TEA E AGRESSIVIDADE

IDENTIFICAÇÃO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Dr. Osmar Henrique Della Torre

04 de abril de 2019
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.595/2000 – DECLARO NÃO TER CONFLITOS
DE INTERESSES

Médico psiquiatra Mestre e Doutorando Preceptor em Membro da ABP,

com área de atuação em Saúde da Criança psiquiatria na ABENEPI e SMCC
em infância e e do Adolescente pela Unicamp e docente
adolescência Unicamp da PUC-Campinas
atuando em
emergências
psiquiátricas e
psiquiatria da infância
Publicações PubMed/Medline
TEORIAS E MODELOS PARA O TEA

Genética Ambiente Epigenética

NEURODESENVOLVIMENTO
ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NO AUTISMO

Sociabilidade

Comunicação

Interesses restritos
AGRESSIVIDADE

A. Dimensão mental e Agressividade patológica

comportamental Exagerada

B. Experiência pessoal Persistente

Fora contexto adaptativo

C. Manifestação de
sobrevivência e adaptação Destoa do padrão cultural
CLASSIFICAÇÃO DA AGRESSIVIDADE

Gravidade Tempo Tipo

Alvo Organização Planejamento

AGRESSIVIDADE NO TEA

 Agressividade do tipo impulsiva/afetiva (também denominada agressão reativa,

defensiva ou hostil)
 Dificuldade em expressar as emoções associadas ao desajuste sensorial levando a
uma sobrecarga
IMPORTÂNCIA DA AGRESSIVIDADE NO TEA

 Os pais relatam que até 68% das crianças e adolescentes com TEA
demonstraram agressão em relação a um cuidador e 49% em relação a não-
cuidadores. Kanne & Mazurek, 2011
 50% dos pacientes com TEA participaram de comportamentos auto lesivos.
Richards, Oliver, Nelson, & Moss, 2012

 Os comportamentos agressivos de pacientes com TEA demonstraram estar

associados a certos fatores de risco tratáveis, como problemas de sono e
problemas de atenção e impulsividade / hiperatividade. Hill et al., 2014 ; Richards et al., 2012
IMPORTÂNCIA DA AGRESSIVIDADE NO TEA

 Os problemas de sono são altamente prevalentes (50-80%) em TEA, em uma

proporção significativamente maior do que em crianças com DI e crianças com
outras deficiências do desenvolvimento neurológico. Hodge, Carollo, Lewin, Hoffman e Sweeney, 2014 ; Richdale e
Schreck, 2009 ; Schreck & Mulick, 2000

 O sono precário também tem se mostrado um fator causal em potencial na agressão

e violência. Kamphuis, Meerlo, Koolhaas, & Lancel, 2012
 Os problemas de atenção e impulsividade / hiperatividade - 30 a 40% dos pré-
escolares com TEA preenchem os critérios do TDAH. Carlsson et al., 2013 ; Gadow, Devincent, Pomeroy, &
Azizian, 2004
BIRRA VERSUS CRISE
Comportamento originado de algum
descontentamento acompanhado de
choros, gritos e outras atitudes. Ela é
intencional e é usada estrategicamente
para que a crianças, no caso, consiga
algo que fora negada a ela. Assim que a
criança recebe o que desejava a birra
acaba.
BIRRA
Exposição a vários estímulos sensoriais
e não sabe como lidar com tanta
informação. Não é proposital e muito
menos uma estratégia para se conseguir
algo, mas uma resposta de um limite que
fora extrapolado, de uma irritação
extrema.
CRISE / COLAPSO / MELTDOWN
POR QUE UMA CRISE DE AGRESSIVIDADE
OCORRE?

 Sensorial
 Emocional
 Informação
PASSOS PARA O CONTROLE DA CRISE

Explique o Desenvolver
Mantenha a
que ela está rotinas para
calma
sentindo se acalmar

Retirar
Contenção na Antecipar-se
estímulos
agressividade as crises
sensoriais
MANTENHA A CALMA

 O primeiro passo durante uma crise

é o cuidador manter a calma.
 Para uma criança com TEA regular as
emoções é importante ver os pais
calmos, observando e aprendendo a
regular a crise.
EXPLIQUE O QUE ELA ESTÁ SENTINDO

 O autista tem dificuldade em entender o porque está em crise, tem dificuldade em

reconhecer as emoções então cabe ao cuidador traduzir tais sentimentos.
 “Você está assim porque tem uma barulho alto, porque está com fome, porque está
com medo”.
DESENVOLVER ROTINAS PARA SE ACALMAR

 Desenvolver rotinas para se acalmar

“pote da paciência”, técnicas de
respiração, canto no quarto ou um
lugar isolado para a criança se acalmar.
RETIRAR ESTÍMULOS SENSORIAIS
CONTENÇÃO NA AGRESSIVIDADE

 Retirar a criança do ambiente e levar para o

quarto até se acalmar, não deixar bater nas
pessoas
 Oferecer algo que a acalme como um
brinquedo, jogo.
 Em casos de restrição física usar o “abraço de
urso”
ANTECIPAR-SE AS CRISES

 Antecipação as crises: observar sinais, retirar antes do local de gatilho que dispara a
crise
 O que chateou? Que sinais de estresse demonstrava? O que fez quando estava
aborrecida e deu certo?
 Reduzir sintomas
POR QUE UTILIZAR MEDICAMENTOS?

REMÉDIO
PARA
QUE?

Melhorar Melhorar
comorbidades atenção
CLASSES DE FÁRMACOS

 Antidepressivos
 Antipsicóticos
 Anticonvulsivantes e estabilizadores de humor
 Psicoestimulantes
 Agonistas alfa 2 adrenérgicos
ANTIDEPRESSIVOS

 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

 Controle de comportamentos repetitivos, irritabilidade, humor depressivo e sintomas ansiosos
 Recomendados sertralina, citalopram e escitalopram
 Efeitos adversos: sintomas de ativação como inquietação, diminuição do sono, impulsividade,
mudanças de humor, irritabilidade e agressividade 2 a 3 dias após inicio ou aumento da dose
ANTIPSICÓTICOS

 Controle de irritabilidade, agressividade, agitação, estereotipias e comportamentos repetitivos

 Risperidona, Aripiprazol, Clozapina, Haloperidol
 Efeitos adversos: ganho de peso, sedação, aumento de prolactina, queda nas células de defesa,
efeitos extrapiramidais
ANTICONVULSIVANTES

 Podem ser úteis no controle da irritabilidade, agressividade e possivelmente nos comportamentos

repetitivos. Comorbidade da epilepsia com TEA
 Valproato de sódio, Carbamazepina
 Carbonato de Lítio
 Efeitos adversos: ganho de peso, sedação
PSICOESTIMULANTES

 Controle de sintomas de hiperatividade, desatenção, comportamentos impulsivos e agressividade

 Metilfenidato (ritalina), lisdexanfetamina (venvanse)
 Efeitos adversos: diminuição do apetite, insônia inicial, irritabilidade, crises de birra, agressividade e
piora das estereotipias.
AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOS

 Controle de hiperatividade, impulsividade e agressividade

 Clonidina (anti-hipertensivo)
 Efeitos adversos: sonolência, hipotensão e fadiga.
 Introdução lenta, dividir as doses em 3 a 4 vezes ao dia
MANEJO DOS DISTÚRBIOS DO SONO

 Após medidas comportamentais e higiene do sono

 Melatonina 1 a 6mg uma hora antes de deitar
 Clonidina 0,1 a 0,2mg/d
 Trazodona 25 a 100mg/d
 Mirtazapina 7,5 a 45mg/d
 Amitriptilina 5 a 25mg/d
 Gabapentina 50 a 300mg/d
MÉTODOS DE TRATAMENTO
 Glutamato
 Memantina, um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato, com melhorias relatadas na linguagem, função social e
comportamento.
 Amantadina, também um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato melhorar a fala, hiperatividade e irritabilidade
 N-acetilcisteína , que fornece o precursor da glutationa e reduz o glutamato do cérebro, tem se mostrado eficaz em
melhorar a irritabilidade e o funcionamento social
 GABA
 Arbaclofeno, um agonista do GABA, demonstrou resultados promissores em um ensaio aberto
 Diurético Bumetanide, um antagonista importador de cloreto que modula a neurotransmissão de GABA, demonstrou
resultados promissores
 Fator de crescimento de insulina-1 (IGF-1) - diminuição na hiperexcitabilidade neuronal e melhora da secreção de ocitocina
 Canabidiol – estudos em epilepsia grave; potencial uso na agressividade e estereotipias
ELETROCONVULSOTERAPIA

 Auto agressão grave

 Catatonia
CONCLUSÕES

 O autismo é uma condição crônica, caracterizado pela presença de importantes

prejuízos em áreas do desenvolvimento, por esta razão o tratamento deve ser
contínuo e envolver uma equipe multidisciplinar.

 A avaliação deve ser individualizada para a compreensão correta dos gatilhos

associados aos episódios de agressividade e quais métodos mais adequados para a
resolução breve

