PREVENÇÃO OU RETARDO

DO DESENVOLVIMENTO
DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Prof. MsC. Anandra Pizzolato
• Tratamento da hipertensão arterial.
• Tratamento com estatinas em pacientes com risco
aumentado de desenvolver doença coronariana.
• Cessação do tabagismo e redução do consumo de
álcool.
• Tratamento da obesidade e hiperglicemia.
• Observou-se que o uso de empaglifozina foi eficaz
no retardo do início da IC.
• Medicamentos para IC FER
• Os remédios que, comprovadamente, reduzem a mortalidade
nesse grupo de pacientes são:
• betabloqueadores cardiosseletivos (bisoprolol, carvedilol e
succinato de metoprolol);
• iECA/se intolerante ou alérgico BRA
• antagonista mineralocorticoide;
• sacubitril/valsartana;
• iSGLT2 (grupo das glifozinas);
• hidralazina + nitrato (população afro-descendente com IC NYHA III
ou IV); e
• ivabradina (para pacientes que sustentam FC > 70 batimentos por
minuto).
• Não devemos introduzir o betabloqueador no contexto
de IC aguda;
• São contraindicações para iECA/BRA: hipercalemia
(K+>5,5) , gestação, estenose de artéria renal com rim
único, angioedema, hipotensão sintomática;
• Não podemos associar iECA com um BRA (nunca faça
o duplo bloqueio!);
• Não podemos associar iECA/BRA com sacubitril/
valsartana; risco de angioedema
• iSGLT2 pode gerar infecções genitourinárias e
cetoacidose euglicêmica (glicosúria)
• Uso de inibidores da ECA:
• Pacientes assintomáticos com disfunção ventricular
esquerda sistólica COM ou SEM história de infarto do
miocárdio.
• Pacientes com doença coronariana estável SEM
disfunção ventricular sistólica, para prevenir o início da
IC
• Uso de Bloqueadores do sistema beta:
• Pacientes assintomáticos com disfunção ventricular
esquerda sistólica e história de infarto do miocárdio.
PREVENÇÃO DA MORTE
SÚBITA ANTES DO INÍCIO
DOS SINTOMAS
CDI- Cardioversor-Desfibrilador
Implantado
• Pacientes assintomáticos com IC com baixa
(FE≤30%) de origem isquêmica.
• Há mais de 40 dias pós IAM.
• Pacientes assintomáticos com cardiomiopatia
dilatada não isquêmica (FE≤30 %) .
• Terapia medicamentosa otimizada.
 TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO DAS IC
COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO
REDUZIDA (ICFER)
OBJETIVOS
• Melhorar o estado clínico.
• Melhorar a capacidade funcional e a qualidade de
vida.
• Prevenir internações hospitalares.
• Reduzir mortalidade.
 TRATAMENTO RECOMENDADO PARA
TODOS OS PACIENTES SINTOMÁTICOS
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM
FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
(iECAs)

• São recomendados, a menos que contra-indicados

ou não tolerados a todos os pacientes sintomáticos.
• Há evidências clínicas de que na maioria dos casos
são utilizadas subdoses.
• Também são recomendados em pacientes
assintomáticos, com disfunção sistólica, para
reduzir o risco de hospitalização por IC e morte.
BLOQUEADORES DO SISTEMA BETA

• Reduzem a mortalidade e a morbidade em

pacientes sintomáticos com ICFER.
• Independente do tratamento com iECA ou diurético.
• São também recomendados em pacientes com
histórico de infarto do miocárdio e disfunção
sistólica assintomática de VE para reduzir o risco
de morte.
• Beta-bloqueadores e iECAs são complementares, e
podem ser iniciados em conjunto, logo que o
diagnóstico de ICFER é estabelecido.
• Deve ser iniciado em pacientes clinicamente
estáveis com uma dose baixa e aumento gradual.
Em pacientes admitidos devido a IC aguda, devem
ser iniciados cautelosamente no hospital, desde
que o paciente esteja estabilizado.
Os beta-bloqueadores devem ser considerados
para o controle da frequência cardíaca, nos
pacientes com ICFER e FA.
Antagonistas dos Receptores
Mineralocorticóides/Aldosterona -
ARA
• São recomendados para todos os pacientes que
permanecem sintomáticos (apesar do tratamento
com um iECA e um beta-bloqueador) com ICFER e
FEVE ≤ 35%, para reduzir a mortalidade e a
internação por IC.
Muito cuidado quando ARA são usados em
pacientes com função renal reduzida e naqueles
com níveis séricos de potássio >5,0 mmol/L.
• Verificações regulares dos níveis séricos de potássio e
da função renal devem ser executadas de acordo com o
estado clínico do paciente.
 Outros Tratamentos Recomendados em
Pacientes Sintomáticos com Insuficiência
Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
Diuréticos

