ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA PARA REALIZAÇÃO DE

CIRURGIA BARIÁTRICA

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:
Data de nascimento: Idade: Escolaridade:
Profissão:
Endereço:
Contato:
Encaminhado por:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Quando iniciou o quadro de obesidade?

Histórico familiar da doença:

Já tentou outros métodos para emagrecer, quais?

Porque optou pela cirurgia bariátrica?

3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Quais as suas perspectivas com relação à cirurgia?

Quais as suas perspectivas com relação ao pós-cirúrgico?

Quais as suas perspectivas em relação ao emagrecimento?

Como se vê hoje e como acredita que estará após a cirurgia (mente e

corpo):

Como a família reagiu diante da decisão / Possui suporte familiar?

Quem irá auxiliar na recuperação pós-cirurgia?

Como lida com a comida atualmente?

Como enxerga as restrições alimentares impostas pela cirurgia tanto no

pré quanto no pós operatório?

4. HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE

Possui quadro depressivo, ansioso, de pânico ou transtorno alimentar?

Faz acompanhamento psicológico/psiquiátrico?

Faz uso de medicamentos? Quais?

Faz uso de álcool e/ou drogas?

4. HISTÓRIA CLÍNICA FAMILIAR

Existe algum quadro depressivo, ansioso, de pânico ou transtorno
alimentar?

Acompanhamento psicológico/psiquiátrico?

Medicamentos? Quais?

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS:

6. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
7. SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO: