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RVERAARTIGO
Progresso no Manejo Farmacológico e Cirúrgico de
Síndrome de Tourette e outros transtornos de tiques crônicos
Sanjay Pandey, MD, DM* e Deepa Dash, MD, DM†
Fundo:A síndrome de Tourette (ST) e outros transtornos de tiques crônicos são
clinicamente heterogêneos e causam desconforto físico, dificuldades sociais e
sofrimento emocional. Além dos tiques, os pacientes com ST apresentam uma
variedade de comorbidades comportamentais, incluindo transtornos obsessivo-
compulsivos e transtornos de déficit de atenção e hiperatividade. O tratamento
da ST é multidisciplinar, envolvendo terapia comportamental, medicamentos
orais e injeções de toxina botulínica.
Métodos:Estudos relevantes sobre opções de tratamento farmacológico e cirúrgico para
ST e outros transtornos de tiques crônicos, suas limitações e recomendações atuais
foram revisados usando a pesquisa PubMed até 2 de abril de 2018. Além disso, as listas
de referência das publicações recuperadas foram pesquisadas manualmente para
explorar outros estudos relevantes . Esta revisão tem como objetivo discutir o progresso
nas opções de tratamento farmacológico e cirúrgico para ST e outros transtornos de
tiques crônicos.
Resultados e Conclusões:Agentes antipsicóticos típicos e atípicos são os pilares
do tratamento farmacológico da ST e de outros pacientes com transtorno de
tique crônico; no entanto, seu uso é limitado por efeitos colaterais graves,
considerando seu potencial de bloqueio da dopamina. Devido à variabilidade
fenotípica, nenhum medicamento provou ser eficaz para todas as pessoas com
ST e outros transtornos de tiques crônicos. A toxina botulínica surgiu como uma
boa opção terapêutica, principalmente para tiques focais e distônicos. Porém,
seus usos são limitados pela falta de evidências suficientes e alto custo. O
tratamento cirúrgico é considerado em pacientes refratários a medicamentos e
com tiques gravemente incapacitados. A estimulação cerebral profunda
substituiu as cirurgias lesionais; no entanto, há incerteza quanto à seleção de
pacientes e alvo de estimulação.
Palavras-chave:tiques, antipsicóticos, toxina botulínica, estimulação cerebral profunda
(O Neurologista2019;24:93–108)
G A síndrome de Illes de la Tourette, mais comumente conhecida
como síndrome de Tourette (ST), é diagnosticada de acordo
com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais, 5ª edição (DSM-5), como a presença de sintomas motores e
vocais (fônicos) tiques por > 12 meses, que se manifestam antes dos
18 anos, na ausência de causas secundárias.1,2O TS é
frequentemente acompanhado por transtorno de déficit de atenção
e hiperatividade (TDAH), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),
controle de impulso deficiente e outros problemas comportamentais
comórbidos.3A ST afeta entre 0,3% e 1% da população, dependendo
da idade do grupo de estudo.4A idade média de início é em torno de
5 anos e há predominância de homens para mulheres (3:1 a 4,3:1).3,4
Do *Departamento de Neurologia, Govind Ballabh Pant Postgraduate
Instituto de Educação e Pesquisa Médica; e†Departamento de Neurologia,
All India Institute of Medical Sciences, Nova Deli, Índia. Os autores declaram
não haver conflito de interesses.
Correspondência para: Sanjay Pandey, MD, DM, Departamento de Neurologia,
Instituto de Pós-Graduação Govind Ballabh Pant de Educação e
Pesquisa Médica, Bloco Acadêmico, Sala No. 507, Nova Delhi 110002,
Índia. E-mail: sanjaysgpgi2002@yahoo.co.in.
Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.
ISSN: 1074-7931/19/2403-0093
DOI: 10.1097/NRL.0000000000000218
O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019
direito autoralr2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.
De acordo com as diretrizes clínicas europeias para ST e outros transtornos de
tiques, o curso dos tiques é relativamente favorável ao longo do tempo e
estudos indicam que até 80% das pessoas que apresentaram transtorno de
tiques antes dos 10 anos de idade experimentam uma diminuição significativa
dos tiques durante adolescência e, aos 18 anos, não sofrerá mais nenhum
prejuízo causado pelos tiques.4
Os 20% restantes dos pacientes não apresentam diminuição dos tiques e
alguns desses pacientes podem desenvolver formas mais graves de
tiques.
As ferramentas de avaliação mais amplamente utilizadas para
as características e gravidade dos tiques incluem o índice de
confiança diagnóstica (DCI), a Escala Global de Gravidade de Tiques
de Yale (YGTSS) e a escala de qualidade de vida da síndrome de Gilles
de la Tourette (GTS-QOL).3,4Uma dificuldade considerável em avaliar
e quantificar os tiques é causada pela grande variabilidade em um
indivíduo ao longo de um período de tempo. Um dos principais
problemas no estabelecimento de um modelo de tratamento para
síndromes de tiques é a variabilidade fenotípica. Outras dificuldades
no tratamento são a presença de comorbidades, que geralmente
estão associadas à ST e as flutuações em sua gravidade. Outro
desafio é a variabilidade na resposta ao tratamento, cujas razões são
amplamente desconhecidas, mas muito importantes no manejo dos
pacientes, pois limitam a utilidade de todas as evidências. A
qualidade da evidência disponível é limitada pelo fato de que os
ensaios são geralmente curtos, durando semanas, e as respostas da
vida real, se observadas, nem sempre são sustentadas. As opções de
tratamento atuais para TS e tiques incluem intervenções
comportamentais, farmacológicas e cirúrgicas,5Abordagens não
farmacológicas, como intervenção comportamental abrangente para
tiques, têm evidências claras sugerindo melhorias nos tiques que são
clinicamente significativas e devem ser consideradas como uma das
primeiras opções terapêuticas para pacientes com ST, mas, como
está além do escopo deste artigo, não abordamos os detalhes do
mesmo.
Este artigo oferece uma revisão abrangente das evidências
disponíveis para recomendar diferentes opções farmacológicas e
cirúrgicas para o tratamento de ST e outros transtornos de tiques
crônicos.
MÉTODOS DE PESQUISA
Estudos relevantes sobre tratamento farmacológico e cirúrgico de
tiques e TS foram revisados usando a pesquisa PubMed até 2 de abril de
2018.
Um total de 2.116 artigos sobre “Tratamento de tiques”, 2.666
artigos sobre “Tratamento da síndrome de Tourette”, 1.024 artigos sobre
“Tratamento farmacológico de tiques”, 1.442 artigos sobre “Tratamento
farmacológico da síndrome de Tourette”, 96 artigos sobre “Toxina
botulínica para tiques”, 54 artigos sobre “Toxina botulínica para síndrome
de Tourette”, 336 artigos sobre “Cirurgia para tiques”, 315 artigos sobre
“Cirurgia para síndrome de Tourette”, 155 artigos sobre “Estimulação
cerebral profunda para tiques” e 329 artigos sobre “Deep brain
estimulação cerebral para a síndrome de Tourette” foram encontrados. A
maioria dos artigos pesquisados com o termo “Cirurgia
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Pandey e Dash
para tiques/síndrome de Tourette” foi relacionado à estimulação cerebral
profunda (DBS). Nenhum artigo foi encontrado usando o termo de
pesquisa “Ablação por ultrassom focalizado guiada por ressonância
magnética para tiques ou síndrome de Tourette”. A lista final de
referências foi baseada na relevância para o tema da revisão.
MANEJO FARMACOLÓGICO DE TIC
Medicamentos antipsicóticos
Os medicamentos antipsicóticos têm sido usados de forma
eficaz no tratamento da ST, mas seu uso tem sido limitado por
efeitos colaterais graves, incluindo distúrbios do movimento e
distúrbios metabólicos induzidos por drogas (Tabela 1). O haloperidol
e a pimozida foram aprovados pela Food and Drug Administration
(FDA) para o tratamento da ST. Outros agentes antipsicóticos usados
no tratamento de ST e transtorno de tique crônico são risperidona,
aripiprazol e flufenazina (Tabela 1). Sallee e colegas relataram um
estudo cruzado duplo controlado por placebo por 24 semanas
mostrando a eficácia e segurança de formulações de dose
equivalente de haloperidol e pimozida no tratamento de crianças e
adolescentes com ST.6A pimozida provou ser significativamente
diferente do placebo em afetar a variável de desfecho primário
(Escala Global da Síndrome de Tourette). Nas mesmas dosagens, o
haloperidol falhou em ter qualquer efeito e exibiu uma frequência 3
vezes maior de efeitos colaterais graves. Em uma revisão da
Cochrane, Pringsheim e Marras7relataram 6 estudos randomizados
incluindo 162 pacientes (faixa etária: 7 a 53 anos). A pimozida foi
comparada com placebo e haloperidol em 2 ensaios, com placebo
em 1 ensaio, com haloperidol em 1 ensaio e com risperidona em 2
ensaios. A pimozida foi superior ao placebo em 3 estudos e inferior
ao haloperidol em 1 estudo. Os outros 2 estudos não mostraram
diferença significativa entre as drogas. Não houve diferenças
significativas entre pimozida e risperidona.
Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 268 pacientes
com idade média de 15,8±10,7 anos (intervalo: 4,1 a 70,2 anos), a
flufenazina pareceu ser segura e eficaz no tratamento da ST. Não
houve casos de distonia tardia nesta coorte tratada até 16,80 anos.8
O aripiprazol é um agonista parcial dos receptores
dopaminérgicos (receptores D2, D3 e D4) e serotoninérgicos (5-HT1A
e 5-HT2C). Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado,
controlado por placebo, de 10 semanas, o aripiprazol foi eficaz em
comparação com o placebo, geralmente bem tolerado e seguro no
tratamento de curto prazo de crianças e adolescentes com ST.9
A risperidona é um antagonista do receptor 5-HT2 em doses baixas e
TABELA 1.Agentes farmacológicos orais no manejo da síndrome de Tourette e transtornos de tiques crônicos
Agentes Farmacológicos Medicamentos
Neurolépticos típicos Haloperidol
Pimozida
neurolépticos atípicos Risperidona
Aripiprazol
olanzapina
Agonistas alfa-adrenérgicos Clonidina
adesivo de clonidina
Guanfacin
Vesicular monoamina transportador-2 Tetrabenazina
inibidores
Deutetrabenazina
DIMD indica distúrbio do movimento induzido por drogas; RCTs, ensaios clínicos randomizados.
94 |www.theneurologist.org
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funciona como um antagonista D2 em altas doses. A eficácia da
risperidona foi demonstrada em 5 ensaios clínicos randomizados
(RCTs), mas seu uso foi limitado devido a efeitos colaterais de longo
prazo, incluindo hiperprolactinemia, que é secundária ao
antagonismo D2 tubero-infundibular.10–14A risperidona também
pode ser útil no tratamento de condições comórbidas, como
agressão e TOC. A olanzapina é outro antipsicótico atípico utilizado
no manejo dos tiques, devido ao seu antagonismo de alta afinidade
aos receptores D1, D2, D3, D4, 5-HT2A, 5-HT2C, H1 e muscarínicos. O
uso de olanzapina na ST é apoiado por 3 estudos abertos, 2 estudos
não randomizados e 1 estudo simples cego relatando uma
diminuição na gravidade dos tiques.15–19
Além disso, há menor incidência de discinesia induzida por medicamentos
e hiperprolactinemia com olanzapina devido ao seu maior antagonismo ao
5HT2C do que ao D2.20No entanto, os efeitos colaterais metabólicos,
incluindo ganho de peso, podem limitar seu uso.
Anticonvulsivantes
O topiramato é um agente anticonvulsivante de amplo espectro
e também demonstrou alguma eficácia no manejo de pacientes com
tiques. O efeito da droga é GABAérgico, mas também bloqueia os
receptores AMPA (ácido a-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-
propiônico)/cainato. Há apenas um estudo randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo, de topiramato (25 a 200 mg/d) em pacientes
com ST (n = 29), que relatou uma redução significativa no escore total
de tiques YGTSS.21
O clonazepam, um benzodiazepam, também foi usado no
tratamento da ST, mas nenhum estudo controlado por placebo foi feito.
Evidências de baixa qualidade na forma de 2 ensaios comparativos simples
cegos de clonazepam demonstraram a eficácia do clonazepam sobre a
clonidina para supressão de tiques e sobre o haloperidol em indivíduos
que têm maior proporção de hemácias para colina plasmática.22,23Os
efeitos colaterais usuais dos benzodiazepínicos incluem tolerância,
sedação, ataxia e desinibição paradoxal.
Agente Antiespasticidade
O baclofeno é um agonista do receptor GABAB e comumente usado
no tratamento da espasticidade. Usando as propriedades GABAérgicas do
baclofeno, um estudo aberto foi publicado em 1999, onde 264 crianças (6
a 18 anos) com ST foram tratadas com uma dose inicial de 10 mg/dia, que
foi aumentada (10 mg/semana), até tiques completamente suprimidos ou
efeitos colaterais desenvolvidos.24Redução estatisticamente significativa
foi observada em YGTSS com uma dose média de 30 mg/d (intervalo: 10 a
80 mg/d). Efeitos colaterais, incluindo sedação e sonolência, foram
relatados em 6 pacientes. Em um
Início normal
Dosagem (mg) Não. RCTs Efeitos colaterais
0,25-0,5 4 DIMD, sedação, hipotensão ortostática
0,5-1,0 6 DIMD, sedação, hipotensão ortostática
0,25-1,0 5 DIMD, sedação, aumento do apetite DIMD,
2 3 sedação, aumento do apetite DIMD,
2,50-5,0 0 sedação, síndrome metabólica Hipotensão
0,05 1 ortostática, sedação,
bradicardia
0,1 1 Irritação cutânea localizada
0,5-1,0 3 Hipotensão ortostática, sedação
25 0 Sonolência
6 0 Fadiga, irritabilidade
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RCT de baixa qualidade de 10 crianças, tratadas por 4 semanas com de distúrbios neurológicos, incluindo tiques. Existem 2 ensaios controlados por
baclofeno ou placebo relataram uma diminuição no YGTSS que não foi placebo mostrando reduções estatisticamente significativas em ambos os tiques
estatisticamente significativa.25Constipação, náusea, ansiedade e dor de e TOC; no entanto, uma revisão Cochrane concluiu que atualmente não há dados
cabeça foram efeitos adversos comuns relatados. significativos para mostrar sua eficácia.33–35

