OSTEOMIELITE

REVISÃO TEOTHC 2019

CERQUEIRA
2
Hello!
Foi aqui que falaram que vai
ter uma festinha?!?!!

NÃO...NÃO...NÃOOOOO
FILHA DA PUTAAAAAA
Agora sim!!! It is PUS TIME!!!!!!
To Pronto!!!
PUSSY TIME!!!!

3
 OSTEOMIELITE
• Inflamação óssea causada por
microorganismo infectante, localizada ou
envolvendo multiplas regiões do osso

• Normalmente por um único agente, mas

pode ser polimicrobiana (ex. pé diabético)
 CLASSIFICAÇÃO
• Duração dos sintomas
– AGUDA x SUBAGUDA x CRÔNICA

• Mecanismo de infecção
– HEMATOGÊNICO – bacteremia
– EXÓGENO – fratura exposta, iatrogênico, por
contiguidade

• Resposta do hospedeiro
– PIOGÊNICA x NÃO-PIOGÊNICA
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA
AGUDA
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Epidemiologia

• Tipo mais comum de infecção óssea

• Normalmente em crianças
– Pico bimodal
• < 2 anos
• Entre 8-12 anos
– Metade das crianças com osteomielite tem < 5 anos
• Mais comum no sexo masculino em todas as faixas
etárias
• Causa → bacteremia + fator predisponente
– Trauma local, doença crônica, desnutrição, alt. sistêmica
imune
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Fisiopatologia
• Instalação da bactéria na região metafisária de ossos com
crescimento rápido (maior vascularização/Fluxo mais
lento/Menos celulas de defesa)

• Proliferação bacteriana → reação inflamatória → necrose

isquêmica óssea local → formação de abscesso

• Com o crescimento do abscesso, aumento da pressão

intramedular → isquemia cortical, podendo causar saída do
material purulento pela cortical até espaço subperiosteal

• Se não tratado, processo leva a formação extensa de

sequestro e osteomielite crônica
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Fisiopatologia
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Fisiopatologia

• Resposta de defesa do organismo:

– Simultânea a este processo
– Hiperemia reacional local aporte de
leucócitos
• Dura em torno de 48 horas
• Ainda não ocorreu necrose tissular
• Circulação ainda presente
• Antibioticorapia eficiente
• Após = abscesso encapsulado por tecido
necrosado!! = ATB não resolve
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Efeitos da osteomielite na criança:

• Varia de acordo com a idade, baseada na

diferença no suprimento sanguíneo e
anatomia óssea

• Fise, de maneira geral, funciona como

barreira que previne a disseminação de um
abscesso metafisário para a epífise
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Efeitos da osteomielite na criança

• < 2 anos de idade:

– Metáfise tem menos céls. fagocíticas,
predispondo a infecção nesta área
– Alguns vasos cruzam a fise, possibilitando a
disseminação da infecção para a epífise
• Por isso são suscetíveis a encurtamento e deformidade
angular se a fise ou epífise forem lesadas
– Abcesso formado na metáfise rompe a cortical
metafisária fina, formando um abscesso
subperiosteal
– Diáfise raramente envolvida, e sequestro extenso
só ocorre em casos muito severos
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Efeitos da osteomielite na criança

• > 2 anos:
– Fise funciona como barreira para a disseminação do
abscesso metafisário
– Como cortical metafisária é mais espessa, diáfise está
em maior risco
– Se infecção se espalha p/ diáfise, suprimento
sanguíneo endosteal é prejudicado
• Predispõe a formação de sequestro extenso e osteomielite
crônica em casos não tratados
• Abscesso subperiosteal também contribui para o processo
se presente (por comprometer suprimento periosteal)
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Adultos:

• Muito menos comum; normalmente em

indivíduos debilitados
• Corpos vertebrais geralmente acometidos,
mas pode ocorrer em qualquer local
• Abscessos se espalham lentamente, e grandes
sequestros são raros
• Se ocorre destruição cortical localizada →
risco de fratura patológica (vértebra principal)
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Disseminação para articulações contíguas:

• Principalmente < 2 anos, pelo cruzamento
dos vasos pela fise
• Em articulações com fise intra-articular →
artrite séptica
• Fêmur proximal (mais afetado)
• Fíbula distal
• Rádio proximal
• Úmero proximal
• Em infecções severas, pode ocorrer
separação epifisária
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Disseminação para articulações contíguas
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Disseminação para articulações contíguas

• Em crianças mais velhas, fise funciona como

barreira → AS rara
• Em adultos (fise fechada), infecção pode se
extender diretamente da metáfise para
epífise, provocando artrite séptica

Resumindo: AS por contiguidade somente em < 2

anos e adultos
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA

Patógenos:

• Crianças mais velhas e adultos

– S. aureus é o mais comum (85%)
– Gram – em número crescente de infecções
vertebrais
– Pseudomonas
• Usuários de drogas EV (neste caso, é a MAIS COMUM!)
– Salmonella
• Hemoglobinopatias / Anemia falciforme (tendem a ser
diafisárias)
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Patógenos

• Crianças novas – S. aureus ainda é o mais comum

– Streptococcus grupo B
• Mais provável em criança de 2-4 semanas sem outras
comorbidades = canal do parto
– Gram negativos
• Prematuros que passaram por UTI (junto com o S. aureus)
• 40% tem envolvimento multifocal
– Haemophilus influenzae
• Crianças de 6 meses a 4 anos, mas caiu com a vacinação
– MRSA
• Número crescente, mais complicações
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Diagnóstico
• Clínica
– Dor
• Primeira manifestação
• Causada pela pressão intra-óssea e reação inflamatória
– Edema
• Pode ser significativo; existem casos de Sd. compartimental
– Sinais de comprometimento de estado geral (astenia,
apatia, abatimento)
– Hiperemia, febre (>39oC), impotência funcional, dor à
palpação em região metafisária

– Sinais e sintomas podem não estar presentes no início

– Crianças novas, idosos e imunocomprometidos → clínica
pode ser mínima
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Diagnóstico
• Exames laboratoriais:
– Hemograma
• Leucocitose (pode estar normal)
– VHS
• Pico em 3-5 dias
• Normaliza = 3 semanas (se tratada adequadamente)
• Pouco confiável se fratura, outras doenças, neonatos, anemia
falciforme, CTC ou sintomas a menos de 48h
• Um dos critérios de cura

– PCR
• Melhor para avaliar fase aguda e monitorar tratamento
• Elevação após 6h do início da infecção
• Pico em 48 horas
• Normalização = 1 semana após início do tratamento
• Produzida no fígado = estímulo pela interleucina VI
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Diagnóstico

• Radiografia:
– Edema de partes moles com 1-3 dias
– Alterações ósseas (reação periosteal, destruição)
normalmente com 10-12 dias
– Aspecto semelhante a
• AS, Ewing, osteossarcoma, artrite juvenil, anemia
falciforme, Gaucher, fratura por stress
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Diagnóstico
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Diagnóstico
• Cintilografia TRIFASICA
– Tecnécio-99m = confirma o diagnóstico em 90-95% dos pacientes após 24 a 48h
– Se negativa exclui a doença // Melhor para Aguda que para Crônica
– Hipercaptante em todas as fases (Fluxo/Equilibro/Retardada)
– Pode ser fria se acometimento do fluxo sanguineo devido à necrose ou pus
subperiosteal.
– Indio 111 Mais sensível
• TC
– Pouca utilidade na fase aguda, melhor para identificar sequestro
– Melhor que o rx em osso esponjoso (ilíaco, vertebra)
• RNM
– Alterações inflamatórias precoces na medula óssea e tecidos moles
– Boa para detectar abscessos intra-ósseos e subperiosteais
– Baixo sinal em T1, alto em T2 e STIR
– 98% sensibilidade, 75% especificidade
• US
– Diagnóstico diferencial com celulite / abscesso de partes moles / AS / tumor
– Operador dependente, 60% de acurácia
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Diagnóstico
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Diagnóstico

• Identificação do patógeno
– Hemocultura
• Positiva somente em 50%
– Aspirado ósseo:
• Na área metafisária de maior dor e edema
• 1o no espaço subperiosteal; se necessário, medular
óssea
• Se osteomielite no quadril / vértebra, puncionar guiado
por US ou TAC
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Tratamento

• Se precoce, diminui morbidade

• ATB e cirurgia são complementares

– Algumas vezes cirurgia nem é necessária → se
apenas inflamação, sem abscesso ou sequestro
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Tratamento

• Princípios de Nade:
1 – Antibiótico apropriado será eficaz antes da formação de
pus
2 – Antibióticos não esterilizarão tecidos avasculares ou
abscessos, e essas áreas exigem remoção cirúrgica
3 – Se essa remoção for eficaz, os antibióticos devem evitar
sua formação novamente e por essa razão o fechamento
primário da ferida deve ser seguro
4 – A cirurgia não deve danificar ainda mais o osso e o
tecido mole isquêmicos
5 – Antibióticos devem ser continuados depois da cirurgia
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Tratamento

• Conduta
– Internamento
– Realização de exames
– Suporte geral com hidratação, analgesia e
posicionamento confortável do membro
– Se RNM / US não identificaram abscesso, iniciar
ATB empírico
– PCR = a cada 2 a 3 dias
– Se ausência de melhora clínica em 24-48h,
suspeitar de abscesso oculto e indicar cirurgia
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Tratamento

• Círurgia
– Indicações
• Presença de abscesso que necessita drenagem ou falha no
tratamento empírico 24-48hrs
– Objetivo
• Drenar abscessos e remover todo o tecido necrótico ou
inviável
– Técnica
• Microperfurações se abscesso subperiosteal, janela óssea
(aprox. 2,5 x 1,3cm) se abscesso intramedular
• Não fechar hermético, manter dreno e imobilizar p/ evitar
fratura patológica
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
Tratamento

• Antibioticoterapia
– Depende da curva térmica e evolução clínica do
paciente
– Normalmente de 4-6 semanas
• 10 dias EV
• Após, VO

• SEMPRE CX?? = Não!!!!

OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA
SUBAGUDA
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA

• Início mais insidioso

• Não apresenta sintomas exuberantes
• Diagnóstico difícil
• Relativamente comum
– 1/3 das infecções ósseas primárias
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Diagnóstico
• Pelo curso indolente, normalmente é
atrasado por mais de 2 semanas
– Devido a forte resposta do hospedeiro, bacterias
de baixa virulência e administração de ATB antes
do início dos sintomas
– Permite persistência da inflamação sem clínica
exuberante
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Diagnóstico
• Características clínicas:
– Dor leve a moderada é o único sinal consistênte
– Sinais e sintomas sistêmicos são mínimos
– Temperatura:
• Apenas levemente elevada
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Diagnóstico
• Exames laboratoriais
– Leucócitos = geralmente normais
– VHS = elevado em apenas 50% dos pacientes
– Hemoculturas = normalmente negativas
• Radiografia e cintilografia = positivas
• RNM
– Não é característica, mas ajuda a diferenciar de
outras doenças (ex. tumor) e no planejamento
cirúrgico
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Diagnóstico
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Diagnóstico
• Normalmente necessita biópsia aberta e
cultura
– Nem sempre tem material purulento, mas tecido
de granulação é comum
– S. aureus e S. epidermidis são os germes mais
comuns
– Aspirado ósseo e biópsia identificam o patógeno
em 60% das vezes
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Classificação
• Gledhill modificada por Robert:
Gledhill modificada por Robert
• Fui na BRODIE brown encher meu GROULER
de CHOOPP. Comi PEQUENAS AZEITONAS
AZUIS E CARNE DE ONÇA TB

Abscesso de Brodie
Granuloma Eosinofílico
Osteoma Osteoide
Ewing
Condroblastoma
Osteossarcoma / TB
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Tratamento
• Abscesso simples na epífise ou metáfise
– Biópsia não é recomendada
– Antibiótico intravenoso por 48 horas + 6 semanas
de antibiótico via oral

• Lesões agressivas ou que não respondem à

tratamento clínico
– Biópsia aberta + curetagem + antibióticoterapia
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Abscesso de Brodie
• Forma localizada de osteomielite subaguda
– Encapsulada e intra-óssea -> resulta de uma fase
aguda que não teve uma resolução completa, mas
que também não apresentou invasão

• Abscesso intra-ósseo = permanece inativo por

períodos prolongados

• Roberts 1B  Metafisaria/Bem delimitada com

bordas escleroticas
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Abscesso de Brodie
• Epidemiologia:
– Mais comum: ossos longos dos MMII de adultos jovens
– Antes do fechamento da placa de crescimento:
• Metáfise afetada mais frequentemente
– Em adultos, região metafise-diafisária

• Patógenos:
– Organismos de baixa virulência:
• S. aureus = 50%
• Cultura negativa = 20%
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Abscesso de Brodie
• Clínica:
– Dor:
• Intermitente de longa duração
• Sensibilidade local
– Leve edema localizado
– Impotência funcional leve

• Radiografia:
– Bem definidos
– Lesão lítica com halo esclerótico
– Diferencial com vários tipos de tumor
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Abscesso de Brodie
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
Abscesso de Brodie
• Conduta:
– Biópsia aberta + curetagem
• Não fechar hermético, usar dreno
– Não há penetração de antibiótico por via
endovenosa
OSTEOMIELITE CRÔNICA
 OSTEOMIELITE CRÔNICA

• Seu marco é a presença de osso morto

infectado rodeado por osso esclerótico e
relativamente avascular, coberto por um
periósteo espessado e musculo / subcutâneo
cicatriciais
– Sequestro!
– Envelope cicatricial avascular torna ATB
inefetivo
 OSTEOMIELITE CRÔNICA

• Difícil de erradicar
– Mesmo com remissão dos sinais, pode existir um
ou mais focos ósseos c/ material purulento, tecido
de granulação infectado ou sequestro
• Exacerbações agudas intermitentes podem
ocorrer por anos
– Normalmente respondem a repouso + ATB
 OSTEOMIELITE CRÔNICA

• Infecções secundárias são comuns

– Culturas de tratos fistulosos = usualmente não se
correlacionam com as culturas obtidas na biópsia
óssea
– Múltiplos organismos podem crescer
 OSTEOMIELITE CRÔNICA

