TARO 1998

ASSINALAR AS CORRETAS

1. Com relação à ossificação heterotópica que ocorre na região do

quadril, após artroplastias totais, é correto afirmar que:

a) os difosfonados são drogas confiáveis na sua profilaxia;

b) sua ocorrência é mais freqüente nos pacientes portadores de artrite

reumatóide;

c) são necessárias doses altas (acima de 5.000 Ra), quando se pretende usar

a irradiação como medida profilática;

d) os antiinflamatórios não esteróides são úteis na sua profilaxia, por inibirem

a síntese das prostaglandinas;

e) o uso dos antiinflamatórios não esteróides, como método profilático, não

tem interferência sobre a estabilidade das próteses não cimentadas.

Ossificação heterotópica (OH)

Varia em quantidade, mais comum em homens e espondilite anquilosante,

doença de Forestier (hiperostose), quadril artrodesado, osteoartrose hipertrófica e
artrose pós-traumática. Se formar depois da primeira, é certo que formará após
2ªATQ. Causa desconhecida, mas associada a grande ressecção óssea, dissecção
ampla, isquemia muscular intra-operatória e trauma grave. Via de acesso lateral
direta pode predispor a maior incidência de OH. Não há associação entre a
produção de detritos ósseos da ATQ não cimentada e a produção de OH, nem
diferença na incidência entre as ATQ cimentadas e não-cimentadas. Pode ser
observada precocemente na segunda ou terceira semana e pode progredir para
formação extensa dentro de 3 meses. O osso não amadurece até os 9 a 12 meses.

Pode ocorrer no cotovelo, gerando diminuição no arco de movimento, e

autores recomendam aguardar a maturação para a retirada da ossificação
(raramente é necessária a retirada). Aparentemente a gravidade está associada à
quantidade e ao tempo de imobilização. Outra causa envolvida é o alongamento
passivo prematuro do cotovelo.

Cirurgias para fratura do acetábulo: 14-50% de incidência. Em

aproximadamente 25% dos acessos de Kocher Langenbeck. Pouco associada à via
ilioinguinal.
 Usualmente indolor, mas pode restringir ADM. Limitação grave ou anquilose
é incomum. Não causa claudicação ou perda de força.

Histologia: indistinguível daquele produzido na miosite ossificante, às vezes

com área de medula óssea dentro do tecido. Incidência de 13%, mas varia de 3-
50%.

Classificação de OH – Brooker et al.:

I – Ilhas de osso em partes moles

II – Esporões ósseos a partir do fêmur proximal ou da pelve com mais

de 1 cm, no mínimo, entre as superfícies ósseas expostas

III – Esporões ósseos a partir do fêmur proximal ou da pelve com

menos de 1 cm entre as superfícies ósseas opostas

IV - Anquilose

Cirurgia raramente é indicada para a remoção, pois trata-se de um

procedimento difícil e com taxa de recidiva considerável.

Difosfonatos foram recomendados para a profilaxia, mas foram

descontinuados por não serem eficazes. Atualmente são usados radioterapia em
doses baixas (600-700 cGy), sendo aplicado dentro de 3 dias da cirurgia (contras:
pode reduzir área de crescimento ósseo invasivo transitoriamente e induzir falha na
ossificação de osteotomias do trocanter). Não há associação entre radioterapia e
soltura protética. Os AINE, em especial a indometacina mostraram diminuir a
produção de ossificação heterotópica. Posologia 75mg por dia por 6 semanas
(administrações curtas de 2 semanas obtiveram sucesso). Contras: Intolerância do
paciente e contra-indicações médicas. Após excisão de OH, não há comprovação de
eficácia da indometacina. Como a irradiação, também mostraram diminuir o
crescimento ósseo invasivo nas próteses porosas.

Resposta Correta: D

2. Nos processos infecciosos das vértebras lombares, no adulto,

secundários à infecções urinárias, é correto supor que as

bactérias chegariam:

a) pela corrente sanguínea ao disco intervertebral;

b) ao corpo vertebral pelo plexo venoso de BATSON;

c) pela corrente sanguínea ao corpo vertebral;

d) pelo plexo venoso de BATSON ao disco intervertebral;

e) por continuidade ao disco L5-S1.

 O disco vertebral tem sido identificado como o elemento mais comumente
infectado, mas evidências mais recentes apontam para as metáfises e placas
vertebrais cartilaginosas como áreas iniciais para infecções hematogênicas. O
espaço discal é considerado agora o foco primário apenas nos casos de inoculação
direta. Após os 30 anos, o disco recebe nutrição por contigüidade.

A drenagem venosa da pelve e sua relação com a vasculatura da coluna

explica as freqüentes metástases de tumores e infecções pélvicas na coluna
vertebral. A microcirculação venosa começa na placa vertebral onde a circulação
arterial termina. Os grandes canais sub venosos ou venosos são orientados
horizontalmente e paralelos à placa vertebral. Os sistema horizontal então drena
através de pequenas veias verticais que perfuram a placa vertebral e que se
conectam com vasos horizontais no osso esponjoso adjacente à placa vertebral.
Veias verticais adicionais drenam para a o sistema vertebro basilar e convergem
para formar o plexo venoso interno anterior sob a forma de uma ou duas tributárias
principais. Estes plexos então drenam para dentro dos plexos venosos externos.

Infecção vertebral pode ocorrer por infecção direta do próprio disco, ou em

geral através de manipulação cirúrgica direta ou percutaneamente, ou por
disseminação local a partir de estruturas contíguas. Disseminação contígua foi
descrita a partir do cólon via abscessos subfrênicos e também a partir de extensão
de abscessos abdominais decorrentes de feridas por FAF sem lesão vertebral direta.
O meio mais comum de infecção vertebral é através de disseminação arterial de
bactérias piogênicas. Esta infecção arterialmente disseminada origina-se na placa
vertebral, provavelmente nos canais venosos, ou no próprio corpo vertebral e
alastra-se secundariamente para ao disco à medida que a infecção progride.

A placa vertebral é o foco de infecção mais comum, seguida pela inoculação

do espaço discal, formação de abscesso epidural e paravertebral. As vértebras
lombares e torácicas são as mais comumente afetadas por agentes piogênicos,
sendo a junção tóraco-lombar a área de maior incidência de infecção tuberculosa.

S. aureus é o organismo mais comum, com tendência atual de diminuição

desses agentes em detrimento de agentes resistentes. Cirurgia vertebral é a causa
mais comum de infecção discal iatrogênica,e quanto a ITU é o fator predisponente
mais comum para infecção hematogênica.

Resposta correta: B (melhor ficaria se a resposta fosse: à placa terminal pelo

Plexo de Batson)

3. Homem com 25 anos de idade, sofre fratura patológica do fêmur

com suspeita de hiperparatireoidismo primário. Na avaliação

laboratorial espera-se encontrar:

a) cálcio e fosfatase alcalina baixos;

b) cálcio e fosfatase alcalina elevados;

c) cálcio, fósforo e fosfatase alcalina elevados;

d) cálcio e fosfatase alcalina elevados e fósforo baixo;

e) cálcio e fósforo urinários baixos.

Hiperparatireoidismo primário:

Endocrinopatia freqüente que desencadeia um aumentado nível do cálcio,

repercutindo sobre o esqueleto com uma perda óssea rápida e difusa, e
conseqüente preenchimento medular por tecido fibroso e formação de cistos ósseos
múltiplos de conteúdo líquido ou seroso. Caracterizado pela secreção
inadequada de PTH devido à hiperplasia primária das glândulas, ou mais
esporadicamente, por um adenoma paratireoidiano ou ainda de etiologia familiar
com herança autossômica dominante ou recessiva. Incidência de 1:500-1000
habitantes. Atualmente, cerca de 80-90% dos casos diagnosticados são
assintomáticos. A nefrolitíase, nefrocalcinose e a doença óssea do
hiperparatireoidismo são as formas clínicas mais comuns.

As alterações radiográficas sugestivas são a rarefação óssea acompanhada

de fraturas patológicas e deformidades esqueléticas. As lesões patognomônicas são
áreas de reabsorção subperiosteais nas falanges distais e nas clavículas. Podem ser
observadas alterações no crânio e coluna. Por vezes (raras, e em casos graves) há
a formação de um tumor marrom, muito parecido com o TCG.

O diagnóstico se dá por testes laboratoriais, que são a hipercalcemia e a

hipofosfatemia. Pode haver ou não aumento do nível sérico do PTH (geralmente
ocorre, em 90% dos pacientes),e do AMP c urinário. Hipercalciúria está presente.
Fosfatase alcalina está aumentada.

O diagnóstico diferencial são as leucemias, sarcoidose, hipotireoidismo,

intoxicação pela vitamina D, raquitismo, hipercalcemia hipocalciúrica, Hiperpara
secundário e a osteoporose senil.

O tratamento consiste na paratireoidectomia subtotal ou total, dependendo

do caso. Existe ainda a possibilidade de reimplante de uma das paratireóides na
região cervical ou no antebraço.

O HPP secundário é originado pela insuficiência renal crônica, devido ao

aumento do PTH causado pela diminuição dos níveis séricos de cálcio ionizado no
sangue.. Tratado com dieta com baixo teor de fósforo e adição de hidróxido de
alumínio, vitamina D e cálcio.

Resposta correta: D

4. A melhor forma de se fazer o diagnóstico precoce da osteonecrose

da cabeça femoral é a:

a) radiografia simples do quadril;

b) exploração funcional do osso (FICAT)

c) imagem de ressonância magnética;

d) cintilografia com Tc99m.;

e) tomografia computadorizada.

Necrose Asséptica da Cabeça Femoral:

Refere-se à morte de osteócitos e mudanças estruturais levando ao colapso

da cabeça femoral e osteoartrose secundária. 5-10% das causas de ATQ e 5-35%
dos pacientes usando corticóide cronicamente têm NACF. Idade média 5ª década e
é bilateral em 50% ou mais dos casos. A dor é o principal sintoma e 15% dos
pacientes têm sintomas inespecíficos como dor nas costas ou no glúteo. Dor na
virilha é o clássico.

Exames diagnósticos: no início, na radiografia podem aparecer pontos mais

densos ou uma hiperdensidade difusa. Pode ainda, na fase inicial, notar-se uma
hiper transparência polar superior, heterogênea, bem-delimitada. A cintilografia pode
ajudar no diagnóstico da necrose avascular, em sua fase inicial. O exame é
sensível, seguro e conveniente. Tem, no entanto, suas limitações: não é específico e
exceto pela presença rara do ponto frio em meio à área quente, de elevada
captação. A tomografia identifica alterações na cabeça femoral mais cedo que a
radiografia simples, mas não tem a capacidade de evidenciar precocemente as
alterações necróticas. A RNM produz alterações 7-10 dias após o início dos
sintomas, tendo ainda boa correlação com a biópsia óssea.

A etiologia é múltipla, podendo estar associada com: trauma, álcool,

esteróides, hiperuricemia, hemoglobinopatia, hiperlipidemia, D. Gaucher, Idiopática,
neoplasia, pancreatite, disbarismo, quimioterapia, reumatóide. A etiologia traumática
geralmente envolve a luxação de quadril ou fratura do colo (10-25% das luxações
envolvem NACF, 50% após 12h de luxação).

Disbarismo: Não ocorre abaixo de 17 psi ou 4 atm

Mergulhadores comerciais: incidência de 1-4%

Corticóide: 10-30% dos casos

Doses acumuladas de mais de 2000mg e doses diárias >20mg

acarretam em maior risco

Álcool: 20-40% dos casos

Ingesta > 400 mL/semana: maior risco (10x maior)

Hbpatias: Associada a diversas

Mais comum com anemia falciforme (4-12% dos casos)

 Outras: DLP, gravidez, pancreatite, gota

Até 20% dos casos de NACF

O estadiamento da necrose mais utilizado é a classificação de Ficat:

Estágio Sintomas Radiografia Cintilografia Patologia

0 Não Normal Baixa captação -----

1 Não/Leves Normal Baixa captação Infarto da cabeça

femoral

2 Leves Alteração densidade Alta captação Reparo

espontâneo CF

2a Esclerose e cistos

2b Sinal do crescente (achatamento)

3 Leves/Mod Perde a esfericidade Alta captação Fratura

subcondral

Colapso e
fragmentação

4 Mod/Grave Artrose acetabular e Alta captação Alteração

Femoral artrósica

História natural: a NACF é geralmente progressivo dentro de 2-3 anos após o

início dos sintomas. Geralmente progridem a artrose em cerca de 2-3 anos, quanto
maior o estadiamento, mais freqüente e menos tempo necessita. Nem o corticóide
nem outra etiologia aumenta o risco de progressão da doença. Lesões Ficat III em
pacientes <40 anos, com colapso > 4mm nas radiografias iniciais e acometimento
maior que 50% da cabeça estão associados a falha clínica mais rápida. O colapso é
mais comum quando a necrose ocorre em área de carga. NACF assintomática:
menos de 50% de progressão em 5 anos

A maior parte da circulação na área de carga é dada pelas artéria

retinaculares superiores. Na NACF inicial há diminuição do fluxo vascular, enquanto
na NACF tardia ocorre a oclusa da artéria retinacular superior extra-óssea, com
neovascularização do osso cortical e diminuição da vascularidade na área de fratura
subcondral. A morte dos osteócitos inicia-se após 2-3 horas de anóxia e necessita
de 72 horas para o aparecimento de lesão histológica.

O diagnóstico é gold standard pelo anatomopatológico, enquanto a TC

detecta pequenas fraturas subcondrais. A qualquer queixa de dor no quadril
prolongada, deve-se realizar uma radiografia em duas incidências, e se normal, deve
ser realizada a RNM.
 Diagnóstico diferencial: Osteoporose transitória do quadril, síndrome do
edema de medula óssea.

O tratamento depende do nível de atividade e condições médicas gerais. O

diagnóstico precoce é a chave para o tratamento de sucesso. Lesões pré-colapso
têm melhor prognóstico, o mesmo acontece para lesões pequenas (até 15%) e
médias (até 30%). Lesões com depressão da cabeça menor que 2mm têm melhor
prognóstico. O envolvimento acetabular limita as opções de tratamento.

Opções: 1 – Observação e manejo farmacológico

Alendronato pode ser benéfico

HAS, DLP e DM devem ser agressivamente tratadas

Limitação de carga não parece ter benefício

Estimulação elétrica pode ser benéfica

2 – Descompressão da cabeça com ou sem enxerto

Pequenas e médias lesões, com contorno da cabeça

mantido

Diminui a pressão intra-óssea da cabeça

Furos múltiplos parecem ser benéficos (mais tempo e

menos colapso

Carga 50% por 6-12 semanas

3 – Enxerto não-vascularizado:

Lesões pré-colapso e pós colapso com cartilagem

articular viável são a melhor indicação

Osso cortical ou esponjoso

4 – Enxerto vascularizado

Excelentes resultados na NACF precoce

Resultados ruins com depressão precoce

5 – Osteotomia

Usada para mover o segmento necrótico da área de

carga

Resultados melhores com lesões pequenas e médias e

estágios iniciais

Tipos: inter trocantérica e trocantérica rotacional

6 – Outros:

Enxertos osteocondrais

Artrodese
 Artroplastia de ressecção

7 – Artroplastia de Superfície

Lesões grandes, pré ou pós colapso, com depressão <

2mm e paciente jovem

Consegue protelar ATQ em média 5 anos

8 – Hemiartroplastia

Monopolar tem grande risco

Bipolar é boa opção em poucos casos

Não é a melhor artroplastia

9 – ATQ

Lesões extensas, pacientes mais velhos

Resposta correta: C

5. Na tenossinovite estenosante de DE QUERVAIN o sinal de

FINKELSTEIN é pesquisado:

a) colocando os punhos em flexão máxima, com o dorso das mãos se

tocando por 1 a 2 minutos;

b) mantendo a metacarpofalângica de um dedo estendido e fletindo,

passivamente, a interfalângica proximal;

c) aduzindo o polegar e fazendo, passivamente, um desvio ulnar do punho;

d) percutindo sobre o processo estilóide do rádio;

e) fazendo-se um desvio radial forçado do punho.

Tenossinovite de de Quervain

A tenossinovite estenosante dos tendões abdutor longo e extensor curto do

polegar ocorre tipicamente em adultos dos 30-50 anos. Mulheres são afetadas 10
vezes mais que homens. A causa é quase sempre o overuse no lar ou trabalho, ou é
associada a artrite reumatóide.

Os sintomas são usualmente a dor a palpação da região do estilóide radial,

sendo que algumas vezes o espessamento da bainha fibrosa é palpável. O teste de
Filkenstein é geralmente positivo e consiste da realização de um desvio ulnar do
punho, mantendo-se o polegar aduzido e fletido na palma. O teste é positivo s e
produzir dor no processo estilóide do rádio.
 Tratamento conservador, consistindo em tala e a injeção de uma preparação
esteróide, é mais bem sucedida dentro das 6 primeiras semanas depois do início.
Variações anatômicas são comuns no primeiro compartimento dorsal. Os relatos de
alterações de compartimentos separados em cirurgias são de 20-58%. Mais de
metade dos pacientes pode ter tendões aberrantes ou duplicados, geralmente o
abdutor longo do polegar. Cerca de 15% dos pacientes necessita de cirurgia após
tratamento conservador, que consiste na liberação do primeiro compartimento).

A não remissão dos sintomas depois da cirurgia pode ocorrer devido a (1)
secção de um ramo do nervo radial superficial e formação de neuroma, (2)
subluxação palmar do tendão devido a remoção exagerada do retináculo, (3) não
encontrar e não abrir um túnel acessório ou (4) hipertrofial da cicatriz de uma incisão
longitudinal na pele.

5 COMPARTIMENTOS DORSAIS DA MÂO E SEUS CONTINENTES

1º: Abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar (De Quervain)

2º: Extensor radial longo do carpo e extensor radial curto do carpo (Tendinite)

3º: Extensor longo do polegar (tendão pode romper ao redor do Lister)

4º :Extensor dos dedos e extensor próprio do indicador (tenossinovite, cisto sinovial)

5º: Extensor do dedo mínimo (Síndrome de Jackson-Vaughn: ruptura por AR)

6º: Extensor ulnar do carpo (tendão pode encavalar sobre o estilóide ulnar)

Resposta correta: C

6. Faz parte da deformidade em “pescoço de cisne”:

a) lesão do ligamento de CLELAND;

b) lesão dos ligamentos retinaculares transverso e oblíquo;

c) deslocamento ventral das bandas laterais;

d) lesão da banda central do aparelho extensor;

e) lesão do ligamento triangular.

Deformidade em pescoço de cisne

Caracterizada por deformidade em extensão da IFP com flexão da IFD. É

observada com freqüência na artrite reumatóide, a qual ocorre por lesão dos
elementos contensores do aparelho extensor. Pode ainda ocorrer como
conseqüência de uma deformidade em martelo, na qual toda a força extensora pode
concentrar-se na IFP.
Mão reumatóide:

As deformidade reumatóides da mão comumente são bilaterais e simétricas.

É tipico o comprometimento dos dedos polegar e punho. As MTCF e o punho são
afetados inicialmente,e enquanto as IFD são mais tardias. O desvio ulnar com
subluxação ou luxação palmar do dedo caracteriza a deformidade da mão
reumatóide. Além das deformidades da MTCF típicas, a IFP pode desenvolver
deformidades em pescoço de cisne ou em botoeira e as IFD, quando afetadas,
comumente desenvolvem uma deformidade em martelo ou hiperflexionada,
dependendo da extensão da rutura capsular.

Alterações Causa

Subluxação e luxação palmar MTCF Sinovite

Polegar de goleiro Sinovite e destruição ligamentar

Deformidade em pescoço de cisne (polegar) Sinovite causando subluxação

CMC

Mão em binóculo de ópera Doença reumatóide erosiva

Ruptura tendínea Tenossinovite significante

Pescoço de cisne: A constante inflamação proveniente da AR sobre a IFP

ocasiona um afrouxamento da placa volar (ligamento mais forte da IFP), o que
permite a hiperextensão da articulação. Associado, a AR ainda provoca a destruição
de bandas laterais com subluxação dorsal. Um trauma com lesão do flexor
superficial dos dedos pode gerar deformidade em pescoço de cisne. O tratamento
inicial pode ser com tala, seguido de reparo, reconstrução ou artrodese.