TRANSPORTADOR VESICULAR DE MONOAMINA-2 Ecopipam (um novo antagonista do receptor D1)

(VMAT-2) INIBIDORES O ecopimam é um antagonista D1/D5 seletivo e atualmente
A tetrabenazina inibe o VMAT-2 e impede a translocação de está sendo estudado no manejo da ST.20Em um estudo multicêntrico,
neurotransmissores monoaminas do citoplasma para as vesículas não randomizado e aberto em adultos com ST, os tiques foram
sinápticas.20Num estudo aberto de longa duração, a tetrabenazina foi reduzidos após 8 semanas de tratamento com ecopipam. Os efeitos
utilizada em 9 doentes.26Melhora acentuada e duradoura ocorreu em 4 colaterais mais comumente relatados foram sedação, fadiga, insônia,
pacientes. Melhora leve e transitória ocorreu em 3 pacientes e 2 pacientes sonolência, ansiedade, dor de cabeça e espasmos musculares.36,37
tiveram resposta mínima ou nenhuma resposta. Os efeitos colaterais
incluíram sonolência, nervosismo, parkinsonismo e crises oculogíricas, RESUMO: MEDICAMENTOS ORAL EM TS E
mas todos desapareceram com a manutenção ou redução da dosagem. TRANSTORNO DE TIC CRÔNICO
A deutetrabenazina é outro inibidor de VMAT-2, que foi
A evidência da eficácia de muitos agentes farmacológicos
recentemente aprovado para tratamento na doença de Huntington e em
considerados no tratamento de TS e outros transtornos de tiques
pacientes com discinesia tardia. Este medicamento foi estudado em um
geralmente é baseada em estudos abertos ou randomizados, duplo-cegos,
estudo aberto de 6 semanas em pacientes com ST e houve uma redução
controlados por placebo com tamanhos de amostra bastante pequenos.
na pontuação média de YGTSS em doses de 18 a 36 mg por dia, e os
Haloperidol é o único medicamento aprovado para ST na Europa. No
efeitos colaterais relatados foram dor de cabeça, fadiga e irritabilidade.27
entanto, devido aos seus frequentes efeitos colaterais, costuma ser um
A valbenazina é um novo inibidor de VMAT-2, que foi
fármaco de terceira linha na prática clínica. A recomendação europeia
recentemente aprovado para o tratamento da distonia tardia e
baseada em uma pesquisa com membros da Sociedade Europeia para o
atualmente 3 ensaios de fase II estão em andamento nos Estados
Estudo da Síndrome de Tourette (ESSTS) para o tratamento de tiques para
Unidos para TS.20Sedação, efeitos anticolinérgicos e distúrbios do
crianças e adolescentes considerou a risperidona como agente de
equilíbrio são efeitos colaterais comuns.
primeira escolha, seguida de clonidina, aripiprazol e pimozida.38Eles
também recomendaram que o TOC coexistente pode ser gerenciado de
AGONISTAS ALFA forma eficaz pela risperidona e o TDAH coexistente pode ser gerenciado
A clonidina é um agonista dos receptores alfa-2 adrenérgicos e tem com estimulantes, atomoxetina ou clonidina. Em uma revisão sistemática
sido utilizada no tratamento de tiques por muitos anos.5A clonidina está muito bem conduzida das várias modalidades de tratamento para ST,
disponível como uma preparação oral e transdérmica. Os efeitos colaterais Hollis et al39concluíram que antipsicóticos e agentes noradrenérgicos são
mais comuns observados com a clonidina são sedação, boca seca, eficazes na redução de tiques em crianças e jovens. A relação risco-
hipotensão ortostática e bradicardia. Recomenda-se uma dose inicial de benefício favorece o uso de drogas como risperidona, clonidina e
0,05 mg/d, que deve ser titulada lentamente com um monitoramento aripiprazol, que apresentam bom efeito sobre os tiques e efeitos adversos
rigoroso da frequência cardíaca e da pressão arterial. Relatos de caso mínimos.
iniciais e ensaios abertos foram contraditórios quanto à sua eficácia em Todas as revisões Cochrane existentes sobre o tratamento farmacológico
pacientes com ST.20Mais tarde, um grupo de estudo de TS conduziu um de tiques em pacientes com ST concluíram que a evidência para
ensaio clínico multicêntrico, randomizado e duplo-cego e recrutou 136
crianças com TDAH e transtorno de tique crônico.28A gravidade do tique
melhorou mais no grupo clonidina e metilfenidato, seguido pelo grupo
clonidina isolada. Menos melhora foi observada no grupo de metilfenidato
sozinho, seguido pelo grupo de placebo. Muitos médicos acham que a
clonidina geralmente não é uma droga eficaz em adultos, especialmente
naqueles sem TDAH.29O atraso na maturação do córtex pré-frontal foi
observado em crianças com TDAH. Foi proposto que os medicamentos
agonistas alfa-2 aumentam a função pré-frontal, explicando um
mecanismo pelo qual eles podem ser mais eficazes no tratamento de
sintomas de tiques em crianças com TDAH comórbido.
A guanfacina é outro agonista do receptor alfa-2 adrenérgico
usado no tratamento de tiques com base em evidências de 3 RCTs e
2 estudos abertos. O primeiro RCT incluiu 34 crianças com ST e TDAH,
onde os pacientes em guanfacina tiveram uma redução significativa
no YGTSS e os pacientes no grupo placebo não tiveram alteração.30O
segundo ECR falhou em mostrar qualquer diferença no grupo
guanfacina e placebo.31No terceiro RCT, guanfacina de liberação
prolongada foi comparada com placebo, mas não houve benefício
significativo.32A dose inicial recomendada é de 0,5 mg/d, podendo
ser titulada até 4 mg/d. Fadiga, insônia, dor de estômago e tontura
são efeitos colaterais importantes observados com a guanfacina.

