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Francisco

Henrique
Moura
George

Digitally signed by Francisco


Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral da
Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2015.01.12 15:35:51 Z

ASSUNTO:

Processo Assistencial Integrado da Diabetes Mellitus tipo 2

PALAVRAS-CHAVE:

Diabetes; Integrao de Cuidados

PARA:

Unidades do Servio Nacional de Sade

CONTACTOS:

Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

NMERO:

001/2013

DATA:

19/02/2013

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade, da
Direo do Programa Nacional para a Diabetes e da Ordem do Mdicos, divulga a seguinte:
INFORMAO
1. O Processo Assistencial Integrado da Diabetes Mellitus tipo 2, anexo presente Informao,
encontra-se disponvel no sitio www.dgs.pt.
2. A metodologia geral de implementao dos Processos Assistenciais Integrados encontra-se
resumida na Orientao desta Direo-Geral n 002/2013 de 18/02/2013.

Francisco George
Diretor-Geral da Sade

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

PGINA EM BRANCO

ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

DireoGeraldaSade

DEPARTAMENTODAQUALIDADENASADE

PROCESSO
ASSISTENCIAL
INTEGRADO
DIABETES MELLITUS tipo 2

DepartamentodaQualidadenaSade

Edio Inicial

(Pginaintencionalmentedeixadaembranco)

ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

DireoGeraldaSade
DEPARTAMENTODAQUALIDADENASADE

PROCESSOASSISTENCIALINTEGRADO

DIABETESMELLITUStipo2

Lisboa,2013

DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Adaptadode
ProcesoAsistencialIntegradoDiabetesMellitus
JuntadeAndalucia,ConsejeradeSalud
http://www.juntadeandalucia.es/salud

Revisofinal:Junhode2012

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DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Ttulo
PROCESSOASSISTENCIALINTEGRADODADIABETESMELLITUSTIPO2

Edioeadaptao
DepartamentodaQualidadenaSade,
DIREOGERALDASADE
AlamedaD.AfonsoHenriques,45
1049005Lisboa
Tel218430500
Fax218430530
email:dqs@dgs.pt
http://www.dgs.pt/

CoordenaoExecutiva
CarlosSilvaVazeFilipaHomemChristo,DepartamentodaQualidadenaSade

CoordenaoCientfica
JosManuelBoavida,ProgramaNacionalparaaDiabetes
CarlosSilvaVaz,DepartamentodaQualidadenaSade

Validaoerevisodecontedos
JosManuelBoavida,DiretordoProgramaNacionalparaaDiabetes
PedroGraa,DiretordoProgramaNacionalparaaPromoodaAlimentaoSaudvel

Contributos
AssociaoPortuguesadeMedicinaGeraleFamiliar,AssociaoProtetoradosDiabticosde
Portugal,SociedadePortuguesadeDiabetologia,SociedadePortuguesadeEndocrinologia,
DiabeteseMetabolismo,SociedadePortuguesadeMedicinaInterna
OrdemdosMdicoseOrdemdosEnfermeiros

ADireoGeraldaSadeagradeceosinmeroscontributosrecebidos,duranteasvriasetapas
de construo do presente Processo Assistencial Integrado, de enfermeiros, mdicos, outros
profissionaisdesadeeacadmicos.

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NDICE

Cap1

Cap2

Cap3

Cap4

Cap5

Cap6

Cap7

Cap8

Cap9

Cap10

ndice

Apresentao

Introduo

Definio

Expectativas

DescrioGeral

Componentes:Profissionaisdesade,atividadese
caractersticasdaqualidade

CompetnciasNecessrias

RecursoseUnidadesdeSuporte

Representaogrfica

Indicadores

Anexos

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23

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PROCESSOASSISTENCIALINTEGRADODADIABETESMELLITUSTIPO2

Anexo1:oroteirodeinformaopessoacomDiabetesMellitustipo2

Anexo2:odiagnsticoeaclassificaodaDiabetesMellitus

Anexo3:teraputicadaDiabetesMellitustipo2metformina

Anexo4:pdiabticoodiagnsticosistemtico,aprevenoeotratamento

Anexo5:nefropatiadiabticaodiagnsticosistemtico,aprevenoeaavaliao

Anexo6:retinopatiadiabticaodiagnsticosistemticoeotratamento

Anexo7:insulinoterapianaDiabetesMellitustipo2

Anexo8:controlometablico

Anexo9:prevenofichadeavaliaoderiscodaDiabetesMellitustipo2e
algoritmoparaaEstratgiadaEquipaMultidisciplinar

Anexo10:obesidadepreveno,tratamentoereferenciaoConsultade
Nutrio

Anexo11:dislipidemiaeriscocardiovascular

Anexo12:antidiabticosoraiseinsulinas

Anexo13:registosdeEnfermagem

Anexo14:pessoacomDiabetesMellitustipo2comdeficincia

Anexo15:linhaSade24

Anexo16:hemoglobinaglicadaA1C

Anexo17:necessidadeseexpetativasdepessoascomdiabeteseprofissionaisde
sade

Cap11

Cap12

Acrnimosesiglas

Bibliografia

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Apresentao

NocumprimentodaEstratgiaNacionalparaaQualidadenaSadeecomoobjetivodeoferecer
cuidados de sade de elevada qualidade aos cidados, a DireoGeral da Sade, atravs do
Departamento da Qualidade na Sade (DQS), inicia a publicao de Processos Assistenciais
Integrados (PAIs) relativamente a diversas alteraes do estado de sade, doenas agudas e
doenascrnicas.

Os Processos Assistenciais Integrados colocam o cidado, com as suas necessidades e


expectativas, no centro do sistema. A continuidade assistencial e a coordenao entre os
diferentes nveis de cuidados, so reconhecidos como elementos essenciais para garantir que o
doenterecebeosmelhorescuidadosdesade,atempadoseefetivos.

AabordagemdosProcessosAssistenciaisIntegradosumaabordagemmultidisciplinar,integrale
integrada que pressupe a reanlise de todas as atuaes de que o doente alvo em qualquer
pontodoServioNacionaldeSade,doincioaofimdoprocessoassistencial.Poroutrolado,as
atividadesassistenciaisbaseadasnamelhorevidnciacientficadisponvel,respeitamoprincpio
do uso racional de tecnologias da sade e orientam a adoo de atuaes teraputicas custo
efetivas,aomesmotempoquesegaranteaocidadoaqualidadeclnicaqueconsagradacomo
umdosseusprincipaisdireitos.

