restritivas, têm
e eitos cetogênicos e podem ser preocupação àqueles com risco
de cetoacidose ou em uso de inibidores da SGL 2 ou insulina.2,3
93

Em publicação recente, Nutrition Terapy or Adults With
Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report, a ADA indica
o termo MN (medical nutrition therapy) como estratégia un-
damental para o manejo do diabetes, a qual deve ser conduzi-
da por pro ssional nutricionista legalmente habilitado e com
experiência no manejo do diabetes, visto que é uma patologia
de múltiplas aces e requer cuidado intensivo.2 Dessa orma,
a adoção ou não de dietas restritas em carboidratos deve ser
sempre acompanhada por um pro ssional que re orce, junto
ao paciente, quais são as estratégias disponíveis e qual é a mais
adequada para cada caso (A), re orçando que LC não é a reti-
rada total dos carboidratos da dieta.
Fibras
Algumas bras dietéticas podem atenuar a resposta à in-
sulina e, assim, auxiliar na prevenção do DM2. Diversas evi-
dências epidemiológicas apontam para esse e eito protetor da
bra e revelam que os e eitos bené cos são decorrentes, prin-
cipalmente, da ingestão de bras solúveis.65-67
As bras consumidas atuam de maneira diversa no con-
trole do diabetes. As solúveis apresentam e eitos bené cos na
glicemia e no metabolismo dos lipídios, enquanto as insolú-
veis agem contribuindo para a saciedade e para o controle
de peso. Além disso, ambas atuam na preservação da saúde
intestinal.65,66 As bras são encontradas nos vegetais, princi-
palmente em olhas, talos, sementes e bagaços. As principais
ontes alimentares são rutas, verduras, legumes, arelo de
aveia e de cevada, semente de linhaça, além de leguminosas
como eijão, ervilha, grão de bico e lentilha.12,46,67,68 O consumo
de três ou mais porções de cereais integrais é indicado para o
alcance da recomendação (B).4,46
Estudos evidenciam que a adição de bra solúvel à rotina
alimentar, em produtos como aveia, eijões, cevada, psyllium,
entre outros, auxilia no retardo do esvaziamento gástrico,
contribuindo positivamente para o controle glicêmico pós-
-prandial e dos lípides séricos (B).68
Alguns estudos de coorte demonstram que dietas ricas em
bra dietética estão associadas a menor risco de DCV. A Atua-
lização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose re orça a evidência de que o consumo de bras
solúveis está associado à redução do colesterol da lipoproteína
de baixa densidade (LDL-c) e do colesterol total (A).68 Ade-
mais, estudo realizado para avaliar a suplementação de bras
solúveis em pacientes dislipidêmicos e com diabetes observou
que, após 12 semanas de consumo de 6 g de bra solúvel extraí-
da da arinha da casca do maracujá, pacientes suplementados
tiveram redução dos níveis de glicose (p = 0,035).69
A escolha de alimentos ou suplementos de bras permite
ao pro ssional decidir o melhor tipo de bra e a orma de ad-
ministração na dieta, tendo em vista a variedade do consumo
alimentar da população brasileira. Devido aos e eitos bené-
cos e cienti camente comprovados do consumo de bras,
as associações canadense e britânica nas diretrizes de 20182,3
sugerem o consumo mínimo de 20 g/1.000 kcal. A Socieda-
de Brasileira de Cardiologia recomenda, para o controle dos
lípides séricos, o consumo de no mínimo 25 g ao dia para a
prevenção de DCV (A).68
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
Já uma metanálise realizada por intermédio da OMS para
propor novas recomendações de bras sugere que o consumo
de bra dietética total não seja in erior a 25 a 29 g por dia com
bene ícios adicionais para consumo acima de 30 g. 46
O alcance dessa meta pelos pacientes deve ser, entretan-
to, planejado individualmente, uma vez que muitos não estão
habituados ao consumo de bras, o que pode ocasionar des-
con ortos gástricos e intestinais.