As deformidades reumatóides que ocorrem no punho têm um efeito

importante sobre a função da mão, especialmente a posição dos dedos na MTCF. A
sinovite reumatóide pode resultar em ruptura dos ligamentos intercarpais,
especialmente o ligamento radioescafocapitato, levando à instabilidade rotatória do
escafóide e subseqüentes alterações destrutivas em todo o punho. Os ligamentos
estabilizadores da ARUD são destruídos de maneira semelhante, levando À luxação
dorsal da cabeça ulnar distalmente e subluxação tendão extensor ulnar com
translocação ulnar secundária do carpo.

Dedo em martelo: Ruptura do tendão terminal extensor na FD

Dedo em botoeira: Lesão da banda central na IFP

Resposta correta: B

7. A epicondilite lateral é, comumente, o resultado de uma lesão do

tendão:

a) braquiorradial;

b) extensor radial longo do carpo;

c) extensor radial curto do carpo;

d) ancôneo;

e) supinador.

Epicondilite Lateral

Ocorre mais frequentemente em indivíduos não atletas. O pico de incidência

é a ao redor dos 40-50 anos, com incidência praticamente igual entre homens e
mulheres. O consenso atual é que ocorre devido a uma microlaceração, mais
frequentemente na substância da origem do extensor radial curto do carpo, mas
pode envolver os tendões extensor radial longo do carpo e extensor comum dos
dedos. Outras estruturas comprometidas são as franjas sinoviais e o ligamento
anular. Os achados microscópicos demonstram alteração angiofibroblástica.

O diagnóstico é feito pela localização do desconforto na origem do extensor

radial curto do carpo. Há sensibilidade sobre o epicôndilo lateral, em um ponto
aproximadamente 5mm distal e anterior ao ponto médio do epicôndilo. A dor é
exacerbada pela dorsiflexão do punho e supinação do antebraço contra-resistência,e
o paciente sente dor ao agarrar um objeto.

Diagnóstico diferencial: osteocondrite dissecante do capítulo, artrose do

compartimento lateral, instabilidade em varo e talvez com mais freqüência a
síndrome do túnel radial.

As radiografias têm pouca importância no diagnóstico e a ENMG raramente

confirma a compressão do NIP. A RNM ajuda bastante no diagnóstico, tem a melhor
visualização articular, mas é pobre na visualização do NIP.

Classificação de Epicondilite Lateral por Nirschl

I – Agudo, sem invasão angiofibroblástica. Pouca dor com atividade. Sugere-

se tratamento medicamentoso e fisioterapia

II – Alteração parcial com invasão angiofibroblástica. Dor é mais intensa,

menos da metade do tendão está acometido. Sugere-se tratamento conservador
inicial, alguns têm boa resposta

III – Ruptura parcial ou completa do ECRB, com extensão invasão

angiofibroblástica. Dor intensa ao repouso e o tratamento é cirúrgico.

Tratamento deve ser inicialmente conservador, com repouso relativo, AINE

(sem evidência nos processos crônicos), medidas antiinflamatórias e alongamento
da musculatura extensora do punho. Infiltração parece não ter efeito a longo prazo,
mas pode ser tentada em último caso como tratamento conservador. Após 6 a 12
meses, os pacientes que não responderem ao tratamento conservador, devem ser
avaliados quanto à possibilidade de benefícios trabalhistas e psicossociais, e se
excluídos, está indicada a cirurgia. Essa modalidade é eficaz em 90% dos pacientes
bem selecionados. A mais comum é a ressecção do tecido doente associado à
reinserção da musculatura ao osso. Outras opções: Percutânea, ostectomia do
epicôndilo lateral, fasciotomia + alongamento do ECRB. De acordo com os autores a
melhora ocorre em cerca de 3 a 4 meses após o procedimento. Há ainda a opção
artroscópica.

Testes provocativos para Epicondilite Lateral:

 Teste de Cozen: Cotovelo em 90º de flexão, e o antebraço em pronação, pede-

se ao paciente para fazer extensão ativa do punho contra resistência. O teste
será positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da
musculatura extensora do punho e dedos.
 Teste de Mill: realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em
dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador então forçará o punho em
flexão e o paciente é orientado a resistir ao movimento. A presença de dor no
epicôndilo lateral será sugestiva de epicondilite lateral.

Síndrome do Túnel Radial

Neuropatia compressiva do NIP causada por qualquer uma das 4 estruturas

anatômicas diferentes no túnel radial: Banda fibrosa nas proximidades do aspecto
anterior do rádio proximal, um ramo vascular da artéria radial recorrente, a margem
distal do tendão do extensor radial curto do carpo e a Arcada de Fhrose. A dor da
STR se localiza a 4-5 cm do epicôndilo lateral e pode ser reproduzida com a
extensão do dedo médio contra resistência. Pode haver coexistência de epicondilite
lateral e STR e 5% dos pacientes.

Resposta correta: C

8. Na síndrome da costela cervical o primeiro sintoma neurológico é

devido à compressão de que raiz ou nervo ?

a) raiz C6;

b) raiz C7;

c) raiz C8;

d) nervo mediano;

e) nervo axilar.

Costela Cervical e Síndrome do Desfiladeiro Torácico

 Os troncos do plexo braquial e as veias subclávias estão sujeitas a
compressão e irritação ao logo do trajeto de passagem da base do pescoço em
direção à axila e o MMSS proximal. A mais importante passagem é o triângulo
interescaleno, que é também o mais proximal. O triângulo é ladeado pelo escaleno
anterior, o escaleno médio posteriormente, e a face medial da 1ª costela
inferiormente. Essa área pode ser pequena no repouso e pode ficar menos durante
a movimentação. Estruturas anômalas, como bandas fibrosas, costelas cervicais, e
músculos anômalos podem constringir o triângulo. Trauma repetitivo ao plexo,
particularmente ao tronco de C8-T1 provavelmente tem um papel importante na
patogênese da Síndrome do desfiladeiro torácico. A segunda passagem é o
triângulo costoclavicular, e o terceiro é o espaço subcoracóide.

É 3x mais comum em mulheres, sintomas neurológico estão associados a

95% dos casos e 90% deles incluem a raiz de C8-T1.

Teste provocativos para Síndrome do Desfiladeiro Torácico

 Teste de Adson: testa a permeabilidade da artéria subclávia que pode ser

comprometida pela costela cervical ou contratura dos músculos escaleno
anterior e médio. Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar
externamente o MS do paciente. Em seguida, o paciente deve prender a
respiração e mover a cabeça para o lado examinado. Qualquer compressão da
artéria subclávia será percebida como diminuição ou desaparecimento do pulso.
 Teste de Roos: não está no Tarcísio.

Radiografia pode mostrar alteração óssea. US doppler pode mostrar

compressão dinamicamente. Estimulação nervosa de raiz parece ser o melhor dos
exames. ENMG é pouco específica. Mielografia ou RNM ajuda a excluir causa
cervical.

Resposta correta: C

9. A ausência ou hipotrofia do ligamento gleno-umeral médio e,

eventualmente, do ligamento gleno-umeral anterior, acarretam:

a) maior estabilidade do ombro;

b) limitação do movimento articular;

c) aparecimento de recesso articular de grandes dimensões;

d) manobra de JOBE positiva;

e) não acarretam alterações.

Instabilidade do Ombro – Anatomia:

 A anatomia óssea da articulação do ombro não apresenta estabilidade
inerente. De acordo com estudos, a profundidade da glenóide aumenta em 50% com
a presença do lábio glenoidal. O lábio aumenta o contato umeral para 75%. Faz
parte integrante do lábio glenoidal a inserção do tendão da cabeça longa bíceps, que
se insere no aspecto superior da articulação, e se funde a ponto de se tornar
indistinguível do lábio glenoidal posterior.

Anteriormente, a cápsula é reforçada por três espessamentos ou ligamentos

que se encontram intimamente fundidos com a inserção do lábio à borda glenoidal.
O ligamento glenoumeral superior insere-se na borda glenoidal, perto do ápice do
lábio, em conjugação com a cabeça longa do bíceps. Trata-se do limitador primário
para as forças anteriores e posteriores a 0º de abdução.

O ligamento glenoumeral médio tem uma inserção ampla que se estende

desde o ligamento glenoumeral superior ao longo da borda anterior da glenóide,
continuando até a junção dos terços médio e inferior da borda glenoidal. No úmero,
esse ligamento também está inserido na região anterior do colo anatômico e limita a
rotação lateral quando o braço está em um arco inferior e médio de abdução, mas
tem pouco efeito a 90º de abdução.

O ligamento glenoumeral inferior é o mais forte dos 3 e insere-se na borda

glenoidal desde as posições 2-3 horas anteriormente até as posições 8-9 horas
posteriormente.

O complexo do ligamento glenoumeral ântero-inferior é o principal

estabilizador, tanto contra forças anteriores quanto posteriores, quando o ombro é
mobilizado em abdução de 45º ou mais.

Resposta correta: C

10. A evidência de rotura completa do tendão de Aquiles é melhor

firmada por:

a) demonstração radiográfica de interrupção dos tecidos moles;

b) palpação de um defeito no tendão;

c) perda da flexão plantar ativa do tornozelo;

d) equimose e dor na inserção calcaneana;

e) ausência de flexão plantar do tornozelo à compressão da panturrilha

(sinal de THOMPSON).

Ruptura do Tendão de Aquiles:

 Lesões do tendão calcâneo são relativamente comuns em atletas de meia
idade. Os mecanismos de ruptura do tendão calcâneo considerados mais comuns
são impulsão com a parte anterior do pé que está sustentando o peso durante a
extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo súbita e inesperada e dorsiflexão
violenta do pé em flexão plantar. Tal lesão está relacionada a uma área
relativamente hipovascularizada do tendão, cuja posição, demonstrada por estudos
de angiografia, dica de 2-6 cm acima da inserção. O aporte sanguíneo é feito
majoritariamente pelo mesotendão.

Alterações dependentes da idade nas interligações do colágeno resultam em

maior enrijecimento e na perda da viscoelasticidade, predispondo a lesões.

O diagnóstico de ruptura fica estabelecido de maneira confiável por um

defeito palpável no tendão, pela incapacidade de elevar-se na ponta dos dedos no
lado afetado, e pelo teste de Thompson, que é efetuado pela compressão do
músculo da panturrilha em um ponto imediatamente distal à sua máxima
circunferência, com o paciente em posição prona. O teste é positivo para ruptura
completa quando não ocorre flexão plantar do tornozelo.

A literatura é confusa se o tratamento deve ser conservador ou cirúrgico, mas

parece consenso que o tratamento cirúrgico deve ser indicado em pacientes atletas,
amadores ou profissionais. Existe chance de complicações como infecção, fístula,
necrose cutânea ou re-ruptura com o tratamento cirúrgico, mas o conservador
também tem aproximadamente 30% de maus resultados. Quanto mais antiga a
ruptura, pior o resultado. Os melhores resultados se dão com ruptura de até 1
semana de idade.

Resposta correta: E

11. O método de SINGH para determinar o grau de osteoporose da região

trocantérica do fêmur:

a) consiste na avaliação radiográfica do padrão trabecular, que permite

estimar o grau de osteoporose;

b) compreende 6 graus, sendo o grau 1 normal e o grau 6 osteoporose

grave;

c) consiste na realização da biópsia óssea e análise histológica do tecido;

d) não tem valor prognóstico nenhum em relação à fixação interna das

fraturas;

e) consiste na análise densitométrica do osso.

Osteoporose – Classificação
 A classificação de Singh é baseada na trabeculado ósseo da região proximal
do fêmur, indo de I a VI, sendo VI o osso normal e I o osso mais gravemente
afetado. É utilizada para acessar indiretamente o grau de osteoporose do indivíduo
sem realização de densitometria óssea.

Resposta correta: A

12. O osteossarcoma secundário, geralmente de alta malignidade, é

definido como aquele que surge em indivíduos portadores de tumores

ósseos benignos ou patologias ósseas de caráter difuso. Dentre as

abaixo, aponte a alternativa que contenha característica

incompatível com o surgimento de osteossarcoma, secundário à

doença de PAGET:
a) dor forte sobre local previamente assintomático;

b) edema da extremidade com circulação venosa exuberante;

c) história recente de fratura sobre a região acometida pela doença de

PAGET;

d) pseudartrose de fratura em local acometido pela doença de PAGET;

e) ausência de massa tumoral palpável ou deformidade óssea na região

suspeita.

Osteossarcomas Secundários (OS)

Ocorrem num local de um outro processo de doença. Raramente ocorrem em

pacientes jovens, , mas constituem quase a metade dos osteossarcomas de
pacientes acima dos 50 anos. Os fatores mais comuns associados a
osteossarcomas secundários são a doença de Paget e radioterapia anterior. A
incidência de OS na doença de Paget é de cerca de 1% e pode ser maior (5-10%)
se a doença for poliostótica. Ele ocorre mais entre a 6ª e 8ª década e a pelve é a
localização mais comum.

Osteossarcoma induzido por radioterapia, ocorre em aproximadamente 1%

dos pacientes que foram tratados com mais de 2500cGy, e pode ocorrer em
localizações incomuns como o crânio, pelve, clavículas e escápula. Outros tumores
associados a radioterapia são o fibrihistiocitoma maligno e o fibrossarcoma. O
período de início do osteossarcoma é em média de 15 anos após a exposição.

Outras condições foram associadas a osteossarcomas secundários, entre

elas: displasia fibrosa, infartos ósseos, osteocondromas, osteomielite crônica,
condrossarcomas desdiferenciados, melorreostose e osteogênese imperfeita.

Os OS associados a Paget continuam a ter mau prognóstico, com menos de

15% de sobrevida a longo prazo. Os OS associados a radioterapia, têm sido
considerado como de mau prognóstico, entretanto isso deve ser associado à
localização das lesões, que são de ressecção difícil ou impossível. Idade e sexo não
parecem influir no prognóstico.

Resposta correta: D

13. Segundo ENNEKING, em um sarcoma com estadiamento IIB, temos

respectivamente para o grau histológico, sítio e metástases:

a) baixo (G1), intracompartimental, ausência;

b) baixo (G1), extracompartimental, ausência;

c) alto (G2), intracompartimental, ausência;

d) alto (G2), extracompartimental, ausência;

e) alto (G2), extracompartimental, presença.

Classificação de Enneking para os Tumores Osteomusculares:

Benigno
1. Latente 2. Ativo
3. Agressivo

Malignos
Estágio Grau Local
Metástases

IA Baixo Intracompartimental
Nenhuma

IB Baixo Extracompartimental
Nenhuma

IIA Alto Intracompartimental

Nenhuma

IIB Alto Extracompartimental

Nenhuma

III Qualquer Qualquer

Presente
Resposta correta: D

14. A síndrome compartimental pode ocorrer em qualquer um dos

_____________ da perna após fratura da tíbia. É mais

freqüente quando o trauma lesa a ___________ ao redor do

compartimento anterior. São descritos, também, casos de síndrome

compartimental após _______________________ :

a) três compartimentos, fáscia, osteotomia da tíbia;

b) dois compartimentos, artéria, entorse do tornozelo;

c) quatro compartimentos, membrana interóssea, osteotomia da tíbia;

d) três compartimentos, membrana interóssea, entorse do tornozelo;

e) quatro compartimentos, fáscia, infecção.

Síndrome Compartimental:

Aumento da pressão intra-compartimental devido a hemorragia, síndrome de

reperfusão, fístula artério-venosa, Aparelhos gessados apertados, vestes anti-
choque, fechamento de falhas existentes nas fáscias, gerando isquemia tecidual no
compartimento acometido. Mais comum após fratura de tíbia (36% dos casos).

Compartimentos dos Membros

Braço:

2 compartimentos: anterior e posterior

Anterior

Bíceps Braquial Coracobraquial N.

Mediano

N. Ulnar N. Musculocutâneo N. Antebraquial N.

Radial(1/3 distal)

Posterior

Tríceps N. Radial N. Ulnar (distal)

Antebraço

3 compartimentos: volar, dorsal e feixe móvel

Descompressão apenas do volar pode descomprimir os outros

compartimentos

Volar

FRCC FRLC FSD FPD PR

PQ N. Mediano N. Ulnar

Dorsal

ED ELP ALP ECU

Feixe Móvel

Braquiorradial ERC

Mão

10 compartimentos musculares:

Tenar
ACP FCP OP

Hipotenar

ADM FDM ODM

Interósseos dorsais (x4)

Interósseo dorsal

Interósseos volares (x3)

Interósseo volar

Adutor do polegar

Coxa

3 compartimentos: Anterior, posterior e adutor

Anterior

Quadríceps Sartório N. Femoral

Posterior

Grácil Semitendinoso Semimembranoso

Bíceps N. Ciático

Adutor

Músculos adutores N. Obturatório

Perna

4 compartimentos: Anterior, lateral, posterior profundo e superficial

Ocasionalmente o Tibial posterior pode estar alojado em compartimento

individual

Anterior

Tibial anterior ELD ELH Fibular

terceiro

Lateral

Fibular longo Fibular curto N. Fibular superficial

Posterior Superficial

Gastrocnêmio Sóleo Plantar N. Sural

Posterior Profundo

Tibial posterior FLD FLH N. tibial

posterior
 Pé

5 compartimentos: medial, lateral, central, superficial, profundo,

adutor do hálux, interósseo (x4). Abordagem por tripla incisão

Medial: Músculos intrínsecos do hálux

Lateral: FDM ADM

Central

Superficial FCD

Profundo Quadrado plantar

Adutor do hálux

Interósseos (x4) Músculos interósseos N. Digitais

Resposta correta: ? (C ou E)

15. As calcificações na articulação do ombro são freqüentes e podemos

afirmar que:

a) ocorrem na face lateral da bursa subacromial;

b) existe uma correlação bem estabelecida destas com o acrômio

proeminente tipo III;

c) a rotura do tendão do supra-espinhal é lesão associada freqüente;

d) ocorrem, com mais freqüência, dentro do tendão do supra-espinhal;

e) na maior parte dos casos a dor ocorre na fase inicial da doença.

Tendinopatia cálcica:

O tendão do manguito rotador mais comumente afetado é o supra-espinhal,

seguido do infra e do subescapular. Alterações no redondo menor são muito raras.
Codman descreve uma porção crítica ao 1,5 cm ao redor da porção da tuberosidade
maior. A etiologia é desconhecida, mas a degeneração de fibras precederiam as
calcificações seguidas de necrose levando a distrofia calcárea. Trata-se de afecção
que ocorre ao redor dos 40 anos e é rara após os 60 anos. É mais comum no sexo
feminino, bilateral em cerca de 20% dos casos. Existe uma possível associação com
tabagismo ainda sem sustentação científica evidente como nos casos das lesões do
manguito rotador.

Uthoff separou em 3 fases: pré-calcificada, calcificada e pós-calcificada.

 Pré-calcificada: Metaplasia de tenócitos para condrócitos com formação de
proteoglicanos

Calcificada: Dividida em fase formativa e reabsortiva.

A dor é o principal sintoma da tendinite calcárea. A sua intensidade é

dependente da fase clínica da doença, que tem relação com a evolução natural da
fase de formação para a fase de reabsorção.

As incidências em ântero posterior (AP) com rotações, associadas à axilar,

além de identificar os depósitos , permitem avalias o tamanho, a consistência, a
aparência e a localização. Quando aparente na incidência em AP com rotação
externa ou neutra, indica o supra espinhal, quando em rotação interna, indica o infra-
espinhal ou redondo menor. Quando aparente no axilar, indica o subescapular.

