Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma

síndrome de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Há 3

tipos de TDAH, os que são predominantemente desatentos,
hiperativo/impulsivos e combinados. Os critérios clínicos dão o
diagnóstico. O tratamento inclui medicação com estimulantes,
terapia comportamental e intervenções educacionais.
Distúrbio de deficit de atenção/hiperatividade é considerado um
distúrbio de neurodesenvolvimento. Distúrbios de
neurodesenvolvimento são condições neurológicas que aparecem
precocemente na infância, geralmente antes da idade escolar, e
prejudicam o desenvolvimento do funcionamento pessoal, social,
acadêmico e/ou profissional. Normalmente envolvem dificuldades na
aquisição, retenção ou aplicação de habilidades ou conjuntos de
informações específicas. Transtornos no desenvolvimento
neurológico podem envolver disfunções em um ou mais dos
seguintes: atenção, memória, percepção, linguagem, resolução de
problemas ou interação social. Outros distúrbios de
neurodesenvolvimento comuns incluem distúrbios do espectro do
autismo, distúrbios de aprendizagem  (p. ex., dislexia) e deficiência
intelectual.
Alguns especialistas anteriormente consideravam o transtorno de
deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) um transtorno
comportamental, provavelmente porque as crianças costumam
apresentar comportamento negligente, impulsivo e excessivamente
ativo, e porque transtornos comportamentais comórbidos,
particularmente o transtorno opositivo-desafiador  e o transtorno de
conduta, são comuns. Entretanto, o transtorno de deficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) tem bases neurológicas bem
estabelecidas e não é simplesmente "mau comportamento".
TDAH afeta cerca de 5 a 15% das crianças (1). Entretanto, muitos
especialistas acreditam que o TDAH é superdiagnosticado, em
grande parte porque os critérios são aplicados de forma imprecisa.
De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5ª edição (DSM-5), há 3 tipos:
 Desatenção predominante

 Hiperatividade/impulsividade predominante

 Combinado

No geral, o transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é

cerca de duas vezes mais comum em meninos, embora os índices
variam de acordo com o tipo. O tipo predominantemente
hiperativo/impulsivo ocorre 2 a 9 vezes mais entre os meninos,
embora o tipo predominantemente desatento ocorra com igual
 frequência em ambos os sexos. O transtorno de deficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) não tem uma única causa específica
conhecida.

O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) não tem

uma causa única específica. Potenciais causas do transtorno de
deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) incluem fatores genéticos,
bioquímicos, sensório-motores, fisiológicos e comportamentais.
Alguns fatores de risco incluem baixo peso < 1.500 g no
nascimento, traumatismo craniano, deficiência de ferro, apneia
obstrutiva do sono, exposição ao chumbo e também exposição fetal a
álcool, tabaco e cocaína. O TDAH também está associado a
experiências adversas na infância (ECA; 2). Pouco mais de 5% das
crianças portadoras da transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) apresentam evidências de lesão neurológica. Evidências
apontam para diferenças nos sistemas dopaminérgicos e
noradrenérgicos com diminuição ou estimulação da atividade do
tronco cerebral superior e tratos médio-frontais cerebrais.
Referências gerais
 1. Boznovik K, McLamb F, O'Connell K, et al : U.S. national, regional, and
state-specific socioeconomic factors correlate with child and adolescent ADHD
diagnoses. Sci Rep 11:22008, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-01233-2
 2. Brown N, Brown S, Briggs R, et al : Associations between adverse childhood
experiences and ADHD diagnosis and severity. Acad Pediatr 17(4):349–355,
2017. doi: 10.1016/j.acap.2016.08.013
Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) em adultos
Embora o TDAH seja considerado um transtorno de crianças e sempre
comece durante a infância, as diferenças neurofisiológicas subjacentes
persistem durante a vida adulta e os sintomas comportamentais continuam
evidentes na idade adulta em cerca de metade dos casos. Embora o
diagnóstico às vezes só possa ser reconhecido na adolescência ou na idade
adulta, algumas manifestações deveriam ter ocorrido antes dos 12 anos de
idade.

Em adultos, os sintomas incluem

 Dificuldade de concentração

 Dificuldade de concluir tarefas (comprometimento da função executiva )

 Oscilações de humor

 Impaciência

 Dificuldade de manter relacionamentos

A hiperatividade em adultos geralmente se manifesta como agitação e
inquietação, no lugar da clara hiperatividade motora que ocorre em crianças
pequenas. Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) tendem a ter maior risco de desemprego, menor realização
educacional e maiores taxas de uso abusivo de substâncias e criminalidade.
Acidentes e violações de trânsito são mais comuns.

O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode ser mais difícil

de diagnosticar durante a vida adulta. Os sintomas podem ser semelhantes
aos de transtornos do humor, transtornos de ansiedade , e transtornos por uso
abusivo de substâncias. Como autorrelatos dos sintomas na infância podem
não ser confiáveis, os médicos talvez precisem rever os registros escolares
ou entrevistar os familiares para confirmar a existência de manifestações
antes dos 12 anos.
Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) podem se
beneficiar dos mesmos tipos de fármacos estimulantes usados pelas crianças
com TDAH. Eles também podem se beneficiar do aconselhamento para
melhorar o manejo do tempo e outras habilidades de enfrentamento.

Sinais e sintomas de TDAH

O início ocorre geralmente antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12.
O pico para o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que
apresentam deficit de atenção predominante só são diagnosticados após a
adolescência.

Os sinais e sintomas centrais da transtorno de deficit de

atenção/hiperatividade (TDAH) envolvem

 Desatenção

 Impulsividade

 Hiperatividade

A desatenção tende a aparecer quando a criança está envolvida em tarefas

que necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual e perceptiva e
atenção sistemática e constante.
Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um
desfecho negativo (p. ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em
adolescentes e adultos, abandonar de repente a escola ou o trabalho sem
pensar nas consequências).
A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças,
especialmente as mais pequenas, podem ter problemas para permanecer
sentadas calmamente quando for esperado que o façam (p. ex., na escola ou
igreja). Pacientes mais velhos podem ser simplesmente agitados, inquietos ou
falantes—às vezes ao ponto de fazer com que as outras pessoas se sintam
cansadas só de observá-los.
A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades
acadêmicas e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e
exigências sociais. Crianças com deficit de atenção predominante tendem a
desistir diante de situações que exigem desempenho contínuo para
complementação de tarefas.

Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com transtorno de deficit de

atenção/hiperatividade (TDAH) têm deficits de aprendizagem, mas alguma
disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de
falta de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que
resulta em respostas sem pensar na pergunta).

A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações,

discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais
deficientes e relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade,
disforia, depressão, temperamento indeciso.

Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao

transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), os sinais e sintomas
podem incluir

 Incoordenação motora, postura desajeitada

 Disfunções neurológicas leves não localizadas

 Disfunções de percepção motora

Diagnóstico de TDAH
 Critérios clínicos com base no DSM-5

O diagnóstico do TDAH é clínico e se baseia em avaliações médicas,

desenvolvimentais, educacionais e psicológicas abrangentes (ver também a
diretriz prática da American Academy of Pediatrics [2019 clinical practice
guideline] para o diagnóstico, avaliação e tratamento do transtorno de deficit
de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentes).
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de deficit de
atenção/hiperatividade (TDAH)
Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de
desatenção e 9 de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa
esses critérios requer ≥ 6 sinais e sintomas de um ou ambos os grupos. Além
disso, é necessário que os sintomas

 Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses

 Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de

desenvolvimento da criança

 Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)

 Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns

sintomas)

 Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no

trabalho
Sintomas de desatenção:
 Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em
trabalhos escolares ou outras atividades

 Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante

jogos

 Não parece prestar atenção quando abordado diretamente

 Não acompanha instruções e não completa tarefas

 Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

 Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que

requerem manutenção do esforço mental durante longo período de
tempo

 Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades

escolares

 Distrai-se facilmente

 É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

 Movimenta ou torce mãos e pés com frequência

 Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais

 Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de

atividade é inapropriado

 Tem dificuldades de brincar tranquilamente

 Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na

tomada"

 Costuma falar demais

 Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo

que elas sejam completadas

 Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez

 Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e

sintomas de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6
sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo
combinado requer ≥ 6 sinais e sintomas de cada critério de desatenção e
hiperatividade/impulsividade.

Outras considerações diagnósticas

A diferenciação entre transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e
outras condições podem ser desafiadora. O diagnóstico em excesso deve ser
evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão. Muitos
sinais de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) expressos no
período da pré-escola podem refletir um problema de comunicação que
também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p.
ex., doenças do espectro autista ) ou em certos distúrbios de
aprendizado, ansiedade, depressão ou distúrbios de comportament o (p.
ex., distúrbios de conduta).
O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos
(ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (pensamentos, ansiedades,
preocupações). Entretanto, no período da infância tardia, os sinais do TDAH
tornam-se mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo
hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem
continuamente movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p.
ex., movimentos desorientados e contorção das mãos), falar
compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças com
o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.