A proporção de bra solúvel, ainda que não xada, deve
ser o su ciente para promover os bene ícios na resposta glicê-
mica. A Canadian Diabetes Association recomenda entre 10 e 20
g ao dia de bra solúvel,3 enquanto a Sociedade Brasileira de
Cardiologia indica 6 g com bene ícios no controle lipídico.68
Entretanto, a tolerância é individual e deve ser considerada
para a prescrição.
Recentemente, o consumo de bras, especialmente bras
prebióticas, estão relacionadas com a melhora da saúde intes-
tinal. A dieta rica em bras, quando associada ao consumo
de um padrão alimentar mediterrâneo, promove aumento
da produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) por
meio da ermentação bacteriana. Os mecanismos associados
à maior circulação de butirato, acetato e propionato no lúmen
intestinal reduz a endotoxina LPS (lipopolissacarídeo), que
em estudos recentes é ortemente associada à resistência à in-
sulina.2,70,71
Com relação à bra prebiótica, não se tem xado uma
recomendação especí ca em diabetes, mas se acredita que o
consumo mínimo de 4 g ao dia de ruto-oligossacarídeos ou
inulina já contribuiria com a melhora da microbiota intesti-
nal. Os prebióticos podem ser obtidos na orma natural em
sementes e raízes de vegetais como chicória, cebola, alho, al-
cacho ra, aspargo, cevada, centeio, grãos de soja, grão-de-bico
e tremoço. Há indicativos de que a bra industrializada é mais
bem tolerada que a advinda dos alimentos.72,73
Dessa orma, de acordo com novas evidências, recomen-
da-se a quantidade de 20 g de bra dietética para cada 1.000
kcal ingeridas para homens e mulheres com DM2 e, no mí-
nimo, 14 g/1.000 kcal para pessoas com DM1 sem síndrome
metabólica.2,3,39
Proteínas
Não há evidências de que a ingestão proteica usual para
a maioria dos indivíduos (1 a 1,5 g/kg de peso corporal/
dia), representando de 15 a 20% da ingestão total de ener-
gia, precise ser modi icada para aqueles com diabetes e
unção renal preservada. 3
A prescrição de proteína deve ser individualizada, con-
siderando-se o diagnóstico nutricional, as necessidades de
crescimento e desenvolvimento e o controle glicêmico. Além
disso, essa ingestão em gramas por kg/dia deve ser mantida
ou aumentada com dietas de baixo consumo energético.74
Em indivíduos com DM2, a proteína ingerida parece au-
mentar a insulina sem aumentar as concentrações plasmáticas
de glicose. Assim, ontes de carboidratos ricos em proteínas não
devem ser consideradas para tratar ou prevenir hipoglicemia.75
Algumas pesquisas sugerem o aumento da ingestão usual
de proteínas para 1,5 a 2 g/kg de peso corporal/dia, ou 20 a
94

30% da ingesta total de energia, durante o processo de redu-
ção de peso em pacientes com sobrepeso e obesos com DM2
e unção renal preservada.74
Para aqueles com doença renal (albuminúria e/ou taxa de
ltração glomerular reduzida estimada), a proteína dietética
deve ser mantida na dose diária recomendada de 0,8 g/kg de
peso corporal/dia.3 Não é indicado diminuir a quantidade de
proteína dietética abaixo da dose diária recomendada, pois
isso não altera as medidas glicêmicas, as medidas de risco car-
diovascular nem o curso da taxa de ltração glomerular.2,39,75-77
Ao usar uma dieta baixa em proteínas, a monitoração do
estado nutricional deve ser contínua para a prevenção de
desnutrição. A quantidade e a qualidade da proteína devem
ser adequadas para atender às necessidades de aminoácidos
essenciais.3
É importante destacar que, após o início de terapia renal
substitutiva, as recomendações nutricionais devem ser reajus-
tadas, pela perda de nutrientes durante o procedimento, prin-
cipalmente a proteica.1
Lipídios
As principais diretrizes internacionais não se undamen-
tam exclusivamente na recomendação alimentar baseada no
percentual de gorduras da dieta, mas sugerem o seguimento
de padrões alimentares saudáveis. Estes contemplam a retira-
da de ácidos graxos trans, a inclusão de alimentos ontes de
ácidos graxos monoinsaturados (MONO) e poli-insaturados
(POLI) e o controle no consumo de ácidos graxos saturados,
priorizando o consumo de carnes magras, leite desnatado e
consumo mínimo de carnes processadas. A dieta do Medi-
terrâneo e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hyperten-