 Medicamentos podem auxiliar no controle de comorbidades e da agressividade

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

osmar@ollden.com.br

www.ollden.com.br
 Esta revisão abrange três ensaios clínicos randomizados e conclui que a risperidona
pode ser benéfica para vários aspectos do autismo, incluindo irritabilidade, repetição
e hiperatividade.
 Efeitos colaterais foram identificados, principalmente o ganho de peso
 Avaliaram o uso de aripiprazol por um período de oito semanas em 316 crianças /
adolescentes com TEA.
 Meta-análise dos resultados do estudo revelou uma melhoria média de -6,17 pontos
no Aberrant Behavior Checklist (ABC)
 Eficaz como uma intervenção medicamentosa de curto prazo para alguns aspectos
comportamentais como irritabilidade, hiperatividade e diminuição de estereotipias
 Efeitos colaterais como ganho de peso, sedação, salivação e tremores
 Metilfenidato pode melhorar a hiperatividade, avaliada por pais e
professores
 Os professores também tendem a relatar uma melhora nas crianças que
tomam metilfenidato em relação à desatenção, interação social,
comportamentos repetitivos e sintomas globais de TEA.
 Nove ECRs com um total de 320 participantes foram incluídos. Quatro ISRSs foram
avaliados: fluoxetina (três estudos), fluvoxamina (dois estudos), fenfluramina (dois
estudos) e citalopram (dois estudos). Cinco estudos incluíram apenas crianças e
quatro estudos incluíram apenas adultos.
 Algum efeito sobre sintomas obsessivo compulsivos e discreta melhoria na agressão
e ansiedade.
 A revisão incluiu 17 estudos (EUA, Reino Unido, Austrália, Canadá, Tailândia e China)
com 919 crianças com TEA
 Idade das crianças entre uma a seis anos e onze meses
 Evidências para a eficácia das intervenções mediadas pelos pais
 Melhora na interação pai-filho
 Melhora na compreensão da linguagem infantil e redução da gravidade do autismo.
 A evidência de se tais intervenções podem reduzir o estresse dos pais é inconclusiva.
 O uso de mega-vitamina intervenção começou na década de 1950 com o tratamento
de pacientes esquizofrênicos. Uma série de estudos que tentaram avaliar os efeitos
da vitamina B6 ‐ Magnésio (Mg) reduziu os efeitos colaterais indesejáveis de B6 em
características como comunicação verbal, comunicação não verbal, habilidades
interpessoais e função fisiológica em indivíduos com autismo
 Não produziu diferenças significativas entre os desempenhos do tratamento e do
grupo placebo após a intervenção B6 nas medidas de interação social, comunicação,
compulsividade, impulsividade ou hiperatividade.
 Foram incluídos 10 ensaios que envolveram 390 crianças com TEA
 A faixa etária foi de três a 18 anos e a duração do tratamento variou de quatro
semanas a nove meses. Os estudos foram realizados em Hong Kong, China
continental e Egito
 Evidências atuais não apoiam o uso de acupuntura para tratamento de TEA.
 Nenhuma evidência de ensaio clínico foi encontrada para sugerir que a quelação
farmacêutica é uma intervenção eficaz para TEA
 Dados os relatos anteriores de eventos adversos sérios, como hipocalcemia,
comprometimento renal e morte relatada, os riscos do uso de quelação para TEA
atualmente superam os benefícios comprovados
 Tem sido sugerido que os peptídeos do glúten e da caseína podem ter um papel nas
origens do autismo e que a fisiologia e a psicologia do autismo podem ser explicadas
pela excessiva atividade opioide ligada a esses peptídeos
 Há evidências de amplo uso pelos pais de dietas de exclusão para seus filhos
com autismo
 Apesar disso, há uma falta de evidências para apoiar o uso de glúten e / ou dieta
isenta de caseína como uma intervenção eficaz para pessoas com autismo e também
uma falta de pesquisa sobre possíveis danos e prejuízos de tais dietas.
 Foram incluídos cinco ensaios clínicos randomizados (ECR), um ensaio clínico
controlado (CCT), 27 estudos de coorte, 17 estudos de caso-controle, cinco ensaios
de séries temporais, um caso cruzado, dois estudos ecológicos, seis séries de casos
autocontrolados. Avaliadas cerca de 14.700.000 crianças e avaliando a eficácia e
segurança da vacina MMR
 A exposição à vacina MMR provavelmente não estaria associada autismo
 Foi incluído um estudo com um total de 60 crianças com o diagnóstico de TEA que
foram randomizadas para o tratamento oxigenoterapia hiperbárica ou tratamento
simulado
 Usando os critérios GRADE, a qualidade da evidência foi classificada como baixa
devido ao pequeno tamanho da amostra e aos intervalos de confiança amplos.
Outros problemas incluíram viés de seleção e curta duração ou acompanhamento.
 Em geral, os autores do estudo relataram não haver melhora na interação e
comunicação social, problemas comportamentais, comunicação e habilidades
linguísticas ou função cognitiva.
 Evidências de que a musicoterapia pode ajudar as crianças com TEA a melhorar suas
habilidades nas áreas de interação social, comunicação verbal, comportamento inicial
e reciprocidade socioemocional.
 A musicoterapia também pode ajudar a melhorar as habilidades de comunicação não-
verbal dentro do contexto da terapia . Além disso, em áreas de resultados
secundários, a musicoterapia pode contribuir para o aumento das habilidades de
adaptação social em crianças com TEA e para promover a qualidade das relações
entre pais e filhos.
EIXO CÉREBRO-INTESTINO-MICROBIOMA

Dinan TG et al, 2015