Pretendese proporcionar a mudana organizacional, com base no envolvimento de todos os


profissionais implicados na prestao de cuidados, acreditando na sua capacidade e vontade de
melhorarcontinuamenteaqualidadeedecentrarosseusesforosnaspessoas.

OsPAIssoaindaumaferramentaquepermiteanalisarasdiferentescomponentesqueintervm
na prestao de cuidados de sade e ordenar os diferentes fluxos de trabalho, integrando o
conhecimentoatualizado,homogeneizandoasatuaesecolocandonfasenosresultados,afim
dedarrespostasexpectativasquerdoscidadosquerdosprofissionaisdesade.

Os PAIs que se iro implementar em Portugal tiveram por base o modelo concebido e
implementadocomxitonombitodoSistemaSanitrioPblicodaAndaluzia.

AversoportuguesadoPAIdaDiabetesMellitustipo2foiadaptadaeatualizadaemcooperao
ativacomadireodoProgramaNacionalparaaDiabetes,tendoemcontaaevidnciacientfica
publicada, os consensos da comunidade cientfica nacional e as orientaes estratgicas do
referidoPrograma.

J.AlexandreDiniz
DiretordoDepartamentodaQualidadenaSade

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INTRODUO

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DiabetesMellitusnoMundoeemPortugal

A Diabetes Mellitus (DM) uma doena crnica que afeta grande nmero de pessoas,
constituindoentrensumproblemanosindividualefamiliar,mastambmdesadepblica,
deproporesmuitoimportantes.

Sabesehojequeoexcessodemortalidadeedemorbilidadepodemserevitados,mas,apesardos
importantesavanosteraputicosdosltimosanos,estamosaindalongedealcanarresultados
aceitveis,comoodemonstramosdadosdaInternacionalDiabetesFederation(IDF).

ADiabetesMellitustipo2encontraseatualmenteemlargaexpansoemtodoomundo.Segundo
os nmeros publicados pela IDF, no seu relatrio anual e na 5 edio do atlas, em 2011, o
nmero de pessoas com DM de 366 milhes, prevendose para 2030 cerca de 552 milhes, o
que representar um aumento de 51%. A prevalncia global da DM evoluir de 8,3%, em 2011,
para9,9%,noanode2030,sendoaChinahoje(IDF2011)aregiodomundocommaispessoas
com diabetes, cerca de 90 milhes (valor corrigido, em relao aos 43 milhes estimados em
2009),seguidadandiacom61,3milhes.

Deacordocomamesmafonte4,6milhesdepessoasmorreramem2011porDMouporcausas
com ela relacionadas. O aumento acentuado da prevalncia de DM atribudo s rpidas
mudanassociaiseculturaisdasltimasdcadas(comaadoodeestilosdevidaderisco)bem
comoaoaumentodaesperanadevida.

Napopulaoportuguesados20aos79anos(IDF,atlas,IVEdio),asuaprevalnciade12,4%,
e causa de elevada morbilidade e de mortalidade prematura. Os dados que abaixo se
transcrevem derivam do estudo PREVADIAB (2009), desenvolvido pela SPD em estreita
colaboraocomaAPDPedoObservatrioNacionaldaDiabetes(2011),coordenadonombito
daSPD.

OsnmerosestimadosparaPortugalatravsdosInquritosNacionaisdeSadeparaadiabetes,
apontavam, em 1995, para 5,1%; em 2006 para 6,5%; e previase data 8,0% para 2025. No
existiamatentoestudosnacionaisdebasepopulacional,baseandoseasestatsticasoficiaisem
nmerosextrapoladosdaCatalunha.Mas,em2009,atravsdoestudoPREVADIAB,analisousea
situaoepidemiolgicaemPortugal,tendoesteestudoconcludojumaprevalnciade12,3%,
corrigida e ajustada para a populao estimada pelo INE para 2009, com diferena significativa
entreogneromasculino(14,6%)efeminino(10,2%).

AindanoestudoPREVADIAB,aprevalnciaencontradadoriscodedesenvolverDMa10anos,em
Portugaleem2009,avaliadapeloFinishDiabetesRiskScore,foi:

Risco:%

baixo29.7
ligeiro38.4
moderado18.4
alto12.6
muitoalto1.2
OObservatrioNacionaldaDiabetes,nasuapublicaorelativaaoanode2011,contmextensa
informaosobreasituaodadiabetesemPortugal,deondeseextraiuestabrevesntese:
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1.Epidemiologia

Taxadeprevalncia(populao2079anosem2010,populaoajustada):12,4%
Taxadeprevalnciadahiperglicemiaintermdia:
AnomaliadaGlicemiaemJejume/ouTolernciaDiminudaGlicose:26,0%(dos20e
79anos,2010,populaoajustada)
TaxadeprevalncianaspessoasintegradasnaRNCCI(25.990utentes,2010):13,5%
Taxadeincidncia:62casosnovos(poranoeporcada10.000habitantes*)
Taxadeprevalnciadadiabetesgestacional:4,4%
DMnototaldebitos:4,5%

2.Complicaes

Rastreiodaretinopatiadiabtica:6,8%daspessoasrastreadasemtratamento(2010)
Insuficinciarenalcrnica:27%daspessoasemhemodilisetmDM(2010)
AcidenteVascularCerebral:27%dosinternamentosporAVC(2010)
EnfarteAgudodoMiocrdio:30%dosinternamentosporEAM(2010)
Amputaes(n.decasosporano,2010):
797e825amputaesmajoreminor,respetivamente.

3.DoenascrnicaspresentesnaspessoascomDM(em%,dadospublicadosnaediode2010e
relativosa2009)

HipertensoArterial:50,4%
Doenaosteoarticular:36,6%
Obesidade:22,7%
Doenaisqumicacardaca:18,5%
Depresso:16,9%

4.Custosdiretos(anode2010eemmilhesdeeuros,arredondado):
Commedicamentosdoambulatrio,total:208
Commedicamentosdoambulatrio,noSNS:146
Tirastestedeglicemia:53
HospitalizaoporDM,total:422
Bombasinfusorasdeinsulinaeconsumveis:0,6

*equivalentea624casosnovospor100.000habitantes

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ProcessoAssistencialIntegradoporqu?