sion), as quais têm, respectivamente, aumento da razão entre
ácidos graxos monoinsaturados e saturados e menor percen-
tual de lipídios totais, são aquelas que melhor representam as
características do tipo de alimentação recomendada atual-
mente (A).1,78
O seguimento desses padrões alimentares é preconiza-
do pelo American College o Cardiology e pela American Heart
Association (AHA),79 que elaboraram a atual Diretriz para o
Controle do Colesterol Plasmático, a qual indica o consumo
de carnes magras, peixe, leite desnatado e rutas oleaginosas
como nozes e castanhas e a inclusão de óleos ricos em MONO
e POLI.80 Além disso, a AHA79 e o Guia Alimentar America-
no recomendam evitar o consumo de óleos tropicais. Essas
recomendações são indicadas à prevenção primária81 e secun-
dária82 da DCV aterosclerótica na população em geral e indi-
víduos com DM. Alguns estudos randomizados controlados
mostraram ausência de bene ício da dieta do Mediterrâneo
sobre a concentração plasmática de colesterol em indivíduos
saudáveis,83-85 mas mostrou e etividade na sua redução em hi-
percolesterolêmicos86 e indivíduos com síndrome metabólica
(B).87 Embora não tenha induzido redução da colesterolemia
em pessoas com diabetes, a dieta do Mediterrâneo melhorou
a lipemia pós-prandial, como mostrado no ensaio randomi-
zado “Cordioprev” (A),88 e em pessoas com e sem diabetes di-
minuiu a aterogenicidade das partículas de LDL89 e aumentou
a uncionalidade das HDL (B).90 A adesão à dieta do Mediter-
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
râneo oi associada a menor recorrência de eventos cardiovas-
culares e mortalidade por todas as causas (A).91
O estudo PREDMED-Plus, publicado recentemente, reve-
lou melhora tanto nos parâmetros cardiovasculares como no
controle glicêmico em indivíduos com diabetes como naque-
les com risco de desenvolver a doença (A).92
O estudo PURE mostrou que a substituição parcial de
ácidos graxos saturados por insaturados melhorou atores
de risco cardiovasculares, como o colesterol LDL e a pressão
arterial.93 Por outro lado, esse estudo revelou que a substitui-
ção de ácidos graxos saturados por carboidratos se associou a
e eitos adversos sobre os lípides plasmáticos. Além disso, ape-
sar de o estudo PURE ter mostrado aumento de mortalidade
total (mas não cardiovascular) com a elevação do consumo
de carboidratos, é importante salientar que os indivíduos que
consumiam a menor quantidade de carboidratos e apresen-
taram menor mortalidade não consumiam excesso de ácidos
graxos saturados (B).94
A ADA rea rma que os dados sobre o percentual ideal de
gordura na dieta permanecem inconclusivos e reitera que a
qualidade pode ser mais importante do que a quantidade de
gordura da dieta (B).1 A recomendação quanto à quantidade
de gorduras na dieta (de 20 a 35% das calorias) deve consi-
derar as condições clínicas, o per l lipídico e a presença de
atores de risco cardiometabólico. Re orça a recomendação de
que o consumo de ácidos graxos saturados deve ser controla-
do, uma vez que se associa a maior mortalidade entre indiví-
duos com diabetes95 e os ácidos graxos trans devem ser evita-
dos em razão da sua orte associação a DCV96-99 e seu impacto
sobre a mortalidade cardiovascular (A).100
A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não se
mostrou e ciente na redução da HbA1c, glicemia e insulina
de jejum, de acordo com os dados de meta-análise,101 e não
melhorou a resistência à insulina em pessoas com DM2.102
O estudo ORIGIN, conduzido em indivíduos com intolerân-
cia à glicose, glicemia de jejum alterada e pessoas com DM,
mostrou que a suplementação com ômega-3 não reduziu a
taxa de eventos cardiovasculares nesses indivíduos.103
Com relação ao colesterol alimentar, a AHA deixou de es-
tabelecer um limite máximo para o seu consumo, em razão
da baixa evidência de seu e eito sobre complicações atribuí-
das a aterosclerose,104 AVC,105-107 e DAC (B).108 Nesse sentido,
o Guia Alimentar Americano (2015-2020)109 seguiu a mesma
orientação, porém reiterou a recomendação do IOM quanto
ao bene ício de baixo consumo de colesterol na dieta110 e a r-
mou que essa mudança não signi ca que o colesterol alimen-
tar tenha deixado de ser importante.