CANABINÓIDES
O delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) atua como agonista do FIGURA 1.Opções de tratamento para pacientes com síndrome de Tourette
receptor canabinóide e tem sido utilizado em diferentes tipos e outros transtornos de tiques crônicos.

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Pandey e Dash
eficácia e segurança das drogas estudadas não permitem
recomendações firmes.7,35,40
TOXINA BOTULÍNICA
Os agentes farmacológicos orais estão associados a vários efeitos
adversos e, em muitas ocasiões, falham no tratamento de todos os tiques,
portanto são necessárias opções de tratamento adicionais (Fig. 1). As
injeções de toxina botulínica são relatadas como um tratamento eficaz
para tiques motores e fônicos em pacientes com ST. No entanto, a
evidência atual é baseada em apenas um estudo cruzado randomizado.41
Marras e colegas recrutaram 20 participantes ao longo de 3 anos, 18 dos
quais completaram o estudo. Quatorze participantes tiveram diagnóstico
de ST, com tiques relativamente leves e não incapacitantes (21 tiques
tratados), e 8 participantes estavam tomando medicação oral. Uma
redução estatisticamente significativa na frequência de tiques foi
observada em 15 dos 18 pacientes; no entanto, tiques fônicos não foram
medidos. Fraqueza subjetiva não incapacitante foi relatada por 9
participantes. Houve outros estudos (Tabela 2) também relatando o efeito
da toxina botulínica em pacientes com tiques, que incluíram 4 estudos
abertos (3 tiques motores42–44e 1 tiques fônicos45), 5 relatos de casos (2
tiques motores46–47e 3 tiques fônicos48–50) e 1 série de casos (tiques
fônicos51).
ESTUDOS RELATANDO O EFEITO DO BOTULÍNICO
TOXINA EM TICQUES MOTORES
Em um estudo piloto, Jankovic42recrutou 10 pacientes com ST (todos
do sexo masculino) de 13 a 53 anos de idade com tiques focais
incapacitantes. Cinco pacientes tiveram envolvimento dos olhos na forma
de piscar frequente e blefaroespasmo e 5 pacientes tiveram tiques
distônicos no pescoço. Todos os pacientes tiveram melhora moderada a
acentuada na intensidade e frequência dos tiques e os sintomas
premonitórios foram completamente abolidos ou acentuadamente
aliviados. Nenhum dos pacientes teve complicações graves. O autor
concluiu que a toxina botulínica é eficaz no controle de tiques motores,
bem como do impulso sensorial premonitório.
Em 2000, Kwak e colegas descreveram os resultados de um
estudo de acompanhamento longitudinal, que incluiu 35 (30 homens
e 5 mulheres) pacientes com ST com idade média de 23,3 anos.±15,5
anos.43Todos os pacientes receberam injeção intramuscular de
toxina botulínica e houve um total de 115 sessões de tratamento.
Vinte e nove pacientes apresentaram melhora nos tiques após a
injeção e 23 pacientes tiveram alívio acentuado no desconforto
premonitório. Nenhuma complicação grave foi relatada com exceção
de fraqueza no pescoço em 4 pacientes, ptose em 2 pacientes,
fraqueza generalizada em 1 paciente, disfagia não incapacitante em
2 pacientes, fadiga em 1 paciente e náusea/vômito em 1 paciente.
Embora esta tenha sido uma avaliação aberta e, como tal, sujeita a
vieses, os achados deste estudo apóiam o uso da toxina botulínica
como um tratamento seguro e eficaz para tiques.
Em 2010, Rath e colegas avaliaram os efeitos do tratamento de curto
e longo prazo da toxina botulínica tipo A em 15 pacientes consecutivos (18
tiques) com tiques motores simples.44A eficácia de curto prazo foi relatada
em 89% dos pacientes (16/18 tiques) e a eficácia de longo prazo foi
relatada em 66,66% dos pacientes (12/18 tiques). O desejo premonitório
diminuiu após o tratamento em todos os pacientes e desapareceu em 2
pacientes. Nenhum dos pacientes apresentou efeitos adversos graves. Os
autores concluíram que a toxina botulínica tipo A parece ser um
tratamento seguro e eficaz para tiques motores simples e mantém sua
eficácia a longo prazo.
Em 2008, Aguirregomozcorta e colegas relataram a resolução
completa dos tiques distônicos cervicais em um homem de 42 anos
com ST, 2 meses após 300 unidades de toxina botulínica tipo A
injetadas bilateralmente no músculo esternocleidomastóideo (50 U) e
no esplênio da cabeça (100 U).46Srimpotong e
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O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019
colegas em 2007 relataram o desaparecimento completo dos tiques de
agitação da orelha 9 dias após 40 unidades de injeção de toxina botulínica
tipo A no músculo da orelha (ou seja, o auricular anterior e superior).47
ESTUDOS RELATANDO O EFEITO DO BOTULÍNICO
TOXINA EM TICES FÔNICOS
Em 2004, Porta e colegas avaliaram o efeito da injeção de toxina
botulínica tipo A (2,5 U em ambas as cordas vocais) nos tiques fônicos em
30 pacientes com ST.45Após o tratamento, os tiques vocais melhoraram
em 93% dos pacientes, com 50% livres de tiques. O único efeito colateral
foi a hipofonia presente em 80% dos pacientes. Os autores concluíram que
a toxina botulínica tipo A é um tratamento eficaz e seguro para tiques
fônicos em pacientes com ST.
Em 1996, Salloway e colegas relataram a eficácia da toxina botulínica
tipo A em um paciente do sexo masculino de 28 anos com ST
apresentando tiques fônicos simples e complexos, incluindo coprolalia.48
Em 1996, Scott e colegas também relataram um menino de 13 anos
com ST injetado com 30 unidades de toxina botulínica na corda vocal
esquerda sob orientação de eletromiografia e 5 semanas depois ele
havia sustentado redução na coprolalia sem rouquidão associada.49
Em 1998, Trimble e colegas relataram uma pessoa de 34 anos com ST
tendo copropraxia, mostrando redução significativa no volume da
coprolalia após receber 3,75 unidades de toxina botulínica tipo A
(Dysport) em seus músculos tireoaritenóideos bilaterais sob
orientação de eletromiografia.50
Em uma série de casos publicada em 2008, Vincent demonstrou a
utilidade da toxina botulínica tipo A em 2 pacientes (mulher de 48 anos e
homem de 14 anos) com tiques laríngeos.51
RESUMO: TOXINA BOTULÍNICA EM TS E
TRANSTORNO DE TIC CRÔNICO
Embora a toxina botulínica pareça melhorar os tiques focais, o
tratamento só deve ser considerado em casos selecionados. Em uma
revisão da Cochrane, Pandey e colegas concluíram que não tinham
certeza sobre os efeitos da toxina botulínica no tratamento de tiques
fônicos e motores focais, pois a qualidade da evidência era muito
baixa.52Em uma revisão baseada em evidências, Hallett e colegas
classificaram as evidências atuais para a toxina botulínica no
tratamento de tiques como recomendação de classe II e nível U
(dados inadequados).53
Neurocirurgia
Em um número significativo de pacientes, os tiques são graves e os
tratamentos farmacológicos disponíveis são ineficazes ou causam efeitos
adversos significativos.54Na maioria desses pacientes, existe depressão,
comportamento autolesivo, TDAH, TOC e ansiedade. Uma vez que esses
pacientes são considerados refratários aos tratamentos farmacológicos,
opções cirúrgicas devem ser consideradas.
Cirurgia Lesional
A cirurgia ablativa na ST foi realizada pela primeira vez em
1955.55Posteriormente, Baker, em 1962, relatou a primeira
leucotomia para TS em um jovem de 22 anos e relatou diminuição de
tiques refratários e TOC em 1 ano de acompanhamento.56No
entanto, o paciente teve abscesso cerebral como complicação após a
cirurgia.
Em 1964, Stevens relatou os resultados da lobotomia pré-
frontal realizada em um homem de 37 anos que sofria de deficiência
extrema por causa de seus tiques motores e vocais.57Após 2 anos de
seguimento, o paciente apresentou melhora dos sintomas, que
persistiram por 6 anos. Mas, devido ao uso confuso de neurolépticos,
o efeito da cirurgia nos sintomas não foi totalmente evidente.
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MESA 2.Resumo dos estudos sobre toxina botulínica em tiques motores e fônicos

Tipo de Tipo de Tipos de

Referências Estudar Intervenção dos participantes Tipos de medidas de resultado Conclusão
Jankovic42 Estudo piloto Casos: n = 10 BTX A (1) Intensidade e frequência dos tiques As injeções de BTX (inj) parecem ser seguras
rótulo aberto (tiques motores, (2) PMUs e tratamento eficaz para pacientes com
todos os homens) tiques distônicos focais. O tratamento
melhora não apenas os movimentos
involuntários, mas também o
componente sensorial premonitório
associado a alguns tiques
Salloway e outros48 Relato de caso um macho BTX A (1) Fala: sonoridade (escala de BTX levou a uma redução moderada na
(fônico) classificação de gravidade UPDRS e intensidade dos tiques, diminuição da
escala de 7 pontos) gravidade e frequência dos tiques, pode
(2) Pontuação e frequência da gravidade do tique diminuir os sintomas premonitórios de
(3) Tensão premonitória Corpolalia tensão e desconforto
Scott e outros49 Relato de caso um macho BTX A e onda premonitória BTX resultou em melhora acentuada
(fônico) na coprolalia, bem como redução
acentuada nos impulsos
premonitórios associados aos tiques
vocais e coprolalia
Trimble e outros43 Relato de caso um macho BTX A Intensidade do volume de Corpolalia A resposta ao BTX foi considerável e
(fônico) afetou não apenas a coprolalia, mas
também ajudou no padrão geral de seus
sintomas, melhorou o estado psicológico
secundário ao alívio da coprolalia com
seu acompanhante
sofrimento psicossocial
Kwak e outros43 Ensaio clínico Casos: n =35 BTX A (1) Escala de classificação clínica (0-4) BTX A melhorou o componente do motor
(motor (2) Impressões dos pacientes sobre a de tiques em todos os pacientes e também
tiques, 30 eficácia geral proporcionou alívio de sensações
masculino, 5 (3) Grau de benefício com premonitórias em 84% dos pacientes
fêmea) sensações premonitórias
Marras e outros41 Randomizado Casos: n =18 BTX Primário: o número de tiques tratados BTX reduziu a frequência de tiques tratados
dobro- (simples por minuto em um segmento de fita de vídeo (redução de 39%;P=0,0007) e a
cego tiques motores) Secundário: número de tiques não tratados urgência associada ao tique tratado
controlada por minuto, a pontuação da Escala de (P=0,02). Apesar dessas mudanças, os
ensaio clínico Gravidade da Síndrome de Shapiro pacientes não relataram um benefício
Tourette, uma avaliação numérica do geral do tratamento
desejo de realizar o tique tratado e a
impressão global de mudança do
paciente
Porta e outros45 Ensaio clínico Casos: n = 30 BTX A (1) Impressão global de mudanças por BTX A é um método eficaz e seguro
rótulo aberto (apenas médico e paciente tratamento para tiques fônicos
fônico (2) PMU associados à síndrome de Tourette (93%
tiques) (3) Impacto na qualidade de vida melhorou com 50% livre de tiques, PMU
caiu de 53% para 20%)
Srirompotong Relato de caso um macho BTX A desaparecimento de tiques Houve desaparecimento completo de
e outros47 (orelha orelha mexendo tiques com BTX inj
balançando
tiques)

vicente51 Série de casos Dois casos BTX A (1) Escala de classificação clínica Tratamento bem-sucedido com doses baixas
com (2) Surto premonitório BTX tipo A para reduzir os sintomas de
laríngeo tiques laríngeos, aumento premonitório
tiques levando a uma melhor qualidade de vida
(1 mulher,
1 macho)
Aguirregomozcorta Relato de caso um macho BTX A Resolução de tiques cervicais Resolução completa da distônica cervical
e outros46 (cervical tiques com BTX em caso de síndrome
distônico de Tourette foi visto
tiques)

Rath e outros44 observacional Casos: n = 30 Não conhecido (1) Eficácia (classificada em uma escala de 4 níveis) A BTX A parece segura e eficaz e a
estudar (simples duração do efeito tratamento para tiques motores simples e
tiques motores) (2) Latência de resposta, alterações de mantém sua eficácia após tratamento de
PMU e possíveis efeitos colaterais longo prazo. BTX também pode induzir
remissão permanente dos tiques tratados

BTX A indica toxina botulínica tipo A; PMUs, impulsos premonitórios.

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Pandey e Dash
Alvos alternativos como cingulotomia foram relatados para
diminuir tiques por Kurlan et al,58e Korzen et al,59variando de 25% a
30% até o desaparecimento dos sintomas. Sawle e outros,60
sugeriram que a cingulotomia normaliza o circuito gânglio
tálamo-cortical anormal demonstrando a normalização do
hipermetabolismo do caudado e do tálamo. Ao contrário desses
relatos de bons resultados, Beckers recomendou contra o uso de
cingulotomia devido a seus efeitos colaterais cognitivos como
apatia, deficiência intelectual e dificuldades de concentração.61
Baer e outros62também relatou não ter melhora após a
cingulotomia e relatou piora dos tiques em seu relato de um
paciente.
O direcionamento da hiperatividade corticoestriatal por talamotomia
também foi tentado em pacientes com ST. Hassler e Dieckmann63
relataram melhora subjetiva de 70% a 100% nos tiques em 3
pacientes submetidos à talmotomia bilateral visando os núcleos
intralaminar rostral e medial. Ao contrário de Hassler, Cappabianca
et al64relataram apenas redução temporária e discreta de tiques e
compulsões. Complicações incapacitantes irreversíveis foram
relatadas por Leckman et al65em um paciente submetido a
cingulotomias bilaterais e lesionectomia infratalâmica. O paciente
desenvolveu disartria, disfagia, dificuldade de marcha e caligrafia,
hemiparesia leve, movimentos extraoculares anormais, rigidez axial e
bradicinesia no pós-operatório.
Em um estudo retrospectivo, Babel et al,66relataram o uso de
coagulação unilateral e bilateral da zona incerta e/ou talamotomia
em 17 pacientes e demonstraram redução do escore de tiques
variando de 45% a 52%. A lesão unilateral da zona incerta e a lesão
do tálamo selecionada pela assimetria dos sintomas fornecem um
controle eficaz da gravidade do tique. Complicações transitórias
ocorreram em 68% dos pacientes, como disartria, hemiparesia e
distonia.
RESUMO: CIRURGIA LESIONAL EM TS E
TRANSTORNO DE TIC CRÔNICO
A cirurgia lesional resultou em melhora dos sintomas para alguns
pacientes, mas foi associada a uma série de efeitos colaterais
permanentes e incapacitantes. A maioria desses relatórios não menciona
detalhes sobre medições de impedância, registros de profundidade ou
imagens pós-operatórias, levantando assim preocupações sobre a
localização real do alvo. Com o advento de opções cirúrgicas funcionais
alternativas como DBS, a cirurgia lesional está gradualmente se tornando
obsoleta.
DBS
Em 1999, Vandewalle et al,67relataram o uso de DBS em ST
medicamente refratária em um paciente do sexo masculino de 42 anos
com os alvos sendo os núcleos talâmicos e encontraram redução de 90%
em seus tiques em 1 ano de acompanhamento. Desde então, há muitos
relatos de casos publicados, séries de casos e artigos originais revisados
por pares sobre DBS em pacientes com ST e transtorno de tique, que
foram resumidos na Tabela 3.67–140
A idade dos pacientes submetidos a DBS variou de 12 a 60
anos. Houve uma clara predominância masculina com a maioria das
séries de casos e relatos de mais indivíduos do sexo masculino com
TS submetidos a DBS.
Metas de DBS para TS e transtornos de tiques crônicos
- Tálamo: complexo parafascicular centromediano, o ponto de
cruzamento do núcleo centromediano-substância periventricular/
núcleo ventralis oral intermedius (Voi) (CM-Spv-Voi), núcleo
ventro-oralis posterior-ventro oralis anterior-Voi complexo (Vop-
Voa-Voi ).
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O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019
- Globo pálido interno (GPi): parte póstero-ventrolateral e
anteromedial.
- Globo pálido externo.
- Núcleo accumbens.
- Ramo anterior da cápsula interna (ALIC).
- Núcleo subtalâmico.
- Campo H1 de forel.
Os alvos mais comumente usados têm sido a região
talâmica seguida por alvos palidais. No tálamo, a região CM-
Pf é o alvo mais amplamente estudado. Servello et al,92
avaliaram o efeito da estimulação CM-Pf em 36 indivíduos e
relataram melhora no YGTSS em 47% durante um período de
acompanhamento variando de 3 a 48 meses. Em um estudo recente
de 48 pacientes submetidos a DBS para TS, os autores relataram que
27 dos 37 pacientes tiveram redução de 78% no escore YGTSS.122
O segundo alvo mais comumente empregado é o Gpi. Zhang e outros116
relataram uma redução média de 52,1% em YGTSS em 13 indivíduos submetidos
a GPi DBS durante um período de acompanhamento de 13 a 80 meses.
Kefalopoulou e outros121em um estudo duplo-cego randomizado usou DBS
palidal e demonstrou melhora em YGTSS em 15,3% quando foram comparados
estímulos ativados e desativados. Mais de um alvo DBS também foi relatado por
muitos autores.70
A maioria dos estudos publicados na literatura relatou
efeito benéfico do DBS na ST, mas destes apenas 6 foram
estudos randomizados controlados. Houeto et al,70conduziram o
primeiro estudo prospectivo duplo-cego de um paciente que foi
submetido a implantação bilateral de eletrodos GPi talâmicos e
anteromediais bilaterais CM-Pf. A gravidade do tique foi avaliada
usando o YGTSS e a Escala de Avaliação de Tiques Baseada em
Vídeo Rush (RVBTS) em várias fases, incluindo estimulação
simulada. Após 2 meses de estimulação talâmica bilateral, foi
observada uma redução de 65% no YGTSS e uma melhora de
77% no RVBTS. Quando a estimulação bilateral GPi foi usada, foi
relatada uma redução de 65% no YGTSS e uma melhora de 67%
no RVBTS. Quando as estimulações talâmicas e GPi combinadas
foram tentadas, houve remissão do comportamento autolesivo e
uma redução de 70% no YGTSS, que persistiu por 2 anos. Um
mês após a interrupção da estimulação (durante a estimulação
simulada), os tiques e os ataques de pânico retornaram
progressivamente.70Em outro estudo randomizado, duplo-cego
de CM-Pf talâmico bilateral em 5 pacientes, Maciunas et al74
demonstraram redução média de tiques motores de 40% a 67% e redução
média de tiques vocais de 21% a 70% usando a escala de classificação de
tique baseada em vídeo Rush modificada (mRVTRS) no estado de
estimulação.
Welter e seus colegas em um estudo duplo-cego
randomizado cruzado estudaram o efeito da estimulação de alta
frequência do CM-Pf e/ou do GPi ventromedial em 5 pacientes e
registraram melhora no escore YGTSS de 65% para 96% com
bilateral Estimulação GPi. Uma redução menos robusta de 30% a
64% foi observada com a estimulação CM-Pf. Quando
combinado GPi e estimulação talâmica foi tentada a melhora
variou de 43% a 76%.81
Em 2011, Ackermans e colegas em um estudo randomizado
duplo-cego cruzado estudaram o efeito da estimulação DBS no Cm-
Spv-Voi do tálamo em 6 pacientes. Quando a gravidade do tique foi
comparada entre o estado ligado e desligado, foi relatada uma
melhora significativa de 37% no YGTSS.103
Em um recente estudo duplo-cego multicêntrico de grupos
paralelos avaliando a eficácia do GPi-DBS anteromedial em 16
pacientes com ST, nenhuma redução significativa na gravidade do
tique foi relatada entre os grupos de estimulação simulada e ativa
durante o período duplo-cego de 3 meses. Não houve redução na
depressão, ansiedade e outras medidas neuropsicológicas.131
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O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019

TABELA 3.Resumo de Estudos sobre Estimulação Cerebral Profunda na Síndrome de Tourette e Transtorno de Tique

Sexo
Macho
(M)/
Idade Feminino Seguir
Referências Design de estudo Número (y) (F) Site do DBS (mo, y) Efeito no resultado Efeitos adversos
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Vandewalle e outros67 Relato de caso 1 42 M tálamo 12 meses Redução de 90% a 100% no tique gravado em vídeo N/D
(Cm-Pf, Spv, Voa) frequência
Visser- Série de casos 3 28, M CM-Spv-Voi 8 meses–5 anos Redução de 72% a 90% no tique gravado em vídeo Diminuição da energia em todos os 3, disfunção sexual em
Vandewalle 42, frequência 2 e comprometimento cognitivo em 1
e outros68 e
45
Diederich e outros69 Relato de caso 1 27 M GPi 14 meses Redução de 47% em YGTSS, redução de 85% em Fadiga leve, hematoma na ponta do eletrodo,
frequência de tique gravada em vídeo bradicinesia na estimulação
Houeto e outros70 Prospectivo 1 36 F Cm-Pf+GPi 11 meses YGTSS: CM-Pf sozinho (redução de 64%), GPi Perda de peso, SIB, escoriações nos cabos durante
duplo-cego sozinho (redução de 65%), estimulação estimulação simulada
randomizado simulada (pior do que a linha de base), CM-
teste cruzado Pf+GPi (redução de 60%), melhora do
humor e impulsividade com CM-Pf (melhora
do humor e impulsividade), CM-Pf+GPi (SIB
resolvido)
Flaherty e outros71 Relato de caso 1 37 F ALIC/NA 18 meses YGTSS: melhoria de 25% Estimulação leva a disartria, mandíbula rítmica
agarramento, usando contatos ventrais (perto do NAC)
levou à apatia e depressão, contatos dorsais no corpo
da cápsula levaram à hipomania Nível de energia
Ackermans e outros72 Relato de caso 1 27 M Gpi póstero-ventral 14 meses Redução de 93% na frequência de tiques em vídeo reduzido, breve espasmo distônico cada
exame tempo ligado
Gallagher e Relato de caso 1 26 M Gpi póstero-ventral N/D Desaparecimento dos tiques vocais e melhora da Não reportado
Garell73 movimentos do pescoço
Maciunas et al74 duplo-cego 5 18-34 4M, 1F Cm-Pf 1 ano Na fase cega nas primeiras 4 semanas houve Um paciente teve psicose aguda no dia 28
teste cruzado Melhoria de 17% no YGTSS
Aos 3 meses de seguimento houve redução média de
43,6% em YGTSS
Kuhn e outros75 Relato de caso 1 26 M NAc 6 meses Redução de 50% no YGTSS Episódio tipo maníaco transitório
Ackermans e outros76 Relato de caso 1 39 M CM-Spv-Voi 6 meses N/D Hemorragia na ponta do eletrodo distal, olhar vertical
paralisia: piora subjetiva com DBS ON Tiques de
Bajwa e outros77 Relato de caso 1 48 M Cm-Pf 24 meses Redução de 64% em YGTSS e 72,4% estalar a cabeça tiveram apenas leve redução em
melhoria no Y-BOCS força e deterioração neurológica

TS e outros transtornos de tiques crônicos

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contínua devido a mielopatia

Shahed e outros78 Relato de caso 1 16 M GPi 6 meses Redução de 84% no YGTSS gravado em vídeo, Nenhum reportado
YBOCS melhorou em 69%
Zabek e outros79 Relato de caso 1 31 M ALIC/NA 28 meses Melhoria de 80% em vídeo de 15 minutos Mau funcionamento do gerador de pulso implantável (IPG)
(unilateral) exames com contagem de tiques devido a tiques motores da extremidade superior direita
Shields e outros80 Relato de caso 1 40 F ALIC/NA que tem 18 meses Redução de 21% na pontuação total de tiques motores, 20% em Fratura de extensão do eletrodo devido a cabeça residual
foi revisado para pontuação total de tiques fônicos, 21% na pontuação total de tiques estalantes após ALIC/NA DBS, humor
CM DBS tiques, 25% no comprometimento geral e 23% na gravidade alterado induzido por estimulação e problemas
global no YGTSS de controle de impulso
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Pandey e Dash
TABELA 3. (contínuo)
Sexo
Macho
(M)/
Idade Feminino Seguir
Referências Design de estudo Número (y) (F) Site do DBS (mo, y) Efeito no resultado Efeitos adversos
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Welter e outros81 Controlada, 3 30-36 Todos GPi, Cm-Pf, GPi 20-60 meses YGTSS: redução de 65%-96% com GPi; 30%- Ansiedade, náusea, vertigem (GPi), diminuição da libido
duplo-cego, fêmeas + Cm-Pf redução de 64% com CM-Pf; 43%-76% de (tálamo)
randomizado redução com GPi+CM-Pf
cruzamento
estudar
Servello et al82 Série de casos 18 17-47 15M, Cm-Pf-VO 3-18 meses 64,7% de melhora média no YGTSS Vertigem induzida por estimulação e visão
3F anormalidades, cicatrização retardada do couro
cabeludo, hematoma abdominal
Dehning e outros137 Relato de caso 1 44 F GPi 12 meses Redução de 88% nos tiques Vertigem, dores de estômago e dificuldade de adaptação
sem tiques
Vernaleken e outros83 Relato de caso 1 22 M dorsomedial bilateral 6 meses Melhoria de 36% no YGTSS Nenhum reportado
tálamo
Neuner e outros84 Relato de caso 1 38 M NA e AIC 3-36 meses YGTSS: melhora de 44%, mRVTRS: 58% Depleção rápida de IPG
melhoria, YBOCS: 56% de melhoria 52% de
Porta e outros85 Série de casos 17 17-47 12M, CM-Pf-Vo de 24 meses melhoria média em YGTSS, 31% de média Nenhum reportado
5F tálamo melhoria no YBOCS, 26% de
melhoria média no BDI
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Dueck e outros86 Relato de caso 1 16 M Gpi póstero-ventral 12 meses Melhora não significativa no YGTSS Dois pacientes Nenhum