Portodasestasrazes,aefetividadedasintervenesemrelaopessoacom diabetestipo 2
(como em relao a todas as outras doenas e problemas crnicos) requer a interveno de
equipas multidisciplinares de profissionais de sade, exigindo uma apropriada comunicao e
cooperao, a fim de evitar atividades episdicas, no interligadas, com duplicao de atos e
desperdcio de recursos, de que resultam cuidados desestruturados (em que a pessoa com
diabetes tipo 2 circula de um lado para o outro no sistema, com dificuldade de controlo da sua
doenaesemencontraramelhorsoluoparaoseuproblema),doqueresultaasuaconsequente
insatisfao.

pois necessrio orientar a prtica clnica para os resultados e para a qualidade, tendo como
objetivo a utilizao mais efetiva dos recursos. A gesto por Processos Assistenciais Integrados
apela para a reorganizao dos cuidados prestados aos doentes pelos Servios de Sade,
centrandoosnocidado,enestecasoparticular,nasnecessidadeseexpectativasdapessoacom
diabetes tipo 2, e tendo sempre em considerao dois parmetros fundamentais aos quais
precisodarresposta:

1.Paraquemfazemosascoisas,e
2.Comofazlascorretamente.

NodesenvolvimentodestePAIcolocouseespecialnfasenasatividadesquesepensapoderem
afetar a qualidade dos cuidados (como podem ser os problemas de registo) e nas que podem
melhoraroscuidadosprestadosadoentescomproblemascrnicos,comoocasodasconsultas
peridicasprogramadasedasuareconvocao,nocasodaspessoasquefaltam.

Desejase que se efetue uma leitura flexvel daquilo que no papel est definido, tendo em
consideraoosrecursosdisponveis,parafazerumamelhoradaptaocomvistamelhoriada
prestaodecuidadosspessoascomdiabetestipo2.Foiassimquefoipensadoestedocumento:
comomaterialdetrabalho,adaptvelaombitolocalespecficodecadaUnidadeprestadorade
cuidadosdesade.

OPAIDM2encontraseemconsonnciacomosobjetivosestratgicoseosprincipaisindicadores
definidos no Programa Nacional para a Diabetes (PND), mas tem, especificamente, um mbito
circunscrito: centrase no circuito da pessoa com diagnstico de diabetes, como prprio do
desenho geral dos Processos Assistenciais Integrados, tal como se descreve nos captulos
seguintes.

As Normas da DireoGeral da Sade no mbito do PND entretanto emitidas sobre a atuao


diagnstica e teraputica desta doena crnica so referidas resumidamente nos Anexos deste
PAI.TodososprofissionaisdeveroestaratentosemissodenovasNormaseOrientaes,oua
suaatualizao,emwww.dgs.pt.

O presente PAIDM2 ser objeto de reviso peridica a fim de garantir a sua permanente
atualizaoemelhoriacontnua.

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DEFINIO

Definiofuncionaldoprocesso
Conjunto de atividades sequenciais destinadas ao diagnstico precoce, confirmao diagnstica,
tratamentointegralemonitorizaoclnicadapessoacomdiabetesmellitustipo2,garantindoa
corresponsabilidadedetodososprofissionaisdesadeeacontinuidadeassistencialentretodos
osnveisdecuidadosdesade:cuidadosprimrios(CSP),cuidadoshospitalares(CH)ecuidados
continuadosintegrados(CCI).

Entradadoprocesso
Pessoacomdiagnsticodediabetesmellitustipo2.

Sadadoprocesso
Sendo uma doena crnica, no existe sada da prestao de cuidados, exceto por morte da
pessoacomdiabetestipo2.

SituaesparticularesnoincludasnestePAI
1.InsuficinciaRenalCrnica,emtratamentopordilise(PAIdaIRC)
2.AcidenteVascularCerebral(PAIdoAVC)
3.Transplantesrenaise/oupancreticos
4.Bypasseangioplastias

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EXPECTATIVAS
Asnecessidadeseexpectativasdapessoacomdiabetes,edosseusfamiliaresecuidadores,soo
elementonucleareopontodepartidaparaodesenvolvimentodestePAI.

Essas necessidades e expectativas foram identificadas atravs de vrias fontes de informao,


nomeadamente questionrios de satisfao (extensamente documentados nos Processos
Assistenciais Integrados da Andaluzia), sugestes, reclamaes, e toda a experincia colhida do
desenvolvimento dos programas nacionais, nomeadamente do PND e grupos focais. Elas foram
tidasemcontanodesenvolvimentodasdiferentescomponentesdestePAI.

De igual modo, os profissionais que atendem a pessoa com diabetes tm as suas prprias
expectativasenecessidades,cujasatisfaocondicionaaqualidadedoscuidadosprestados.

No Anexo 17 encontrase uma resumida compilao das principais expectativas e necessidades


querdaspessoascomdiabetesquerdosprofissionaisqueasatendem.

Emcadanveldecuidadosoumbitodeatuaoosprofissionaisenvolvidosdeveroprocurare
identificarexpectativasespecficasdapessoacomdiabeteseseusfamiliaresrelacionadascomo
momentodaprestaodecuidadoseoambienteconcretoemqueosmesmossedesenvolvem.

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DESCRIOGERAL

AdescriogeraldoPAIDM2tevecomobaseocircuitodapessoacomdiabetesnosserviosdo
SNS,representadograficamentenoesquemaapresentadonapginaseguinte.

A sua descrio inclui os seguintes componentes: os profissionais de sade que desenvolvem as


diferentesatividadesassistenciais(Quem);ombitoounveldeatuao(Onde);aatividadeouo
servioquesepresta(Oqu);assuascaractersticasdequalidade(Como)easequncialgicada
realizaodasdiferentesatividades(Quando).

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COMPONENTES

Profissionaisdesade,atividadesecaractersticasdaqualidade

Neste captulo descrevemse as atividades a realizar pelos diferentes profissionais de sade que
intervmnoPAIDM2,emcadafasedocircuitodapessoacomdiabetesaolongodetodaahistria
dadoena.