• Erradicação geralmente requer

debridamento cirúrgico agressivo com
manejo do espaço morto + ATB efetivo

• Porém, nem sempre é a melhor opção (ex.

pacientes debilitados)
– Nestes casos, debridamento limitado + ATB
supressivo + suporte nutricional podem limitar
drenagem e dor
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Classificação de Cierny e Mader

• Tipo anatômico:
– Tipo I = Medular (doença endosteal)
– Tipo II = Superficial (superfície cortical infectada
por defeito de cobertura)
– Tipo III = Localizada (seqüestro cortical que pode
ser excisado sem comprometer a estabilidade)
– Tipo IV = Difusa (I, II ou III + instabilidade
mecânica antes ou depois do desbridamento)
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Classificação de Cierny e Mader

• Classe fisiológica:
– Hospedeiro A = Normal (imunocompetente com
boa vascularização local)
– Hospedeiro B = Comprometido (fatores locais ou
sistêmicos que comprometem imunidade ou
cicatrização)
– Hospedeiro C = Proibitivo (quando resultado do
tratamento é potencialmente mais danoso que a
condição atual – por déficit funcional, morbidade
antecipada ou baixa chance de cura)
Pra saber essa classificação
tem que ser amigo do book
hãn?!? Seus loucos!!
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Diagnóstico

• Clínica
– Focar na integridade de pele e partes moles,
determinar pontos dolorosos, avaliar estabilidade
óssea e NV
• Laboratório
– Pouco específico e sem relação com severidade
– VHS e PCR - elevados na maioria das vezes
– Leucocitose - presente em apenas 35%
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Diagnóstico

• Radiografias
• Sempre pedir
• Destruição cortical, reação periosteal e
sequestro
• TC
– Melhor para avaliação de seqüestros

• Fistulografia
– Ajuda no planejamento cirúrgico
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Diagnóstico

• Cintilografia:
– Gálio:
• Captação aumentada em áreas com acúmulo de leucócitos ou
bactérias
– Leucócitos marcados ou índio-111:
• Mais sensíveis
• Diferenciar de artropatia neuropática no pé diabético
• RNM:
– Sinal do halo = halo bem definido de alta intensidade
envolvendo o foco de doença ativa
– Tratos fistulosos e celulite = aumento de sinal em T2
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Diagnóstico
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Diagnóstico

• Biópsia com cultura: padrão ouro

– Maioria por estafilococos (principalmente pós-
traumática)
– Anaeróbios e gram-negativos também
frequentemente isolados
– Enviar material ósseo e de partes moles (podem
ser diferentes)
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento
• Supressão antibiótica + debridamento cirúrgico e
reconstrução + controle das morbidades e fatores de
risco (DM, tabagismo…)
– Geralmente não cura sem cirurgia

• Objetivo da cirurgia: erradicação da infecção ao

produzir um ambiente vascular viável
– Seqüestrectomia + ressecção de osso e tecido
mole cicatricial e infectado
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento

• Espaço morto (pelo defeito ósseo / de partes moles)

deve ser corrigido
– Enxerto ósseo c/ fechamento 1o ou 2o, pérolas de
cimento com ATB, flap muscular + enxerto de
pele, tranferencias microvasculares, transporte
ósseo com Ilizarov

• Após cirurgia, manter ATB 6 semanas

– Preferencialmente EV
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento

• Sequestrectomia + curetagem
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento
• Manejo do espaço morto
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento

• Técnica de Papineau
– Técnica de enxerto ósseo aberto, baseado na
formação de tecido de granulação sadio sobre o
enxerto, que se torna rápidamente vascularizado
– Boa quando rotação de retalhos ou transferências
são difíceis pela anatomia ou condições do
paciente (ex. tabagismo)
– 3 estágios
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento
• Técnica de Papineau (O PAPPI NÃO!)
– Estágio I – Debridamento e estabilização
• Ressecção do tecido necrótico e sequestro + irrigação
• Estabilização com fixador externo ou HIM s/n
• Curativo a vácuo
• Repetir procedimento a cada 48h até leito saudável viável
– Estagio II - Enxertia
• Preencher defeito c/ osso esponjoso do ilíaco ou tibia
proximal
• Curativo a vácuo a cada 72-96h até tecido de granulação
saudável
– Estágio III – Cobertura
• Enxerto de pele ou por 2a intenção
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento

• Cimento com antibiótico

– Concentração local 200x maior que ATB sistêmico
– Aminoglicosídeos são o ATB mais usados
– Ação por 2-4sem (retirar entre 10-80 dias, pois
corpo estranho pode ser colonizado e perpetuar
infecção)
– Pérolas ou haste com cimento
– Existem sistêmas biodegradáveis que não
precisam ser retirados
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
Tratamento
• Sistemas de irrigação
fechada
– Método de Lautenbach
– 85% de sucesso