De ato, uma nova análise sobre o e eito do colesterol ali-
mentar oi eita recentemente no estudo Li etime Risk Poolin
Project, o qual avaliou os dados de importantes estudos de
coorte, entre eles o Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC),
o Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),
o Framingham Heart Study (FHS), o Framingham O spring Stu-
dy (FOS), o Jackson Heart Study (JHS) e o Multi-Ethnic Study
o Atherosclerosis (MESA), e sugere que a elevação do consu-
mo de colesterol pode contribuir, de orma dose-dependente,
para o aumento da incidência de doenças cardiovasculares e
da mortalidade total.111,112
95

Micronutrientes
Vitaminas e minerais
A suplementação de vitaminas e minerais não é indicada
para o controle do diabetes por alta de evidências cientí cas.1
O consumo de uma dieta equilibrada e variada, na maioria das
vezes, é su ciente para o erecer quantidades adequadas de mi-
cronutrientes. odavia, os pacientes devem ser submetidos a
uma minuciosa anamnese clínica com o objetivo de diagnosti-
car possíveis perturbações, visto que estas tendem a ser comuns
em indivíduos com diabetes. As principais causas são perdas
excessivas na urina, diminuição da capacidade intestinal de ab-
sorção e baixa ingestão dietética.113 O uso prolongado de alguns
medicamentos, como a met ormina, pode causar de ciência
de ácido ólico e vitamina B1.114 Uma das prováveis causas da
neuropatia diabética é a de ciência de vitamina B12, também
evidente em indivíduos com diabetes e relacionada com o mau
controle glicêmico e complicações microvasculares. Os e eitos
positivos da vitamina D seriam a sensibilidade à insulina e a sua
secreção, bem como a diminuição do estado in amatório.115
odavia, não há evidências su cientes quanto ao bene ício da
suplementação de vitaminas em indivíduos com diabetes que
não apresentem de ciência desses nutrientes (A).1
Dentre os minerais, as de ciências são mais evidentes no
metabolismo do zinco e do magnésio. Uma recente metaná-
lise mostrou que a suplementação de zinco está associada ao
melhor controle glicêmico.116 odavia, a elevada concentra-
ção plasmática ou sérica do mineral pode aumentar o risco
de DM2 na população em geral.117 O zinco parece regular
a unção das ilhotas pancreáticas e promover a homeosta-
se glicêmica.118 Indivíduos com diabetes sem de ciência de
zinco não apresentam e eitos adicionais da suplementação.119
A concentração circulante de magnésio está inversamente
associada à incidência de doenças crônicas, hipertensão e
DM2. Ainda não se sabe ao certo a aixa ótima de concen-
tração do nutriente com relação à prevenção das doenças.120
A suplementação de magnésio pode produzir um e eito
avorável na glicemia de jejum, per l lipídico e pressão ar-
terial.121 A suplementação de micronutrientes não deve ser
prática rotineira, pois precisa ser individualizada con orme
a sua de ciência. De qualquer modo, mais estudos são ne-
cessários para comprovar os reais e eitos da suplementação
e avaliar possíveis e eitos colaterais (A).1
Para atingir as necessidades diárias de vitaminas e mine-
rais, indivíduos com diabetes devem consumir o mínimo de
duas a quatro porções de rutas, pelo menos uma rica em vita-
mina C ( rutas cítricas), e de três a cinco porções de hortaliças
cruas e cozidas. Nozes, castanhas e sementes comestíveis tam-
bém são excelentes ontes de micronutrientes, e inúmeros es-
tudos apontam para bene ícios à saúde.122 É importante variar
os tipos e as cores desses vegetais, pois cada cor corresponde a
um per l nutricional especí co (A).1 Em alguns grupos, como
idosos, gestantes ou lactentes, vegetarianos restritos, aqueles
em restrição calórica ou de carboidratos, a suplementação de
multivitamínicos pode ser necessária.1,123 Outras exceções são
eitas ao olato, para a prevenção de doenças congênitas, e ao
cálcio, para a prevenção de doença óssea.