Na descrio das atividades integraramse todas as dimenses e elementos da qualidade


consideradosnecessrios,nomeadamente:
normas e recomendaes relacionadas com a efetividade clnica. Sempre que as mesmas
constem de uma Norma ou Orientao da DGS aparecer o smbolo NORMA ou ORIENTAO,
cujocontedoumarefernciadeleituraobrigatria;
aspetosdaseguranadodoenteidentificadoscomosmbolo nospontoscrticosdoprocesso
emqueexisteriscopotencialparaodoente;
a informao que tem de ser prestada pessoa com diabetes, seu familiar ou cuidador pelo
profissionaldesadeemmomentosespecficosdedesenvolvimentodoPAI,eque,quersetrate
desimplesinformaoouassumacarterformativo,educativo,incluindoaeducaoteraputica,
seidentificasemprecomomesmosmboloINF,logonoincioemcadadescriodeatividade;
asatividadesclnicasespecficas;
oscuidadosdeenfermagem;
recomendaesespeciaisdosperitosqueelaboraramestePAI.

Deformasequencial,eaolongodetodoopercursododoentevaisedescrevendonestecaptulo
QuemFaz,OQu,Quando,Onde,Como,e,noscasosaplicveis,ComQu.
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PROFISSIONAISDESADEdosCSP
SecretariadoClnicodosCSP
Atividade
CaractersticasdaQualidade
1.1 A pessoa com diabetes tipo 2 devidamente identificada no
1
momento da inscrio para a consulta/atendimento, para situao de
Receonos
urgncia/internamento e o seu registo administrativo realizado de
CSP
EntregadoGUIA
formacompletaedevidamenteatualizado.

Informaosobre
taxasmoderadoras 1.2INFApessoacomdiabetes(ouoseufamiliar/cuidador)atendida

deformacorretaerecebetodasasinformaesouesclarecimentosde

quenecessitaouquesolicita.

1.3INFNoCentrodeSade,apessoacomdiabetesrecebeoexemplar

do Guia da pessoa com diabetes (GUIA) contra a entrega de receita

mdica (seja de mdico dos CSP, CH, CCI ou do mdico assistente

particular)einformadasobreanecessidadedeserportadoradoGUIA

em qualquer deslocao a qualquer Unidade de Sade, bem como

sobre a necessidade do seu preenchimento peridico, para o que

poderpedirajudaaosprofissionaisdesade.

1.4 Na base de dados SINUS atribudo o cdigo 3011 no seu registo

individual.

1.5 INF A pessoa com diabetes recebe informao do secretariado

clnicosobreosprocedimentosrelativosataxasmoderadoras.

2.1 No Centro de Sade, as consultas pessoa com diabetes so

marcadas de acordo com o plano de monitorizao clnica* acordado

comaequipamultidisciplinar,porformaaminimizaraburocraciaeas

deslocaesdesnecessrias,porsiouporterceirapessoa.

2
2.2 INF A pessoa com diabetes devidamente informada sobre as
Marcaode
vrias modalidades de marcao de consulta (via fax, por email,
atravs do eagenda ou presencialmente), quer a marcao seja feita
consultasnosCSP
porsiouporterceirapessoa,equersetratedeconsultasarealizarna

unidadedesadeounoseudomiclio.

* AolongodetodooPAIentendasepormonitorizaoclnicaoacompanhamento

clnicodapessoacomdiabetestipo2noseusentidomaisamplo,incluindoaavaliao

dosvriosparmetrosdocontrolometablico.

MdicodeFamlia(MF)
Atividades
CaractersticasdaQualidade
3
3.1 s pessoas que recorram a uma consulta de Medicina Geral e
Consultade
Familiar (MGF) por qualquer motivo e a quem seja avaliado pela
MedicinaGerale
primeiravez,odiagnsticodediabetestipo2,marcadaumaconsulta
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Familiar

MF/Enfermeiro
Atividade
4
Identificaoda
pessoacom
riscoacrescidode
desenvolver
diabetes

5
Aplicaodaescala
deavaliaode
riscoa10anos
(FINISHDIABETESRISK
SCORE)

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mdica para avaliao e monitorizao, caso no momento da sua


deteo no seja possvel assegurla, cujos dados so registados no
Programa de Sade designado Programa de Diabetes (exemplo da
versoSAMsistemadeapoioaomdico).

3.2pessoacomdiabetesanteriormentediagnosticadagarantidaa
continuidadedecuidadosnostermosdoponto8,relativoaoseuplano
demonitorizaoclnica.

3.3 Toda a informao recolhida nas consultas bem como de exames


complementares de diagnstico e outros dados so registadas no
processoclnico,deformacorretaecompleta.

3.4 garantida a todas as pessoas com diabetes tipo 2 a transmisso


adequadadeinformaoclnicaaosprofissionaisdesadedosCSPou
de outro nvel de cuidados, de modo a assegurar a continuidade
assistencial.

CaractersticasdaQualidade
4.1 Consideramse como possuidoras de risco acrescido de
desenvolvimentodediabetestipo2,aspessoascom:
a) excessodepeso(IMC25)ouobesidade(IMC30);
b) obesidadecentralouvisceral
(nohomem,PA94cmenamulher,PA80cm);
c) idade 45 anos, se caucasoides, mas 35 anos, se de outras
raas;
d) vidasedentria;
e) histriafamiliardediabetesem1.grau;
f) diabetesgestacionalprvia;
g) hiperglicemiaintermdiaprvia:
i. anomaliadaglicemiadejejum(AGJ)
ii. tolernciadiminudaglicose(TDG);
h) doena cardiovascular prvia (doena cardaca isqumica,
doenacerebrovascular,doenaarterialperifrica);
i) hipertensoarterial(TA130/80mmHg);
j) dislipidemia;
k) consumodefrmacosquepredisponhamdiabetes.