Classificação Radiológica da Sociedade Francesa de Artroscopia

A: Homogêneo com limites bem definidos

B: Heterogêneo, fragmentado com limites bem definidos

C: Heterogêneo com limites mal definidos

D: Distrófico

A US é capaz de determinar a presença de calcificações e as diferenciar de

tendinopatias ou roturas, podendo ter mais sensibilidade que a radiologia simples
quando na mão de radiologistas experientes. A RNM é um exame de bastante
utilidade na investigação diagnóstica, mas a visualização é menos evidente que no
RX.

O tratamento é inicialmente conservador, com analgesia, FST e medidas

locais. Senão houver melhora, há necessidade de cirurgia ou abordagem alternativa,
como terapia por ondas de choque.

O resultado da cirurgia aberta das tendinites calcárias apresenta excelentes

resultados. O tempo necessário para a resolução completa dos sintomas e as
relações com rigidez ainda são mal definidos. Aparentemente os pacientes com
calcificações retiradas na fase crônica demoram mais tempo para a recuperação
completa que daqueles que estavam mais sintomáticos e em fase subaguda. Outra
opção é a retirada via artroscópica, que requer treino. Ainda observou-se que não há
diferença entre retirada total e subtotal das calcificações, no resultado final.

Resposta correta: D

16. A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:

a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;  o coto não é, mas
o pé SACH é um pouco não cosmetico
b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente;  quem dá
equino é amputação na lisfranc e pior ainda na chopart (equinovaro),
nestes para evitar o equino deve-se fazer tenotomia do tendão calcâneo
c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim
gorduroso calcaneano e necrose de pele;
d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas; (vide abaixo)
e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo. (vide abaixo)

Amputações:
Syme resseca-se 0,6cm acima do domo da tibia distal e a fibula na mesma
altura, cuidado na IND para os membros isquêmicos (ex: na Diabetes Malone
e Wagner popularizaram uma técnica em dois tempos) devido altas taxas de
complicações com a f.o.. Usa-se protese pé SACH (tornozelo rígido e
calcanhar com impulso) que não é muito cosmético. Cuidado vascular: ligar a
tibial posterior no fim do retalho posterior, e a tibial anterior no fim do retalho
anterior, ressecar os nervos cutaneos medial e lateral proximal ao coto ósseo
Boyde fica só calcâneo, anterioriza o calcaneo e artrodesa calcaneo-tibia,
talectomia. Eliminou o problema da migração posterior do coxim gorduroso.
Produz um coto mais bulboso mas pode adaptar uma protese cosmetica.
Pirogoff fica só os dois terços posteriors do calcaneo que anteriorizado e
rodado para cima 90º e artrodezado na tibia. Tecnicamente mais difícil e sem
vantagens as anteriores.

17. A respeito da espondilolistese degenerativa é correto afirmar que:

a) ocorre, geralmente, como conseqüência de uma espondilolistese
congênita; APARECE APOS 40 ANOS NUMA COLUNA NL PREVIAMNTE
b) tão logo seja feito o diagnóstico deve-se indicar o tratamento cirúrgico; 
. TTO CONS PRIMEIRO SEMPRE
c) a laminectomia isolada está indicada em qualquer faixa etária;  VIDE ABAIXO
d) ocorre, geralmente, no nível L4-L5; DEPOIS L3-4 3 DEPOIS L5-S1
e) o primeiro sintoma é a alteração esfincteriana.  RARA A ALTERACAO
VESICAL E INTESTINAL, MAIS COMUM É DOR COM CLAUDICACAO
NEUROGENICA

Espondilolistese degenerative(ESPD):
- geralmente acompanhada de estenose o que agrava os sintomas 
estenose instável: unisegmentar = Epondilolistese degenerative
ou multisegmentar = escoliose degenerative (ESCD)  tto de
ambas é semelhante
- ESPD: ≥ 40anos, deslizamente POSTERIOR de uma vertebra sobre
a outra < 33%, L4-5 é 6x mais comum, depois L3-4 e depois L5-S1
( pode haver varios níveis acometidos ao mesmo tempo), M4:1H
provavelmente pela frouxidão lig e as facetas anormais, Diabetes
é fator de risco. Esta associada a artrose facetaria,
degeneração discal e hipertrofia ligamentar
Lombalgia e claudicação neurogênica ( juntos em 68% dos pac),
radicuopatia e raramente disfunção intestinal e vesical
- ESCD: ≥40anos, 60-70% M, acomete tipicamente a LOMBAR
( sendo direita e esquerda semelhantes) e menos segmentos (2 a
5 ) em relação a idiopática . Sintomas: caludicação neurogênica
em 71-90% dos pac e NÃO melhora com a FLEXÃO.
- EXAMES: RX ( ver sinais degenerativos e instabilidade a flexo-
extensão – 4-5mm de translação ou > 10-15º de rotação sagital ),
 MIELO CT E RNM, Discografia para decidir nível da
instrumentação mas isto não esta provadoo
- TTO tentar primeiro CONS, tto CIR se dor incessante após falha
do tto cons. Somente 10-15% dos pac vão necessitar de cirurgia e
cuidado ao iIND devido dor pq a causa pode estar em outros
níveis discais
ESPD TTO CIR é semelhante a ESP istmica = se não houver
instabilidade a flexo-extensão e houver colapso discal deve-se fazer
somente descompressão ( para ESCD isto tb vale se houver discreta
cifose); CRITERIOS PARA ARTRODESE: ALTURA DISCAL
PRESERVADA, OSTEOPOROSE, AUSESNCIA DE OSTEOFITOS E
PEQUENO MOVIMENTO NAO PATOLOGICO NO RX

18. A contra-indicação para artroplastia total do joelho é:

a) osteotomia femoral distal prévia;
b) artrose unicompartimental;
c) artrite séptica prévia;
d) patela baixa;
e) mecanismo extensor não funcionante.

PTJ IND: alivio da dor na artrose tricompartimental

CONTRA IND: infecção recente ou atual, infecção distante
continuada atual, descontinuidade ou disfunção importante do
mecanismo extensor, recurvato decorrente da fraqueza muscular e
artrose sem dor bem functional. RELATIVAS: condições CLN ruins,
aterosclerose no mesmo membro,, artropatia neuropatica, problemas de
pele (ex: psoriase), obesidade morbida, ITU recente, historia de
osteomielite previa na região

PROTESE UNICOMPARTIMENTAL as IND são discutiveios mas as

CONTRA IND são bem estabelecidas: artrose inflamatoria, contratura
em flexao ≥5º, ADM < 90º, desvio angular >15º, artrose bi ou
tricompartimental, deficit do LCA

19. Com relação ao tumor de EWING é correto afirmar que:

a) a faixa etária de maior incidência está acima dos 20 anos;  1º e 2º decada,
principalmenta 10-15 anos
b) sua localização metafisária é o principal fator que o confunde com a
osteomielite;  diafise,iliaco em 50%
c) a presença de glicogênio em suas células é importante para o
diagnóstico diferencial histológico; o glicogenio se cora com o ac
periodico-Schiff(PAS positivo)
d) sua ocorrência nos ossos da pelve é muito rara;  não é raro
e) a microscopia eletrônica ajuda no diagnóstico diferencial com os
linfomas.

EWING: H2:1M, Translocação (11,22)(q24,q12) em 85-90% dos ewing e

PNET que produz gene EWS/FLI1, mas em 10% pode haver a produção
de EWS/ERG, aumento do LDH que tb serve como prog ou seja qto
maior pior; PRINCIPAL SINTOMA EM 90% é dor noturna, massa partes
moles maior que a ossea e é doloraosa a palpação; acomete diafise
femur(mais comum), umero, tibia e o iliaco; VHS pode estar aumentado;
RX lesao litica com casca de cebola; CT é bom mas RNM é obrigatorio
para determinar a extensão da lesão; Deve-se sempre investigar meta
que na 1º consulta esta presente em ¼ dos pac e os locais são pulmão
(30%), ossos (30%) e medulla ossea (10%)
Biopsia é OBRIGATORIO (PERCUTANEA)
Cintilografia para investigar META
Diag diferencial com osteomielite subaguda do tipo 4, linfoma osseo 1º,
neuroblastoma, rabdomiossarcom, PNET e osteossarcoma de celulas
redondas
Estadiamento Eniking alto grau (IIA intra ou IIB extracompartimental,
ou III-ja com meta)
TTO QTX; RTX para os casos pos op com margem comprometida ou
nos casos sem ind cirurgica

ASSINALAR AS INCORRETAS

20. Com relação à artrite reumatóide é incorreto afirmar que:

a) o fator reumatóide é um teste de laboratório para detectar auto-
anticorpos, cuja positividade é de 80% para o teste de latex e 60% no
de WALER-ROSE;
b) são sintomas característicos à rigidez matinal, o comprometimento
articular simétrico e os nódulos reumatóides;
c) o “pannus” é constituído por tecido sinovial hiperplasiado e
hipertrofiado;
d) o comprometimento articular dos membros é proximal (quadrís e
ombros) e a progressão ocorre de proximal para distal;
e) há aumento dos linfócitos indutores CD4 em relação aos supressores
CD8. o CD4 é o maestro da AR, e por isso nos HIV com AR há
remissão da AR

Critérios diag: 4 de 7 ( os 4 primeiros devem esta presentes há no

minimo 6 sem)
1- Rigidez matinal ≥ 1hora
2- Artrite de 3 ou mais articulações
3- Artrite simetrica
4- Acometer punho e/ou mão
5- nódulos reumatóides
6- RX característico
7- Fator Reumatóide positivo ( 80% dos casos)

21. Qual dos sinais abaixo não é característico da lesão do nervo interósseo
posterior ao nível da arcada de FHRÖSE ?
a) perda da extensão do polegar;
b) perda da extensão das articulações metacarpofalângicas dos dedos;
c) presença de desvio radial do punho durante sua extensão;
d) paralisia do extensor ulnar do carpo;
e) perda da extensão do punho.
Antes da arcada de fhrose o radial da inervação motora para:
Braquiorradia, extensor longo e curto do carpo

22. São achados cirúrgicos freqüentes na síndrome do túnel do carpo,

exceto: ????--> referencia TUREK ?????
a) sinovite da bainha dos tendões flexores superficiais e profundos dos
dedos;
b) hipertrofia do tendão flexor longo do polegar;
c) espessamento do ligamento volar do carpo;
d) presença de massa muscular anômala junto aos tendões superficiais; ??????
e) fibrose da bainha (epineuro) do nervo mediano.

23. No hálux valgo encontramos as seguintes alterações, exceto:

a) retração do adutor do hálux;
b) retração da cápsula lateral da articulação metatarsofalângica;
c) alargamento medial na cabeça do 1o osso metatarsal;
d) alongamento do tendão do abdutor do hálux;  o abdutor fica mais
plantar do que ja era e por isso nao ha nenhuma força reistindo o
adutor, os flexores curto e longo e o extensor que resultam numa forca
geradora do valgo
e) luxação dos sesamóides.

Hálux valgo: após 30º-35º MTT-F inicia a pronação

24. São diagnósticos diferenciais de lesão meniscal, exceto:

a) corpo livre;
b) fratura osteocondral;
c) lesão do ligamento cruzado anterior;
d) plica sinovial;
e) doença de LARSEN-JOHANNSEN.  osteocondrite na porção inferior da
patella que pode gerar corpos livres

25. Na herniação degenerativa do disco L4-L5 assinale a resposta

incorreta:
a) quando foraminal, com freqüência, comprime a raiz L5;
b) pode comprimir a raiz S1 quando houver grande extrusão;
c) pode comprimir a raiz L4 nas protusões laterais;
d) pode causar hiperestesia na face anterior da coxa;
e) o tratamento inicial deve ser conservador.

ORTOPEDIA INFANTIL

ASSINALAR AS CORRETAS

26. Segundo a classificação de AITKEN (deficiência focal femoral

proximal) podemos afirmar que no tipo:
a) A, a cabeça femoral está ausente;
b) A, não há pseudartrose;
c) C, o acetábulo é muito displásico;
d) D, o acetábulo é pouco displásico;
e) B, a cabeça femoral está ausente.

Deficiência focal proximal:

A maioria, principalmente nos casos bilat, apresentam anomalias
associadas: hemimelia fibular e agenesia dos cruzados
Fator risco: Diabetes gestacional
Classificação AITKEN:
A acetabulo e cabeça do femur normais, femur encurtado e colo não
visivel no primeiro Rx – cartilaginoso- que pode se tornar
pseudoartrose
B semelhante a A mas aqui há pseudoartrose verdadeira
C acetabulo displasico, cabeça femoral ausente e femur curto com
pequeno tufo ossificante proximal no femur que não existe no D
D vide acima, normalmente estes são bilat

27. No torcicolo congênito é correto afirmar que:

a) sua etiologia deve-se à neurofibromatose dentro do músculo
esternocleido mastoideo;  fibrose de origem desconhecida
b) é mais comum do lado esquerdo;  direito
c) pode afetar o músculo difusamente, mas sua localização mais comum
é próxima à inserção clavicular; frequentemente há envolvimento das
porções clavicular e e esternal, a porção mastoidea raramente esta
envolvida
d) existe associação com alterações congênitas do quadril em 70% dos
casos; em 20%
e) o resultado do tratamento independe da idade. –> tto cons ate 1 ano com otimos
resultados

Torcicolo congenito:
B fibromatose dentro do esternocleidomastoide; massa palpavel ao
nascimento ou nas 2 primeiras sem de vida atingindo o maior tamanho
com 1 a 2 meses e pode regredir depois ou não, geralmente some com 1
ano; DIR (75%) > ESQ; M>H; etiologia desconhecida mas associada a
DDQ, MTT aduto, equinovaro;
TTO obs ate 1 ano de idade; se não regredir esta ind liberação cir e
assimetria facial e restrição > 30º dificulta bons resultados; liberação
unipolar na clavicula para os casos leves e nos casos mod e graves
fazer liberação bipolar, preferencialmente ate 3-4 anos.

28. Com relação à doença de GAUCHER podemos afirmar que:

a) ocorre por acúmulo de glucocerebrosidio querasina nas células do sistema
reticuloendotelial;
b) não é transmitida geneticamente, sendo considerada mutação gênica;
autossomica recessiva
c) incide de forma uniforme em todos os continentes;  pega judeu
do mediterraneo
d) foi descrita por GAUCHER como atrofia idiopática do baço, associada à
leucemia; hipertrofia idiopatica do baço sem leucemia
e) sistema reticuloendotelial só é afetado nos casos autossômicos
recessivos.  afetado em todos

Gaucher
 erro inato do metabolismo dos lipideos; deficit da enzima beta-
glucocerebrosidase  acumulo de glucocerebrosideos na sistema
reticuloendotelial; baço grande com celulas espumosas e palidamente coradas
chamadas de goucher; incidencia grandee m judeus e familiar (autossomica
recessiva), diag intra utero com analise do liq amniotico; problemas ortopedicos:
infiltraçåo da medulo ossea, necrose asseptica ( cabeça do femur), crises osseas, #
patologica, lesoes liticas e osteomielite (devide leucopenia, hipoxia e anemia)

29. Com relação à evolução clínica das atrofias musculares espinhais

podemos afirmar que:
a) no grupo II, ¾ das crianças desenvolvem o controle do tronco;
b) no grupo II não existe desenvolvimento muscular suficiente para manter
a cabeça e pescoço sustentados;  consegue manter cabeça e tronco
c) a expectativa de vida no grupo III é acima dos 45 anos de idade; até 20 -30a
d) na doença de KUGELBERG-WELANDER, tipo IV, a maioria dos
pacientes perde a capacidade para deambular, antes dos 20 anos de idade;  esta
forma é as mais benigna, inicia dos 2-15 anos, fraqueza dos extensors e
abdutores do quadril ( diag diferencial de Duchene), marcha
bamboleante, teste de gower positivo e dificuldade de subir escada;
paciente para de andar na quarta decada de vida
e) o grupo III é de maior risco de morte na primeira década de vida.  grupo 1

Atrofia muscular espinhal:

- dça degenerative hereditaria acometendo as celulas (diminuição do seu
numero) do corno anterior da medulla espinhal e ocasionalmente os neuronios
motores do 5º ao 11º.; hipotonia progressiva e paralisia simetrica dos musculos
voluntarios; envolvimento maoir dos MMII e dos musculos proximais; não
disturbio sensitive; autossomica recessiva; H=M;
Regra: idade do inicio se relaciona com a extensão da dça e do periodo de
sobrevida:
- grupo I: variedade infantil aguda inicio no utero ou primeiros meses morte
precoce
- grupo II: variedade infantile cronica inicio 2-12 mes de vida  firma o
tronco mas não engatinha e more aos 42 meses em media
-grupo III: juvenil inicio 2 ano ou mais consegue andar e more aos 20-30
anos

30. Qual das seguintes alternativas obedece a seqüência correta: A

paralisia cerebral é uma síndrome caracterizada por ______,
provocada por lesão do sistema nervoso central, que pode ocorrer
antes, durante ou após o nascimento, desde a_____até____
e de caráter_________.
a) distúrbios da motricidade, concepção do feto, seis anos de idade,
não progressivo;
b) distúrbios da motricidade, sexta semana de gestação, seis anos de
idade, não progressivo;
c) deformidades nos membros superiores e inferiores, sexta semana de
gestação, dez anos de idade, progressivo;
d) deformidades nos membros superiores e inferiores, concepção do
feto, dez anos de idade, progressivo;
e) distúrbios de motricidade, concepção do feto, seis anos de idade,
progressivo.

31. A epifisite do calcâneo (SEVER) é melhor diagnosticada por:

a) Bió psia por agulha;

b) exames clínicos e radiográ ficos;

c) exames laboratoriais;

d) imagem de ressonâ ncia magnética;

e) planigrafia do calcâ neo.

Causa desconhecida( microtraumas?); epidemiologia: mais freqü ente em

meninos de 10 a 12 anos jogador de futebol durante estirã o de crescimento. Ate 60% de
bilateralidade, nã o acomete indivíduos esqueleticamente maduros; clinica: nã o há rubor,
calor, edema e dor noturna, apresenta-se com dor a compressã o medial-lateral e
retraçã o leve do Aquiles; diagnostico: é clinico pois a aparência radiográ fica normal da
apó fise apresenta alargamento, fragmentaçã o e esclerose. A tomografia pode ajudar a
descartar fratura por estresse. Tto: conservador com restriçã o das atividades,
alongamento e casos de dor intensa gesso em eqü ino e flexo do joelho. Nã o evolui com
seqü elas.

32. A faixa etária onde existe maior incidência de bactérias gramnegativas,

como organismos causadores da osteomielite aguda

hematogênica é:

a) em neonatos;

b) entre os seis e doze meses de idade;

c) entre um e três anos de idade;

d) dos três anos até a adolescência;

e) em adolescentes.

Agentes: ate 1 mês: stc aureus, streptococus B hemolítico, gram –

(enterobacterias) raramente hemofilus influenzae; 1 mês a 3 anos: stc aureus,
streptococus, raramente hemofilus; acima 3 anos: stc aureus, streptococus, em usuá rios
de drogas pseudô monas, tuberculose. Lembrar que na osteomielite aguda a hemocultura
é positiva em 50% e a cultura ó ssea em 90%, na osteomilelite subaguda a hemocultura é
0 e a cultura do local 60%.
33. Um menino de 12 anos de idade é trazido à consulta por fraqueza

muscular e quedas freqüentes. Ao exame clínico nota-se ligeiro

eqüinismo bilateral, discreta hipertrofia das panturrilhas e, ao

levantar-se o faz apoiando-se sobre as coxas. O diagnóstico

provável é:

a) doença de CHARCOT-MARIE-TOOTH;

b) miodisplasia ossificante progressiva;

c) artrogripose;

d) forma frustra de paralisia cerebral;

e) distrofia muscular progressiva.