• Os diuréticos são recomendados para reduzir os

sinais e sintomas de congestão em pacientes com
ICFER.
Mortalidade e morbidade não foram estudadas em
ECRs, mas:
• Uma meta-análise da Cochrane mostrou que em
pacientes com IC crônica, diuréticos de alça e tiazídicos
parecem reduzir o risco de morte e agravamento da IC
em comparação com placebo. (Cochrane Database Syst
Rev 2012;2:CD003838).
Diuréticos parecem melhorar a capacidade física.
Diuréticos

• Os diuréticos de alça produzem uma diurese mais

intensa e mais curta do que o tiazídicos, embora atuem
sinérgica e a combinação pode ser usada para tratar o
edema resistente.
O objetivo da terapia diurética é conseguir e manter
euvolemia com dose mais baixa possível.
• Em pacientes euvolêmicos/hipovolêmicos
assintomáticos, o uso de diurético pode ser
(temporariamente) interrompido.
• Os pacientes podem ser treinados para ajustar sua
dose de diurético com base no monitoramento de
sintomas/sinais de congestão e medições diárias de
peso.
Inibidor do receptor da angiotensina
e da neprilisina (IRNA)
• Sacubitril/Valsartana
• Estudo: PARADIGM-HF
• Entresto: Novartis
• Atua sobre o RAAS e o sistema endopeptidase neutro.
A degradação do NPs, bradicinina e outros peptídeos é
abrandada.
Alta circulação de ANP e BNP
• Produção aumentada de cGMP: aumentando diurese,
natriurese, relaxamento do miocárdio e anti-remodelação.
• Inibição da secreção de renina e aldosterona.
• Bloqueio seletivo AT1 reduz vasoconstrição, retenção
de sódio e água, e hipertrofia do miocárdio.
PARADIGM-HF
• McMurray JJ, et all. PARADIGM-HF Investigators
and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition
versus enalapril in heart failure. N Engl J Med
2014;371:993–1004.
• Conclusão: Sacubitril/Valsartana (97/103 mg BID)
foi superior a iECA (Enalapril 10 mg BID) na
redução de hospitalizações por agravamento da IC
e mortalidade cardiovascular.
Inibidor do receptor da angiotensina
e da neprilisina – Recomendações
Complementares
• A hipotensão sintomática estava mais frequentemente
presente no grupo Sacubitril/Valsartana (naqueles ≥ 75
anos de idade, que afetou 18% no grupo Sacubitril/
Valsartana vs. 12% no grupo Enalapril), embora não
houvesse aumento na taxa de interrupção.
Para minimizar o risco de angioedema causada por
sobreposição de ECA e inibição da neprilisina, o iECA
deve ser suspenso pelo menos 36 h antes de iniciar o
Sacubitril/Valsartana.
• O tratamento combinado de um iECA (ou BRA) e
Sacubitril/Valsartana é contra-indicado.
Inibidor do receptor da angiotensina
e da neprilisina – Recomendações
Complementares
• Degradação do peptídeo beta-amiloide no cérebro,
teoricamente poderia acelerar a deposição de
amiloide.
• No entanto, um recente estudo de 14 dias com
indivíduos saudáveis mostrou elevação da proteína
beta-amiloidose solúvel, em vez da forma
agregável, que se confirmada em períodos de
tempo mais longos, em pacientes com ICFER, pode
indicar a segurança cerebral de Sacubitril/
Valsartana.
DOSES RECOMENDADAS
Inibidor do Canal If - IVABRADINA
• Ivabradina diminui a frequência cardíaca através
da inibição do canal If no nódulo sinusal e,
portanto, deve ser usado apenas para pacientes
em ritmo sinusal.
• Estudo SHIFT
• Ivabradina reduziu a taxa de mortalidade ou de
internação para IC.
• Critérios: pacientes com ICFER sintomáticos ou FEVE ≤
35%, em ritmo sinusal e com freqüência cardíaca ≥ 70
bpm, que tenham sido hospitalizados por IC nos últimos
12 meses, recebendo tratamento com doses otimizadas
de beta-bloqueadores, iECA (ou BRA) e ARA.
DOSES RECOMENDADAS
BLOQUEADORES DE RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA II
(BRAs)
• BRAs são recomendados apenas como uma
alternativa em pacientes intolerantes aos iECAs.
Demonstrou-se que o Candesartan reduz a
mortalidade cardiovascular.
• A combinação de IECA/BRA pode ser usada:
• Deve ser RESTRITA a pacientes com ICFER, sintomáticos
que recebem beta-bloqueador, MAS intolerantes a ARA.
• Devem ser usados sob supervisão estrita.
• Está contra-indicado o uso da combinação
BRA+iECA+ARA.
Combinação de Hidralazina e
Dinitrato de Isossorbida (H-ISDN)
• Pacientes sintomáticos com ICFER que não podem tolerar iECAs nem
BRAs (ou são contra-indicados), para reduzir a taxa de mortalidade.