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
Estudos mostram bene ícios de alimentos uncionais com
potenciais e eitos antioxidantes, como ca é, chá, cacau e cane-
la.124-126 A modulação do estresse oxidativo por antioxidantes
parece ter resultado positivo, mas estudos de intervenção não
recomendam suplementação de antioxidante com o único
propósito de prevenir o DM2.127 Uma alimentação rica em
rutas, hortaliças e oleaginosas pode proporcionar melhor
combinação de antioxidantes.128 Ademais, a suplementação
rotineira de antioxidantes não é aconselhável, pela alta de
evidências sobre a e cácia e pela preocupação relacionada
com a segurança em longo prazo (A).1
Finalmente, suplementos à base de ervas não são reco-
mendados a indivíduos com diabetes129 e podem apresentar
interações medicamentosas.130 Aqueles disponíveis no merca-
do não são padronizados e variam em quantidade de ingre-
dientes ativos.
Bebidas alcoólicas
As mesmas precauções direcionadas à população em geral
sobre o consumo de álcool aplicam-se aos indivíduos com dia-
betes.1 Bebidas alcoólicas consumidas durante uma re eição,
incluindo carboidratos, podem levar, inicialmente, a maiores
níveis glicêmicos e insulinêmicos em pacientes com DM2. De-
pendendo da natureza dos carboidratos na re eição, ou em pe-
ríodo de jejum, poderá ocorrer hipoglicemia reativa.131
O álcool a eta a alimentação e a glicemia, prejudicando
o controle do DM2. Como inter ere na ação da insulina, dos
secretagogos de insulina e do glucagon, aumenta o risco de hi-
poglicemia em indivíduos que azem uso dessas substâncias.
Pode, também, reduzir os níveis glicêmicos e a consciência de
hipoglicemia (o álcool e a hipoglicemia têm e eitos adversos
independentes, mas aditivos, sobre a unção cognitiva). A re-
dução da ingestão energética, que pode incluir consumo di-
minuído de álcool (1 g de álcool = 7 kcal), é importante para o
controle do peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade,
como parte da gestão do diabetes.4
Para adultos com diabetes, a ingestão diária de álcool deve
ser limitada a uma dose ou menos para mulheres e a duas
doses ou menos para homens.132 Entendem-se por uma dose
150 mL de vinho (uma taça), 360 mL de cerveja (uma lata
pequena) ou 45 mL de destilados (uma dose com dosador-pa-
drão), medida equivalente a 15 g, em média, de etanol. Nesses
casos, deve ser ingerido com carboidrato durante o consumo
da bebida ou antes, sendo necessário, por vezes, ajuste da dose
de insulina ou dos secretagogos de insulina. Se o exercício í-
sico acompanhar o consumo de bebida alcoólica, em período
noturno, a glicemia deverá ser monitorada durante a noite e
no dia seguinte.1
A Canadian Diabetes Association, por sua vez, recomenda o
limite de duas doses diárias e menos de 10 drinques por sema-
na para mulheres e três doses diárias ou menos de 15 drinques
por semana para homens. A ingestão de álcool, dependendo
da sensibilidade individual e da quantidade, pode mascarar
sintomas de hipoglicemia, reduzir a produção hepática de
glicose e aumentar a produção de corpos cetônicos.3 A inges-
tão excessiva de etanol (> 30 g/dia) é associada a alteração
da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina,
96

hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo, também, ser
ator de risco para acidente vascular cerebral.3 Restrição total
de bebidas alcoólicas é indicada aos seguintes grupos de in-
divíduos com diabetes: adolescentes, gestantes, lactantes, que
tenham pancreatite ou hipertrigliceridemia grave, dependen-
tes de álcool e com neuropatia diabética avançada, em virtude
dos graves e eitos deletérios.133
O pro ssional de saúde deve discutir o consumo de álcool
com seus pacientes, para in ormá-los do possível ganho de
peso e dos riscos de hipoglicemia.