A marcha descrita é sinal típico de distrofia musclar( sinal de Gower); principal

exemplo é a distrofia de Duchene( doença hereditá ria ligada ao cromossomo X, 70% tem
antecedentes familiares o diagnostico é facilmente realizado por volta do 5-6 anos tendo
a criança apresentado os marcos do desenvolvimento normal exceto atraso para
deambulaçã o, no exame clinico a fraqueza da musculatura proximal principalmente do
glú teo. Os níveis de creatinofosfoquinase estã o 50-100 vezes aumentado. O aumento da
panturrilha é devido a infiltraçã o gordurosa. A biopsia é confirmató ria. O mú sculo tibial
posterior é o ultimo a perder força levando a equinovaro. O teste de Maryon avalia a
cintura escapular e é realizado segurando a criança por baixo do braço e criança
escorrega. Tto: nã o deixar a criança parar de deambular realizando liberaçã o das
contraturas dos membros inferiores e correçã o de escoliose que esta presente em quase
todos os pacienes.

34. Um menino com 14 anos de idade, com nível de maturidade esquelética

RISSER I, tem cifose torácica de SCHEUERMANN de 70º. Queixa-se

de dor nas costas e reclama da deformidade cosmética. Com

hiperextensão a cifose é reduzida para 40º. O tratamento deverá ser:

a) colete de Milwaukee;

b) artrodese posterior da coluna;

c) artrodese anterior e posterior da coluna;

d) observaçã o;

e) fisioterapia.

Cifose mais comum em homens. Etiologia nã o esclarecida. 5º de angulaçã o em 3

vertebras consecutivas é o critério diagnostico. Nó dulos de schoml sã o freqü entemente
encontrados mas nã o é critério diagnostico. Clinica: cifose torá cica mais comum ou
toracolombar angulada que nã o reduz com a hiperestensã o, apresenta também dor na
regiã o torá cica, mú sculos isquiotibiais estã o frequentemente encuratados.
Anormalidades neuroló gicas normalmente nã o estã o associadas porem compressã o
pode estar presente. Tto: com curvas menores de 50º observaçã o esta indicada. O uso de
ortese esta indicado em pacientes imaturos com curvas acima deste valor ate de 80º,
quanto mais pró ximo deste valor piores os resultados. Cirurgia esta indicada em
pacientes adultos com curvas graves rígidas e sintomá ticas.

35. Uma menina com 11 anos de idade tem escoliose torácica esquerda

de 44º. Há dois anos foi avaliada na escola e nenhuma deformidade

foi observada. Seu nível de maturidade esquelética é atualmente

RISSER “O” (zero) e está na pré-menarca. A conduta deverá ser:

a) artrodese posterior da coluna com instrumentaçã o;

b) artrodese anterior “in situ” da coluna sem instrumentaçã o;

c) ó rtese tó racolombosacra;

d) seguimento radiográ fico em seis meses;

e) avaliaçã o diagnó stica adicional.

Como na escoliose idiopá tica a curva mais comum é para direita exceto na
infantil deve-se realizar investigaçã o extra com RNM. Também devemos investigar
quando paciente apresentar dor, progressã o rá pida, déficits neuroló gicos e perda do
controle de esfíncteres.

36. A técnica de KIDNER é considerada, pela maioria dos autores,

como específica para o tratamento cirúrgico do pé plano valgo

devido à:

a) coalisã o tarsal;

b) poliomielite;

c) artrose subtalar;

d) síndrome do pré-halú x;

e) síndrome de MÜ LLER-WEISS.

Procedimento de Kidner é usado para tratamento do navicular acessó rio ou sd

pré halux e consiste em ressecar o navicular acessó rio e posicionar o tibial posterior
mais plantar.

37. Uma criança prematura, afebril, não aceita bem a alimentação e

apresenta aparente paralisia do membro inferior direito. A contagem

de leucócitos é de 8.400 com 40% de neutrófilos, 45% de linfócitos e

5% de monócitos. Exames radiográficos da pelve e MID são normais.

A criança reage e chora ao se testar a mobilidade do quadril direito.

Recomenda-se:

a) hemocultura;

b) cintilografia com Tc 99m;

c) CT do cérebro;

d) cintilografia com GA 67;

e) punçã o do quadril.

38. Qual a barra tarsal que apresenta melhor prognóstico após sua

ressecção ?

a) faceta mediana da subtalar;

b) faceta posterior da subtalar;

c) calcaneonavicular;

d) calcaneocubó ide;

e) talonavicular.

39. São achados laboratoriais na síndrome de Mórquio:

a) deficiência do ácido hemogentísico;

b) aumento do sulfato de heparina na urina;

c) deficiência no sistema adenil ciclase;

d) deficiência na hidroxilase de lisina;

e) aumento do sulfato de queratina uriná rio.

40. A transferência do hemi-tendão (“split”) do tibial posterior em

pacientes com paralisia cerebral promove:

a) eversã o do pé;

b) correçã o do valgo;

c) correçã o do varo;

d) correçã o do cavo;

e) flexã o plantar.

A deformidade em varo é principalmente devido a hiperatividade do tibial

posterior e normalmente esta associada a eqü ino. Quando associada a aduçã o
provavelmente o tibial anterior que é a força deformante. O tratamento pode ser
realizado por alongamento do tibial posterior, redirecionamento do TP para uma
posiçã o anterior ao maléolo medial, hemitransferencia do TP para borda lateral e
transferência de todo tendã o pela membrana interossea ate o dorso do pé. É importante
lembrar que a deformidade nã o pode ser fixa.

41. A tíbia vara de BLOUNT:

a) caracteriza-se por varismo, torçã o externa e recurvato do joelho; torçã o interna

b) apresenta-se sob duas formas: a infantil que se inicia até os oito anos

de idade e a do adolescente que tem início apó s os doze anos de idade; apó s os 8 anos

c) em sua forma infantil é facilmente diferenciada do joelho varo; difícil diferenciaçã o

fisioló gico;

d) tem como indicador prognó stico o â ngulo metá fiso-diafisá rio, descrito

por LEVIN e DRENNAN;

e) caracteriza-se, radiograficamente, por apresentar a metade lateral da

epífise pequena.; nã o medial

causa desconhecida, varo, torção interna e recurvado são as deformidades caracteristias;
causas hereditário, marcha precoce e obesidade; infantil ate 8 anos seendo bilat em 50% dos caos
mais comum em negros associado a pés pronados ou do adolescente que é unilateral em 80% dos
casos não tem torção tibial interna pode ter dor; ângulo de Levine drennan ate 10º = 95% de chance
de ser normal se maior que 16 95% de ter a doença; 34% tem o fêmur distal acometido. Existe Tb o
ângulo de Kling que é o ângulo de declinação da metáfise medial; tto: ortese somente para
langerkiold I e II ate 3 anos e cirúrgico após com osteotomias e ilizarov; tibia vara do adolescente:
obesidade, coxa magna, aberrações na placa de crescimento semelhante a epifisiolise, paciente tem
varo e antercurvato.

42. Na artrogripose múltipla congênita é correto afirmar que:

a) existe aumento no diâmetro da medula espinhal, especialmente na regiã o

cervical e lombar;

b) existe processo inflamató rio importante ao nível do corno anterior da

medula, quando de aná lise microscó pica;

c) o tratamento conservador das deformidades dos pés, com manipulaçõ es e

imobilizaçõ es repetidas, leva a resultados satisfató rios;

d) as articulaçõ es “em fuso”, com mobilidade aumentada, bem como as

alteraçõ es de sensibilidade, contra-indicam o uso de ó rteses nestes

pacientes;

e) existe diminuiçã o do nú mero de células do corno anterior da medula

espinhal ao nível cervical, torá cico e lombar, sem evidência de processo

inflamató rio.

43. A osteocondrite dissecante do joelho é caracterizada, quanto à

etiologia e localização, por:

a) hereditariedade e face lateral do cô ndilo femoral lateral;

b) trauma e face medial do cô ndilo femoral medial;

c) obstruçã o circulató ria (trombo) e face lateral do cô ndilo femoral

medial;

d) inflamaçã o de baixo grau e face lateral do cô ndilo femoral lateral;

e) trauma e face lateral do côndilo femoral medial.

ASSINALAR AS INCORRETAS

44. Qual das características abaixo não está relacionada à anatomia

patológica do talus no pé torto congênito ?

a) â ngulo de declinaçã o diminuído; â ngulo entre o talus e uma perpendicular ao solo

b) colo do talus encurtado;

c) porçã o anterior do talus desviada medial e plantarmente; nã o lateral e plantar

d) faceta articular medial normal;

e) talus pequeno e deformado.

Meninos 2x mais que meninas; gêmeos 30% de chance de serem acometidos; patologia: o
talus é a pricipal causa da deformidade e se encontra desviado plantar e lateralmente com
diminuição do colo e corpo; somente a articulação com o tornozelo é normal. O calcâneo esta em
eqüino com desvio medial da calcaneocuboide já a talonavicular encontra-se luxada e o navicular se
aproxima do maléolo medial podendo formar uma pseudartrose. Há retração das estruturas mediais
e posteriores; Aquiles e tibial posterior. O diagnostico é clinico; radiografia é utilizada para
seguimento; ângulo de Kite diminuído= a varismo do retrope sendo normal de 20-30;o ângulo de
Kite no perfil aumentado = a eqüino; recidiva mais comum é o aduto.

45. Os sinais clínicos e radiográficos, abaixo, estão relacionados ao mau

prognóstico na doença de LEGG-CALVÉ-PERTHES, exceto:

a) obesidade;

b) sinal de GAGE;

c) distú rbio de crescimento da fise proximal do fêmur;

d) perda progressiva da mobilidade do quadril;

e) baixa estatura.

Sinais radiográ ficos de mau prognostico: calcificaçã o lateral, sinal de Gage,

horizontalizaçao da epífise, cistos metafisarios e subluxaçao lateral. Sinais clínicos de
mau prognostico: dor no quadril, limitaçã o de mobilidade, idade. Alguns autores referem
que baixo peso ao nascer pode estar relacionado a patologia.
TARO 1998

46. Qual das seguintes doenças não está relacionada com o aumento da

incidência de epifisiolistese femoral proximal ?

a) hipotireoidismo;

b) insuficiência renal;

c) escorbuto;

d) pacientes em tratamento com hormônio do crescimento;

e) displasia epifisária múltipla.

Epifisiólise do fêmur proximal (EFP)

Caraterizada pelo alargamento e consequente enfraquecimento ao nível da

camada hipertrófica da placa de crescimento proximal do fêmur e, que, mediante
estresse mecânico local, propicia o escorregamento da epífise em relação ao colo
femoral. A prevalência varia muito entre as séries, mas é de aproximadamente
1:50.000 indivíduos. Se dá habitualmente durante o estirão do crescimento (11-13
nas meninas, 13-15 nos meninos). Os jovens mais frequentemente acometidos têm
indícios de alterações endócrinas, como nos biótipos adiposos genitais, ou mesmo
nos altos e magros, sendo que a maioria é obeso. Em casos abaixo dos 10 anos, e
acima dos 18 anos, está indicada a investigação clínica, já que não doença dos
extremos das idades. Mais frequente no sexo masculino. A raça não parece ser um
fator determinante, mas alguns estudos mostram acometimento maior pelos negros.
O lado esquerdo é o mais afetado, e o envolvimento bilateral pode chegar a 50%. A
chance de escorregamento contralateral é maior nos priomeiros 18 meses após
EFP.

As endocrinopatias mais comuns em crianças, com EFP são, hipotireoidismo,

panhipopituitarismo, anormalidade do GH e hipogondismo. Radiação prévia ao
fêmur proximal pode levar a EFP. Osteodistrofia renal é associada a chance seis
vezes maior de EFP, inclusive bilateral, devido ao hiperpara secundário. Escorbuto
também está associado a EFP, e costuma ocorrer cedo na vida. Anteversão femoral
reduzida e coxa vara também estão associado a aumento no risco, bem como
acetábulo profundo.

A manifestação pode ser insidiosa e intermitente, e inclusive apresentar-se

com clínica frustra como dor no jeolho ou glúteo. Geralmente os sintomas são de
claudicação, atitude de rotação externa e dor de intensidade variável. No exame
clínico, existe limitação funcional da rotação interna, abdução e flexão do quadril.
Pode haver em maior ou menos grau,a necessidade de se rodar externamente o
membro para obter a flexão (sinal de Drehman).

A confirmação diagnóstiuca se faz através da radiografia em AP e Lauentein,

nas quanis antes mesmo do deslocamento da epífise em relação ao colo, pode-se
avaliar a altura ou espessura aumentada da placa de crescimento, que se torna lisa
e careca. Podem ser observados o Sinal de Trethowan (linha de Klein encontrando a
epífise femoral) e o sinal de Steel (aparecimento de crecente na região posterior da
epífise). O ângulo de Southwick é traçado unindo-se os pontos dos extremos da
epífise no perfil, seguido de perpendicular a ela. Traça-se então uma linha médio-
diafisária. O ângulo entre a perpendicular traçada e oa linha médio-diafisária é o
ângulo de Southwick.

A epífise desvia para posterior, perpendicular ao eixo de anteversão do colo

femoral. Alguns autores afirmam ser o contrário, já que a epífise encontra-se fixa ao
acetábulo pelo ligamento redondo.

Pode haver, em casos raros, a necessidade de adição de outros métodos de

imagem, como a US, que pode identificar um aumento na efusão articular e
demarcar ecograficamente a silhueta dos segmentos envolvidos, TC, que pode
oferecer maiores detalhes sobre as mensurações dos desvios, a cintilografia óssea,
que pode identificar maior captação do radiofármaco na região acometida e a RNM,
que pouco acrescenta no diagnóstico.

Classificações

Clínica

Aguda: com início súbito dos sintomas, sendo feito o

diagnóstico em tempo inferior a 3 semanas

Crônica: início gradual dos sintomas, diagnóstico com mais

de 3 semanas de duração

Crônico agudizada: combinação dos dois tipo, ou seja,

história de dor e claudicação, com intensificação abrupta dos
sintomas, geralmente por trauma leve.

Estabilidade

Estável: Pacientes conseguem deambular apoiando-se no

membro afetado, com ou sem auxílio de muletas

Instável: Não possibilitam a deambulação dos pacientes,

mesmo com auxílio de muletas

Quantificação do escorregamento

Grau 0: alargamento da placa epifisária

Grau 1: A epífise desloca-se até 1/3 da largura da metáfise

Grau 2: Desloca-se até metade

Grau 3: Desloca-se mais da metade

Baseado nos ângulos de Southwick do perfil

 Escorregamento leve: 10º até 30º

Escorregamento moderado: entre 30 – 60º

Escorregamento grave: > 60º

Nos pré-deslizamentos, deslizamentos leves ou mesmo moderados com boa

mobilidade clínica, a fixação in situ da epífise é advogada. É realizada com 1
parafuso canulado 6,5-7, ou mesmo fios rosqueados. Deve-se evitar a colocação na
região supero-lateral da cabeça, visando evitar a NACF. Do mesmo modo, é
interessante colocar o parafuso a pelo menos 0,5 da borda da epífise, evitando
assim a chamada zona cega do quadril.

Os escorregamentos moderados ou graves, podem necessitar redução. Esta

é mórbida e aumenta a chance de NACF. Associado, pode-se realizar queilectomia,
visando melhora na ADM. Outra opção de tratamento são as osteotomias, que
quanto mais próximas da deformidade, maior a chance de NACF. Ganz publicou um
novo tipo de acesso ao quadril relatando indice baixíssimo de NACF associado a
correção ótima. Ainda faltam resultados para comprovar.

Entre as complicações, podemos citar: infecção, bursites, neoformação

óssea e material de síntese saliente. Mas as duas mais importantes são a
condrólise e a NACF. A condrólise corresponde à morte tecidual da cartilagem
hialina de revestimento articular e não tem etiologia e ocorre muitas vezes até sem o
tratamento. É caracterizada pela rigidez articular dolorosa, produzindo claudicação e
intensa limitação funcional, com atitude viciosa em semiflexão, abdução e rotação
externa. Ao exame radiografico haverá pinçamento do espaço articular, que
normalmente tem de 3-5mm, com redução do mesmo em mais de 2mm e
irregularidade nas superfícies articulares. Considera-se que a possibilidade de
ocorrência pode ser evitada com a mobilização precoce e técnica cirúrgica exemplar.
Não tem incidência maior em raça branca ou negra.

Fixação profilática contralateral: cada vez mais em desuso. Clinicamente, são

apontados como parâmetros que podem ser adotados para respaldar tal
procedimento:

* Sinais radiográficos de pré deslizamentos

* Endocrinopatias ou doenças metabólicas

* Biótipos propensos à doença

* Baixo nível sócio-econômico

* Potencial de crescimento residual

Resposta correta: E

47. Com relação à paralisia obstétrica, é incorreto afirmar que:

a) quando afeta a porção proximal, denomina-se ERB-DUCHENNE;

b) lesões proximais caracterizam-se por contratura do ombro em adução,

rotação interna e perda da extensão do cotovelo; nestes casos há lesão

de C5 e C6;

c) no recém-nato, os movimentos ativo e passivo estão presentes;

d) quando afeta a porção distal do plexo braquial, chamamos de

KLUMPKE;

e) quando há comprometimento da 1a raiz, está presente o síndrome de

HORNER.

Paralisia Obstétrica:

Paralisia flácida parcial ou total que acomete o MS, decorrente de lesão do

plexo braquial por manobras no parto distócico. Maioria das crianças apresentam
sinais de melhora nos 2 primeiros meses de vida. 0,1-0,4% dos nascimentos, com
pequena preponderância pelo lado direito. De uma forma simplificada: C5-C6:
movimentos do ombro e flexão do cotovelo, C7: grupo muscular extensor do
cotovelo, C8-T1: boa parte do grupamento flexor extrínseco e musculatura intríseca
da mão. Diagnóstico é dado pela incapacidade de mobilização apropriada do
membro superior, parcial ou totalmente, por vezes o diagnóstico só é feito após 2
anos de idade, o que complica o seguimento e as condutas devido a deformidades.
Deste modo, deve-se proceder o exame físico de 15 em 15 dias bem documentado
no início da vida. O acometimento pela PO apresenta, ao exame físico: Moro
assimétrico, Síndrome de Horner (Miose, ptose, enoftalmia e anidrose), Teste de
Putti (Elevação da escápula à rotação externa e abdução do braço com o cotovelo a
90º), escápula “alável”, deslocamento da escápula sob o trapézio à rotação interna
(mão na região lombar).

Seguimento: Se não houver melhora até 3 meses, as opções são : ENMG

(Não se usa muito. Ausência de reinervação aos 3 meses é indicativo de avulsão),
Mielografia, Mielotomografia, RNM (preferida por ser menos invasiva). Para
diagnóstico de alterações tardias: US, CT (Tais exames podem auxiliar no
diagnóstico de luxação e deformidade da cabeça umeral, que levará a cirurgias
corretivas)

Classificação de Waters
Graus I, II e III – Indicação de alongamento tendíneo do peitoral maior e
transferência do grande dorsal e redondo maior para o manguito rotador
Graus III, IV e V – Osteotomia derrotativa do úmero
Diagnóstico Diferencial: Pseudoparalisia por # clavícula ou úmero proximal (Ocorre #
de clavícula concomitante em 10-15% dos pacientes), Aplasia congênita das raízes
do plexo braquial, Varicela congênita no membro superior (lesa o gânglio dorsal da
raiz nervosa), Paralisia cerebral, Compressão intra-uterina por banda de constricção,
Síndrome de deformação do útero bicorno, Paralisia por má adaptação uterina.
Artrite séptica glenoumeral.
Fatores de Risco: Parto distócico, Macrossomia (>3500g – ECO online, >4000g
Sbotinho) – mais importante, distócia do ombro, Baixa estatura materna, DM
gestacional, Uso de fórceps, Apresentação pélvica,
Classificação
Erb-Duchenne (paralisia alta)
Lesão envolvendo C5, C6 e C7
Na lesão de C5-C6 isolada, deformidade com rotação interna e adução,
cotovelo em extensão e antebraço pronado
Se componente de C7, encontramos o punho e os dedos fletidos
Envolvimento de C7 é fator agravante
Tipo Mais comum (90% dos pacientes)
Avulsões de C5-C6 são raras neste tipo
Klumpke
Lesão inferior do plexo envolvendo raízes de C8 e T1
Raramente encontrada
Provavelmente originada de uma lesão total com recuperação dos
segmentos mais altos do plexo
Total
Paralisia flácida de todo o MS, inclusive da mão
As raízes superiores são lesadas no início do parto e devido a
manutenção das forças, há lesão baixa
Segundo tipo mais comum, com recuperação freqüentemente
incompleta
Concomitância da síndrome de Horner (comprometimento do gânglio
estrelado), fator de mau prognóstico
As raízes baixas apresentam maior taxa de avulsão

Classificação de Narakas
Prognóstico
Bom
 Quanto mais precoce o retorno do bíceps
Bíceps grau II aos 3 meses
ROTAÇÃO EXTERNA É O ÚLTIMO MOVIMENTO RECUPERADO
Mau
Lesão Total (C5-T1)
Sinal de Horner (miose, ptose, enoftalmia e anidrose)
6 meses de vida com força grau III
Sinais de gravidade

Maior parte dos pacientes tem alteração neste MS apesar da recuperação.