• Pacientes negros com FEVE < 35% ou com FEVE < 45% mas dilatação de
VE em NYHA III-IV, apesar do uso otimizado de IECA, Bloqueadores Beta e
ARA.
• Dose diária utilizada: 225 mg of hidralazina and 120 mg de dinitrato de
isossorbida divididos em três doses.
• Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R, Ferdinand K, Taylor
M, Adams K, Sabolinski M, WorcelM, CohnJN. Combination of isosorbide
dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med
2004;351:2049–2057. 184.
• Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE,
Dunkman WB, Jacobs W, Francis GS, Flohr KH, Goldman S, Cobb FR, Shah
PM, SaundersR, Fletcher RD, Loeb HS, Hughes VC, BakerB. Effect of
vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. N
Engl J Med 1986; 314:1547–1552.
Tratamentos com benefícios relativos em
pacientes sintomáticos com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida
Esta seção descreve os tratamentos que têm mostrado
benefícios em termos de melhoria sintomática, redução
em hospitalizações por IC ou ambos, e são úteis em
tratamentos adicionais para pacientes com ICFER
Digoxina e outros Glicosídeos
Digitálicos
• USO CONTROVERSO
• A digoxina pode ser considerada em pacientes em ritmo
sinusal com ICFER, sintomáticos, para reduzir o risco de
internação.
• Tratamento de pacientes com ICFER e FA com frequência
ventricular rápida, quando outras opções terapêuticas não
atingiram o objetivo.
• Não há estudos clínicos randomizados definitivos sobre os
resultados.
• Maior risco de eventos (mortalidade e internação por IC) em
pacientes com FA recebendo digoxina.
A FC ótima para pacientes com IC e FA não foi bem estabelecida.
• Uma frequência ventricular na faixa de 70 – 90 bpm é recomendada, com
base na opinião atual de especialistas.
• Um ensaio sugeriu que uma frequência ventricular em repouso de até 110
bpm ainda pode ser aceitável.
n-3 ácidos graxos poli-insaturados
(N-3 PUFAs)
• Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S,
Franzosi MG, Latini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M,
Tognoni G. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids
in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF
trial): a randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. Lancet 2008;372:1223–1230
• n-3 ácidos graxos poliinsaturados ácido
eicosapentaenóico (EPA) e ácido
docosahexaenóico (DHA) (n-3 PUFAs), mostraram
um pequeno efeito na redução das taxas de
mortalidade ou hospitalização.
 Tratamentos Sem Benefícios
comprovados) em Pacientes Sintomáticos
com Insuficiência Cardíaca com Fração de
Ejeção Reduzida
inibidores de 3-hidroxi-3-
methylglutaryl-coenzima A redutase
(' estatinas ')
• Embora as estatinas reduzam a mortalidade e a
morbidade em pacientes com doença
aterosclerótica, não são eficazes na melhoria do
prognóstico em pacientes com ICFER.
Os dois principais ensaios que estudaram o efeito
do tratamento de estatina em pacientes com IC
crônica não demonstraram qualquer evidência de
benefícios.
Kjekshus J, et all. Rosuvastatin in older patients
with systolic heart failure. N Engl J Med
2007;357:2248–2261.
• As estatinas podem ser mantidas em pacientes que
previamente faziam uso, por doença coronariana
ou risco aumentado de desenvolver doença
cardiovascular.
Anticoagulantes Orais e Terapia
Anti-Plaquetária
• Os pacientes com ICFER e Fibrilação Atrial (FA) que
recebem anticoagulação oral por causa do risco de
tromboembolismo venoso, devem continuar a
anticoagulação.
• Não há evidência sobre os benefícios de
medicamentos antiplaquetários (incluindo o ácido
acetil salicílico) em pacientes com IC sem doença
arterial coronariana e há um risco substancial de
sangramento gastrointestinal, especialmente em
indivíduos idosos, relacionados com este
tratamento.
Anticoagulantes Orais e Terapia
Anti-Plaquetária
• Homma S, et all. Warfarin and aspirin in patients
with heart failure and sinus rhythm.N Engl J Med
2012; 366:1859–1869.
• Lip GYH, et all. Thrombo-embolism and
antithrombotic therapy for heart failure in sinus
rhythm. A joint consensus document from the ESC
Heart Failure Association and the ESC Working
Group on Thrombosis. Eur J Heart Fail
2012;14:681–695.
Inibidores da renina

• Alisquireno (inibidor direto da renina) não

conseguiu melhorar os desfechos para pacientes
hospitalizados com IC em 6 meses ou 12 meses .
Até o momento, não são recomendados como uma
alternativa para iECA ou BRA.
Tratamentos não recomendados (acredita-
se que causam danos) em pacientes
sintomáticos com insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida
 Bloqueadores de canais de
cálcio
• Bloqueadores de canal de cálcio (BCCs) dihidropiridínicos não são
indicados para o tratamento de pacientes com ICFER.
• Observou-se que Diltiazem e Verapamil foram inseguros em
pacientes com ICFER.
GoldsteinRE,BoccuzziSJ,CruessD,NattelS.Diltiazem increases late-
onset congestive heart failure in post infarction patients with
early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience
Committee and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research
Group. Circulation 1991;83:52–60
• PackerM, O’Connor CM, Ghali JK, PresslerML, Carson PE, Belkin
RN,Miller AB, Neuberg GW, Frid D, Wertheimer JH, Cropp AB,
DeMets DL, Prospective Randomized Amlodipine Survival
Evaluation Study Group. Effect of amlodipine on morbidity and
mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335:
1107–1114.
Glitazonas
• São contra-indicada por aumentar a taxa de
hospitalização e de mortalidade.
 Tratamento com Dispositivo não
Cirúrgico da Insuficiência Cardíaca
com Fração de Ejeção Reduzida
CDI E CRT
• As evidências são consideradas insuficientes para
apoiar recomendações às seguintes tecnologias
terapêuticas:
• Terapia de ativação barorreflexa,
• Estimulação vagal,
• Marcapasso Diafragmático,
• Modulação contratilidade cardíaca.
Cardioversor-Desfibrilador
Implantável (CDI)
• CDIs são eficazes na prevenção da bradicardia e
correção de arritmias ventriculares potencialmente
letais.
Mortes súbitas entre pacientes com IC:
• Especialmente aqueles com sintomas mais leves,
ocorrem repentinamente e inesperadamente.
• Causas:
• Arritmias ventriculares, bradicardia e assistolia.
• Eventos vasculares coronários, cerebrais ou aórticos.
Indicações de CDIs
• Prevenção SECUNDÁRIA de morte cardíaca súbita:
• Sobreviventes de parada cardíaca e portadores de
taquicardia ventricular sintomática sustentada.
Sempre levar em conta o ponto de vista do paciente,
sua qualidade de vida, e a FEVE (Benefícios incertos
com FEVE > 35%).
• Considerar ausência de outras doenças susceptíveis de
causar a morte em um ano.
Indicações de CDIs
• Prevenção PRIMÁRIA de morte cardíaca súbita:
• CDI reduz a taxa de morte súbita por arritmia em
pacientes com ICFER.
• Theuns DAMJ, Smith T, Hunink MGM, Bardy GH,
Jordaens L. Effectiveness of prophylactic
implantation of cardioverter-defibrillators without
cardiac resynchronization therapy in patients with
ischaemic or non-ischaemic heart disease: a
systematic review and meta-analysis. Europace
2010;12:1564–1570.
 Como os
Ressincronizadores
funcionam