5.1Naavaliaodoriscodedesenvolverdiabetesa10anosaplicaseo
FinishDiabetesRiskScore(anexo9),sendoestarealizadapelaequipa
desademultidisciplinar.DeacordocomoFinishDiabetesRiskScore,
em funo da pontuao apurada, procedese da seguinte forma,
conformeEstratgiaparaaEquipaMultidisciplinardeSade(anexo9):
a) sepontuaoinferiora11,reavaliaoa3anos;
b) sepontuaode12a14,intervenoanualsobreestilosdevida
eavaliaoecorreodefatoresderisco(verponto4.1supra);
c) se pontuao igual ou superior a 15, nos 60 dias imediatos,
marcaodeconsultas:
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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

i.

deenfermagem:intervenodirigidaeducaoparaa
sade (EPS), avaliao e monitorizao dos fatores de
riscoidentificados;
ii. mdica: avaliao clnica global e requisio de pedido
de glicemia em jejum (plasma venoso). No caso de se
obter um valor inferior ao do diagnstico de diabetes
(isto , inferior a 126 mg/dl), requisitada a realizao
de Prova de Tolerncia Glicose Oral (PTGO)*,
procedendoseemconformidadecomo1pargrafoda
NORMA n 002/2011 (Anexo 2) no que diz respeito ao
diagnstico de diabetes e com o ponto seguinte da
mesma NORMA no respeitante ao de hiperglicemia
intermdia.
d) O valor da pontuao obtida na avaliao de risco registado
nos processos clnicos do MF e de Enfermagem bem como o
respetivoplanodemonitorizao.
*Noscasosemquehapoiolaboratorial,poderserealizardeimediatoaPTGO,em
funodoresultado

MF/Enfermeiro
Atividades
6
Diagnstico

CaractersticasdaQualidade
6.1 O diagnstico de diabetes deve ser efetuado na fase precoce,
prevenindo,assim,odesenvolvimentodecomplicaescrnicas.
Oscritriosdediagnstico(plasmavenoso)soosseguintes:

a)pessoaassintomtica:
Glicemiaemjejum126mg/dl(jejum8horas)
ou
Glicemia200mg/dl,s2hapsPTGOcom75gdeglicoseem2dl
degua*
ou
HemoglobinaglicadaA1c(HbA1c)6,5%(verNorma002/2011)

b)pessoacomsintomasclssicos:
Glicemiaocasional200mg/dl
Restantes casos classificados segundo NORMA n. 002/2011,
nomeadamentedahiperglicemiaIntermdia.

*emcrianascomidadeigualouinferiora15anos,aPTGOdeveefetuarsecom1,75gde
glicose/Kgdepesoat75ge1dldeguaporcada25gdeglicose.

7
Classificao,registo,
receitaparaGUIAe
informao

7.1 A diabetes classificada conforme NORMA n 002/2011 (ver


ponto anterior), sendo registada pelos profissionais de sade nos
respetivosprocessosclnicos:

a) sediabetestipo2,comocdigoT90,segundoICPC2;
b) sehiperglicemiaintermdia,comoAGJe/ouTDG,categorias
deriscoaumentadoparaadiabetes.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

7.2 No momento do diagnstico de diabetes, o MF emite receita


mdicaparaentregadoGUIApessoacomdiabetes,queproceder
ao seu levantamento junto do Secretariado Clnico, conforme ponto
2.1.
7.3 INF A pessoa com diabetes, familiar ou cuidador, recebe toda a
informaonecessriadadapelaequipamultidisciplinarnombitoda
educaoteraputica,incluindoanecessidadedopreenchimentodo
GUIA.

8
8.1 Avaliao e registo de toda a histria clnica e exame clnico
Avaliao,
completo.
acompanhamento,
Avaliao do controlo metablico, glicemia em jejum, A1c,
rastreiode
lpidos,IMC,TAePC(permetrodacintura).
complicaes

crnicas
8.2 O MF e Enfermeiro, com apoio da restante equipa

multidisciplinar, a trabalhar de forma coordenada, promovem,


colaboram e realizam o rastreio anual das complicaes crnicas
adiantediscriminadas(atividades11a14).

9
9.1Confirmadoodiagnstico,apessoacomdiabetesrecebecuidados
EducaoTeraputica adequados nos CSP com o objetivo da estabilizao, pesquisa de
eventuais processos intercorrentes e incio de educao teraputica
(ET), no mbito do trabalho de equipa multidisciplinar,
nomeadamente:
a) promoodaautonomiaeresponsabilizaonotratamento;
b) tratamento no farmacolgico: interveno nos estilos de
vida, prescrio de alimentao saudvel e atividade fsica
adaptadascaractersticasindividuais,nosentidodealcanar
osobjetivosdecontrolometablico;
c) incio do tratamento farmacolgico sempre que necessrio,
depoisdeavaliadooresultadodasmedidasdemodificaode
estilosdevida;
d) autovigilncia/autocontrolo: incio da autovigilncia e
autocontrolosemprequepossvelemfunodosobjetivosdo
controlo metablico (Anexo 8) e da monitorizao clnica.
Ponderar e decidir sobre o tipo e modelo de glucmetro (e
respetivastirasdeavaliao)tendoemcontaasnecessidades
eespecificidadesindividuais.

10
Tratamento
Farmacolgico
informao/formao
sobreusosegurodos
medicamentos

28/149

10.1Aescolhadeumfrmacoougrupofarmacolgicoantidiabtico
oraldeveteremcontaasuaefetividadeteraputicanocontroloda
glicemia,oseventuaisefeitosextraglicmicoscapazesdemodularem
a longo prazo a histria natural da diabetes, as suas complicaes,
nomeadamente as macro e microvasculares, o seu perfil de
segurana,atolerabilidade,afacilidadedeadministraoeoscustos
dotratamento:
a) aeficciateraputicadecadaantidiabticooraldependedas
caractersticas intrnsecas individuais, farmacodinmicas e
farmacocinticas, mas, tambm, da durao da diabetes, do
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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

valorbasalinicialdaglicemia,dasteraputicasanterioresede
outrosfatorescomoascomorbilidades;
b) O tratamento farmacolgico iniciase com metformina, em
doses crescentes, desde que no haja contraindicao ou
intolerncia, e sem prejuzo da introduo de outros
antidiabticos orais se os objetivos teraputicos desejados
no forem atingidos, nos termos da NORMA n. 001/2011
(Anexo 3). Perante a presena de sintomas ou hiperglicemia
franca, a insulinoterapia dever ser equacionada nos termos
daNORMAn.025/2011(Anexo7).
10.2 INF pessoa com diabetes, familiar ou cuidador e durante o
processo de educao teraputica assegurada pela equipa
multidisciplinar, com clareza e adequao, a informao/formao
relativa ao uso seguro dos medicamentos prescritos, eventuais
efeitos secundrios, conservao, administrao e horrios das
tomas,esclarecendotodasasdvidasouquestessolicitadas.

11
Retinopatia
Diabtica

11.1NosCSP,todasaspessoascomdiabetessoavaliadasanualmente
com o objetivo de ser identificada a retinopatia diabtica, salvo se j
emseguimentoprvioemConsultadeOftalmologia.

11.2 O MF na referenciao deve respeitar a organizao local do


rastreio ou de observao oftalmolgica, dando cumprimento e
colaborando na sua execuo, nos termos da NORMA n 008/2011
(Anexo5).

11.3TodaainformaoderetornoaoMFeprovenientedoCentrode
Referncia local, respeitante ao rastreio, consultas e tratamentos,
devidamenteregistadanoprocessoclnico.

11.4OMFasseguraoadequadoseguimentosorientaesinsertasna
informaoderetornodorastreiooudeobservaooftalmolgica

11.5 INF pessoa com diabetes e durante o processo de educao


teraputica assegurada pela equipa multidisciplinar, com clareza e
adequao,ainformao/formaorelativaaorastreio,resultadosda
observaooftalmolgicaeprocedimentos,promovendoativamentea
suacolaborao.

11.6AequipamultidisciplinardosCSPasseguraumaparticipaopr
ativa no rastreio da retinopatia, nomeadamente convocando as
pessoasquetenhamfaltadoaorastreio.

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12
PDiabtico

12.1NosCSP,todasaspessoascomdiabetessoavaliadasanualmente
comoobjetivodeseridentificadosfatoresderiscocondicionantesde
lesesdosps.
12.2 O exame clnico dos ps das pessoas com diabetes determina a
sua classificao, pela equipa multidisciplinar, numa das seguintes
categorias:
a) baixorisco;
b) mdiorisco;
c) altorisco.
12.3AequipamultidisciplinardosCSPassegura,nostermosdaNORMA
n.005/2011edaORIENTAOn.003/2011.
a) inspeo peridica dos ps das pessoas com diabetes, bem
comodecaladoemeias;
b) aestratificaodoriscodeulcerao;
c) aeducaodaspessoascomdiabetesedosfamiliares;
d) autilizaodemeiasecaladoadequados;
e) otratamentodelesesnoulceradaseulceradas,estasltimas
senombitodoseunveldecuidados.
12.4 A equipa multidisciplinar dos CSP participa, a nvel do ACES na
organizaode,pelomenos,umaEquipadoPDiabtico.

12.5AEquipadoPDiabticodcumprimento,anveldecadaACES,
ao teor da NORMA n. 005/2011 e ORIENTAO n. 003/2011, no
mbitodasuaorganizaointernaespecficadeNvelIdecuidadosao
pdiabtico.

12.6 A nvel da preveno das leses do p, o MF e Enfermeiro


promovemtodasasmedidasinerentesaoseunveldecuidados.

12.7 A nvel de tratamento e referenciao adequadas, o MF e


Enfermeiro promovem os cuidados plasmados na NORMA n.
005/2011eORIENTAOn.003/2011.

12.8TodaainformaoderetornoaoMFeprovenientedeoutronvel
decuidadosaopdiabtico,respeitanteaconsultasetratamentos,
devidamenteregistadanoprocessoclnicoegarantidaasuaadequada
monitorizao.
12.9 INF pessoa com diabetes, durante o processo de educao
teraputica assegurada pela equipa multidisciplinar, com clareza e
adequao,ainformaorelativaaoestadodesadedosseusps,ea
educao teraputica (ET) apropriada, promovendose ativamente a
suacolaborao.
12.10AequipamultidisciplinardosCSPasseguraumaparticipaopr
ativanaidentificaodosfatoresderiscocondicionantesdelesesdos
ps, e, nomeadamente, na convocao no caso das pessoas que
faltaram.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

13
Nefropatia
Diabtica

13.1NosCSPtodasaspessoascomdiabetessoavaliadasanualmente
com o objetivo de ser identificada a nefropatia diabtica, atravs do
doseamento da albuminria e da estimativa da taxa de filtrao
glomerular atravs do doseamento da creatinmia, desde o
diagnstico.
13.2AequipamultidisciplinardosCSPassegura,nostermosdaNORMA
n. 008/2011 e da ORIENTAO n. 005/2011, a execuo das
intervenesinerentesa:
a) preveno primria, pelo controlo de fatores de risco
modificveis para a nefropatia diabtica, nomeadamente, a
hiperglicemiaeahipertensoarterial;
b) preveno secundria,no rastreio e diagnstico precoces,pela
avaliaodaalbuminriaeTaxadeFiltraoGlomerular(TFG);
c) preveno terciria, na fase de nefropatia diabtica
estabelecida,peloretardamentodaprogressodainsuficincia
renal.
13.3Anveldaprevenoetratamentodanefropatiadiabtica,oMFe
Enfermeiro promovem todas as intervenes adequadas ao seu nvel
de cuidados e ajustadas a cada pessoa com diabetes, nos termos da
NORMAn.008/2011edaORIENTAOn.005/2011.

13.4 O MF e Enfermeiro asseguram, anualmente, a avaliao da


microalbuminria por utilizao de tirateste adequada, conforme
procedimentodescritonaORIENTAOn.005/2011.

13.5 O MF e Enfermeiro, em caso de positividade da tirateste,


asseguram a sua efetiva repetio nos prximos 3 a 4 meses; caso se
registepositividade,oMFrequisitaaquantificaodealbuminriaem
urina ocasional (g/mg de creatinina), urina minutada (g/min) ou
urinade24horas(mg/24h),procedendoseemconformidade.

13.6OMFassegurapessoacomdiabetesanualmenteaavaliaoda
funorenalpelaestimativadovalordaTFG,avaliandoinicialmentea
creatinmia para depois utilizar o seu valor tal como indicado na
ORIENTAOn.005/2011.

13.7 Na pessoa com diabetes com microalbuminria ou


macroalbuminria, o MF procede a avaliao cardiovascular, dado o
aumentosignificativodoseurisco.

13.8 O MF e Enfermeiro, na pessoa com diabetes com


microalbuminria, macroalbuminria ou diminuio da TFG
monitorizam rigorosamente o controlo metablico, a hipertenso
arterial, a dislipidemia, o tabagismo e as infees urinrias, sem
prejuzodaindividualizaodocontrolodefatoresderiscoespecficos
decadapessoacomdiabetes.

13.9 Em funo dos valores apurados, o MF referencia consulta de


Nefrologiaparaavaliao,nomeadamente:

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

a)deformaprecoce,quandoexistiremdvidassobreaetiologia
da doena renal, como exemplo, a presena de doena renal crnica
(DRC) na ausncia de retinopatia diabtica sugestiva de nefropatia
por outra origem que no a diabtica, porque as leses de
microangiopatiaso,porregra,generalizadas;
b)seavaliarumataxadefiltraoglomerular(TFG)inferiora60
ml/mim, correspondente ao estdio 3 da DRC, ou seja, caso clnico
equivalente,namaioriadoscasos,anefropatiadiabticaestabelecidae
diminuiodeTFG;
c)perantequalquerreduosbitadaTFG;
d) se detetar macroproteinria igual ou superior a 300g/mg
creatinina (urina ocasional) ou igual ou superior a 200g/min (urina
minutada)ouigualousuperiora300mg/24h(urina24horas).

13.10 Toda a informao de retorno ao MF, respeitante a consultas e


tratamentos,devidamenteregistadapeloMFnoprocessoclnico.

13.11 O MF assegura o adequado seguimento s orientaes insertas


nainformaoderetornodaconsultadeNefrologia.

13.12 INF Durante o processo de educao teraputica a equipa


multidisciplinar dos CSP assegura, com clareza e adequao, pessoa
com diabetes a informao relativa ao seu estado de sade, no que
respeita nefropatia diabtica, promovendo ativamente a sua
colaborao.

13.13AequipamultidisciplinardosCSPasseguraumaparticipaopr
ativanaavaliaoanualdanefropatiadiabtica,nomeadamentenasua
convocaosemprequeapessoafaltousuaavaliao.

14
Avaliaodorisco
cardiovascular

32/149

14.1NosCSPtodasaspessoascomdiabetessoavaliadasanualmente
com o objetivo de ser identificado o risco cardiovascular global, nos
termosCircularNormativan.6/DSPCS,de18deAbrilde2007.

14.2Aestratificaoacimaobtidaregistadanoprocessoclnicoevisa
o estabelecimento de prioridades na preveno vascular e a deciso
sobre a intensidade da monitorizao, programando a equipa
multidisciplinar dos CSP as intervenes adequadas a cada caso em
particular.

14.3 INF Durante o processo de educao teraputica a equipa


multidisciplinar dos CSP assegura, com clareza e adequao, pessoa
com diabetes a informao relativa ao seu estado de sade
cardiovascular,promovendoativamenteasuacolaborao.

14.4AequipamultidisciplinardosCSPasseguraumaparticipaopr
ativa na avaliao anual do risco cardiovascular, nomeadamente na
convocaoquandoapessoafaltousuaavaliao.
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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

15
Registoclnicoe
preenchimentodo
GUIA

16
Outrosdados
clnicoseoutras
intervenes
especficas

17
Outrasatividades
preventivas:
HTAedislipidemia
Probesidadee
obesidade
Vacinao

15.1AequipamultidisciplinardosCSPassegura,periodicamenteenas
condies ajustadas a cada pessoa com diabetes, o preenchimento
correto e completo do GUIA, a preencher sempre que possvel pelo
prpriocomaajudadosprofissionaisdesade.
15.2OpreenchimentodoGUIArealizadodeformalegveleclarapara
apessoacomdiabetes,familiaroucuidador.

15.3 No ltimo trimestre de cada ano civil, o MF e Enfermeiro


promovem a negociao com a pessoa com diabetes dos objetivos
teraputicos anuais para o ano seguinte, assumindose com a pessoa
com diabetes, familiar ou cuidador, o compromisso de que todos os
profissionais de sade dos CSP vo participar ativamente na sua
concretizao.

15.4 Acordados que estejam os objetivos anuais, estes so registados


no processo clnico mdico e de enfermagem bem como no GUIA,
obrigandose todos os profissionais de sade dos CSP a promover as
intervenesadequadasquelhesdigamrespeitoparaosatingir.

15.5 INF No mbito da ET e no decurso do processo de educao


teraputica a equipa multidisciplinar assegura a informao e ensino
adequadossobreoGUIAepromoveaparticipaoativadapessoacom
diabetesnaconcretizaodosobjetivosteraputicosacordados.

16.1 So registados pelo MF no processo clnico todas as outras


situaes clnicas detetadas, avaliadas e monitorizadas, conforme as
boas prticas clnicas, nomeadamente intervenes cirrgicas,
internamentosoutratamentoshospitalares.

16.2OMFeEnfermeiroadotamasintervenesadequadaseajustadas
em funo da especificidade de cada caso clnico de pessoa com
diabetes,garantindoacontinuidadeassistencialnosCSPemfunodo
teordassituaesclnicasreferidasnoponto18.1.

17.1OMFeEnfermeiroprocedemsintervenesrelacionadascomo
riscocardiovascular,nomeadamente,obesidade,hipertensoarteriale
dislipidemia,ajustadasacadacasoemparticular.

17.2OMFeEnfermeiroprocedemsintervenesrelacionadascoma
educao dirigida s modificaes dos estilos de vida e hbitos
alimentaresnaspessoascomdiabetescomprobesidadeeobesidade.

17.3 Nos termos de Orientao especfica, anualmente publicada pela


DGS,asseguradapessoacomdiabetesapossibilidadederealizao
davacinaoanualcomvacinacontraagripe,constituindoatualmente

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aspessoascomdiabetesumdosgruposalvoprioritriosesendoasua
vacinao registada pelo MF e Enfermeiro nos processos clnicos, de
vacinaoenoGUIA.