A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam

contribuir potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas
que possam piorar. A avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição
pré-natal (p. ex., fármacos, álcool, tabaco), complicações ou infecções
perinatais, infecções do sistema nervoso central, traumatismo
cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite
e/ou alimentação seletiva e história familiar de TDAH.
A avaliação do desenvolvimento focaliza a determinação do início e da
evolução dos sinais e sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos
de desenvolvimento, particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas
de avaliação específicas do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) (p. ex., Vanderbilt Assessment Scale , Conners Comprehensive
Behavior Rating Scale, ADHD Rating Scale IV). Versões dessas escalas
estão disponíveis tanto para famílias quanto para funcionários de escolas,
possibilitando a avaliação ao longo de diferentes situações, como exigido
pelos critérios do DSM-5. Observar que as escalas não devem ser usadas
isoladamente para fazer um diagnóstico.
A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam
envolver a revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação.
Entretanto, estas escalas, isoladamente, não conseguem distinguir transtorno
de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) de outros distúrbios do
desenvolvimento ou de comportamento.
Prognóstico de TDAH
As tradicionais salas de aula e atividades acadêmicas exacerbam os sinais e
sintomas da criança com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) não tratada ou inadequadamente tratada. A imaturidade social e
emocional pode ser persistente. A má aceitação pelos pares e a solidão
tendem a aumentar com a idade e com a exposição dos sintomas. O
transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode levar a uso
abusivo de substâncias se aquele não for identificado e tratado
adequadamente porque muitos adolescentes e adultos com transtorno de
deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) se automedicam tanto com
substâncias legais (p. ex., cafeína) quanto ilegais (p. ex., cocaína,
anfetaminas).

Embora os sinais e sintomas da hiperatividade tendam a diminuir com a

idade, adolescentes e adultos podem exteriorizar dificuldades residuais.
Indicadores de maus resultados no adolescente e adultício incluem

 Coexistência de pouca inteligência

 Agressividade

 Problemas sociais e de relacionamento

 Problemas psicopatológicos dos pais

Os problemas entre os adolescentes e adultos se manifestam

predominantemente como deficiências acadêmicas, baixa autoestima e
dificuldades para assimilar um comportamento social adequado. Adolescentes
e adultos que apresentam transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) predominantemente impulsivo podem ter incidência aumentada de
distúrbios de personalidade e comportamento antissocial, podem continuar a
exteriorizar impulsividade, agitação e deficientes habilidades sociais. Pessoas
portadoras de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) parecem
ajustar-se melhor no trabalho do que em situações acadêmicas e caseiras,
particularmente se encontrarem trabalho que não exige atenção para realizar.

Tratamento de TDAH
 Terapia comportamental

 Terapia medicamentosa com estimulantes como metilfenidato ou

dextroanfetamina (em preparações de curta e longa ação)

Estudos randomizados e controlados mostram que somente a terapia

comportamental é menos eficiente do que a terapia somente com fármacos
para crianças em idade escolar, mas a terapia comportamental e de
combinação é recomendada para crianças menores. Embora a correção das
diferenças neurofisiológicas de base, em pacientes com transtorno de deficit
de atenção/hiperatividade (TDAH), não ocorra com fármacos, estes são
eficientes no alívio dos sintomas do TDAH e permitem a participação em
atividades anteriormente inacessíveis por causa da atenção deficiente e
impulsividade. Os fármacos interrompem o ciclo do comportamento
inapropriado, melhorando a conduta e intervenções acadêmicas, motivação e
autoestima.

O tratamento do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em

adultos segue princípios semelhantes, mas a seleção e dosagem
farmacológicas são determinadas individualmente, dependendo de outras
doenças médicas.

Drogas estimulantes
Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As
respostas são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do
comportamento e da tolerância ao fármaco. Ajusta-se a quantidade e
frequência da dose até alcançar um equilíbrio ótimo entre a resposta e os
efeitos adversos.

A dose inicial de metilfenidato é 0,3 mg/kg uma vez ao dia por via oral (forma
de liberação rápida), que é aumentada toda semana para cerca de 2 a 3
vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília; muitos médicos
tentam administrar a dose pela manhã e ao meio-dia. A dose pode ser
aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das
crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos
nas doses entre 0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a
porção ativa e está disponível para prescrição na metade da dose.
A dose usual de dextroanfetamina (frequentemente em combinação com
anfetamina racêmica) é 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia por via oral, que
pode ser aumentada para 2 ou 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as
horas de vigília. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são
geralmente eficazes. Deve-se balancear a eficácia vs. efeitos adversos ao
titular a dose; as doses efetivas variam significativamente entre os indivíduos,
mas, geralmente, doses mais altas aumentam a probabilidade de efeitos
adversos inaceitáveis. Em geral, as doses de dextroanfetamina são cerca de
dois terços das doses de metilfenidato.

Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é
substituído por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de
administrar o fármaco na escola. As preparações de longa ação incluem
comprimidos de liberação lenta, cápsulas bifásicas contendo o equivalente de
2 doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos transdérmicos que
permitem uma cobertura de até 12 h. Preparações líquidas de ação curta e
prolongada estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex.,
dextrometilfenidato) são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos
adversos como ansiedade; as doses normalmente são metade daquelas das
preparações mistas. Preparações pró-fármacos também são às vezes usadas
devido à sua liberação mais harmoniosa, maior duração de ação, menor
quantidade de efeitos adversos e menor potencial de uso abusivo. O
aprendizado melhora com doses baixas, mas o comportamento requer doses
mais altas.

Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados

para cobrir dias e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas
escolares). Drogas ilícitas podem se experimentadas nos fins de semana,
feriados ou durante férias escolares de verão. Por outro lado, para garantir a
confiabilidade das observações são recomendados períodos de administração
de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a medicação é ainda necessária.

Os efeitos colaterais mais comuns são

 Distúrbios do sono (p. ex., insônia)

 Cefaleia
  Dor de estômago

 Perda de apetite

 Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

A depressão é um efeito adverso menos comum e muitas vezes pode

representar uma incapacidade de mudar facilmente o foco (hiperfoco) Pode
se manifestar como um comportamento entorpecido (às vezes descrito pelos
familiares como "semelhante ao de um zumbi") em vez de uma depressão
infantil clínica em si. Na verdade, às vezes utilizam-se fármacos estimulantes
como tratamento adjuvante para a depressão. Um comportamento
entorpecido pode, às vezes, ser abordado diminuindo a dose do fármaco
estimulante ou tentando um fármaco diferente.
Estudos mostraram que o crescimento em altura diminui ao longo de 2 anos
do uso de fármacos estimulantes e a desaceleração aparentemente persiste
até a idade adulta com o uso crônico de fármacos estimulantes.

Fármacos não estimulantes

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é
utilizado. O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua
eficácia em comparação o fármacos estimulantes. Algumas crianças
apresentam náuseas, sedação, irritabilidade, crises de birra; raramente
toxicidade hepática e ideação suicida. A dose inicial é de 0,5 mg/kg por via
oral, uma vez ao dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez ao
dia. Sua longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer
uso continuado para ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100
mg.
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina como a
bupropiona e a venlafaxina, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e
outros fármacos psicoativos são às vezes utilizados nos casos de ineficácia
dos estimulantes ou efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos
eficientes e não são recomendados como fármacos de primeira linha.
Algumas vezes esses fármacos são utilizados em combinação a estimulantes
para alcançar efeitos sinérgicos; é essencial monitorar atentamente se há
efeitos adversos.

Interações medicamentosas adversas são uma preocupação no tratamento

do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Fármacos que
inibem a enzima metabólica CYP2D6, incluindo certos inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRSs) que às vezes são usados em pacientes
com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), podem
potencializar o efeito dos fármacos estimulantes. Revisar as potenciais
interações medicamentosas (em geral, usando um programa de computador)
é uma parte importante do tratamento farmacológico de pacientes com
transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH).

Controle do comportamento
Aconselhamento, incluindo terapia cognitiva- comportamental (p. ex.,
definição de objetivos, automonitoramento, modelagem, interpretação de
papéis), é geralmente eficiente e ajuda a criança a entender o transtorno de
deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e como enfrentá-lo. Organização e
rotina são essenciais.

O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no

ambiente e estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades,
treinamento e proximidade com o professor.

Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a

pedir assistência profissional e treinamento em técnicas de controle
comportamental. Além disso, incentivos e recompensas simbólicas reforçam
as condutas e são geralmente eficientes. No ambiente de casa, as crianças
portadoras de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) com
predomínio da hiperatividade e mau controle dos impulsos são ajudadas
quando o ambiente é organizado, as técnicas dos pais são firmes e os limites
são bem definidos.

Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou

outros compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex.,
administração de produtos químicos) não têm o menor efeito. A biorretroação
pode ser útil em alguns casos, mas não é recomendada rotineiramente
porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.

Pontos-chave
 O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) envolve
desatenção, hiperatividade/impulsividade, ou uma combinação; ele
normalmente aparece antes dos 12 anos, inclusive na idade pré-
escolar.

 A causa é desconhecida, mas há vários fatores de risco suspeitos.

 Diagnosticar utilizando critérios clínicos e manter-se em alerta para

outras doenças que podem inicialmente se manifestar de forma
semelhante (p. ex., doenças do espectro do autismo, certos
distúrbios de aprendizagem ou comportamento, ansiedade,
depressão).

 As manifestações tendem a diminuir com a idade, mas

adolescentes e adultos podem ter dificuldades residuais.

 Tratar com fármacos estimulantes e terapia cognitivo-

comportamental; somente terapia comportamental pode ser
apropriada para crianças em idade pré-escolar.