Cirurgia só tem espaço se houver alteração que prejudique a função do
membro.
Avaliação de Mallet/Gilbert
Graus I, II ou III para Abdução, RE, mão na nuca, RI, mão na boca

Tratamento: Conservador
Até a 2ª-3ª semana, imobilização junto ao tórax
Tratamento dinâmico a partir da 3ª semana, para
Manutenção das articulações com ADM máxima
Fortalecimento dos grupos muculres
Preparação pré e pós operatória
Se até os 6 meses não houve melhora da força acima de 3, está indicado
exploração do plexo
Ressecção de neuroma (o achado mais comum, entre C5-C6)
Neurolise interna e externa
Neurotização
Enxertos e neurorrafias
Idade dos 6 aos 8 meses, há autores que advogam exploração já com 3
meses de vida
Correntes dizem que está indicado exploração de plexo com algum sucesso
até 1,5 ano a 2 anos de idade. Após, não há mais indicação.
Tratamento
Cirurgia de Sever L´episcopo
Liberação anterior e transposição dos rotadores
Usada em baixa idade se há congruência articular
Osteotomia derrotativa do úmero
Deformidade da cabeça com Sinal de Putti positivo
Acima dos 4 anos
Cirurgia de Hoffer
Transferência do grande dorsal e redondo maior para o manguito rotador
Cirurgia de Zancolli
 Transferência do bíceps distal para pronação do antebraço

Resposta incorreta: B,C, E tem erro

48. Assinale a alternativa incorreta:

a) o raquitismo carencial, raramente, se manifesta antes dos seis meses

de idade;

b) o sulco de HARRISON constitui sinal radiográfico, típico do raquitismo;

c) no raquitismo o espessamento da fise não é causado pela hipertrofia

das células cartilaginosas;

d) na osteodistrofia renal ocorre a hiperplasia secundária das glândulas

paratireóides;

e) o tratamento inicial do raquitismo inclui a administração de 2000 a

5000 U.I. diárias de vitamina D.

Raquitismo:

Ocorre pelo déficit de vitamina D, que é produzida no fígado de pró-

vitaminas, sendo convertida na pele, fígado e rim. As pró-vitaminas são ingeridas de
gordura animal (ergosterol, ou sintetizadas no fígado (7-deidrocolesterol, convertidas
a calciferol e colecalciferol pela UVA, processo que ocorre na pele. Tais compostos
são carreados ao fígado que transforma em 25-hidroxivitamina D por uma
hidroxilase, que é convertida em vitamina D no rim. É recomendada a ingesta de 200
UI/dia de vitamina D para evitar o raquitismo carencial.

Raquitismo é descrito como condição na qual existe uma mineralização

inadequada do osso em crescimento. As manifestações clínicas de todos os
raquitismos são semelhantes.

As manifestações incluem mudanças na placa de crescimento, com

diminuição do crescimento longitudinal, deformidades angulares dos membros, e
cifose. Tais deformidades iniciam-se geralmente antes dos 2 anos de idade, a
criança geralmente é hipotônica, com atividade motora atrasada. Deformidades
esqueléticas podem estar presentes em todas as fises. Os punhos, cotovelos, e
joelhos são alargados e os ossos longos são curtos. Pode haver aumento
costocondral gerando o rosário raquítico. O sulco de Harrison é uma indentação das
costelas baixas causada pela tiragem contra osso macio. O fechamento da
fontanela é atrasado.

As alterações radiográficas incluem placas de crescimento alargadas, bem

como expansão lateral das epífises,particularmente naquelas sustentadoras de
peso. A radiografia pode mostrar mais evidências de osteomalacia, sendo as zonas
frouxas bandas transversais de osteóide desmineralizado, que aparecem no aspecto
medial do fêmur proximal e no aspecto posterior das costelas. Pode haver ainda
protrusão acetabular.

O raquitismo pode se manifestar de 4 formas diferentes: Deficiência de

vitamina D (carencial), resistente à vitamina D, osteodistrofia renal, malabsorção
intestinal. Os exames laboratoriais ajudam no diagnóstico, sendo que a fosfatase
alcalina está elevada em todas as formas. O raquitismo carencial apresenta cálcio
diminuído, bem como na osteodistrofia renal. O PTH está elevado em todas as
formas de raquitismo. A vitamina D na urina está diminuída tanto na carencial como
na osteodistrofia renal.

A correção da dieta e ingestão de cálcio e vitamina D associada à exposição

à luz solar, devem ser realizadas prontamente. Deformidades leves corrigem-se
espontaneamente no intervalo de 6 meses a 1 ano. Cada um dos tipos deve ter uma
abordagem específica.

Resposta correta: B

49. Com relação ao pé calcâneo valgo congênito, assinale a alternativa

incorreta:

a) manipulação e aparelho gessado corrigem a deformidade;

b) é mais freqüente no sexo feminino;

c) o prognóstico é bom;

d) existe luxação dorsal da articulação talo-navicular;

e) o pé plano flexível é ocorrência freqüente no início da marcha.

Pé Calcâneo Valgo

Deformidade onde o pé está hiperdorsiflexionado, geralmente com a face

dorsal respousando na superfície anterior da terna. Acredita-se ser uma deformidade
posicional. Incidência de 1:1000 indivíduos, sendo mais comum em meninas e mães
primíparas. A causa provável é um mau posicionamento uterino, mais que uma mal
formação congênita propriamente dita. Contratura sem deformidade congênita ou
luxação é a marca registrada dessa condição.

Apresentação clínica: trata-se de condição benigna, e deve ser diferenciada

de pé calcâneo paralítico, arqueamento postero-medial da tíbia e pé talo vertical. Se
o pé não pode ser fletido até neutro, está indicado gesso. Exercícios para
alongamento das estrutras anteriores tensas pode ser benéfico em agilizar essa
deformidade posicional. Não há necessida de correção cirúrgica.

Resposta correta: D
50. A aplicação e uso inadequado das correias de PAVLIK, no

tratamento da displasia congênita do quadril, podem estar

associadas às seguintes complicações, exceto:

a) necrose asséptica da epífise do fêmur proximal;

b) luxação inferior do quadril;

c) luxação anterior do quadril;

d) paralisia do nervo femoral;

e) paralisia do plexo braquial.

Ddq – Pavlik

O dispositivo mais comumente usado para o tratamento de DDQ é o

suspensório de Pavlik. S ecolocado apropriadamente, ele previne o quadril da
extensão e adução que podem levar à reluxação, mas permite a abdução e flexão
que levam a redução e estabilização. Mantendo o quadril reduzido num Pavlik
durante 24h/dia por 6 semanas, a instabilidade do quadril é resolvida em cercad e
95% dos casos.

Pode ser usado efetivamente até 6 meses de idade por qualquer criança com
displasia residual, subluxação ou luxação. Depois de 6 meses de idade,a taxa de
falha do Pavlik é maior que 50%, porque é difícil manter a criança ativa no
suspensório.

Desvantagens e falhas de tratamento com o Pavlik: Erros do médico – falha

na colocação, falha na manutenção da redução. Erros de seleção do paciente:
família.

O método de aplicação deve ser demonstrado à família. A tira do peito deve

ser posicionada na linha mamilar. A flexão deve ser de 100-110º, e a abdução deve
estar na zona segura, limitando a adução, e não forçando a abdução. Deve ser
usado de 6-12 semanas, com retornos frequentes para ajustes e checagem da
redução. Num quadrl subluxado ou luxado, tem eficácia de 85%.

É contra-indicado em pacientes com doença neurológica, desbalanço

muscular importante e mielodisplasia. Ainda irá falhar em pacientes com doença do
colágeno, como Ehlers-Danlos.

Complicações: Luxações inferiores, compressão nervosa com flexão

exagerada (nervo femoral), paralisia do plexo braquial pelos suspensórios e
subluxação dos joelhos. São frequentes problemas de pele, no inicio do tratamento.

A consequência mais desastrosa do uso do Pavlik é a lesão cartilaginosa da

cabeça femoral e fise proximal do fêmur. É geralmente associada a abdução forçada
em um quadril luxado.
Resposta correta: C

TRAUMA

ASSINALAR AS CORRETAS

51. Numa lesão epifisária distal do fêmur, tipo II de SALTER-HARRIS,

com fragmento metafisário lateral e desvio em valgo, feita a redução

anatômica e gesso pelvi-podálico, os pais do paciente devem ser

alertados da possibilidade futura de:

a) joelho em varo;

b) joelho com eixo normal;

c) joelho em valgo;

d) joelho em recurvato;

e) grande encurtamento do membro inferior.

Fratura do Fêmur Distal em Crianças:

 A epífise femoral distal é a maior e que mais cresce no corpo. Não há
proteção inerente à fise: os ligamentes e estruturas tendíneas inserem-se na epífise.
O nervo ciático divide no nível do fêmur distal, e a artéria poplítea dá a artéria
geniculada superior posterior à metáfise do fêmur.

O mecanismo de trauma é variado, sendo incomum como trauma direto.

Pode ocorrer por colisão de carro, QPA com joelho fletido, ou durante atividade
atlética. Deve ainda suspeitar-se de abuso infantil se ocorrer em criança muito
jovem. Como lesão indireta, pode ser resultado de lesão em varo ou valgo. Pode ser
uma lesão do parto em pacientes com artrogripose. Trauma mínimo em condições
que causam enfraquecimento do osso, podem levar a essa lesão (leucemia,
mielodisplasia).

O quadro clínico compões de incapacidade de sustentar peso, dor, edema.

Crianças mais velhas podem queixar-se de ouvir um estalo, confundindo o médico
com lesão ligamentar do joelho. O joelho geralmente está em flexão devido ao
espasmo dos flexores. Encurtamento grosseiro e deformidade angular é variável,
com potencial comprometimento do estado neurovascular resultando de lesão por
tração ou laceração. Pode haver deformidade em varo ou valgo.

A avaliação radiográfica se dá por radiografia em AP e P. Radiografias com

estresse podem mostrar fraturas não desviadas. A fise deve ter de 3-5mm até a
adolescência. A tomografia pode auxiliar na avaliação de fraturas articulares.

Classificação: Salter Harris

Desvio - Anterior: lesão por hieprextensão, posterior: lesão por hiperflexão,

medial: geralmente força em valgo, lateral: varo

Tratamento: É conservador nas fraturas sem desvio, ou desviadas estáveis,

a posição da imobilização vaia com a direção do desvio. Quando medial ou lateral,
deve ser imobilizado com 15-20º de flexão, em valgo para fragmento metafisário
medial e em varo para fragmento metafisário lateral. Anterior: Imobilizar com 90º de
flexão inicial e após, diminuir a flexão. Posterior: imobilizar em extensão

Complicações: Agudas: Lesão da artéria poplítea, lesão do nervo fibular,

desvio recorrente. Tardias: deformidade angular (a fise distal ao fragmento de
thurston-holland está protegida, a área localizada fora do fragmento está sujeita a
diminuição do crescimento., pequena discrepância de membros e rigidez do joelho.

Resposta correta: A

52. Quanto às fraturas da pelve, tipo MALGAIGNE, é correto afirmar

que:

a) o epônimo somente se aplica às fraturas de ambos os ramos púbicos,

associados à disjunção sacro-ilíaca ipsilateral;

b) tem a mais alta taxa de morbidade dentre as roturas do anel pélvico;

c) o mecanismo de fratura é a compressão lateral;

d) não necessitam de redução anatômica;

e) são facilmente reduzidas por manipulação externa.

Fratura de Malgaigne

Consiste na fratura de ambos os ramos púbicos associada à fratura do

complexo sacro-ilíaco ou do sacro propriamente dito. Nestes casos, há uma fratura
verticalemnte orientada através da pelve anterior e posterior juntas com desvio
cranial do fragmento. Essa lesão é caracterizada pela ruptura de todo o assoalho
pélvico, incluindo o complexo posterior, bem como os ligamentos sacroespinhosos e
sacrotuberosos. A lesão pode ser uni ou bilateral, sendo instáveis devido à
significante ruptura pélvica posterior. Usualmente resultam de uma queda sobre os
MMII.

Ao exame físico, o desvio no plano vertical é diagnosticado aplicando-se uma

mão na crista ilíaca e usando a outra para aplicar tração à perna que deve levar a
movimentação no plano crânio-caudal.

Manejo inicial mostra que tais fraturas estão associadas com grandes
sangramentos, necessitando de até 7-8 concentrados de hemácia. Se a pelve está
instável, com migração ou desvio posterior, pode haver a necessidade de tração
esquelética femoral.

Aproximadamente 50% dos pacientes tratados conservadoramente podem

esperar por dor lombar crônica e/ou desconforto na perna. Aproximadamente 1/3
mancará ou terá obliquidade pélvica.

Resposta correta: D

53. Com referência à deformidade em “botoeira” é correto afirmar que:

a) ocorre por lesão da banda sagital do aparelho extensor;

b) o tratamento é sempre cirúrgico e baseia-se na sutura do tendão

extensor terminal;

c) o tratamento conservador consiste na imobilização da articulação

interfalângica proximal em flexão;

d) ocorre deslocamento ventral dos tendões extensores laterais;

e) os ligamentos retinaculares não participam da deformidade.

Deformidade em Botoeira

É usualmente causado por um trauma no dorso da IFP ou por artrite

reumatóide, que devido à sinovite, lesa as estruturas locais. A lesão da banda
central do dedo leva as bandas laterais a atuarem com flexoras, pois estas
escorregam para uma posição mais volar. Tem 4 estágios: 1 – Deficit de extensão
leve, corrigível passivamente, 2 – Deficit de extensão moderado, corrigível
passivamente, 3 – Contratura em flexão leve, 4 – Contratura em flexão avançada.

Classificação da botoeira em AR:

Estágio I: Sinovite da IFP com deficit de extensão leve

Estágio II: 30-40º de contratura em flexão e hiperextensão da MTCF

Estágio III: Contratura rígida, com destruição articular

Tratamento: Conservador para os traumáticos com menos de 40º de flexão,

com talas. Cirúrgico para agudos mais graves, com fixação com FK por 3 semanas,
seguido de tala. Para os casos devido a AR, cirurgias de reposicionamento das
bandas laterais e reconstrução da banda central são as opções.
Resposta correta: D

54. Nas luxações traumáticas coxofemorais verifica-se que:

a) na luxação anterior, do tipo obturador (inferior), a literatura relata

lesões freqüentes do nervo, veia ou artéria femorais

b) a necrose asséptica é mais comum na luxação anterior que na posterior

ou central;

c) a literatura é unânime em afirmar que não há lugar para tratamento

cirúrgico;

d) o tipo V de THOMPSON-EPSTEIN, subtipo PIPKIN I, corresponde à

fratura-luxação, com fratura da cabeça femoral caudal à fóvea;

e) a incidência de necrose asséptica é proporcional ao tempo em que o

quadril permaneceu luxado e aparece, geralmente, de dois a oito anos

após o trauma inicial.

Luxações Traumáticas do Quadril

Até 50% das luxações de quadril tem fratura em algum outro local do corpo.
A mais comum é a luxação posterior, com cerca de 90% dos casos e a lesão do
nervo ciático está presente em cerca de 20% das luxações posteriores do quadril.
Quase sempre são resultado de lesões de alta energia.

Luxações anteriores são responsáveis por 10-15% dos casos, resultando de

uma rotação externa e abdução do quadril. O grau de flexão do quadril determina se
ocorrerá uma luxação antero-superior ou antero inferior. Quanto mais fletido, maior a
chance de ser uma ântero-superior. O paciente se apresenta com marcada rotação
externa e leve flexão e abdução. Estão mais associadas a lesões da cabeça femoral.

Luxações posteriores são muito mais frequentes e resultam de trauma a um

joelho fletido. Se o quadril estiver em neutro e levemente aduzido no impacto,
provavelmente a luxação ocorrerá sem fratura. Se houver abdução, poderaá ocorrer
com fratura postero superior do acetábulo. O paciente se apresenta com a atitude de
flexão, rotação interna e adução do quadril.

A vasculatura para a cabeça femoral é dada pela artéria circunflexa femoral

medial e lateral, ramos da artéria femoral profunda. Um anel extracapsular vascular
é foramdo na base do colo do fêmur com ramos ascendentes cervicais que abraçam
a articulação do quadril no nível da inserção capsular.

Classificações

Thompson-Epstein para as Luxações Posteriores

I – Luxação simples com ou sem um fragmento posterior insignificante

II – Luxação associada a grande fragmento posterior simples

III – Luxação com fragmento posterior cominuído da parede

IV – Luxação com fratura do teto acetabular

V – Luxação com fratura da cabeça femoral

Epstein para as Luxações Anteriores

I: Superiores

Ia: Sem fratura Ib: Fratura ou impacção da cabeça Ic: Fratura do acetábulo

II: Inferiores

IIa: Sem fratura IIb: Fratura ou impacção da cabeça IIc: Fratura do acetábulo

Pipkin para as Fraturas da Cabeça Femoral

I – Fratura abaixo da fóvea II – Fratura acima da fóvea

III – I ou II associada a fratura do colo femoral IV – I ou II associado a fratura do

acetábulo

Tratamento deve ser instituído prontamente para diminuir o risco de

osteonecrose da cabeça. Ainda é controverso se deve ser aberto ou fechado. O
risco de ON aumenta com a demora do tratamento, ficando mais grave após 12
horas, com 50% de taxa de NACF. As fraturas associadas podem ser tratadas
subagudamente. Se estável após a redução e sem fraturas associadas, pode-se
tratar com repouso no leito seguido de carga protegida por 4-6 semanas.

As complicações são: Osteonecrose, que ocorre de 5-40% dos casos, e pode

aparecer até 5 anos após a lesão. Tentativas repetidas de redução aumentam o
índice. Artrite pós-traumática, luxação recorrente (2%), fraturas da cabeça femoral
(10% das posteriores e 25-75% das anteriores), ossificação heterotópica (2% dos
pacientes) e TVP.

Resposta correta: D
55. Com relação às lesões ligamentares no punho é correto afirmar que:

a) o sinal de TERRY-THOMAS relaciona-se com a separação do

semilunar com o piramidal e instabilidade padrão VISI;

b) nas instabilidades padrão DISI o escafóide encontra-se em extensão

(flexão dorsal);

c) a dissociação escáfo-semilunar caracteriza-se por instabilidade padrão

DISI;

d) a lesão ligamentar entre os ossos semilunar e piramidal provoca

instabilidade padrão DISI;

e) a artrodese entre escafóide, trapézio e trapezóide é indicada no

tratamento das instabilidades padrão VISI.

Instabilidades do Carpo:

Os ligamentos volares do punho se dispõem como um duplo V invertido e

são um espessamento da cápsula. Tratam-se dos principais estabilizadores do
punho, e são os mais fortes. Os ligamentos dorsair sipõem-se como um duplo V
deitado e são menos resistentes. Além desses dois grupos, existem ainda os
ligamentos intrínsecos, que promovem a estabilidade dinâmica do punho.