Marca-passo Ressincronizador
• O gerador envia um impulso elétrico através dos
eletrodos, que estimulam o músculo cardíaco,
fazendo com que os ventrículos direito e esquerdo
contraiam juntos ou muito próximos. Isso aumenta
a força com que o coração bombeia o sangue,
melhorando sua função.
Marca-passo Desfibrilador
Ressincronizador
RECOMENDAÇÕES
• CRT melhora o desempenho cardíaco em pacientes
adequadamente selecionados e melhora sintoma e
bem-estar, e reduz as taxas de morbidade e
mortalidade.
O questionário QALYs sobre qualidade de vida e
longevidade demonstrou que a melhora com o CRT
entre pacientes com moderada a severa IC, dois
terços podem ser atribuídos à melhoria da
qualidade de vida e um terço para a longevidade
aumentada.
RECOMENDAÇÕES
• Recomendação conforme FE:
• Maioria dos estudos da CRT têm demonstrado que o
FEVE deve ser de < 35%.
• RAFT e MADIT-CRT especificaram um FEVE < 30%.
• REVERSE definiu FE < 40%.
• Block-HF < 50%.
RECOMENDAÇÕES
• A remodelação reversa é um dos mecanismos mais
importantes de ação da CRT.
• Os pacientes com etiologia isquêmica tem menos
melhora na função ventricular devido à cicatriz do
tecido miocárdico, que é menos susceptível à
remodelação.
• Vários estudos têm demonstrado que os pacientes
com a morfologia BRE são mais propensos a
responder favoravelmente à CRT, enquanto que há
menos certeza sobre os pacientes com morfologia
não-BRE.
RECOMENDAÇÕES
• O estudo eco-CRT sugere possíveis danos da CRT
quando QRS duração é < 130 MS, assim, a implantação
da CRT não é recomendada se QRS duração é < 130 M.
Com relação ao tipo de CRT a maioria das evidências
definem CRT-D para pacientes em NYHA classe II e CRT-
P para pacientes em classes de NYHA III – IV.
• Não está claro se a CRT reduz a necessidade de um CDI
(reduzindo a carga de arritmia) ou aumenta o benefício
de um CDI (reduzindo as taxas de mortalidade contra o
agravamento de IC).
RECOMENDAÇÕES
• Pacientes com ICFER que receberam um marcapasso
convencional ou um CDI e posteriormente houve
agravamento da IC com uma elevação da frequência
cardíaca, apesar da medicação otimizada, podem
receber CRT.
Vários estudos indicaram que a CRT é superior ao
marcapasso de RV em pacientes com ablação de nó
átrio-ventricular.
• No entanto, a CRT não é uma indicação para realizar a
ablação de nó AV, exceto em casos raros, quando a
taxa ventricular permanece persistentemente alta (>
110 BPM), apesar das tentativas de controle de taxa
farmacológica.
RECOMENDAÇÕES
• Testes de imagem para dessincronia ainda não são
considerados para selecionar pacientes para CRT.
Os pacientes com a cicatriz extensa do miocárdio
terão menor resultado na função do ventricular
com CRT, mas isso é verdadeiro para todo o
tratamento para ICFER e não é um fator preditivo
confiável de menor benefício clínico.
ALGORITMO PARA TRATAMENTO
DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA COM FRAÇÃO DE
EJEÇÃO REDUZIDA