Servello et al87 Série de casos 4 25-47 3M,1F Cm-Pf+ALIC/NA em 8-51 meses apresentaram melhora leve no TOC Nenhum

3, 1 tinha apenas e pontuações de tiques (23%-34%), 2 mostraram

ALIC/NA melhora clinicamente significativa nas pontuações e
funcionalidade do TOC, mas efeito limitado sobre os
tiques
Martinez-Torres Relato de caso 1 38 M STN bilateral 6-12 meses mRVTRS: melhora de 89% a 97%, UPDRS: Nenhum reportado

O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019

e outros88 57% de melhoria
Idris e outros89 Relato de caso 1 24 M Cm-Pf, Voa 2 meses Os tiques foram reduzidos Pós-operatório bilateral
hematomas subcorticais
atribuído ao baixo fator XIIIA
Marceglia e outros90 Série de casos 7 24-52 6M, 1F Cm-Pf, Voa 6 meses-2 anos YGTSS: melhora média de 33% (10%-49%), Nenhum reportado
YBOCS (melhoria média de 3%), BDI
(melhoria média de 7%), STAI (melhoria
média de 20%)
Ackermans e outros91 Série de casos 2 42, 45 2M DBS talâmico 6-10 anos Vídeos de tic: redução de 90,1% em 5 anos e 92,6% Redução de energia, relacionada a hardware
aos 10 anos, sem alteração na cognição, Minnesota complicações, consistindo em tração do eletrodo no
Multiphasic Personality Inventory-2: diminuição da pescoço, aumento do desejo sexual, adaptação
depressão visual e vertigem
Sorvello et al92 Série de casos 36 casos 17-57 25M, Cm-Pf /Voi (67), 3-48 meses 47% de melhora média em YGTSS, 17% de média 2 tiveram revisão cirúrgica do gerador de pulsos devido a
e 79 6F póstero-ventral melhoria no YBOCS infecção, 1 exigiu a remoção do IPG e 1 teve
procedimentos GPi (2), falha de hardware
ALIC-NA (10)
 1 33 M ALIC
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O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019

Burdick e outros93 Relato de caso 30 meses A pontuação YGTSS piorou 17% nos primeiros 6 meses, não Nenhum reportado
resposta em TOC, tiques vocais ou motores
Martínez- Série de casos 5 21-60 4M, 1F GPi póstero-ventral 3-24 meses YGTSS: melhora média de 29%, mRVTRS: Agitação em 1, ansiedade em 2, ganho de peso em 1,
Fernández (3); anteromedial 45% de melhoria média, YBCOS: 26% de infecção em 1 requerendo remoção repetida da
e outros94 GPi (3) melhoria, GTSQOL: 55% de melhoria bateria
Servello et al95 Retrospectivo 39 N/D N/D N/D N/D N/D Fratura de chumbo devido a tiques de estalar a cabeça, 18%
incidência de complicações infecciosas que
requerem revisão cirúrgica, infecção recorrente
3 1M, 2F Cm-Pf YGTSS: melhora de 39,1%, YBOCS: leve
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Kaido e outros96 Série de casos 19-21 12 meses Não reportado

melhora em 2 pacientes, piora em 1
paciente
Kuhn e outros97 Série de casos 2 27, 39 1 M, 1 F Vop-Voa-Voi 12 meses YGTSS: 75%-100%, melhora, mRVTRS: 1 ano após a cirurgia, ambos os pacientes apresentaram
Melhoria de 77% a 100%, BDI: sem impacto capacidade reduzida em uma tarefa de fluência verbal
negativo
Lee e outros98 Relato de caso 1 31 M Cm-Pf 18 meses 81% de melhora no total de tiques, 58% efeito retardado
melhoria no YGTSS
Pullen e outros102 Relato de caso 1 17 M Complexo Cm-Pf 1,5 anos YGTSS: melhorou de 77 para 14 Nenhuma Nenhum reportado
mudança significativa foi notada no
capacidade cognitiva do paciente em comparação com o teste
de linha de base
Dehning e outros138 Série de casos 4 25-44 3 M, 1 F GPi póstero-ventral 5-48 meses Dois pacientes responderam com > 80% de redução Dois pacientes interromperam a estimulação por falta de
nos tiques, 2 pacientes não responderam efeito, e em 1 paciente a revisão do eletrodo foi
necessária
Ackermans e outros103 duplo cego 6 28-42 6M Cm-Pf-VO de 1 ano YGTSS diminuiu de uma média de 42,3 antes Diminuição dos níveis de energia, olhar subjetivo
cruzamento tálamo cirurgia para 21,5 em 1 ano de acompanhamento, distúrbio, pequena hemorragia na ponta do eletrodo
melhora de 35% em mRVTRS e nenhuma alteração em levando à paralisia do olhar, nistagmo persistente,
YBOCS, BDI e VAS infecção por IPG
Cannon e outros99 Série de casos 11 18-50 8M:3F GPi (anteromedial 4-30 meses O YGTSS médio foi de 84,45 antes da cirurgia e Não foi possível tolerar DBS devido a somática
localização) 42,55 em 3 meses (50% de melhora), Y-BOCS queixas, fratura de chumbo em 3 pacientes, infecção por
59% de melhora média chumbo em 1 paciente, ansiedade em 2 pacientes
Hwynn e outros100 Relato de caso 1 18 M GPi 36 meses Melhora da distonia cervical e tique, Nenhum reportado
BFMDRS: melhorou de 44,5 para 4
Duits e outros101 Relato de caso 1 20 F CM-Spv-Voi 23 meses YGTSS: pior após DBS Complicações pós-operatórias graves com
hipertonia paroxística psicogênica, distúrbios
de consciência e mutismo, e nenhuma
alteração com OFF DBS
Porta e outros104 Série de casos 8 17-47 15M, Cm-Pf-VO de 5-6 anos YGTSS médio: melhora média de 73%, Hematoma da parede abdominal e ferida pobre
3F tálamo YBCOS: melhoria de 42% cura em um, vertigem ou visão turva
devido à estimulação
Savica e outros105 Série de casos 3 17-35 2M, 1F Cm-Pf YGTSS: 70% de melhoria média e subpontuação
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1 ano Efeitos colaterais leves relacionados à estimulação, como

TS e outros transtornos de tiques crônicos

melhorado em 75%-80% parestesias, que responderam a
modificação na programação
Maling e outros106 Série de casos 5 28-39 2M:3F Cm-Pf-VO de 6 meses YGTSS diminuiu de 1% a 41% Não reportado
tálamo
Dong e outros107 Série de casos 2 22, 41 2M GPi póstero-ventral 12 meses YGTSS: >50% de redução em ambos os pacientes Nenhum

Sachdev e outros108 Relato de caso 1 32 F N/D 1 mês-7 meses 57% de melhora no escore YGTSS e 90% Nenhum reportado
melhora na pontuação Y-BOCS YGTSS
Okun e outros109 Ensaio clínico 5 28-39 2M:3F Cm-Pf-VO de 6 meses diminuiu em 17,8 pontos (média de 19% Nenhum

tálamo (programado melhora), mRVTRS diminuiu 5,8 pontos

estimulação)
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Pandey e Dash
TABELA 3. (contínuo)
Sexo
Macho
(M)/
Idade Feminino Seguir
Referências Design de estudo Número (y) (F) Site do DBS (mo, y) Efeito no resultado Efeitos adversos
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Motlagh e outros110 Série de casos 8 16-48 Todos Tálamo (5) e 6-107 meses YGTSS-maior melhoria em 2 jovens Colheita compulsiva no peito e no crânio
machos GPi (3) pacientes (67%-85%), em comparação com incisões levaram a infecções
pacientes mais velhos (7%-20%). YBOCS-100% de
melhora, HDRS e HARS-sem alteração YGTSS:
Piedimonte e outros111 Relato de caso 1 47 M globo pálido 2 anos melhora de 71% em 6 meses, significativa Nenhum reportado
externo piora em 2 anos quando a bateria IPG parou,
HDRS: melhora de 82% em 6 meses, HARS:
melhora de 75% em 6 meses
Dehning e outros112 Série de casos 6 19-39 3M, GPi 12-60 meses O YGTSS médio foi de 90,2 antes da cirurgia e 29,5 Disartria moderada na fala
3F (posteroventrolat- no último acompanhamento, aumento significativo no
local remoto) GAF, bem como uma melhora significativa em todos os
GTS-QOL
Dong e outros113 Relato de caso 1 33 M GPi 39 meses Redução de 92,9% aos 33 meses e redução de 92,9% Nenhum reportado
aos 39 meses no YGTSS total após estimulação de
alta e baixa frequência, respectivamente. A
compulsão desapareceu e os sintomas depressivos
melhoraram
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Dong e outros114 Relato de caso 1 30 M Gpi 77 meses Redução de 66,7% na gravidade dos tiques no YGTSS e 22 meses após a cirurgia, o pulso implantável
Redução de 73,7% na compulsão do paciente gerador teve que ser removido por causa de
conforme avaliado pelo YBOCS uma infecção na bolsa infraclavicular
Nair e outros115 Série de casos 4 15-43 Todos GPi anteromedial 3-26 meses Motor YGTSS: melhora de 80%, vocal YGTS: Nenhum reportado
machos 100% de melhoria, OCI: 85,3%-100% de
melhoria
Zhang e outros116 Retrospectivo 13 16-34 12M, GPi 13-80 meses Redução média nas pontuações totais do YGTSS no último Piose na cabeça em 1 paciente, subcutânea

O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019

análise 1F acompanhamento: 52,1% (intervalo, 4,3%-83,6%), a pontuação hidropisia e sinais de infecção no peito em um
da Escala de Qualidade de Vida da Síndrome de Gilles de la paciente e distúrbios do humor ansiedade, cansaço
Tourette melhorou em média 45,7% Aos 6 meses de constante e agitação em outros 14 meses após o
Patel Jimenez- Relato de caso 1 21 F GPi 6-14 meses acompanhamento, os tiques foram reduzidos em implante, dores agudas tipo choque
Shah117 47%, e melhora no parkinsonismo cobrindo seu gerador de pulso abdominal
Sachdev e outros118 Série de casos 17 17-51 14M, GPi ântero-medial 8-46 meses Redução de 48,3% nos tiques motores e redução de 41,3% nos Quebra de eletrodo (4), infecção (1), transitório
3F tiques fônicos em 1 mês, 70,6% dos pacientes tiveram redução ansiedade (2), tontura (1), falta de
de 50% no escore YGTSS Os tiques motores melhoraram equilíbrio (1) e piora da gagueira (1)
Huasen e outros119 Relato de caso 1 19 F Anteromedial 12 meses rapidamente e acentuadamente conforme o Nenhum reportado
palidal DBS as configurações do estimulador foram aumentadas,
comprometimento neurológico nos membros também
Huys e outros139 Prospectivo 8 19-56 5M, ventralanterior e 12 meses estabilizou YGTSS: comprometimento motor e escores totais Infecção descendente do subcutâneo
rótulo aberto 3F ventrolateral diminuíram 51,60% e 58%, respectivamente, em bolsa do gerador, distúrbio da motilidade ocular, tremor
julgamento parte motora de comparação com a linha de base. A pontuação mRVTRS da mandíbula inferior, pensamentos suicidas e disartria
tálamo diminuiu em 58%. Melhoria significativa na qualidade de em um paciente cada
vida e medidas de funcionamento global
Zekaj e outros120 Relato de caso 1 25 M talâmico 6 anos 12 meses após a intervenção YGTSS melhorou em Nenhum reportado
58,2%
 15 11M, GPi DBS
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Kefalopoulou Randomizado, Significar 20-60 meses YGTSS de desligado para estimulado durante Ocorreram três eventos adversos graves (2
e outros121 duplo-cego, idade 4F período de cruzamento cego levou a uma infecções no hardware DBS, um episódio de
cruzamento 34,7 anos melhoria de 15,3% hipomania induzida por DBS durante o período de
julgamento A melhora aumentou para 40,1% no aberto estimulação cega); todos os 3 resolvidos com
fase de etiqueta tratamento
Melhora significativa no BDI e GTS-QOL
(38,9%)
Servello et al122 Retrospectivo 48 17-57 34 M, CM-Pf, Cm-Pf-Vo, 2-91 meses A diminuição média pós-operatória em YGTSS foi Erosões cutâneas (12 pacientes), revisão da ferida devido
14 F
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observacional NA-ALI, 63%, uma redução de >50% do pré-DBS a erosão do couro cabeludo e infecção da ferida (1
NA-ALIC YGTSS em 78,4% desses pacientes paciente), revisão da ferida sem remoção do dispositivo
GPi anteromedial (5 pacientes), cefaléia occipital e perda de memória

Rossi e outros123 Prospectivo 5 28-39 3F:2M região CM de 24 meses A pontuação total do mRVTRS foi 15,6% melhor aos 24 meses Nenhum reportado
série de casos tálamo do que aos 6 meses. A pontuação total do YGTSS foi 14,8%
melhor
Cury e outros124 Relato de caso 1 23 M ventral posterior 18 meses YGTSS: melhoria de 70,5%, HAS: 53% Nenhum reportado
núcleo medial de melhoria
tálamo
Testini et al125 Retrospectivo 11 17-46 8 M, 3 F Cm-Pf do tálamo 26 meses 54% (95% CI, 37-70) de melhoria no YGTSS Erosão do couro cabeludo em 1 paciente

estudar pontuação em comparação com a linha de base YGTSS:

Haense e outros126 Prospectivo 5 19- 2 M, 3 F Posteroventral lateral Não pontuação total de tiques (±DP) de 39 (±5) Nenhum reportado
controlada, 47 anos GPi e no disponível reduzido no grupo Gpi para 33 (±10), e no
randomizado, talâmico CM-Pf- grupo CM/Voi a 33 (±14)
duplo-cego Vo bilateralmente
contexto
Fayad e outros127 Série de casos 6 33-61 2 M, 4 F Cápsula ventral/ 73-112 meses Y-BOCS: redução de 35% Piora do TOC em um paciente e em 4 indivíduos
estriado ventral distúrbios do sono endossados, aumento dos
sintomas depressivos e distúrbios do sono infecção
Smeets e outros128 Série de casos 5 41,6 3M, 2F GPi anterior 12-38 meses YGTSS: melhoria de 71,5% por IPG, apatia em 2 pacientes, perda de peso
e agitação em 1 paciente
Neudorfer e outros129 Série de casos 2 31, 19 2M Campo H1 de Forel 18 meses As pontuações do YGTSS melhoraram em 91,1% no caso 1; Nenhum

o caso 2 apresentou uma redução de 62,7% aos 18

meses de pós-operatório, incluindo redução dos
sintomas depressivos
Hauseux e outros130 Relato de caso 3 12-18 3M Gpi póstero-ventral, 52 meses Melhora global dos tiques motores e maior Nenhum reportado
NA, antermedial (significar) qualidade de vida após DBS
Gpi
Welter e outros131 Randomizado 19 18-60 14M, GPi anterior 3 meses YGTSS: nenhuma diferença entre infecções ativas e falsas levando à remoção do estimulador
duplo-cego 5F cego estimulação em 3 meses e eletrodos em 4, dores de cabeça em 5, dor ao longo
controlada Mudanças nas escalas comportamentais entre o
www.theneurologist.org|103

das cicatrizes em 2 pacientes Outros incluíram

TS e outros transtornos de tiques crônicos

julgamento início e final do período duplo-cego não estimulação relacionada ao aumento da intensidade de
tiveram diferenças significativas tiques e ansiedade, sintomas depressivos, disartria,
distúrbio do sono, discinesia e ganho de peso
Picillo e outros132 Relato de caso 1 30 M Cm-Pf Tal 6-12 meses Na avaliação gravada em vídeo, leve melhora nos problemas de memória de curto prazo
YGTSS, melhora sustentada no comportamento e
remissão da convulsão
Molina e outros133 Relato de caso 1 27 M Cm-Pf 12 meses mRVTRS: redução de 64%, YGTSS: 48% Nenhum reportado
melhoria
 104 |www.theneurologist.org