Ao exame de radiografia, são importantes as linhas de Gilula, o índice carpal,

que é calculado pela altura do 3º MTC dividido pela altura do carpo, e deve ter valor
de 0,6, além do ângulo escafo-semilunar, que varia de 30-60º. O escafóide tem
tendência a alongar-se com o desvio ulnar e encurtar com o desvio radial. Quando
há lesão ligamentar, há tendência à rotação do escafóide e conseqüente
aparecimento do sinal do anel (escafóide em pé).

Biomecanicamente, foi proposta a teoria das 3 colunas (escafóide , piramidal,

semilunar + 2ª fileira, sendo esta última de função flexo-extensora). A outra teoria, é
a dos anéis, que postula que o carpo é formado de 2 anéis semi-rígidos, sendo a
primeira fileira, móvel, composta pelo semilunar, escafóide e piramidal e a 2ª fileira,
composta de um anel rígido.

Classificação de Garcia-Elias para as lesões do carpo

*Dissociativas *Não dissociativas *Mistas ou complexas

Escafossemilunar Radiocárpicas Grande arco

Piramidal-semilunar Mediocárpicas Pequeno arco

*Axiais

Em plano de clivagem axial

 Dissociação intercalar segmentar: DISI: face capitato do semilunar olha para
dorsal, acontece na lesão do escafosemilunar. VISI: face capitato do semilunar olha
para volar, acontece na lesão do lunopiramidal.

Sinais radiológicos da DISI: Terry-thomas, sinal do Anel, Quebra da linha de

Gilula. Para o tratamento da DISI, agudamente pode-se reconstruir com âncora + FK
e cronicamente promove-se a capsulodese dorsal e artrodeses segmentares ou
reconstrução osso-ligamento-osso.

VISI: Instabilidade semilunopiramidal, A radiografia mostra um overlap

piramidal semilunar e o semilunar mostra-se triangular. É bem mais raro que a DISI.
Pode ser dinâmica, e para isso pode-se realizar o teste de Balott (gaveta piramidal-
semilunar). A longo prazo, leva à artrose.

Ver tto taro 1999

Resposta correta: C

56. Com relação ao tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias dos ossos

do antebraço, em crianças, é correto afirmar que:

a) o insucesso freqüente das reduções incruentas justifica a indicação

primária das osteossínteses;

b) a indicação de osteossíntese com placa deve-se à grande porcentagem

de retardos de consolidação no tratamento incruento;

c) a fixação intramedular, com fios de KIRSCHNER, é desaconselhável

devido à precariedade da estabilização;

d) a fixação intramedular, com fios de KIRSCHNER, não dispensa a

imobilização com gesso, até a consolidação;

e) a recuperação da amplitude da prono-supinação, no pós-operatório,

está na dependência da fisioterapia institucional.

Fraturas do Antebraço em Crianças – Tratamento Cirúrgico:

Indicações cirúrgicas:

1-Redução instável e/ou inaceitável após tentativa fechada

2-Fratura exposta/ Síndrome de compartimento

 3-Cotovelo flutuante

4-Fratura segmentar

5-Idade (mulheres>14, homens>15

Tratamento cirúrgico:

Fixação intramedular:

Feita com hastes ou fios de kirschner. O rádio é reduzido primeiro, com

inserção de haste proximal ao estilóide radial, após visulalização de 2 ramos do n.
Radial superficial. A ulna é então reduzida, com inserção da haste retrógrada ou
anterógrada. Pós operatório necessita de imobilização

Fixação com placa:

Cominuição grave ou perda óssea segmentar. Usada ainda em crianças mais

perto da maturidade

Cotovelo flutuante:

Pinagem da supracondílea + gesso para antebraço, se possível

Complicações: 8,5% de lesão nervosa

Resposta correta:D

57. Na fratura do côndilo umeral assinale a alternativa correta:

a) as fraturas do côndilo lateral, tipo I de MILCH, acometem a tróclea;

b) as fraturas do côndilo lateral, tipo I de MILCH, são mais instáveis;

c) as fraturas do côndilo lateral, tipo II de MILCH, são de tratamento cirúrgico;

d) as fraturas do côndilo medial são mais freqüentes que as do lateral;

e) as fraturas do côndilo medial, tipo II de MILCH, são de tratamento

conservador.

Fraturas do Côndilo Umeral – Classificação e Tratamento

Côndilo Lateral

Classificação de Milch
 I – Fratura lateral à tróclea e dentro da incisura capítulo-troclear. Representa
uma Salter- Harris IV

II – Fratura se estende ao ápice da tróclea. Representa uma salter-Harris II

Modificador de Jakob

Estágio I: Sem desvio com articulção intacta

Estágio II: Fratura com desvio mínimo

Estágio III: Desvio completo e rotação com instabilidade do cotovelo

Tratamento:

Conservador: Pouco desviadas ou não desviadas (Jakob I). Pode-se tetnar

redução sob intensificador para as Jakob II.

Cirúrgico: RAFK para as JAKOB II instáveis e III. Uso de 2 FK e gesso po 3-4

semanas.

Pode haver sobrecrescimento do côndilo lateral, pseudartrose ou retarde de

consolidação, cúbito varo é mais comum que o valgo devido má redução, pode
ocorrer cúbito valgo na pesudoartrose, na parada no crescimento e osteonecrose,
que em geral é iatrogênica.

Côndilo Medial

Classificação de Milch

Tipo I: Fratura atravessando o ápice da tróclea. Sater II

Tipo II: Fratura pela incisura capítulo troclear. Salter IV

Classificação de Kilfoyle

Estágio I: Sem desvio

Estágio II: Desvio pequeno

Estágio III: Desvio completo com rotação do fragmento.

Tratamento:

Conservador: Pouco desvio (kilfoyle I). Gesso por 3-4 semanas. Pode-se
tentar redução, mas é difícil.

Cirúrgico: Kilfoyle II ou III irredutível. RAFK + gesso em 90º por 3-4 semanas

Complicações: Falta de diagnóstico, pseudartrose (INCOMUM), deformidade

angular, geralmente varo. Osteonecrose (devido a redução aberta). Neuropatia ulnar

Resposta correta: C
58. A escápula alada é conseqüência de lesão do nervo:

a) longo torácico;

b) axilar;

c) subescapular;

d) supra-escapular;

e) radial.

Resposta correta: A

59. Com relação às fraturas da diáfise do úmero assinale a alternativa

correta:

a) nas fraturas situadas entre as inserções dos músculos deltóide e peitoral

maior o fragmento proximal encontra-se desviado em abdução;

b) as fraturas, tipo HOLSTEIN-LEWIS, podem causar, mais

freqüentemente, lesão do nervo mediano;

c) podemos aceitar até 30º de valgo, sem comprometer a aparência do braço;

d) gesso pendente deve ser posicionado com sua parte proximal

distalmente ao foco da fratura;

e) no uso do gesso pendente a angulação posterior é corrigida alongando-se

a tipóia.

Fraturas diafisárias do Úmero:

Forças musculares deformantes:

A tuberosidade maior é desviada superior e posteriormente pelo supra-

espinhal

A tuberosidade menos é desviada medialmente pelo subescapular

A diáfise umeral é desviada medialemnte pelo peitoral maior

A inserção do deltóide causa abdução do fragmento proximal

Fratura de Holstein-Lewis: Associado a lesão do nervo radial em cerca 18%,

geralmente neurapraxia. 90% resolver-se-á em 4 meses.

Limites aceitáveis na fratura da diáfise umeral: 20 graus de angulação anterior, 30º

de varo e até 3 cm de baioneta são aceitáveis no tratamento conservador.
Gesso pendente: Utiliza a tração por peso do gesso e braço para reduzir a fratura.
Indicações incluem as fraturas do 1/3 médio com encurtamento, particularmente as
espirais e oblíquas. Transversas ou oblíquas curtas são contra-indicação relativa,
devido ao potencial para distração e dificuldade na cura. O paciente precisa ficar
sentado ou em pé o maior tempo possível.. geralmente é trocada por brace após 2-3
semanas e tem taxas excelentes de consolidação.

Resposta correta: E

60. Nas fraturas do colo do rádio, em crianças, com desvio de 40º, está

correto recomendar:

a) ressecção da cabeça do rádio;

b) ressecção da cabeça do rádio e sutura do ligamento anular;

c) redução cirúrgica e fixação;

d) redução incruenta;

e) imobilização.

Fraturas do Colo radial em Crianças – Classificação e Tratamento:

Classificação de O´Brien

Tipo I: <30º

Tipo II: 30-60º

Tipo III: >60º

Classificação de Wilkins

Tipo A: Salter I ou II

Tipo B: Salter III ou IV

Tipo C:Fratura metafisária

Tratamento

Conservador: Imobilização simples: O´Brien I (7-10dias)

Manipulação fechada com tração em supinação e estresse em varo: O

´Brien II

Cirúrgico: O´Brien II irredutível ou instável ou O´Brien III – RFFK ou RAFK

Excisão da cabeça do rádio tem péssimo resultado em crianças, gerando cúbito

valgo.
Resposta correta: D

61. Com relação ao uso dos fixadores externos, nas fraturas do anel

pélvico, que não comprometem os acetábulos, é correto afirmar que:

a) está indicado como tratamento, na emergência, das fraturas que

determinam instabilidade hemodinâ mica;

b) nas fraturas com instabilidade posterior, a fixaçã o externa nã o permite

a marcha, mas permite o tratamento até a consolidaçã o;

c) está contra-indicado nos pacientes com lesã o de vísceras ocas, devido

ao risco de infecçã o osteomielítica dos ilíacos;

d) o fixador externo de GANZ (“clamp de Ganz”) embora eficiente, tem

pouca aceitaçã o devido à complexidade na sua utilizaçã o;

e) os fixadores externos nã o devem ser utilizados nas fraturas do anel

pélvico, principalmente, nos quadros de emergência.

Diagnostico: RX bacia AP in let( inclinação cefálica de 40º) visualiza o anel

pélvico e permite melhor visualização dos desvios posteriores e lesões do sacro,
out let (45º) visualiza melhor ascensão da hemipelve, CT avalia mais
corretamente a fratura e quando extravasado contraste pode indicar lesão
arterial. Classificação Tile

• Tipo A – Estável, arco posterior íntegro

A1: Fraturas da pelve sem envolvimento do anel

A2: Fraturas estáveis do anel c/ mínimo deslocamento

A3: Fraturas transversas do sacro

• Tipo B – Instabilidade rotacional, lesão parcial do arco posterior

B1: Lesão em livro aberto

B2: Instabilidade em rotação interna unilateral

B3: Instabilidade rotacional bilateral

 • Tipo C – Instabilidade rotacional e vertical, lesão completa do arco
posterior
C1: Instabilidade vertical unilateral

C2: Instabilidade vertical + instabilidade rotacional contralateral

C3: Instabilidade vertical bilateral

Young

CL( fratura transversais dos ramos púbicos associados a lesão posterior); CAP
( diástase da sínfise pubica ou fraturas dos ramos longitudinais); CV
( deslocamento vertical fratura anterior e posterior) CM ( combinação dos outros
mais comum CL/CV)

* As fratura do tipo CAPII e III são as que causam maior potencial de hemorragias
sendo as do tipo III as principais.

* Fratura de Malgaine: fratura dos ramos isquipubicos + fratura posterior ou

deslocamento da SI com hemiascensão da pelve.

* FE está indicado para tratamento de pacientes com fraturas pélvicas e

instabilidade hemodinâmica que determinam aumento de volume pélvico, pode
ser utilizado para tto definitivo de fraturas instáveis anteriores e desviadas que
provocam dor intensa.

* outras complicações incluem lesão do trato urogenital que é mais comum no

homem com incidência de 16%.

62. Com relação às lesões do ligamento cruzado anterior, é correto

afirmar que:

a) pacientes jovens, com lesã o incompleta, devem ser submetidos à

reparaçã o primá ria;

b) nos casos de lesã o completa, e quando houver indicaçã o cirú rgica, é

preferível proceder à operaçõ es de reconstruçã o, do que a reparaçã o

primá ria;

c) na lesã o completa, associada à lesã o também completa do ligamento

colateral medial é prudente proceder a reparaçã o do ligamento colateral

medial ao mesmo tempo em que se procede à reconstruçã o do

ligamento cruzado anterior;

d) na lesã o completa, associada à lesã o também completa do ligamento

colateral lateral, deve-se combinar a reconstruçã o extra-articular

lateral com a reconstruçã o do ligamento cruzado anterior;

e) as lesõ es completas devem ser reparadas primariamente, tã o logo se

estabeleça o diagnó stico.

O LCA e LCP devem ser reconstruídos exceto quando avulsionado com fragmento
ósseo ou da sua inserção na tíbia podendo realizar sutura trans óssea mas com
lesão isolada deve-se realizar a reconstrução.

Nas lesões do LCA + LCM devemos orientar mobilização precoce do joelho e

posterior reconstrução do LCA. Quando lesão completa do canto postero lateral +
LCA devemos reparar o canto e após reconstruir o LCA.

Lembrar que as reconstruções começam sempre pelo LCP para posicionar o fêmur
e a tíbia congruentes. LCA+LCP reconstruir os dois após ganho de ADM.
LCA+LCP+LCM reconstrói o LCP e repara o LCM após reconstrói o LCA. O mesmo
para o canto em vez do LCM.

63. Dos fatores abaixo, qual deles contribui para um pior prognóstico,

a longo prazo, nas fraturas de calcâneo:

a) envolvimento do sustentá culo do talo;

b) envolvimento da tuberosidade medial do calcâ neo;

c) alargamento do calcâ neo e conseqü ente compressã o dos tendõ es

fibulares;

d) envolvimento da faceta posterior da articulaçã o subtalar;

e) inversã o do â ngulo de BOHLER.

Normalmente por trauma axial. 50% tem lesões associadas sendo: 10%
fratura da coluna, 5% fratura bilat., 5% fratura exp e 25% outras lesões dos MI.
Radiografia AP, P( avaliar ângulo de Bohler (20-40) e Gissane (100-110), axial
calcâneo (HARRIS), Broden(o PE roda interno 45º e inclina-se o tubo 10-40º. CT
importante quando tto cirúrgico e avaliar sub talar. Classificação Essex-
Lopresti( I-lingula, II depressão articular) e tomográfica de Sanders dependendo
do numero de traços intrarticulares e desvio( I quantos traços quiser mais sem
desvio, II- um traço desviado pode ser A,B ou C quanto mais perto do sustentáculo
pior e III dois traços com associação dos locais. Sedo pior BC. Tto: pode ser
conservador quando comorbidades presentes porem a tendência a cirurgia vem
aumentando. Objetivos do tratamento reconstituir a articulação da faceta
posterior, restaurar a altura e largura do calcâneo e redução das articulações
calcaneocuboidea e das facetas anterior e media em ordem de importância.

64. Um menino sofre fratura sem desvio da metáfise proximal da tíbia,

com fíbula íntegra. A perna é gessada. A família deve ser avisada

que:

a) o estímulo da epífise adjacente poderá causar discrepâ ncia de

comprimento dos membros inferiores;

b) este tipo de fratura produz, à s vezes, joelho valgo, devendo-se, por

isso, controlar o paciente, periodicamente;

c) a diminuiçã o do teor de oxigênio na á rea crítica pode produzir necrose

avascular;

d) a marcha precoce é indispensá vel para a cura;

e) que se trata de caso extremamente simples e nã o cabem preocupaçõ es.

Fratura de Cozen e ocorre desvio em valgo. Teorias: pelo aumento da

vascularização da pata de ganso levando a um maior crescimento, fíbula
funcionando como banda de tensão. Deve ser acompanhada. Tto não fazer nada
pois corrige espontaneamente em 6 meses.

65. A instabilidade nas fraturas distais da clavícula se deve à:

a) lesão dos ligamentos conóide e trapezóide;

b) açã o do mú sculo trapézio, sem lesã o dos ligamentos có racoclaviculares;

24

c) lesã o dos ligamentos acrô mio-claviculares;

d) açã o do mú sculo trapézio, com lesã o do ligamento acrô mio-clavicular

anterior;

e) independente da localizaçã o, a fratura de clavícula distal nã o apresenta

instabilidade.

O que mantém a estabilidade são os ligamentos conoide mais forte e

medial e trapezóide e suas lesões vão determinar o tto. Classificação de Neer para
fraturas do terço distal: I- fratura com ligamento conoide e tapezoide presos ao
fragmento medial, II- fratura com trapezóide preso ao fragmento distal e conoide
rompido, III fratura que corre para a articulação. Tipo I mais comum, I e III tto
conservador e tipo II tto cirúrgico com FK.

66. Em uma fratura em três partes da cabeça umeral, com

arrancamento do tubérculo maior, a superfície articular da cabeça

umeral está, freqüentemente, voltada para qual direção ?

a) anterior e abduzida;

b) anterior;

c) posterior;

d) lateral;

e) olhando para a glenó ide.

Depende das inserções musculares na cabeça como o subescapular se

insere na tuberosidade menor quando a tuberosidade maior esta fraturada a ação
deste músculo roda internamente a cabeça e a superfície articular fica voltada
para posterior. Se a fratura fosse na tuberosidade menor esta estaria rodada
externamente e voltada para anterior.

67. Com relação às fraturas da extremidade distal do rádio, é correto

afirmar que:

a) forças de cizalhamento sã o responsá veis pelas fraturas articulares com

impacçã o do osso subcondral;

b) forças de compressã o determinam fraturas do tipo BARTON;

c) a ligamentotaxia, por meio de fixaçã o externa, é capaz de restaurar

tanto o comprimento do rá dio, quanto a inclinaçã o volar normal de

sua superfície articular;

d) a imobilizaçã o gessada, com antebraço em pronaçã o, atenua a açã o

dinâ mica do mú sculo braquiorradial;

e) há relaçã o entre distrofia simpá tico-reflexa e compressã o do nervo

mediano.

68. Paciente, com 30 anos de idade, foi atendido na emergência com

luxação bifacetária entre C5 e C6, sem alterações neurológicas.

Após redução por tração craniana, com 10 kg., instala-se quadro de

tetraplegia. A causa dessa ocorrência foi:

a) peso excessivo usado na traçã o;

b) hérnia com fragmento discal intracanal;

c) hematomielia;

d) hematoma dentro do canal;

e) edema medular.

Na reduções das luxações cervicais o disco pode herniar e comprimir a

medula, é grande a discussão quanto a realização de RNM e discectomia antes da
redução.

69. Constitue-se em indicação para uso do instrumental de compressão

nas lesões traumáticas da coluna tóracolombar:

a) fraturas-luxações e fraturas com encunhamento de 1/3 de altura do

corpo vertebral; esta ultima pode tratar conservador

b) fraturas do tipo explosivo com retropulsã o de fragmentos; não possui coluna

anterior

c) luxaçõ es puras e fratura do cinto de segurança (lesã o de CHANCE); tto conservador

d) lesõ es traumá ticas por rotaçã o;

e) fraturas e fraturas-luxaçõ es por extensã o./fixação anterior

As fraturas em que se utiliza o método de compressão são aquelas

causadas por mecanismo de flexo-distração em que a coluna anterior não esta
muito coprometida. Pode ser respota B pq qdo tem o lig longitudinal posterior
integro pode-se fazer compressão posterior para que o lig empurre os fragmentos
do canal para frente(?)

70. O retorno do reflexo bulbo-cavernoso isolado, após as primeiras

24 horas da lesão medular cervical, significa:

a) choque medular ainda presente;

b) fim do choque medular;

c) lesã o medular central;

d) lesã o medular posterior;

e) lesã o da artéria espinhal.

