- Insuficiência

Cardíaca de Fração
de Ejeção Preservada
-
Beatriz Noele Azevedo Lopes
Geriatra – HC-FMUSP
Complementação Especializada em Cardiogeriatria
Epidemiologia
• Cerca de 50% dos pacientes com IC tem fração de ejeção preservada!

• As taxas de morte e hospitalizações são próximas das dos pacientes

com ICFER
• Mais comum: Morte não-cardiovascular

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Fisiopatologia
• Disfunção diastólica ventricular
• Dificuldade no relaxamento
• Rigidez aumentada

• Apesar da fração de ejeção ser normal no repouso, ela não aumenta

apropriadamente com o estresse!

• Disfunção endotelial Aumentam

sensibilidade a
• Rigidez arterial
mudanças na carga
Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Fisiopatologia
• Aumento de carga  Congestão pulmonar
• Diminuição de carga  Hipotensão

• Performance no exercício prejudicada por:

• Déficit cronotrópico
• Déficit vasodilatador
• Redução de reserva sistólica e diastólica
• Prejuízo na absorção de oxigênio e sua utilização nos músculos periféricos

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Fisiopatologia
• Remodelamento ventricular hipertensivo

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Diagnóstico e avaliação
• Sintomas + fatores de risco

• Considerar para auxílio diagnóstico:

• Melhora dos sintomas com diureticoterapia
• Hospitalizações prévias por ou complicadas por IC descompensada

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Achados ecocardiográficos
• Atualmente: FE > 50%
• FE entre 40-49%: “zona cinzenta”

• Se FE preservada  procurar evidências de cardiopatia estrutural

• Hipertrofia ventricular esquerda
• Disfunção diastólica
• Aumento pressão atrial esquerda
• Fibrilação atrial

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Peptídeos natriuréticos
• Os níveis circulantes de peptídeos natriuréticos são menores em
pacientes que apresentam ICFEP

• Normal em 30% dos pacientes

• Obesos
• Apenas sintomas aos esforços

• Alterado em pacientes em IC
• Idosos
• FA

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Outros testes específicos
• Etiologias de ICFEP
• Pericardiopatia
• Cardiomiopatia hipertrófica • Aterosclerose epicárdica
• Cardiomiopatias infiltrativas ou • Estenose de artéria renal
inflamatórias

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Tratamento da ICFEP
• Nenhuma terapia reduziu de forma expressiva a morbidade ou
mortalidade da ICFEP

• Terapias
• Aliviar a sobrecarga volêmica
• Tratar as comorbidades clínicas concomitantes

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Tratamento da ICFEP
• Metanálise (2010): 3 estudos randomizados com IECA ou BRA
• I-PRESERVE: Irbesartan
• CHARM-Preserved: Candesartan
• PEP-CHF: Perindopril

Shah et al. RAS Inhibition in HF With Preserved EF. Journal of Cardiac Failure, 2010
Tratamento da ICFEP

• A média de idade ~ 71 anos

• FE ~ 60%

• Não houve associação

significativa desses agentes no
desfecho composto de
mortalidade por todas as
causas ou CV e hospitalizações
por IC
Shah et al. RAS Inhibition in HF With Preserved EF. Journal of Cardiac Failure, 2010
Tratamento da ICFEP
• Espironolactona (2014)

• Id ≥ 50 anos (média: 68,7a)

• FE ≥ 45% (média de 56%)
• 15-45mg por dia

Pitt et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2014.
 Tratamento da ICFEP

• Não houve redução significativa

da incidência do desfecho
primário
• Mortalidade CV
• Parada cardíaca
• Hospitalização por IC  tendência
à redução quando analisada em
separado

Pitt et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2014.
Tratamento da ICFEP
• Betabloqueadores: resultados conflitantes!

• Metanálise (2014): 12 estudos

• FE ≥ 40%
• Todas as causas de morte e hospitalização por IC
• Média de idade: 77,7 anos
• 59,8%: sexo feminino
• FE média: 55,8%
• Alguns estudos: Nebivolol ou carvedilol

Liu et al. Effects of Beta-Blockers on Heart Failure with Preserved

Ejection Fraction: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2014
Tratamento da ICFEP
• Redução de 9% no RR para
todas as causas de morte.
(p=0,001)

• Não houve associação

significativa com:
• Todas as causas de
hospitalização
• Hospitalização por IC
• Desfecho composto (morte
+ hosp)

Liu et al. Effects of Beta-Blockers on Heart Failure with Preserved

Ejection Fraction: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2014
Tratamento da ICFEP
• Redução de 9% no RR para
todas as causas de morte.
(p=0,001)

• Não houve associação

significativa com:
• Todas as causas de
hospitalização
• Hospitalização por IC
• Desfecho composto (morte
+ hosp)

Liu et al. Effects of Beta-Blockers on Heart Failure with Preserved

Ejection Fraction: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2014
Tratamento da ICFEP

O uso de IECA, BRA ou

Presença de condições
Beta-bloqueadores
alternativas que
em pacientes com
indiquem o seu uso
ICFEP

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Tratamento da ICFEP
• Sacubitril-valsartana na ICFEP (2019)
• Id ≥ 50 anos
• Sinais e sintomas de IC
• NYHA II a IV
• FE ≥ 45%
• Peptídeos natriuréticos elevados
• Evidência de doença cardíaca estrutural

Sacubitril 97 mg + Valsartana 103mg 2xd

X
Valsartana 160mg 2xd
Solomon et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2019
Tratamento da ICFEP
• Fase de run- in (valsartana ½ dose  entresto ½ dose)

• Desfecho primário (composto)

• Hospitalização por IC
• Morte CV

Solomon et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart

Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2019
Solomon et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2019
Solomon et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2019
Tratamento da ICFEP
1. Sobrecarga volêmica
• Diuréticos de alça
• Tiazídicos associados  pcts refratários a altas doses de diuréticos de alça
• Restrição de sódio (2g/dia)

2. Tratamento das comorbidades

• HAS: alvo 150x90mmHg (idosos); 140x90mmHg (DM ou DRC)
• Estatinas: critérios usuais
• FA: controle de ritmo, se sintomas refratários ao controle de FC
• Obesidade: perda de peso
• SAHOS
Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Tratamento da ICFEP
3. Atividade física
• Melhora sintomática
• Melhor tolerância ao esforço / exercício
• 30 min de atividade aeróbica

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
Monitorização do tratamento
1. Peso
2. Sintomas
3. Ajuste de doses de acordo com alvos
4. Adesão às medidas não-farmacológicas

Redfield et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM 2016
 Obrigada!
Contato: beatriz.noele@gmail.com