SAÚDE DO ADULTO

HEMATOLOGIA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
1. LEUCEMIAS AGUDAS:  Síndrome de Shawchman-diamond: rara,
- É uma doença neoplásica em que se caracteriza criança com baixa estatura e insuficiência
pela proliferação anormal de células progenitoras pancreática
hematopoiéticas, as quais são incapazes de  Síndrome de Kostman: leucopenia familiar
amadurecer e de responder aos reguladores
naturais de proliferação e morte celular 4. QUADRO CLÍNICO:

- Como consequência, essas células defeituosas
acumulam-se na medula óssea de tal maneira que
prejudica a hematopoese normal
- Após um tempo, de tanto se acumular na medula
óssea, os blastos transbordam e caem na
circulação, produzindo uma leucocitose
Obs.: Haverá duas formas de hemograma, seja
com pancitopenia ou presença de leucocitose com
presença de blastos, plaquetopenia e anemia.
Obs².: Um único blasto é suficiente para suspeitar
de leucemia aguda e solicitar um hemograma
2. EPIDEMIOLOGIA:
- É uma doença comum no idoso, correspondendo
a 80% das leucemias do adulto
- Incidencia de 2,4 casos novos por cada 100.000
habitantes
- Essa incidência aumenta com a idade, sendo 12,6
novos casos por 100.000 habitantes para pessoas
acima dos 65 anos
3. ETIOLOGIA:
- Quadro agudo que se caracteriza inicialmente
por sinais e sintomas de anemia (fadiga, palidez e
fraqueza) associado a sangramentos gengival e
nasal, a depender do nível plaquetário, e
aparecimento de equimoses/ petequias
- Febre:
 Por infecção devido a insuficiência
medular
 Pela própria doença, pois os leucócitos
liberam citocinas que induzem febre
- Hepatoesplenomegalia: infiltração das celulas
blasticas
- Cloroma: tumoração na pele por blastos
Cloroma
- Infiltração do SNC (rara)
Gengivorragia

- Radiação ionizante, sendo confirmado essa

etiologia após a bomba de Hiroshima e Nagasaki
- Exposição a produtos químicos como benzeno,
derivados do petróleo, pesticidas
- Agentes quimioterápicos podem em um segundo
Petequias
momento provocar leucemia
- Doenças genéticas como: Obs.: Pode ter pancitopenia se as celulas blasticas
ainda não tiverem caido na circulação sanguinea,
 Síndrome de Down: 20x mais chances de sendo necessario solicitar um mielograma
ter leucemia
 Síndrome de Fanconi: associada a aplasia
de medula 5. DIAGNÓSTICO:
 Síndrome de Bloom: há quebras - Hemograma:
cromossômicas, em que ao fazer os
rearranjos pode formar um gene capaz de  Anemia normocítica e normocrômica em
produzir a leucemia 90% dos casos
 Leucopenia ou leucocitose com ou sem
presença de blastos (BL) no sangue
periférico
Giulianna Montenegro
  Plaquetopenia
- Mielograma: > 20% de blastos
 Pode ser feita no esterno ou crista ilíaca
Obs.: Em crianças muito pequenas faz-se na tíbia
- Coagulograma, sorologias para hepatites e HIV
- Alterações metabólicas:
 Hiperuricemia: as células blásticas são
destruídas e ocorre o catabolismo proteico
com acumulo do ácido úrico, ou seja,
produto final das proteínas
 Elevação de DHL devido a destruição
celular
 Função renal e enzimas hepáticas
MIELOGRAMA:
- É a punção aspirativa da medula óssea, um
exame que tem como objetivo verificar o
funcionamento pela análise das células sanguíneas
produzidas.
- É feito com uma agulha grossa que consiga
atingir a parte interna do osso, onde fica
localizada a medula óssea.
- É preciso anestesiar o local para diminuir a dor e
o desconforto do exame, depois a seringa aspira o
material da medula e um pequeno fragmento do
osso.
- O material é enviado para laboratório para
identificação ou não de células malignas que
afetam os glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas
do sangue.
- Conta-se 500 células, de forma que verifica a
quantidade de eritroblastos, bastão, blastos e afins
Ex.: De 500 células contadas foram encontrados
300 blastos, logo 60% da amostra é de blastos
6. CLASSIFICAÇÃO DAS LMAs:
IMUNOHISTOQUIMICA - FAB:
- Imunohistoquimica, a qual se estuda o antígeno
característico da sua linhagem, servindo para
diferenciar leucemia linfoide e mieloide, assim
como também é utilizada para classificar
- A FAB dividiu a LMA em 08 tipos
 M0: mais imatura, em que não consegue
diferenciar mieloide de linfoide, apenas
com a fenotipagem
 CD13 +
 CD33 +
 Mal prognóstico
 M1: há mais de 90% de blastos
 M2: entre 20 a 90% de blastos
 M3: promielocítica, ou seja, parada da
maturação aconteceu no promielocito
 Translocação do cr15 e 17 que
forma o gene PML-RARA
 Mais grave, porém com maior
chance de cura, uma vez que a
translocação consegue ser revertida
com ácido retinóico em altas doses
para que mature os promielócitos
 Células de Fagott: muitos bastões
de Hauer que se intercruzam
Obs.: Promielócitos possuem grânulos azurófilos
pró-coagulantes que ao serem destruídos na
circulação, libera-os e leva ao quadro de CIVD,
formando microtrombos que consomem plaquetas
e fatores da coagulação fazendo com que haja um
sangramento maciço
 M4: presença de 20 a 80% de monócitos
 M5: presença de mais de 80% de
monócitos
 M6: eritroleucemia, ou seja, eritroblastos >
50% e blastos > 20%
 M7: megacarioblastica, megacarioblastos
maior que 20%
Giulianna Montenegro
  Cariotipo complexo, ou seja, várias
alterações ao mesmo tempo
 Translocação (3;3) e translocação (6;9)
 Deleção do cr5 e do cr7
 11q23
 Inversão do 3 t (9;22)
Obs.: Deve-se aconselhar o paciente a fazer a
- O Bastão de Hauer é um sinal patognomonico da quimioterapia para remissão da doença e em
LMA, sendo presente em todas as classificações seguida ir para o TMO

IMUNOFENOTIPAGEM: - Grupo de prognostico intermediário:

- É o equivalente a imunohistoquimica nos  Cariótipo normal ou +6, +8, deleção 12p

tumores sólidos Obs.: Deve-se solicitar a biologia molecular nos
- Na linhagem mieloide todas as celulas pacientes com prognostico intermediário, pois não
expressam CD13 e CD33 positivos, enquanto que se consegue concluir prognostico só com a
na linfoide é negativo citogenética

- As células blásticas apresentam CD34+, CD BIOLOGIA MOLECULAR:

117+, HLADR+ - Painel de avaliação: NPM1, CEBPA, RUNX1,
Subtipos Marcadores FLT3, TP53 e ASXL1
M0 CD34 + / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD
33+ - Baixo risco: citogenética normal, mutação da
M1 CD34 + / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD NPM1 com FLT3-ITD negativo, mutação
33+
CD34 + / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD bialélica da CEBPA
M2
33+
M3 CD34 - / CD117 + / HLADR - / CD13+ / CD - Intermediário: NPM1 + FLT3-ITD fraco
33+
M4 CD34 +- / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD - Alto risco: FLT3-ITD com NPM1neg, RUNX1,
33+ / CD14 + / CD 15 + / CD11c + P53 e ASXL1
(monocítico)
M5 CD34 +- / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD
33+ / CD14 + / CD 15 + / CD11c +
CLASSIFICAÇÃO DA OMS:
(monocítico)
M6 CD34 +- / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD - LMA com anormalidades genéticas recorrentes:
33+ / glicoforina A
M7 CD34 +- / CD117 + / HLADR + / CD13+ / CD  LMA com t (8;21) (q22;q22) / RUNX1-
33+ / CD41 + / CD61 + (cariocítica) RUNX1T1
- O CD 34 e CD 117 demonstram imaturidade da  LMA com inv(16) (p13, 1q22) ou t(16;16)
célula (p13.1;q22) / CBFB-MYH11
CITOGENETICA:  LMA com t (15;17) (q22;q12) / PML-
RARA
- É o exame utilizado para visualizar alterações de  LMA com t (9;11) (p22;q23) / MLLT3-
pior prognostico e avaliar necessidade de MLL
transplante  LMA com t (6;9) (p23;q34) / DEK-
- Grupo de prognostico favorável: NUP214
 LMA com inv (3) (q21q26.2) ou t (3;3)
 LMA M2: translocação do 8;21 (q21;q26.2) / RPN1-EVI1
 LMA M3: translocação do 15;17  LMA (megacarioblastica) com t (1;22)
 LMA M4: inversão do cr16 (t 16;16) (p13;q13) / RBM15-MKL1
Obs.: Muitas vezes o paciente só com a  LMA com NPM1 mutado
quimioterapia atinge a cura  LMA com mutação bialélica do CEBPA

- Grupo de prognostico desfavorável: - LMA relacionada a transformação de

mielodisplasia
Giulianna Montenegro
- Leucemia relacionada ao tratamento de
neoplasias mieloides
- Leucemia mieloide aguda, sem classificação
especifica:
 LMA com diferenciação mínima
 LMA sem maturação
 LMA com maturação
 Leucemia mielomonocítica aguda
 Leucemia monoblástica/monocítica aguda
 Leucemia eritroide aguda (> 80% de
precursores eritroides e > 30% de
proeritroblastos)
 Leucemia megacarioblástica aguda
 Leucemia basofilica aguda
 Leucemia Panmielose com mielofibrose
 Sarcoma mieloide
 Neoplasia blástica de célula plasmocitoide
dendrítica (raríssima)
- Proliferação mieloide relacionada a Sd. de
Down:
 Mielopoese anormal transitória
 Leucemia mieloide associada a Sd. de
Down
- Leucemias Agudas de Ambígua Linhagem /
Leucemia Aguda de Misto Fenotipo (MPAL):
 MPAL com t (9;22) / bcr-abl
 MPAL com t(v;11q23.3) / KMT2A
rearranjado
 MPAL B / mieloide
 MPAL T / mieloide
7. TRATAMENTO:
PACIENTES COM MENOS DE 60 ANOS:
- Risco favorável (fase de Indução): Daunorrubi-
cina 3 dias + Ara C 7 dias
 Esquema padrão para o tratamento, em que
apenas começará a agir após o termino da
QT, uma vez que possui o objetivo de
destruir as células blásticas da leucemia,
ocorrendo ao longo de 21 dias.
Obs.: Paciente candidato a transplante, a depender
da citogenético e da biologia molecular
- Os efeitos colaterais são náuseas, vômitos,
inapetência
Obs.: É necessário solicitar diariamente o
hemograma para avaliar a necessidade de
transfundir plaquetas e hemácias
- Após 21 dias colhe um novo mielograma para
avaliar a produção da medula e verificar se ainda
há presença de blastos:
 BL < 5% no mielograma significa
remissão. Pesquisa de DRM pela
imunofenotipagem
- Se a medula estiver em remissão, irá entrar na
fase de consolidação que visa prevenir recidiva
precoce.
 Repete-se o mesmo esquema de indução
com as mesmas doses e drogas
Obs.: Após a consolidação, é preciso avaliar a
citogenética para saber qual o próximo passo (fase
de intensificação)
 Risco genético favorável: 2 – 4 ciclos de
idarrubicina em altas doses (1000 a 1500
mg/m²) EV em 3h de 12/12h D1-D3
 Risco genético intermediário e alto: 2 –
4 ciclos de idarrubicina doses (1000 a
1500 mg/m²) EV em 3h de 12/12h D1-D3
+ TMO alogênico
- Profilaxia do SNC: LMA com componente
monocítico ou com leucocitose importante
 FLT3-ITD:
- Indução: Daunorrubicina 3 dias + Ara C 7 dias +
Midostaurin
- Midostaurin (Rydapt) 50 mg VO de 12/12h nos
dias 8 a 21 dos ciclos de indução e consolidação.
Em seguida monoterapia até recivida ou por até 12
ciclos
- Na recidiva usar Gliterinib 120 mg VO dia
 Mutação do P53:
- Muito mau prognostico
- Venetoclax + Azacitidina
- Recidiva: Venetoclax + Ara C
PACIENTE COM MAIS DE 60 ANOS:
Giulianna Montenegro
- Não irão fazer TMO, apenas quimioterapia
- FIT (performance/status bom): dauno 3 dias +
Ara C 7 dias
- UNFIT (performance/status ruim):
 Venetoclax 100mg-200mg-400mg-600mg
+ Azacitidina (Vidaza) 75 mg/m²
diariamente por 7 dias consecutivos a cada
28 dias
OU
 Venetoclax mesma dose + Ara C 20 mg
SC D1 - D10
LMA M3:
- Baixo risco: leucócitos < 10.000 e plaquetas >
40.000
 Omeprazol 40 mg EV dia
- Disturbio metabólicos:
 Alopurinol 300 mg/dia (ácido úrico
elevado)
 Hiperhidratação
 Bicarbonato de sódio (acidose metabólica)
8. SUPORTE HEMOTERÁPICO:
- Se a Hb estiver abaixo de 8 g/dl deve-se fazer
concetrado de hemácias filtradas irradiadas
- Se as plaquetas estiver abaixo de 20.000 deve-se
fazer concentrado de plaquetas 1 unidade a cada
10 kg ou aférese de plaquetas
- Na LMA 3 deixar:

- Intermediario: leucócitos < 10.000 e plaquetas <  Plaquetas acima de 50.000, R

40.000  Reposiçao de Plasma Fresco Congelado 10
a 15 ml/kg, para deixar RNI < 1,5
- Alto risco: leucócitos > 10.000  Fibrinogenio deve ser acima de 150 e PDF
- CONDUTA: ATRA 45 mg/m²/dia D0 até abaixo de 40, faz-se crioprecipitado 01
remissão + daunorrubicina 45 mg/m²/dia D2, D4, unidade a cada 5 kg
D6, D8 + dexametasona 5 mg 12/12h SINDROME DO ATRA:
PROCESSO INFECCIOSO: - Ocorre em 15% dos pacientes
- Paciente chega afirmando que está em tto para - Quadro clinico:
qualquer tipo de câncer, está tomando QT e
apresenta febre. A primeira pergunta a ser feita é  Febre
quando ocorreu, pois, a neutropenia é em torno do  Aumento de peso
11º / 12º dia.  Insuficiencia respiratória
 Infiltrados pulmonares
- Se tiver febre e leucócitos < 1.500 deve ser  Derrame pleural
INTERNADO e iniciar Cefepime 2g EV de 8/8h,  Hipotensao
podendo associar Amicacina 1g EV 24/24h para  Insuficiencia renal
potencializar.
- Suspensão do ATRA + dexametasona 10 mg EV
- Se após 48h se mantem a febre, o próximo passo 12/12h por 3 dias
será tentar cobrir as GRAM positivas com
vancomicina 1g de 12/12h.
- Se ainda manter a febre, pensar em fungo, e
inicia anfotericina B 0,5 a 1 mg/kg/dia
- Profilaxia para Pneumocystis carinii com
Bactrim 750 mg/m²/dia de sulfametoxazol + 150
mg/m²/dia de trimetropina 3 vezes na semana
COMPLICAÇÕES:
- Gastrointestinais:
 Ondansetrona 8 mg EV de 8/8h

Giulianna Montenegro