 Sem comentarios. Só lembrar que o reflexo bulbo cavernoso é um arco reflexo mediado por
S2-S4

ASSINALAR AS INCORRETAS

71. Com relação à fixação intramedular, nas fraturas expostas do

fêmur, assinale a alternativa incorreta:
a) pode ser realizada ante-rógrada, após desbridamento meticuloso;
b) tem índice de consolidação e resultado funcional semelhantes aos da
fratura fechada;
c) tem indicação nos graus I, II e III A de GUSTILLO;
d) tem resultado superior à fixação externa, evitando-se a perda de
redução e aderência do quadríceps;
e) é contra-indicada.

 nas IIIA pode ser feita nas primeiras 8 horas pos trauma
RESPOSTA: E

72. Com relação às classificações de WEBER e LAUGE-HANSEN,

para as fraturas do tornozelo, assinale a alternativa incorreta:
a) a classificação de LAUGE-HANSEN se baseia na posição do pé e na
direção da força deformante, no momento do trauma;
b) a seqüência de lesões: ligamento tíbio-fibular anterior/ maléolo lateral/
maléolo posterior/ maléolo medial ou ligamento deltóide caracteriza
trauma em supinação-rotação externa;
c) a classificação de WEBER é dividida em três tipos, baseada na fratura
do maléolo lateral;
d) as duas classificações apresentam confiabilidade entre observadores
abaixo de 60% de concordância;
e) uma fratura tipo B de WEBER, significa fratura espiralada do maléolo
fibular, oblíqua em direção proximal, com rotura da sindesmose.

LAUGE-HANSEN:
SA(sup –adu):
1- lig fibulotalar ant (LFTA) e calcaneo ou # infrasindesmoidal maleolo
lateral
2- # oblique ou vertical maleolo medial
SER(sup-RE):
1- Ruptura sindesmoide anterior ou # chaput
2- # espiral da fibula na altura da sindesmoide (de anterodistal para proximal-
posterior)
3- ruptura da sindesmoide posterior ou # do triangulo de volkman
4- ruptura lig deltoide ou avulsão maleolo medial
PA(prona-abdu):
1- ruptura lig deltoide ou # maleolo medial
2- ruptura sindesmose tibiofibular ant e post ou arrancamento osseo
3- # suprasindesmoidal da fibula com fragmento triangular lateral ou
cominuicao lateral
PER(prona-RE):
1- ruptura lig deltoide ou # maleolo medial
2- ruptura da sindesmose anterior por arrancamento na tibia ( tuberculo de
Tillaux-Chaput)
3- Ruptura lig interosseo
4- # prox da fibula (Maison Neuve)
 5- ruptura da sindesmoide posterior ou # do triangulo de volkman ou do maleolo
posterior
RESPOSTA: E

73. No tratamento da fratura exposta são importantes as condutas

abaixo, exceto:
a) limpeza cirúrgica com remoção dos tecidos desvitalizados;
b) transformá-la em fechada;
c) imobilização eficiente no pós-operatório;
d) evitar muito manuseio para conseguir-se fixação interna;
e) operá-la antes de seis horas do trauma inicial.

RESPOSTA: B

74. Dentre as lesões que podem resultar da instabilidade aguda ou

crônica do tornozelo, destaca-se a fratura osteocondral do talo. À
respeito destas fraturas, assinale a alternativa incorreta:
a) acometem, mais freqüentemente, o canto póstero-medial do que o canto
ântero-lateral da cúpula talar;
b) classicamente, apresentam-se como lesões desfoliativas e superficiais
(“waffer like”) no lado medial e semilunares, mais profundas
(cupuliformes) no lado lateral;
c) as lesões laterais podem ser reproduzidas por mecanismo de inversão
e extensão, enquanto que as mediais podem resultar de movimento de
inversão e flexão;
d) para as lesões do tipo III e IV do lado lateral, o tratamento cirúrgico é o
que oferece os melhores resultados, tanto em adultos quanto em
crianças;
e) segundo BERNDT e HARTY, as lesões do tipo III do lado medial evoluem,
satisfatoriamente, com o tratamento conservador, resultando, apenas,
em poucos casos, na degeneração articular do tornozelo.

Fratura Osteocondral do Talos:

- causa mais comum de dor persistente 6-8sem pos torção simples,
ocorre em homem adulto jovem; RX geralmente normal; solicitar cintilo
(sensivel) e entao pedir CT ou/e RNM (é a melhor)
- ocorre em 2 areas:
o antero lat: inversao + dorsiflexão
o postero medial : inversão + flexão plantar
- Classificação de Berndt e Harty mdificada por Anderson
o Estagio I = compressão trabecular com a cartilagem intacta.
Cintilo hipercaptante e na RNM sinal de edema medular
o Estagio II = lesão osteocondral incompleta que é visivel na CT
e/ou RNM
o Estagio IIA = cisto subcondral (pode ser por causa de
osteonecrose e não trauma)
o Estagio III = lesão completa sem desvio, no RX e CT é dificil
determinar se o frag esta solto ou não e portanto a RNM é o
melhor exame para isto.
o Estagio IV = lesão completa desvida
- Classificação pela artroscopia (Pritcch):
o I = cartilagem intacta
 o II = amolecida
o III = desfiada
- TTO:
o Estagio I e II = bota gessda 6 sem
o III = é controverso consrvador por 6 meses ou desbrida e cureta se
fragmento ≤1cm, se > 1cm fixar
o IV = desbrida e cureta se fragmento ≤1cm, se > 1cm fixar

RESPOSTA: D

75. Com relação às fraturas proximais do 5o osso metatarsal, assinale

a alternativa incorreta:
a) denomina-se por “fratura de JONES” um tipo específico de fratura do
quinto metatársico e não a totalidade das fraturas que ocorrem na região
proximal do mesmo;
b) as fraturas por avulsão caracterizam-se por possuir traço perpendicular à
tuberosidade do quinto metatársico e, usualmente, apresentam boa
evolução;
c) as fraturas de JONES são apenas as diafisárias proximais, geralmente, de
traço transverso e variados graus de desvio;

d) têm como diagnóstico diferencial “os peroneum” (sesamóide no tendão

do fibular curto), “os vesalianun” (sesamóide no tendão fibular longo) e

epífise da base do quinto metatársico, ainda aberta;
e) nas fraturas diafisárias proximais é alta a incidência de complicações,
como retardo de consolidação, pseudartrose e refratura.

# base 5ºMTT: zonas de prox para distal

- zona I: tuberosidade que # por inversão, nele esta o fibular
curto e a # é estavel pois esta fixada a aponeurose plantar.
Tto sintomatico e se pseudoartrose não precisa fazer nada
- zona II: verdadeira JONES, traço vai da metafise lateral
para articulação, Tto bota gessada com salto por 8-10sem,
se pseudoartrose fazer RAFI com enxerto
- zona III: # meta-diaf, maior chance pseudoartrose, tto gesso
sem carga por 12 sem, estas são # por estresse portanto o
pac tem sintomas antes de ter achados no RX. Se
pseudoartrose fazer RAFI com enxerto
RESPOSTA: C

BÁSICO
ASSINALAR AS CORRETAS
76. O teste de THOMAS positivo indica:
a) disfunção do glúteo médio;
b) retração em flexão do quadril;
c) retração de bandeleta iliotibial;
d) obliqüidade pélvica fixa;
e) retração em adução do quadril;

RESPOSTA: B

77. Com relação aos efeitos da ingestão de proteínas e sais minerais e

sua relação com o processo de consolidação das fraturas, é correto
afirmar que:
a) a maior oferta de sais minerais é indispensável para que a consolidação
ocorra;
b) a diminuição da oferta protéica não interfere na resistência do calo
ósseo neoformado;
c) a oferta protéica, acima das necessidades normais, acelera o processo
de formação do calo ósseo;
d) a diminuição da oferta de sais minerais tem efeitos mais prejudiciais
à formação do calo ósseo do que a de proteínas;
e) adequada oferta protéica é fundamental para a formação do calo ósseo.

RESPOSTA:????????

78. Quando fazemos a fixação de fratura espiralada com parafuso,

pela técnica AO:
a) devemos colocá-lo em ângulo de inclinação que seja a bissetriz entre
as perpendiculares ao plano da fratura e ao eixo do osso;
b) não importa a direção do parafuso, mas sim a fixação dos fragmentos;
c) o ângulo deve ser de 90º com o longo eixo do osso fraturado;
d) a angulação muda de acordo com o tipo de parafuso a ser utilizado;
e) devemos perfurar as duas corticais com o mesmo tamanho de broca
para termos fixação uniforme.

RESPOSTA: A

79. A rigidez de um sistema de fixação externa para ossos pequenos é

aumentada quando:
a) se aumenta o comprimento dos pinos;
b) se diminui o diâmetro dos pinos;
c) são usados pinos rosqueados;
d) são usados menos que quatro pinos;
e) os pinos são afastados (entre si).

RESPOSTA: C

80. Os músculos que mais contribuem para a deformidade do pé torto

congênito são:
a) tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tríceps
sural;
b) tibial posterior, flexor longo dos dedos, fibular longo e tríceps sural;
c) tibial posterior, flexor longo do hálux e fibular curto;
d) tibial anterior, flexor próprio do hálux, flexor longo dos dedos e tríceps
sural;
e) tibial anterior, flexor longo dos dedos e tríceps sural.

PTC: Patologia: TALUS é A PRINCIPAL CAUSA DEFORMANTE, DESVIA PARA

PLATAR E LATERAL.O ponto chave é a luxação talo-navicular. Diminui angulo entre seu
colo e corpo. (restante vide questao anterior)

RESPOSTA: A
81. A osteopetrose ou doença de ALBERS-SCHÖNBERG é devida a
uma anormalidade nos:
a) osteócitos;
b) osteoclastos;
c) osteoblastos;
d) células hipertróficas da placa de crescimento;
e) células proliferativas da placa de crescimento.

RESPOSTA: B

82. Com relação à formação embriológica do esqueleto é correto afirmar

que:

a) os ossos do crâ nio e da face ossificam através do modelo de ossificaçã o

endocondral;

b) a ossificaçã o é membranosa quando há , previamente, formaçã o de modelo

cartilaginoso;

c) o nú cleo pulposo constitui-se no resquício embrioná rio dos escleró tomos;

d) as sinartroses sã o formadas pela diferenciaçã o do mesênquima em uma

camada de uniã o formada de tecido conjuntivo (sutura), cartilagem
(sincondrose) ou osso (sinostose);

e) a ossificaçã o periosteal contribui no crescimento, em comprimento, do osso.

Existem dois mecanismos de formaçã o ó ssea (osteogênsese) e ambos

envolvem transformaçã o de um tecido conjuntivo pré-existente em tecido ó sseo.
A transformaçã o de tecido conjuntivo primitivo fibroso em osso é chamado
ossificaçã o intramembranosa. A subistituiçã o de cartilagem por osso é chamada
de ossificaçã o endocondral”. Com exceçã o da clavícula e dos ossos chatos do
crâ nio, todos os ossos do esqueleto axial e apendicular formam-se por
ossificaçã o endocondral. (Lovell Winter 3 ediçã o – pag. 27).

Os somitos desenvolvem uma complexa organizaçã o interna. Inicia como

um enovelamento de epitélio pseudo-estratificado envolvendo uma cavidade
central, a somitocele, que é preenchida por células mesenquimais. Algumas
dessas células, junto com as células na porçã o médio ventral do somito , tornam-
se o escleró tomo. As células dos escleró tomos formarã o os corpos e arcos
vertebrais. A metade cranial de um esclerotomo se funde a metade caudal a
frente, originando assim o corpo vertebral. Além da contribuiçã o ao escleró tomo
algumas células da cavidade central migram para formar os discos
intervertebrais. O nú cleo pulposo é formado por resquícios da notocorda.
 No processo de formaçã o dos ossos o mesênquima pode nã o receber
vascularizaçã o e forma-se no seu lugar um espaço, a cavidade articular, revestida
pela membrana sinovial, caracterizando uma articulaçã o sinovial. Nas
sinartroses, o mesênquima situado entre os ossos origina tecido conjuntivo
fibroso, cartilagem ou mesmo tecido ó sseo, caracterizando sindesmose,
sincondrose e sinostose respectivamente.

Durante a infâ ncia e adolescência, o crescimento longitudinal do osso tem

por base a proliferaçã o das células da placa epifisá ria. A ossificaçã o periosteal
contribui no alargamento que se dá por crescimento aposicional.
RESPOSTA: D

83. Os músculos mais gravemente afetados na contratura isquêmica de

VOLKMAN são:

a) flexor superficial e profundo dos dedos;

b) flexor superficial dos dedos e flexor longo do polegar;

c) flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar;

d) flexor superficial e profundo dos dedos e flexor longo do polegar;

e) todos os flexores do punho e dedos.

Quatro compartimentos no antebraço: palmar superficial e profundo,

dorsal e o enchimento mó vel de Henry (braquiorradial; extensor radial longo e
curto do carpo). Os compartimentos palmares sã o mais comumente acometidos,
entre eles o profundo é mais comumente acometico (flexor profundo dos dedos,
flexor longo do polegar e pronador quadrado).
RESPOSTA: C

84. Com relação ao “jerk-test” de HUGHSTON é correto afirmar que:

a) é patognomô nico de instabilidade ditas diretas;

b) testa a subluxaçã o medial da tíbia sobre o fêmur;

c) é patognomô nico de instabilidades mediais;

d) testa a subluxaçã o lateral da tíbia sobre o fêmur;

e) tem valor aos 90º de flexã o do joelho.

 Na descriçã o de Hughston, o paciente é colocado em decú bito dorsal, e a
extremidade inferior é apoiada pelo examinador, enquanto o joelho é flexionado
a 90° e atibia mobilizada em rotaçã o medial. Entã o o joelho é graudalmente
extendido com uma força em valgo, mantendo a rotaçã o medial. Quando o teste é
positivo , a tíbia lateral subluxa-se espontaneamente para frente, na forma de um
solavanco sú bito, em aproximadamente 30° de flexã o.
RESPOSTA: D

85. Com relação ao eixo mecânico do membro inferior é correto afirmar que:

a) vai do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo, passando pró ximo ao

centro do joelho;

b) devido ao apoio unipodá lico do joelho passa, lateralmente, à articulaçã o;

c) durante o apoio unipodá lico do joelho passa, obrigatoriamente, medialmente

ao planalto da tíbia à articulaçã o;

d) apresenta valgismo de 9º a uma perpendicular ao solo;

e) só pode ser avaliado apó s a realizaçã o de artroplastias totais.

O eixo do MI estende-se da cabeça femoral ao centro da articulaçã o do tornozelo

e passa pró ximo ou através do centro do joelho. Ele está 3° de valgo do eixo
vertical do corpo. O eixo anatô mico do fêmur está em 6° de valgo do eixo
mecâ nico do MI e 9° de valgo do eixo vertical verdadeiro do corpo. O eixo
anatô mico da tíbia situa-se 2-3° de varo do eixo vertical do corpo.
RESPOSTA: A
86. Ao fixar-se ao osso uma placa pré-tensionada, é correto afirmar que:

a) os parafusos distais da placa devem ser colocados primeiramente e os

proximais em seguida;

b) os parafusos proximais da placa devem ser colocados primeiramente e os

distais em seguida;

c) deve-se colocar um parafuso proximal de um lado do foco e um distal do

outro;

d) nã o há diferença na seqü ência dos parafusos;

e) devem ser colocados, inicialmente, os parafusos eqü idistantes entre o foco de

fratura e o extremo da placa.

Para fixar uma placa pré-dobrada ao osso, os parafusos internos devem

ser aplicados primeiro e os externos depois. Se os parafusos externos forem
colocados primeiro, ocortex pró ximo abre-se porque a placa e
demasiadamentelonga em relaçã o ao osso abrangido entre os furos dos
parafusos externos.
RESPOSTA: ???
87. Uma mulher obesa, com 65 anos de idade, é atropelada por automóvel.
Sua pressão arterial é 150/95mm Hg, pulso 90/min e respiração 20/min.
Uma avaliação completa revela lesão isolada da pelvis, consistindo de
fraturas dos ramos púbicos, unilateralmente, com desvio mínimo e fratura
do sacro impactada ipsilateral. A paciente é tratada com analgésicos
parenterais e repouso no leito. Após seis dias começa a deambular quando,
subitamente, sofre dispnéia com parada cardiopulmonar. A análise imediata
dos gases arteriais revela: PO2 = 40mm Hg, PCO2 = 35mm Hg e pH = 7.35. A
causa mais provável dos sintomas é:

a) embolia pulmonar;

b) embolia gordurosa;

c) contusã o miocardíaca;

d) reflexo vasovagal;

e) arritmia cardíaca.
RESPOSTA: A

88. Com relação aos tipos de lesão nervosa, assinale a alternativa correta:

a) neuropraxia é uma desnervaçã o transitó ria que se recupera, completamente,

em três ou quatro dias;

b) axoniotmesis é uma desnervaçã o incompleta, produzida por trauma, que pode

se recuperar;

c) neurotmesis é uma desnervaçã o completa que se recupera com tratamento

conservador;

d) axoniotmesis é uma desnervaçã o completa que pode se recuperar,

aproximadamente, 2,5 cm. ao mês;

e) neurotmesis é uma desnervaçã o incompleta, pois os axô nios estã o lesados,

mas a capa que o protege está íntegra, permitindo recuperaçã o espontâ nea do
nervo.
 1. Neurapraxia, designating minor contusion or compression of a peripheral nerve with
preservation of the axis-cylinder but with possibly minor edema or breakdown of a
localized segment of myelin sheath. Thus transmission of impulses is physiologically
interrupted for a time, but recovery is complete in a few days or weeks .
2. Axonotmesis, designating more significant injury with breakdown of the axon and distal
wallerian degeneration but with preservation of the Schwann cell and endoneurial tubes.
Spontaneous regeneration with good functional recovery can be expected.

3. Neurotmesis, designating a more severe injury with complete anatomical severance of the
nerve or extensive avulsing or crushing injury. The axon and the Schwann cell and
endoneurial tubes are completely disrupted. The perineurium and epineurium also are
disrupted to varying degrees. Segments of the latter two may bridge the gap if complete
severance is not apparent. In this group significant spontaneous recovery cannot be
expected.

RESPOSTA: B

89. Na osteoartrose é correto afirmar que:

a) há diminuiçã o na concentraçã o de glicosaminoglicans, em particular do

sulfato de condroitin 4;

b) há hipoplasia da membrana sinovial;

c) há diminuiçã o da formaçã o de osso novo nas á reas de ausência de carga;

d) a pressã o intra-ó ssea encontra-se diminuída pelo menor aporte vascular na

á rea;

e) cistos subcondrais aparecem em á reas de menor estresse mecâ nico.

RESPOSTA: A????

90. A inversão do pé é um movimento:

a) simples, feito ao nível da subtalar;

b) simples, feito ao nível da mediotá rsica;

c) composto (pronaçã o + aduçã o + dorsiflexã o);

d) composto (supinaçã o + aduçã o + flexã o plantar);

e) é composto e é sinô nimo de supinaçã o.

A inversã o é um componente do movimento de supinaçã o do pé. O

movimento de supinaçã o é uniaxial e triplanar. Um dos constituintes da
supinaçã o é a inversã o que consiste no movimento de rotaçã o no plano frontal,
no caso da articulaçã o subtalar.

A flexã o e a extensã o do tornozelo (flexã o plantar e dorsiflexã o) ocorrem

no plano transverso; a inversã o e eversã o, no plano frontal; aduçã o e abduçã o, no
plano sagital.
 Os termos supinaçã o e pronaçã o do pé referem-se a movimentaçõ es
complexas que envolvem os três planos descritos.

Supinaçã o = Aduçã o + Inversã o + Flexã o plantar

Pronaçã o = Abduçã o + Eversã o + Dorsiflexã o

RESPOSTA: A

TARO 1998

91. A via de acesso posterior ao 1/3 proximal da diáfise do rádio

(THOMPSON) é realizada entre os músculos:

a) extensor ulnar do carpo e extensor comum dos dedos;

b) extensor longo radial do carpo e extensor comum dos dedos;

c) extensor comum dos dedos e extensor próprio do indicador;

d) extensor curto radial do carpo e ancôneo;

e) extensor curto radial do carpo e extensor comum dos dedos.

Via de Acesso Posterior de Thompson:

A via posterior dá bom acesso ao aspecto dorsal do rádio por inteiro. O

principal objeitvo do acesso é isolar e retrair o nervo interósseo posterior antes da
exposição das paretes mais proximais da diáfise radial.

Indicações: RAFI de fraturas do rádio e pseudartroses, acesso ao NIP para

descompressão na arcada de Fhrose, Osteotomia radial e epicondilite lateral
resistente.