Contagem de carboidratos
como erramenta nutricional
O monitoramento da ingestão de carboidratos, seja por
contagem de carboidratos, seja por estimativa baseada na expe-
riência, continua a ser undamental para o alcance do contro-
le glicêmico (B).134 Indivíduos com DM1, DM2 ou DMG, que
aplicam insulina no horário das re eições, podem ser orienta-
dos sobre a necessidade de integrar a administração de insuli-
na ao momento da ingestão de carboidratos. Para aqueles com
horários variáveis de re eições e/ou consumo de carboidratos, é
importante o aconselhamento sobre a relação entre a ingestão
de carboidratos e as necessidades de insulina. Além disso, ins-
truí-los sobre a contagem de carboidratos para o planejamento
de re eições pode ajudá-los a modi car e etivamente a dosa-
gem de insulina de uma re eição a outra e melhorar o controle
glicêmico.1 Para muitos indivíduos com diabetes, a parte mais
desa adora do tratamento é seguir um plano alimentar de ni-
do e xo. Não existem padrões para todos os indivíduos, e uma
avaliação individual deve ser eita em cada caso.1
A contagem de carboidratos é uma importante erramen-
ta no tratamento do diabetes e deve ser inserida no contexto
de uma alimentação saudável.135 al estratégia prioriza o total
de carboidratos consumidos por re eição, considerando que
a quantidade é o maior determinante da resposta glicêmica
pós-prandial, porque os carboidratos são totalmente conver-
tidos em glicose, em um período que varia de 15 minutos a 2
horas, enquanto de 35 a 60% das proteínas e somente 10% das
gorduras passam por essa conversão, em um período de 3 a 4
horas, para as primeiras, e de 3 a 5 horas, para as últimas.133
Reconhecida como um método que permite maior exi-
bilidade nas escolhas alimentares desde a publicação do es-
tudo DCC , a contagem de carboidratos pode ser utilizada
por qualquer pessoa com DM, tendo a sua aplicação atual-
mente mais consolidada no tratamento do DM1.103 A par-
ticipação de indivíduos com esse tipo de diabetes em pro-
gramas intensivos de educação, envolvendo insulinoterapia
e contagem de carboidratos, tende a resultar em melhora do
controle glicêmico (A). 1
A secreção siológica de insulina varia de acordo com a
glicemia, o tamanho da re eição e sensibilidade à insulina. Por
isso, a educação nutricional do paciente deve contemplar o
ajuste da dose prandial com base na glicemia prévia, na quan-
tidade de carboidrato ingerido, na sensibilidade a insulina e
na presença de atividade ísica. Além disso, a antecipação do
bolus pode ser e caz e deve ser considerada.1
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
Dentre os métodos de contagem de carboidratos, estão a lis-
ta de equivalentes ou substitutos e a contagem em gramas.136 O
método da contagem em gramas possibilita o ajuste das doses de
insulina rápida ou ultrarrápida a serem aplicadas antes das re ei-
ções com base na quantidade consumida de carboidratos.135,137,138
A maioria dos pacientes necessita de treinamento especí -
co, realizado por nutricionista experiente, a m de estabelecer a
quantidade de carboidratos das re eições, aprendendo a medir
e/ou a estimar o tamanho das porções.135,139 Para indivíduos em
esquema diário de insulina xo, com tratamento alimentar ex-
clusivo e/ou em uso de antidiabéticos orais, o planejamento de