• Ressecção + transporte
com Ilizarov
– Defeitos até 13cm
CONDIÇÕES ESPECIAIS
 Osteomielite esclerosante de Garré
• Forma crônica da doença
• Osso espesso e distendido,
porém sem abscesso ou
sequestro
• Em crianças e adultos jovens
• Bactérias de baixa
virulência, possivelmente
anaeróbias
• Clinica discreta
• Fenestração óssea + ATB são
recomendados
 Osteomielite Multifocal Recorrente Crônica

• Doença inflamatória auto-imune que

mimetiza focos de osteomielite
• Pico aos 10 anos; causa genética
• Ossos + acometidos
– Metáfise de ossos longos (tíbia, fêmur)
– Clavícula
– Coluna (faz vértebra plana
 Osteomielite de calcâneo
• Por ferimento
puntiforme,
lembrar de
Pseudomonas

• Nos casos crônicos,

técnica de
Gaenslen
 Amputação em Osteomielite
• Se transformação maligna, insuficiência arterial,
lesão de grande nervo ou contratura articular e
rigidez que impossibilitam função

• Malignização ocorre em 0,2-1,6%

– + comum é carcinoma de céls escamosas no trajeto
fistuloso
– Também: carcinoma de céls. retinaculares,
fibrossarcoma e outros
QUESTÕES
• 41. Com relação à osteomielite aguda
hematogênica, é correto afirmar que:
• a) antibioticoterapia (ATB) deve ser iniciada após o
aparecimento radiográfico da lesão óssea;
• b) aspiração óssea, associada à ATB é tratamento
eficaz;
• c) inicia-se pela metáfise e o germe mais freqüente é
o estreptococo;
• d) nos lactentes os achados laboratoriais são
freqüentemente inconclusivos;
• e) o tratamento cirúrgico deve ser realizado em
qualquer de suas fases.
• 41. Com relação à osteomielite aguda
hematogênica, é correto afirmar que:
• a) antibioticoterapia (ATB) deve ser iniciada após o
aparecimento radiográfico da lesão óssea;
• b) aspiração óssea, associada à ATB é tratamento
eficaz;
• c) inicia-se pela metáfise e o germe mais freqüente é
o estreptococo;
• d) nos lactentes os achados laboratoriais são
freqüentemente inconclusivos;
• e) o tratamento cirúrgico deve ser realizado em
qualquer de suas fases.
 D
• A. lesão óssea ocorre tipicamente após 5 a 7 dias
após início dos sintomas,a antibióticoterapia deve
ser iniciada com o diagnóstico
• B. 4 princípios de tratamento; identificar o
organismo , selecionar Atb correto,
antibióticoterapia e deter destruição tecidual. Deter
destruição tecidual = cirurgia
• C. Mais comum é stafilo!!!!
• D. é a certa, sistema imune imaturo
• 3. Com relação à osteomielite crônica, é correto
afirmar que:
\
• a) não há comprometimento da vascularização óssea
nos canais de VOLKMANN;
• b) a diáfise torna-se delgada, o canal medular estreito e
as fraturas patológicas ocorrem na metáfise;
• c) não há comprometimento de partes moles e o
revestimento cutâneo encontra-se preservado;
• d) as causadas por Salmonella ocorrem em associação
com hemoglobinopatias;
• e) o tecido ósseo cortical comprometido é substituído,
ao contrário do metafisário.
• 3. Com relação à osteomielite crônica, é correto
afirmar que:
\
• a) não há comprometimento da vascularização óssea
nos canais de VOLKMANN;
• b) a diáfise torna-se delgada, o canal medular estreito e
as fraturas patológicas ocorrem na metáfise;
• c) não há comprometimento de partes moles e o
revestimento cutâneo encontra-se preservado;
• d) as causadas por Salmonella ocorrem em associação
com hemoglobinopatias;
• e) o tecido ósseo cortical comprometido é substituído,
ao contrário do metafisário.
 D
• difícil de erradicar completamente, e podem ocorrer
exacerbações agudas intermitentes durante anos. A marca
característica da osteomielite crônica é osso morto infectado
dentro de um envoltório de tecido mole comprometido. Os
focos infectados dentro do osso estão envolvidos por osso
esclerótico, relativamente avascular, coberto por um
periósteo espessado e músculo e tecido subcutâneo
cicatriciais. Este envoltório avascular de tecido cicatricial
bloqueia a ação dos antibióticos sistêmicos, tornando-os
relativamente ineficazes. Na osteomielite crônica as
infecções secundarias são comuns, e as culturas dos tratos
fistulosos usualmente não se correlacionam com as culturas
obtidas por biopsia óssea.
• 4. A técnica de PAPINEAU foi descrita para o
tratamento da osteomielite
• crônica.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 CERTO
• Tecnica de Papineau= papineau et al descreveram a técnica aberta de
enxerto ósseo para o tratamento de osteomielite crônica. Este
procedimento baseia-se nos princípios:
• Tecido de granulação resiste acentuadamente a infecção
• Enxertos ósseos esponjosos autógenos são rapidamente
revascularizados e resistentes a infecção
• A área infectada e completamente excisada
• É fornecida drenagem adequada
• É providenciada imobilização adequada
• Antibióticos são usados por período prolongado
• Há relatos de 84% de êxito com essa técnica. É dividida em 3 fases:
excisão do tecido infectado sem ou com estabilização usando um
fixador externo ou haste intramedular, auto enxerto esponjoso,
fechamento da pele.
• 79. Em crianças acima de dois anos com
osteomielite hematogênica aguda,
• a linha epifisária é barreira eficiente para
impedir a progressão do
• processo infeccioso.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
•  
 CERTO
• Em crianças com menos de 2 anos alguns
vasos sanguineos cruzam a fise e podem
disseminar a infecção para dentro da epífise.
De outro modo a fise atua como uma barreira
e impede a disseminação direta de um
abscesso metafisario para dentro da epífise.
• 88. O abcesso de BRODIE, classificado por
ROBERTS como osteomielite
• tipo 1B, é de localização metafisária.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 CERTO
• Classificação de Roberts(osteomielite
Subaguda)
• Tipo I e II ocorrem na metáfise, tipos III e IV
ocorrem na diáfise, tipo V afeta a epífise dos
ossos longos, e tipo VI acomete o corpo
vertebral.
• 31. Na osteomielite hematogênica aguda, a
velocidade de hemossedimentação em comparação
com a proteína C reativa
• a) é mais específica.
• b) é menos sensível.
• c) normaliza-se mais precocemente com o
tratamento.
• d) tem os seus valores elevados mais precocemente
• 31. Na osteomielite hematogênica aguda, a
velocidade de hemossedimentação em comparação
com a proteína C reativa
• a) é mais específica.
• b) é menos sensível.
• c) normaliza-se mais precocemente com o
tratamento.
• d) tem os seus valores elevados mais precocemente
 B
• CRP is perhaps the most helpful laboratory test in the evaluation
of musculoskeletal infection, its level being elevated in as many as
98% of patients with osteomyelitis compared to 92% of patients
having elevated ESR (60). Peak CRP was noted on day 2 compared
to peak ESR measured on days 3 through 5 (Fig. 13.2). Following
initiation of treatment, it may take the ESR approximately 3 weeks to
normalize, whereas the CRP typically returns to normal within 1
week. Failure of the CRP to rapidly normalize after initiation of
treatment has been predictive of long-term sequelae (61). Therefore,
the CRP is more likely to be helpful in diagnosing an early case of
infection and is more useful in monitoring its resolution.
• 78. Na osteomielite hematogênica aguda, o
aumento da taxa de proteína C-reativa
relaciona-se principalmente com a ação de
• A) interleucina-6.
• B) proteína monocitária quimiotática.
• C) interferon-gama.
• D) fator de necrose tumoral.
• 78. Na osteomielite hematogênica aguda, o
aumento da taxa de proteína C-reativa
relaciona-se principalmente com a ação de
• A) interleucina-6.
• B) proteína monocitária quimiotática.
• C) interferon-gama.
• D) fator de necrose tumoral.
• CRP is mainly produced by the liver. The
synthetic function of the liver may be
reduced due to physiological aging,
possibly due to both decreases in liver
volume, liver blood flow and perfusion,
and to cellular changes. The main
stimulator of CRP synthesis in the liver is
interleukin 6 (IL-6
• A osteomielite hematogênica aguda na pelve
é mais freqüente no:
• A. Ílio
• B. Ísquio
• C. Sacro
• D. Púbis
• A osteomielite hematogênica aguda na pelve
é mais freqüente no:
• A. Ílio
• B. Ísquio
• C. Sacro
• D. Púbis
• 63. Os principais diagnósticos diferenciais
das lesões ósseas metáfiso-diafisárias em
crianças são o sarcoma de EWING, o
granuloma eosinófilo e a osteomielite. ( )
Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• CERTO; Ewing: mais diafisária de ossos longos (+
fêmur) altamente maligno, 3% de todas as neo malignas
pediátricas, 5 e 15 anos; seu princ diag diferencial é
osteomielite. Osteossarcoma: mais metáfise, 10 a 30
anos.

• Osteomielite: aumento de volume e flogose local, febre e

queda do estado geral; desvio à esq e leucocitose. Rx:
reação periosteal – casca de cebola, lesão permeativa
difusa, gde envolvimento de partes moles (o que foi
citado tbém pode ser visto no Ewing.