Pandey e Dash
TABELA 3. (contínuo)
Sexo
Macho
(M)/
Idade Feminino Seguir
Referências Design de estudo Número (y) (F) Site do DBS (mo, y) Efeito no resultado Efeitos adversos
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Akbarian-Tefaghi Série de casos 15 18-49 12M, Anteromedial ou 17-82 meses YGTSS: redução média (38,2%), redução em Ganho de peso, tontura e sensação de náusea,
e outros140 3F GPi límbico tiques vocais (38,2%) e nos tiques motores (33,2%) episódios de congelamento da marcha com
também foram observados estimulação prolongada de contatos palidais mais
mRVTRS: melhora média de 40,5%, mas não ventrais, dificuldades na articulação da fala e
melhora no humor ou resultado de OCB Redução acatisia
Dowd e outros134 Retrospectivo 13 16-33 Não talâmico medial 6-58 meses média de 37% na gravidade total do tique em As complicações relacionadas ao dispositivo ocorreram em 2
disponível DBS seu primeiro pós-operatório pacientes
visita, as pontuações da última visita diminuíram de
pontuações pré-operatórias em uma média de 50%
Martinez-Ramirez Prospectivo 185 13-58 134M, CM tal (57,1%), formiga 1 ano YGTSS: em 1 ano, a pontuação total melhorou de 75,01 Geral: 35,4%,
e outros135 registro 37 F Gpi (25,2%), pós para 41,19, a subpontuação do tique motor melhorou de 21 ICH: 1,3% para
Gpi(15,3%), ALIC 12,97 e a pontuação do tique fônico melhorou de infecção: 3,2% 16,83 para
(2,5%) 9,63 Exploração de leads: 0,6%
Os efeitos adversos induzidos pela estimulação foram
disartria (6,3%) e parestesia (8,2%)
Smeets e outros136 Série de casos 7 35-48 7M CM-Spv-Voi, de 12-78 meses Melhoria YGTSS: variando de 27,5% Redução dos níveis de energia e visual
tálamo para 88,9% distúrbios, 1 paciente desenvolveu atrofia
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cerebelar

ALIC indica ramo anterior da cápsula interna; BAS, Escala Breve de Ansiedade; BDI, Inventário de Depressão de Beck; BFMDRS, Escala de Classificação de Distonia de Burke-Fahn-Marsden; CM, região do núcleo centromediano; Cm-Pf, núcleo parafascicular centromediano;
CM-Pf-Vo, núcleo parafascicular centromediano e complexo ventro-oral; CM-Spv-Vo, complexo centro-mediano núcleo-substância periventricular-núcleo ventro-oral interno; GAF, Escala de Avaliação Global de Funcionalidade; GPi, globo pálido interno; GTS-QOL, Escala de
Qualidade de Vida da Síndrome de Gilles-de-la-Tourette; HARS, Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton; HDRS, Escala de Classificação de Depressão de Hamilton; mRVTRS, escala de classificação de tic baseada em vídeo Rush modificada; NA, núcleo accumbens; OCB,
comportamentos obsessivos compulsivos; TOC, transtorno obsessivo compulsivo; OCI, inventário obsessivo compulsivo; SIB, comportamento autolesivo; Spv, substância periventricular; IDATE, Inventário de Ansiedade Traço-Estado; STN, núcleo subtalâmico; UPDRS, escala
unificada de avaliação da doença de Parkinson; EVA, escala de avaliação visual; Voa, complexo ventro-oral; Vop-Voa-Voi, núcleo ventro-oral posterior, ventro-oral anterior e complexo ventro-oral interno; Y-BOCS, Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown; YGTSS, Escala Global
de Classificação de Gravidade de Tiques de Yale.

O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019

O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019
O banco de dados e registro internacional prospectivo de DBS é
o maior registro de pacientes com ST refratária a medicamentos, que
foram submetidos à implantação de DBS em 31 instituições em 10
países ao redor do mundo. Durante um período de 4 anos, o registro
relatou 185 pacientes com ST submetidos a DBS. O YGTSS total
médio melhorou de 75,01 para 41,19 em 1 ano, o que representa
quase uma melhora de 45,1% após o DBS.135
Em uma metanálise, Baldermann e colegas incluíram 57
estudos (156 casos) e concluíram que, no geral, o DBS resultou
em uma melhora significativa de 52,68% no YGTSS. Reduções
significativas do YGTSS foram observadas após estimulação do
tálamo, da parte póstero-ventrolateral e da parte anteromedial
do GPi, do ALIC e do núcleo accumbens; no entanto, não houve
diferença significativa entre essas metas.141
A maioria dos ensaios duplo-cegos randomizados de DBS tem
suas próprias falácias inerentes. Os dados coletados em vários
centros têm várias limitações, incluindo diferentes técnicas cirúrgicas
e abordagens de tratamento que podem afetar os resultados. Em
RCTs onde o ajuste não cego dos parâmetros foi feito, os pacientes
podem saber se eles estavam realmente na fase de estimulação ON
ou OFF do estudo e, assim, trazendo um viés. Da mesma forma, no
braço simulado, a duração dos efeitos de estimulação da fase de
estimulação anterior pode ter levado a um efeito residual e a
possibilidade de um efeito placebo também deve ser considerada,
particularmente em uma população conhecida por ser sugestionável.
Diferentes paradigmas de estimulação DBS foram estudados e
sua segurança e eficácia foram avaliadas. Okun e seus colegas
testaram a eficácia do paradigma DBS programado, em vez do
clássico contínuo, com meta de melhoria de 50% na pontuação total
do YGTSS para provar sua eficácia. Os dados de seis meses revelaram
que as reduções na pontuação total do YGTSS não atingiram o
critério pré-estudo de uma melhoria de 50% nas configurações de
estimulação programada.109Um dos paradigmas mais promissores é
o DBS adaptativo, que será um sistema de circuito fechado projetado
para medir e analisar potenciais de campo locais registrados por
eletrodos DBS refletindo a condição clínica do paciente e fornecer
feedback para modificar as configurações de estimulação online.142
Os efeitos adversos podem ser categorizados como
relacionados à cirurgia, hardware e efeitos de estimulação. Os efeitos
adversos relacionados à cirurgia e ao hardware incluem hematoma
na ponta dos eletrodos, hemorragia intracraniana, quebra do
eletrodo, má cicatrização de feridas, infecções na bolsa da bateria e
hematoma abdominal.76,89,95,99No Banco de Dados e Registro
Internacional de Estimulação Cerebral Profunda, a taxa geral de
eventos adversos foi de 35,4%, com hemorragia intracraniana
ocorrendo em 1,3% e infecção em 3,2%.135Os efeitos adversos
induzidos por estimulação mais comuns foram disartria (10 [6,3%]) e
parestesia (13 [8,2%]). Servello e seus colegas avaliaram as taxas de
hardware e complicações relacionadas à infecção durante DBS para
diferentes distúrbios.99Uma taxa muito maior de infecção
relacionada ao DBS na ST é relatada em comparação com o DBS em
outros distúrbios, o que pode ser devido aos comportamentos
compulsivos associados.95Alguns efeitos adversos específicos, como
fratura de eletrodo devido a tiques de quebra de cabeça, foram
relatados devido à comorbidade associada à doença, o que pode
adicionar mais desafios.80
Os efeitos adversos relacionados à estimulação são perda de
peso, alterações de humor, alterações no comportamento sexual,
sintomas psiquiátricos incluindo psicose, depressão, hipomania e
diminuição dos níveis de energia.76,80,99Os efeitos colaterais
relacionados à estimulação variaram de acordo com o alvo da DBS.
Olhar e distúrbios visuais foram associados com CM-Spv-Voi do
tálamo.68
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TS e outros transtornos de tiques crônicos
Quando a parte motora ventral anterior e ventrolateral do
tálamo foi estimulada, os distúrbios oculares diminuíram, mas
houve deterioração do humor e disartria dependente de
estimulação.135Estimulação palidal - tem sido associada a
distúrbios de memória e comportamentais.135.128A estimulação
da região ALIC/Nac tem sido associada a efeitos colaterais
relacionados ao humor e afeto dos pacientes.70
RESUMO: DBS EM TS E TIC CRÔNICA
DISTÚRBIOS
Embora haja falta de grandes estudos randomizados e controlados
avaliando a eficácia da DBS na ST, as evidências da literatura atual sugerem que
a DBS pode ser considerada uma das opções terapêuticas em pacientes com ST
refratária a medicamentos. As diretrizes clínicas europeias para DBS em
pacientes com ST e outros transtornos de tiques classificaram as recomendações
como indiscutíveis para tiques graves resistentes ao tratamento sem depressão
maior.54Eles também destacaram questões discutíveis em que nenhuma
recomendação equívoca pode ser dada, como idade mínima, duração de tiques
graves, definição de resistência ao tratamento e qual alvo deve ser selecionado.
Novos avanços no paradigma da estimulação podem tornar esse procedimento
mais seguro e produzir melhores resultados clínicos. Um grande estudo
randomizado duplo-cego multicêntrico com grande número de pacientes testará
ainda mais sua eficácia e também o perfil de efeitos colaterais desse
procedimento. Ainda há questões como o melhor alvo para estimulação, que
precisa ser abordado em ensaios com design de alta qualidade com viés mínimo.
O custo proibitivo e a disponibilidade limitada de centros com essa facilidade
também são preocupações importantes que levam a uma menor utilização
dessa modalidade terapêutica.
CONCLUSÕES
Os distúrbios de tique representam uma ampla variedade de tiques
e sintomas coexistentes. Estratégias de avaliação abrangentes são cruciais
para uma abordagem de gestão correta. Em pacientes que necessitam de
tratamento farmacológico, antipsicóticos e agonistas alfa permanecem
como opções de primeira linha. A injeção de toxina botulínica pode ser
considerada para o tratamento de tiques focais e distônicos. DBS surgiu
como uma opção potencial para pacientes com tiques refratários a
medicamentos e gravemente incapacitados; no entanto, há incerteza em
relação à idade e seleção do alvo, exigindo mais pesquisas.
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