re eição deve en atizar um padrão de consumo de carboidratos
relativamente xo, tanto em tempo como em quantidade.1
As pessoas com diabetes, mesmo em contagem de car-
boidratos, são aconselhadas a evitar bebidas açucaradas (in-
cluindo sucos de ruta concentrados), o que parece contribuir
para controlar a glicemia e o peso, reduzir o risco de DCV e
esteatose hepática. Além disso, o consumo de alimentos com
adição de açúcar tende a deslocar escolhas alimentares mais
saudáveis e mais nutritivas.1
Indivíduos que consomem re eições contendo mais pro-
teína e gordura do que o habitual também podem precisar de
ajustes na dose de insulina na hora das re eições para com-
pensar as excursões glicêmicas pós-prandiais tardias.140,141
Contagem de proteínas
e gorduras
Para pessoas com DM1 que recebem um programa de
terapia insulínica flexível, recomenda-se a educação sobre
como usar a contagem de carboidratos e, em alguns casos,
como considerar o teor de gordura e proteína para determi-
nar a dosagem de insulina nas re eições para melhorar o con-
trole glicêmico.1 Embora o carboidrato seja o macronutriente
predominante que impacta a glicemia pós-prandial, diversos
estudos têm demonstrado que a gordura e a proteína da dieta
também podem a etar signi cativamente o per l glicêmico
pós-prandial. Dessa orma, ajustar a dose de insulina pran-
dial para esses macronutrientes também pode ser bené co. O
excesso desses nutrientes pode in uenciar a glicemia, aumen-
tando o risco de hiperglicemia tardia, ou seja, depois de 2 a 8
horas após a re eição.142,143 Nesse sentido, buscar erramentas
para otimizar o controle metabólico pós-prandial, por meio
de algoritmos e tecnologia para de nir a dose e os padrões de
administração do bolus de insulina prandial, parece ser um
recurso avorável.
Para pessoas em uso de sistema de in usão contínua de in-
sulina, as doses extras para a contagem de proteínas e gordu-
ras tornam-se mais seguras. Isso porque existe a possibilidade
do uso de bolus di erenciados, como o estendido ou duplo.
Esses bolus podem ser programados para que a insulina seja
liberada em um tempo determinado e não somente imedia-
to, coincidindo com o padrão tardio de conversão de glicose
proveniente desses nutrientes. Em caso de múltiplas injeções
diárias, para não haver hipoglicemia precoce, a dose de insu-
lina extra para proteínas e gorduras deve ser eita em torno de
1 hora após a re eição.144
97

Destaca-se que, apesar de todos os avanços sobre o conheci-
mento do e eito da proteína e gordura em re eições mistas na gli-
cemia pós-prandial, até o momento não está estabelecido o algo-
ritmo mais seguro e de ácil utilização para de nir a dose do bolus
prandial. Logo, de nir metas realistas, estimular a monitorização da
glicemia e avaliar cada situação de orma individual, além de conta-
bilizar o carboidrato consumido, parece ser o caminho mais seguro.
Recomendações
complementares
O plano alimentar deve assegurar todas as necessidades
nutricionais do indivíduo com diabetes, para que ele alcance
e mantenha um peso corporal saudável.145 Recomenda-se que
o plano seja racionado em cinco a seis re eições, três princi-
pais e de duas a três compostas por lanches. Essa recomenda-
ção considera os e eitos bené cos desse plano (E), com o erta
constante de micronutrientes e contribuição para a saciedade.