• Granuloma eosinofílico: benigna; proliferação

histiocitária (reação imuno alérgica a infecção viral; 1 a
15 anos; mais ossos longos, vértebras, ilíaco e crânio;
tbém dá reação periosteal em casca de cebola. Sizínio, 780
• 75. Na osteomielites agudas hematogênicas, a
indicação de tratamento cirúrgico ocorre após
o
• aparecimento de levantamento periosteal
visível na radiografia.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• ERRADO; É INDICADO DRENAGEM SE
OS SINTOMAS NÃO MELHORAREM EM
36-48H DE ATB OU A ASPIRAÇÃO
MOSTRAR PUS; LOVELL, 518.
• 84. Na osteomielite crônica, as culturas
obtidas da fístula em geral não se
correlacionam com aquelas obtidas por
biópsia óssea. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• CERTO
• Marca característica: osso morto infectado dentro
de um envoltório de tec mole comprometido.
Focos infectados envoltos por tec avascular (osso
esclerótico) que dificulta ação dos ATB.
• Na osteomielite crônica, infecções 2arias são
comuns e as culturas dos tratos fistulosos
usualmente não se correlacionam com as cult
obtidas na biópsia óssea
• 65. Em crianças, na osteomielite de calcâneo,
secundária a ferimento puntiforme, os germes
mais freqüentes são Stafilococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa. ( ) Certo ( ) Errado
( ) Não sei
• Certo.
• Ferimentos perfurantes nos pés têm
associação consistente com Pseudomonas
aeruginosa, mas vale a pena lembrar que o
agente mais comum em após ferimento
perfurante é o S. aureus.
• Aeromonas hydrophilia é comum em
ferimentos perfurantes ou lacerações ocorrem
na água doce. Atb: genta ou bactrim.
• 27. Na osteomielite hematogênica aguda
proximal do fêmur, a contaminação
articular não ocorre pela presença da placa
epifisária.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Errado. Sizínio, 729
• A placa fisária realmente atua como barreira
às bactérias, porém algumas metáfises são
intrarticulares como a artic coxofemoral,
escapuloumeral, tornozelo e cabeça do rádio.
 Taro 2010
• 59 - Na osteomielite hematogênica aguda
tratada adequadamente, os valores de VHS
e PCR se normalizam,
• respectivamente, em cerca de
• a) 1 semana e 1 semana.
• b) 1 semana e 3 semanas.
• c) 3 semanas e 1 semana.
• d) 3 semanas e 3 semanas.
 Taro 2010
• 59 - Na osteomielite hematogênica aguda
tratada adequadamente, os valores de VHS
e PCR se normalizam,
• respectivamente, em cerca de
• a) 1 semana e 1 semana.
• b) 1 semana e 3 semanas.
• c) 3 semanas e 1 semana.
• d) 3 semanas e 3 semanas.
 C
• VHS: demora mais, normaliza com 3
semanas
• PCR: normaliza com 1 semana
• . 61. A paracoccidioidomicose (blastomicose
sul-americana) causa artrite ou osteomielite
de forma secundária, sendo que a maioria
ocorre até a idade de 20 anos e é raro o
acometimento ósseo isolado.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• CERTO;
• Mais em homens, trabalhador de área rural, área
endêmica
• Pode acometer múltiplos órgãos e sistemas.
• Comprometimento osteo-articular: 60%: artrite
e/ou osteomielite, é secundário ao acometimento
sistêmico, principalmente pulmonar e cutâneo.
• Comprometimento ósseo isolado: 1%; articular:
5%. RBO.
• 32. A faixa etária onde existe maior incidência
\
de bactérias gramnegativascomo organismos
causadores da osteomielite aguda
hematogênica é:
• a) em neonatos;
• b) entre os seis e doze meses de idade;
• c) entre um e três anos de idade;
• d) dos três anos até a adolescência;
• e) em adolescentes.
• 32. A faixa etária onde existe maior incidência
\
de bactérias gramnegativascomo organismos
causadores da osteomielite aguda
hematogênica é:
• a) em neonatos;
• b) entre os seis e doze meses de idade;
• c) entre um e três anos de idade;
• d) dos três anos até a adolescência;
• e) em adolescentes.
• Agentes: ate 1 mês: stc aureus, streptococus
B hemolítico, gram – (enterobacterias)
raramente hemofilus influenzae; 1 mês a 3
anos: stc aureus, streptococus, raramente
hemofilus; acima 3 anos: stc aureus,
streptococus, em usuários de drogas
pseudômonas, tuberculose. Lembrar que na
osteomielite aguda a hemocultura é positiva
em 50% e a cultura óssea em 90%, na
osteomilelite subaguda a hemocultura é 0 e a
cultura do local 60%.
29. Com relação à osteomielite aguda hematogênica, é correto
afirmar que:

a) a infecção tem início na porção arterial dos sinusóides

metafisários;
b) a dor decorre da necrose tecidual;
c) na criança o periósteo é pouco aderido ao osso, favorecendo
seu descolamento;
d) cintilografia normal exclui o diagnóstico;
e) a antibioticoterapia parenteral pode ser substituída pela oral,
mesmo sem melhora clínica.
29. Com relação à osteomielite aguda hematogênica, é correto
afirmar que:

a) a infecção tem início na porção arterial dos sinusóides

metafisários;
b) a dor decorre da necrose tecidual;
c) na criança o periósteo é pouco aderido ao osso, favorecendo
seu descolamento;
d) cintilografia normal exclui o diagnóstico;
e) a antibioticoterapia parenteral pode ser substituída pela oral,
mesmo sem melhora clínica.
 C
• A. gaps no endotélio das veias metafisárias
permitem a passagem das bactérias
• B. dor por aumento da pressão intraóssea
• D. cintilo pode ser normal
• E. tem q ter melhora clinica e laboratorial
para mudar p VO
•  
• 31. Com relação à osteomielite subaguda, é correto afirmar
que:
• a) o quadro clínico é exuberante apenas no início da doença;
• b) BRODIE descreveu um abcesso esclerosante no colo do
fêmur;
• c) a cultura do material purulento é positiva em 60% dos
casos;
• d) os tipos I e II de ROBERTS são de localização diafisária;
• e) responde bem à antibioticoterapia endovenosa na fase
inicial da
• doença.
•  
• 31. Com relação à osteomielite subaguda, é correto afirmar
que:
• a) o quadro clínico é exuberante apenas no início da doença;
• b) BRODIE descreveu um abcesso esclerosante no colo do
fêmur;
• c) a cultura do material purulento é positiva em 60% dos
casos;
• d) os tipos I e II de ROBERTS são de localização diafisária;
• e) responde bem à antibioticoterapia endovenosa na fase
inicial da
• doença.
 E
• A. início insidioso
• B. primeiro relato = perna
– “Sir Benjamin Brodie, a surgeon in St George's Hospital, London, United
Kingdom, first described subacute osteomyelitis in 1832.  [4] He amputated the
leg of a man who had intractable pain for a number of years. On examination
of the amputated limb, Brodie found a cavity the size of a walnut filled with
dark-colored pus.”

• C. de 29-61%, mas normalmente é baixa a

identificação pela cultura
– Creio que o erro seja “MATERIAL PURULENTO” = certo seria material
ÓSSEO (BIÓPSIA ÓSSEA)

• D. I e II são metafisárias
• 41. Com relação às osteomielites específicas, é correto
afirmar que:
• a) acometimento unifocal é característico de
salmonelósica;
• b) a brucelósica acomete preferencialmente ossos
longos;
• c) acometimento simétrico é característico da sifilítica;
• d) a dactilite tuberculosa acomete crianças maiores de
10 anos de
• idade;
• e) a via hematogênica é a preferida da micótica.
• 41. Com relação às osteomielites específicas, é correto
afirmar que:
• a) acometimento unifocal é característico de
salmonelósica;
• b) a brucelósica acomete preferencialmente ossos
longos;
• c) acometimento simétrico é característico da sifilítica;
• d) a dactilite tuberculosa acomete crianças maiores de
10 anos de
• idade;
• e) a via hematogênica é a preferida da micótica.
 C
• A. salmonela a forma mais comum é
poliostótica
• B. brucelose: artrite> espondilite>
osteomielite
• C. sifilis: acometimento simétrico de
multiplos ossos, ffx patológicas
• D. acometimento extrapulmonar é mais
comum em menor de 5 anos
• E. micótica é mais inoculação direta
• 114. A osteomielite sifilítica caracteriza-se
por acometimento simétrico do
• esqueleto localizando-se na porção
metafisária e/ou diafisária e com
• progressão articular.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 CERTO
• infecção sifilítica: causada pelo treponema palldum
• transmissão :via hematogênica
• geralmente não causa artrite por invasão articular
•  
• congênita: mãe-feto
• apresentação após parto ou 4 a 6 meses após nascimento
• pode levar a natimortos
• geralmente é poliostótica , metáfise/diafisária e simétrica
• pode haver fraturas patológicas
• periostite diafisária intensa= casca de cebola
• face luética com nariz em sela,pode existirdeformidades angulares
dos membros sup e inf
• comum dor a compressão óssea – pode ser necessária biópsia óssea
para diag
35. Na osteomielite hematogênica aguda em paciente
usuário de drogas
intravenosas, o agente causal mais comum é
A) salmonella.
B) haemophilus.
C) pseudomonas.
D) staphylococcus.
35. Na osteomielite hematogênica aguda em paciente
usuário de drogas
intravenosas, o agente causal mais comum é
A) salmonella.
B) haemophilus.
C) pseudomonas.
D) staphylococcus.

Campbell 13ª, pág 765

52. Segundo CIERNY e MADER, a osteomielite
diafisaria classificada como localizada
corresponde ao tipo
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
52. Segundo CIERNY e MADER, a osteomielite
diafisaria classificada como localizada
corresponde ao tipo
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.