Pontos de marcação. Palpação do epicôndilo lateral e o tubérculo de Lister.

Realizar a incisão do tamanho apropriado, na linha de intersecção entre esses dois
pontos.

O plano internervos fica entre o ERCC (inervado pelo nervo radial) e o

ECD(inervado pelo NIP). A aponeurose comum desses músculos é o plano de
clivagem. Distalmente, o plano de clivagem fica entre o ERCC e o ELP
(inervado pelo NIP).

Perigos: Lesão do nervo interósseo posterior, que pode ser prevenida

isolando-se o nervo ou protegendo o nervo com o músculo supinador.
Resposta Correta: E

92. A utilização de garroteamento dos membros durante cirurgia

ortopédica deve basear-se nos seguintes princípios:

a) pressões de 135 a 225 mmHg são utilizadas para os membros

inferiores;

b) pressões de 110 a 175 mmHg são utilizadas para os membros

superiores;

c) no adulto sadio, com menos de 50 anos de idade, deve-se deixar o

garrote no braço por, no máximo, 90 minutos;

d) não se deve recolocar o garrote após o mesmo ter sido retirado;

e) o garroteamento deve ser feito o mais próximo possível da ferida

operatória.

Garrote e Cirurgia Ortopédica:

O torniquete pneumático é mais seguro que o torniquete de Esmarch. A

pressão ideal depende um pouco da idade do paciente, da pressão arterial e
do tamanho da extremidade. Pressões de torniquete de 135 a 255 mmHG
para a extremidade superior e de 175 a 305 mmHg para a extremidade
inferior foram suficientes para manter a hemostasia do emmbro, em estudos
clínico-experimentais. Alguns recomentam 90-100 mmHg acima da pressão
sistólica pré-operatória, outros de 50-75 mmHg para os MMS e 100-150
mmHg para MMII.Complicações: Paralisia poós-torniquete resulta de (1)
pressão excessiva, (2) pressão insuficiente, resultando em congestão
passiva da parte, com infiltração hemorrágica do nervo, (3) permanência do
torniquete por tempo demaisado e (4) aplicação sem avaliação da anatomia
local. O tempo pode variar com a idade do paciente e o suprimento vascular
da extremidade, em geral não mais que 2 horas em pacientes com menos de
50 anos. É melhor terminar uma cirurgia o mais rápido possível a
desinflar o torniquete por 10 minutos e reinflá-lo após. Foi observado que
pode levar até 40 minutos para a reperfusão dos tecidos após uso de
torniquete. Síndrome de compartimento, rabdomiólise e êmbolos pulmonares
são complicações raras do uso do torniquete.

A síndrome pós-torniquete, é uma reação comum à isquemia prolongada e é

caracterizada por edema, palidez, rigidez articular, fraqueza motora e
entorpecimento subjetivo. Interfere na reabilitação precoce e resulta em necessidade
de maior uso de narcóticos.

Resposta correta: C
93. Qual seria a característica ideal do material, para a produção de

arame, usado em Ortopedia ?

a) alta dureza;

b) alta ductibilidade;

c) baixa dureza;

d) baixa ductibilidade;

e) baixo limite de fadiga.

Biomecânica de Materiais:

Há certos conceitos básicos que necessitam ser esclarecidos. Deformação

elástica: Quando o stress é removido, a construção retorna ao ponto inicial.
Deformação plástica: Quando o stress é removido, a construção mantém certo grau
de deformidade. O ponto onde a deformação elástica passa a plástica é denominado
limite elástico. Parafusos, pinos, hastes: Dureza está relacionada ao diâmetro
elevado à quarta potência. Quanto maior o módulo elástico, maior a dureza.
Ductibilidade é a capacidade de transformar um material em fio.

Fadiga: Uma carga pode ser aplicada abaixo do limite elástico por diversas
vezes (carga cíclica), gerando uma rachadura que cresce até a força local seja maior
que o limite elástico, quebrando o material. Concentrador de stress: O canto agudo
entre as roscas de um parafuso causam concentração de stress nele. Isso explica
porque os cantos são arredondados.

Quebra de cerclagem com fio: A força tênsil de um fio aumenta com o

seu diâmetro. Quando girado , o número ótimo está entre 4 e 8 voltas. Muito
sensível a entalhes ou arranhões. Entalhes com 1% do diâmetro podem levar à
perda de 63% da resistência à fadiga. Cabos são bem mais resistentes à fadiga
que os fios.

Quebra de parafuso durante a entrada com perfuração ou retirada: Rosca

preferencialmente não deve funcionar como mecanismo de corte do osso,
principalmente em osso denso combinado com parafuso de diâmetro menor que
4mm. Um parafuso de 6mm de diâmetro é 5 vezes mais duro e 16 vezes mais
resistente que um parafuso de 3 mm.

Arrancamento de Parafuso: Depende do tamanho do parafuso e da

densidade do osso em que está colocado. Quando a força agindo no parafuso é
maior que a força de arrancamento, o parafuso é expulso ou rasga o buraco,
levando o osso ao redor junto. A força de arrancamento aumenta com o diâmetro do
parafuso, com o aumento da rosca inserida e a densidade do osso. Furar e não
machear osso esponjoso aumenta a força de arrancamento.

Quebra do Parafuso por Carga Cíclica: O parafuso segura a placa

parcialmente por contato friccional, parcialmente por compressão. Se qualquer
escorregamento ocorre entre placa e osso, a carga de encurvamento será
transmitida da cabeça do parafuso para a placa, no local de contato, gerando
corrosão por stress e fretting esfregamento). Apertar um parafuso contra uma placa
10-15% menos do que o possível, faz o material falhar com aproximadamente 1000
ciclos. Se apertado até o fim, falha com 2.5 milhões de ciclos.

Quebra de Placa: Aumento da estabilidade devido ao contato entre os

fragmentos de fratura e as cargas torcionais resistem devido à fricção e travamento
entre os fragmentos. Além do gap a ser preenchido ser menor. Se um gap é deixado
do lado oposto da placa e o osso está bem estabilizado, leva a encurvamento da
placa (com produção de fulcro) e fadiga precoce. Essa é a razão para a pré-
moldagem da placa.

Quebra de Placa: Local de inserção da placa - Lado côncavo suporta menos

carga axial. Número de corticais furadas e fixadas podem reduzir a chance de
encurvamento e torsão da placa. Número ótimo de corticais: 8 para DCP e 9 para
LC-DCP. Compressão é máxima nos dois primeiros furos após a fratura.

Quebra da placa no furo do parafuso: Colocar furo sobre o gap de fratura

aumenta o potencial para fadiga do material. Furos próximos à fratura agem da
mesma maneira. É apreciável evitar furos próximos à fratura e benéfico colocar
parafusos o mais próximo possível da fratura. Não é necessário completar todos os
furos da placa com parafuso (Apesar de furo ser área de stress elevado).

Resposta correta: B

94. Na colocação dos pinos de fixador externo, em fratura exposta, qual o

fator mais importante para evitar a soltura do pino ?

a) pré-broqueamento dos furos do pino;

b) utilizar pinos unicorticais;

c) evitar tensão da pele ao redor dos pinos;

d) utilizar perfurador motorizado;

e) utilizar seis ou mais pinos na montagem do fixador.

Soltura de Fixador Externo:

Necrose térmica em anel

Stress no furo se este é muito menor que o pino durante a inserção

(microcracking)
Micromovimento, que induz ressorção óssea
Para reduzir tal problema, deve-se perfurar com diminuição leve do
diâmetro do orifício em relação ao parafuso, visando apenas
maior “pega”, e não o microcracking
Resposta correta: A

95. O exercício isocinético é:

a) onde o tonus muscular não se modifica;

b) onde o comprimento da fibra muscular não se modifica;

c) onde a resistência varia com a força aplicada;

d) é uma forma de exercício isométrico;

e) é uma forma de exercício isotônico.

Exercício Isocinético:

A contração muscular é do tipo excêntrica quando o músculo alonga-se

durante a contração. Isto é, durante o desenvolvimento de tensão ativa. A contração
isocinética é um tipo de contração menos comum, geralmente faz-se uso de um
equipamento especial. Diferente da contração isotônica porque combina as
características tanto da isometria quanto do treinamento com pesos, a fim de
proporcionar uma sobrecarga muscular com uma velocidade.
Exercícios isocinéticos são aqueles nos quais se impõe uma resistência
ao movimento, sem permitir que este ocorra. São iniciados com um mínimo de
resistência, que é aumentada gradativamente. São indicados para relaxamento
e oxigenação muscular, e para a sua coordenação.
O exercício isocinético favorece a resistência muscular; pode ser efetuado
através de equipamentos que possam oferecer diversos graus de resistência.

Como exemplos de exercícios isocinéticos, temos a bicicleta estática,

máquinas de remo, natação e etc. Uma das vantagens dos exercícios isocinéticos, é
o fato de nunca se alcançar o esgotamento total do músculo trabalhado, como
freqüentemente acontece através do exercício isotônico.

Resposta correta: C

96. A radiografia do tornozelo, em estresse, que melhor demonstra

rompimento isolado do ligamento calcâneofibular é realizada em:

a) inversão e flexão plantar;

b) inversão e dorsiflexão ou neutro;

c) teste da gaveta anterior;

d) rotação interna forçada;

e) teste da gaveta posterior.

Imagenologia do Trauma de Tornozelo:

Notrauma agudo, as projeções clássicas do tornozelo incluem a AP, P e a

mortalha (AP da pinça).

Mortalha: AP com rotação interna de 15º, fazendo com que o raio chegue ao
tornozelo perpendicularmente ao eixo transmaleolar. Outros estudos como
tomografia e RNM têm lugar na investigação de lesões graves e arrastadas do
tornozelo.

Ligamento calcâneo-fibular

É extra-articular, redondo semelhante a um cordão, que conecta a ponta da

fíbula a um tubérculo pequeno no aspecto posterior e lateral do calcâneo. Atravessa
duas articulações, talocrural e atalocalcânea, tendo cerca de 2 cm de comprimento,
5 mm de largura e 3 mm de espessura. A inserção calcaneana do ligamento é cerca
de 13 mm da articulação subtalar e da inserção do ligamento talofibular.

Liga-se posteriormente no calcâneo para formar um ângulo de 133º com a

fíbula quando o tornozelo está em dorsiflexão neutra – tem contato íntimo com a
bainha dos fibulares, mas não está associado com a cápsula articular ou a bainha
fibular.

Função: Está relaxado na posição de ortosotase devido à relativa posição de

valgo do calcâneo. Atua primariamente estabilizando a subtalar limitando a inversão
– esse ligamento é extra-articular, mas tem uma íntima conexão com a bainha
fibular. O ligamento calcaneofibular pode estar relaxado até uma força de
supinação ser aplicada, sendo que seu maior esforço ocorre quando o
momento de inversão é aplicado com o tornozelo em dorsiflexão. Devido a sua
particular orientação anatômica, tem o maior papel na estabilização da articulação
subtalar. A ruptura isolada do ligamento calcaneofibular provavelmente não causa
frouxidão ligamentar clínica no tornozelo.

Exame físico: Teste de inversão (supinação), com o tornozelo em neutro

ou leve dorsiflexão.

Resposta correta:B

ASSINALAR AS INCORRETAS

97. Na gota é incorreto afirmar que:

a) ocorre por deposição articular de sais de urato;

b) os cristais de urato levam à reação inflamatória local, com formação

de panus;

c) o quadro clínico característico é de artrite dolorosa, com leucocitose

no hemograma;

d) a dosagem sérica de ácido úrico, quando normal, afasta o diagnóstico;

e) na ressecção cirúrgica do tofo gotoso não é necessário o uso de

antibióticos, pois a infecção é rara.

Gota:

Refere-se ao depósito articular de cristais de urato monossódico em tecidos

pobremente perfundidos, bursas, ligamentos, cartilagem articular e membranas
sinoviais. Na média, história familiar pode ser obtida em menos de metade dos
pacientes. A proporção é de 7 homens: 1 mulher, e as mulheres acometidas
geralmente já passaram da menopausa.

Entre as condições predisponentes pode-se citar: alcoolismo, obesidade,

HAS, DM, DLP, DAC, grande ingesta de purinas, uso de diuréticos tiazídicos,
doenças mieloproliferativas (policitemia, leucemias, mieloma).

Ataca inicialmente entre os homens de 30-50 anos e em mulheres pós-

menopáusicas. Gota em mulheres deveria ser avaliada clinicamente para uma
deficiência enzimática. O primeiro ataque geralmente ocorre na 1ª MTCF, devido
provavelmente a microtraumas, associado à temperatura menor das extremidades,
que propicia a saturação do líquido sinovial mais precocemente.

A artrite remite completamente e recorrer com freqüência progressivamente

aumentada. Num paciente com gota, existe 85% de chance de ter um ataque 3-5
dias após uma cirurgia se não for feita profilaxia. Após um primeiro ataque, 2/3 dos
pacientes desenvolverá um 2º ataque em 1 ano. 10% desses não desenvolverá
novo ataque nos próximos 10 anos.

A gota apresenta 3 fases: hiperuricemia assintomática, crises agudas e fase

tofácea crônica, em que os tofos se desenvolvem nas cartilagens, tendões e bursas.

A marca registrada laboratorial da gota é a hiperuricemia, mas não é

sozinha diagnóstica de gota. Risco de gota aumenta com o grau e duração de
hiperuricemia. Mais de 95% dos pacientes com gota tem hiperuricemia
primaria, esses pacientes mostram sobreprodução de urato apesar da dieta
pobre. Note que a presença de hiperuricemia num paciente com artrite não
necessariamente estabelece o diagnóstico de gota. Com as concetrações de
urato de 9.0mg/dL, a incidência de gota é de apenas 5%. O hemograma pode
mostrar uma discreta leucocitose e inclusive desvio a esquerda leve. Os leucócitos
no líquido sinovial encontram-se aumentados e inclusive podem aproximar-se das
contagens de artrite séptica ou inflamatória (geralmente são mais baixos). À
microscopia o líquido sinovial apresenta cristais de urato monossódico.

O tratamento deve basear-se na causa da hiperuricemia, e controle de

comorbidades associadas é mandatório. Deve ser usado uricosúrico fora da época
de crise aguda. A opção atual na crise aguda é pelos AINE, estando a colchicina
caindo em desuso, devido aos sintomas colaterais. O alopurinol dissolve os tofos
gotosos, que raramente necessitam cirurgia, e se for optado por resseção, não
necessitam de Atb terapia, a não ser que haja infecção sobreposta.

Resposta correta: D

98. Sobre a composição óssea é incorreto afirmar que:

a) o componente inorgânico representa 70% de seu peso, o orgânico

20% e a água contribui com cerca de 10%;

b) 90% do material orgânico está na forma de colágeno I;

c) a molécula de colágeno é uma micromolécula, formada por uma cadeia

polieptídica dupla de 100 aminoácidos;

d) existem, pelo menos, onze tipos de colágeno e o mais comum deles é o

tipo I, que está presente nos ossos, tendões e pele;

e) a estrutura óssea é anisotrópica, sendo que moléculas e fibrilas de

colágeno, os sistemas de HAVERS e as trabéculas tem orientação

específica.

Composição Óssea:

O osso é um tipo de tecido conjuntivo, que bioquimicamente é definido por

uma mistura especial de matriz orgânica (35%) e elementos inorgânicos (65%). O
elemento inorgânico, hidroxiapatita de cálcio, é o mineral que confere força e
resistência aos ossos, sendo o resevatório de 99% do cálcio corporal, 85% do
fósforo corporal e 65% do sódio e magnésio.

O componente orgânico inclui células osteoprogenitoras e as proteínas da

matriz. As células formdoras de osso incluem osteoprogenitoras, osteoblastos,
osteoclastos e osteócitos. A geração e estimulação dessas células é regulada por
citocinas e fatores do crescimento.

As proteínas ósseas incluem o colágeno tipo 1 e uma família de proteínas

não colágenas que provêm principalmente dos osteonblastos. O colágeno tipo 1
forma o arcabouço da matriz e corresponde a 90% do componente orgânico. Está
presente também no pulmão, pele, dentina, fígado, fáscia e outros tecidos. É
formada por três cadeias polipeptídicas (cadeia alfa), formando uma triplas
hélice. Os osteoblastos depositam colágeno em um ligaento aleatório conhecido
como osso trançado ou, de maneira ordenadam em camadas, conhecida como osso
lamelar.

As proteínas não-colágenas do osso estão ligadas à matriz e são agrupadas,

segundo sua função, como proteínas de mineralização, de aderência, de ligação ao
cálcio, enzimas, citocinas e fatores do crescimento. Destas, somente a osteocalcina
é peculiar ao osso, sendo mensurável no soro e denota a atividade dos
osteoblastos.

Nas diáfises dos ossos, as lamelas ósseas se organizam num arranjo típico,
constituindo um sistema de Havers ou ósteon, que é anisotrópico.

Resposta correta: C

99. Com relação às infiltrações de corticosteróides, no sistema

músculo-esquelético, assinale a alternativa incorreta:

a) alteração da pigmentação cutânea, necrose sub-cutânea e infecção

são complicações conhecidas no local da infiltração;

b) a utilização repetida de infiltrações intra-articulares provoca deterioração

da cartilagem articular, alterando seu metabolismo e propriedades

mecânicas;

c) quando utilizadas em bursites agudas, tem por função melhorar o processo

inflamatório local e permitir reabilitação mais precoce;

d) exame histológico de tendões infiltrados revelam desarranjo na fibras

colágenas e aparecimento de fendas na matriz;

e) a diminuição da resistência do tendão, pós-infiltração, é compensada

pela melhora da dor e reabilitação funcional.

Injeção Local de Corticóide:

As injeções locais de corticóide têm sido associadas a alterações sistêmicas

e locais. Entre as sistêmicas, nota-se a hiperglicemia em diabéticos e reações
vasovagais. Osteonecrose também pode ser um problema associado. As
complicações locais mais comuns são necrose da gordura subcutânea, perda da
pigmentação da pele, rupturas tendíneas, osteólise, infecção e aceleração da
degeneração articular. Após a infiltração de corticóide,a atividade do condrócito
diminui. Exame histológico de tendões infiltrados revelam desarranjo na fibras

colágenas e aparecimento de fendas na matriz.

Resposta correta: E

100. Assinale a afirmativa incorreta:

a) o músculo deltóide tem três origens e uma inserção;

b) o músculo supra-espinhal se insere no tubérculo maior do úmero;

c) a porção longa do tríceps braquial situa-se, lateralmente, às suas outras

porções;

d) a porção curta do bíceps braquial origina-se no processo coracóide;

e) o músculo ancôneo é inervado pelo nervo radial.

Anatomia do Ombro:

Deltóide:

Origem – Clavícula, acrômio e espinha da escápulaInserção – Úmero

Inervação – N. Axilar Ação – Abdução do braço

Supra-espinhal:

Origem – Fossa supra-espinhal Inserção – Tubérculo maior (superior)

Inervação – N. Supra-espcapular Ação – Abdução do braço (iniciar)

Tríceps Braquial

Cabeça longa:
 Origem - Tubérculo infraglenoidal Inserção – Olécrano

Inervação – N. Radial Ação – Estende o antebraço

Cabeça lateral

Origem – Parte posterior do úmero (proximal) Inserção – Olécrano

Inervação – N. Radial Ação - Estende o

antebraço

Cabeça medial

Origem – Parte posterior do úmero (distal) Inserção – Olécrano

Inervação – N. Radial Ação – Estende o

antebraço

Bíceps braquial

Porção Longa:

Origem – Tubérculo supraglenoidal Inserção – Tuberosidade

do rádio

Inervação – N. Musculocutâneo Ação – flete e supina o

antebraço

Porção curta

Origem – Processo coracóide Inserção – tuberosidade

do rádio

Inervação – N. Musculocutâneo Ação – flete e supina o

antebraço

Ânconeo

Origem – Epicôndilo lateral Inserção – Parte proximal da

ulna posterior

Inervação – N. Radial Ação – extensão do antebraço

Resposta correta: C