No preparo dos alimentos, deve-se dar pre erência aos gre-
lhados, assados, cozidos no vapor ou até mesmo crus. Alimentos
com designação diet, light ou zero podem ser indicados no con-
texto do plano alimentar, mas não de maneira exclusiva, mesmo
porque é importante que a base da alimentação seja composta de
alimentos in natura e minimamente processados. É importante
ressaltar a necessidade de respeitar as pre erências individuais e o
poder aquisitivo do paciente e de sua amília (C).1,17
A contagem de carboidratos é uma erramenta importante
por exibilizar as escolhas alimentares, já que o indivíduo pode-
Quadro 3. Estágios de mudança de comportamento e abordagem indicada.
Estágio de mudança
Pré-contemplação
Consciente da necessidade de mudar,
Contemplação
mas acredita que não é capaz.
Decisão Deseja mudar no uturo próximo.
Ação Já iniciou o processo de mudança.
Manutenção Mantém as mudanças por cerca de 6 meses.
Adaptado de Toral N; Slater B, 2007;146 Molaison EF, 2002.147
No aconselhamento nutricional, deve-se investigar se o pa-
ciente buscou mudar e como oi essa experiência. É importante
esclarecer que o autocuidado deve ser implementado antes de
surgirem complicações clínicas, re orçando a responsabilidade
do paciente no processo de mudança. Além disso, desconstruir
mitos e crenças sobre a alimentação auxilia na exibilização da
dieta e avorece a adesão ao tratamento nutricional.148 Portanto,
o planejamento alimentar deve considerar não apenas as ne-
cessidades nutricionais, mas também pre erências alimentares,
cultura, acesso aos alimentos, motivação e habilidades do pa-
ciente para a mudança de comportamento alimentar.
Princípios gerais da orientação nutricional no diabetes mellitus
rá controlar sua resposta glicêmica com base na quantidade de
carboidratos que ingeriu. No entanto, uma abordagem mais sim-
ples para o planejamento de re eições, en atizando o controle de
porções e as escolhas alimentares saudáveis, pode ser uma alter-
nativa e caz à contagem de carboidratos para alguns pacientes,
especialmente idosos e aqueles com baixo grau de al abetização.1
Deve-se preconizar grande variedade de alimentos nutri-
tivos dos grupos alimentares principais, com ingestão abun-
dante de hortaliças (de di erentes tipos e cores), leguminosas,
rutas, cereais (principalmente os integrais), carnes magras,
aves, peixes, ovos, leite, iogurte, queijo e/ou seus derivados,
principalmente os desnatados. Deve-se limitar a ingestão de
alimentos ricos em gordura saturada, álcool e sal/açúcar de
adição. Recomenda-se ainda evitar bebidas com adição de
açúcares, tais como os re rigerantes, as bebidas alcoólicas
adoçadas com açúcar, as de rutas, as vitaminas, as energéticas
e as esportivas.131
Comportamento alimentar
Especialmente no início do acompanhamento nutricional,
é comum que os pacientes apresentem di culdade em aceitar
e implementar as mudanças necessárias no comportamento
alimentar. Muitos indivíduos apresentam resistência à mu-
dança, e outros podem ser rigorosos demais, pela ansiedade
em mudar em virtude do medo das complicações da doença.
Nesse sentido, é importante identi car o estágio de pronti-
dão para mudança de comportamento, a m de ajustar a abor-
dagem nutricional e potencializar a adesão ao tratamento.1
Per l do indivíduo Abordagem
Acolher e motivar.
Resistente à mudança.
Alertar sobre os riscos de não mudar.
Identi car as di culdades e de nir juntos
metas realistas.
Estruturar um plano de mudança de
comportamento baseado nas habilidades já
existentes. Trabalhar expectativas.
Praticar o plano de mudança.
Auxiliar na resolução de problemas e re orçar
comportamentos adequados.
Prevenir recaídas e consolidar as
mudanças realizadas.
Ciclos de vida e
situações especiais
Crianças e adolescentes
O cuidado nutricional de crianças e adolescentes di ere
daquele do adulto com DM, em razão das mudanças na sen-
sibilidade à insulina relacionadas com o crescimento ísico e a
maturação sexual. É essencial que a educação, o apoio ao au-
tocontrole do diabetes e as terapias nutricional e psicossocial
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