17.4 Nas pessoas com diabetes, o MF define clinicamente a


necessidadedevacinaoantipneumoccia.

18
Diabetes
gestacional

18.1 O diagnstico de Diabetes Gestacional confirmado nos termos


do ponto 3 da NORMA n. 002/2011 (Anexo 2), valores para plasma
venoso:
a) Glicemiadejejum,arealizarna1.consultadegravidez,
92mg/dle<126mg/dl
b) SeGlicemiadejejum<92mg/dl,realizaPTGOcom75gde
glicose,s2428semanasdegestao.
critrioparadiagnsticodeDiabetesGestacional,a
confirmaodeumoumaisvalores:
s0horas,Glicemia92mg/dl
1hora,Glicemia180mg/dl
s2horas,Glicemia153mg/dl

18.2Acondutaaseguirpelosprofissionais,noquesereferediabetes
gestacional,nomeadamente,arealizaodaPTGO,areferenciaoea
reclassificao no postparto, est definida na NORMA n. 007/2011
(www.dgs.pt)
18.3INFAequipamultidisciplinarinformaamulhercomantecedentes
de diabetes gestacional sobre a importncia e necessidade de efetuar
consulta prconcecional no caso de pretender voltar a engravidar,
fazendoestaatividadepartedasuaprpriaeducaoteraputica.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

MF/Enfermeiro/AssistenteSocial/Psiclogo/Nutricionista,Dietista/SecretariadoClnico*
(*noscasosaplicveis)
Atividades
CaractersticasdaQualidade
19
19.1 A equipa multidisciplinar trabalha de forma coordenada e
Educao
articulada, promove, colabora e garante a continuidade assistencial no
Teraputica
mbitodascompetnciasespecficasdecadaprofissional.
e

Promoode
19.2Aequipamultidisciplinarassegura,entresi,apermutaadequadade
estilosdevida
toda a informao clnica e no clnica no mbito da prestao de
cuidadosdesadedequalidadepessoacomdiabetes.
saudveis

19.3Aequipamultidisciplinaravaliatodososfatoresqueinfluenciamos
hbitosdesadeparaintervirsobreaquelesquesodeterminantespara

os estilos de vida saudveis e para realizar ET e adaptar o plano

teraputico e de monitorizao clnica s caractersticas individuais da

pessoacomdiabetes:

a) conhecimentos, experincias e crenas sobre diabetes e seu


tratamento (aspetos farmacolgicos e clnicos), incluindo a
programao de todas as tarefas inerentes sua adequada
vigilncia;
b) nveldeinstruoedecompreenso;
c) estadodenimo,ansiedadeesensaodebemestar;
d) condiofsica:acuidadevisual,capacidadespsicomotoras;
e) hbitos de vida: vida social, tempo de lazer, tabaco, lcool,
alimentaosaudvel(intolerncia,gostoeou,preferncias,tipo,
nmeroehorrioderefeiesdirias);
f) trabalho:horrio,atividadefsica,deslocaes;
g) famlia:relaeseapoiofamiliar;
h) situaoeconmica:equilbriofinanceiro;
i) autocuidadoeteraputica:barreirase/oudificuldades.
19.4 INF A equipa multidisciplinar assegura a educao teraputica,
fornecendoainformaoeeducaonecessriaseadequadasparaum
maior conhecimento da diabetes e treino das capacidades necessrias
para colaborar ativamente no seu controlo metablico. Esta fase deve
realizarse to precocemente quanto possvel e deve serpersonalizada,
de acordo com as caractersticas individuais de cada pessoa com
diabetes, nas consultas de vigilncia, ajustandose e adequandose ao
longodotempo.

19.5Apoiopsicolgicoeapoiosocialcomespecialnfasenaintegrao
socialefamiliar.
19.6AequipamultidisciplinarparticipanaETenapromoodeestilos
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de vida saudvel alimentao e prtica de exerccio fsico (tipo,


frequnciaehorrios).ONutricionista/Dietistaasseguraaeducaopara
aprticadealimentaoequilibrada,variadaecompletaspessoasem
riscoecomdiabetes.

19.7AequipamultidisciplinarasseguraETnombitodoreconhecimento
eprevenodashipoglicemiasbemcomodascomplicaescrnicasda
diabetes.

19.8 A equipa multidisciplinar assegura ET no treino em tcnicas de


autoadministraoeautovigilncia.

19.9 A equipa multidisciplinar assegura a comunicao de toda a


informaoeformaonecessriasparacapacitarapessoacomdiabetes
ao preenchimento de todos os dados, sua descrio, interpretao e
registonoGUIA.

19.10 A equipa multidisciplinar promove a criao de associaes de


pessoascomdiabetesaumnveldeproximidadecomoseumeiosocial,
comenvolvimentodacomunidade.

MF
Atividades
20
Referenciao
aMedicinaInterna
ouEndocrinologia

36/149

CaractersticasdaQualidade
20.1 So critrios para o MF referenciar Consulta de
Diabetologia/Endocrinologia/Medicina Interna (nalguns locais
organizadacomoconsultadediabetes)umapessoacomdiabetestipo2
nasseguintescircunstncias:

a) valor de A1c 8,0 % sem melhoria ao fim de 6 meses, aps


educaoteraputica,reavaliaodetodaahistriaclnicadodoentee
eventualadaptaodaestratgiafarmacolgica;

b) qualquer situao clnica de labilidade e/ou comorbilidade


associada em que o MF considere necessria a orientao para
avaliaonoscuidadoshospitalares(CH).

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

PROFISSIONAISDESADEdosCH
Secretariadoclnico
Atividades
CaractersticasdaQualidade
21
21.1 A pessoa com diabetes devidamente informada pelo
Marcaode
secretariado clnico ou secretariado administrativo dos CH sobre a
consultas
marcao de consultas e de exames complementares de diagnstico.
edeexames
Porformaaminimizaraburocraciaeasdeslocaesdesnecessriasda
complementaresde pessoacomdiabetes,seufamiliaroucuidador,ossecretariadosclnicos
diagnstico
dos CH e dos CSP articulamse para agilizar e simplificar todo este
procedimento.

Mdico/Enfermeiro
Atividades
CaractersticasdaQualidade
22.1 O Mdico e o Enfermeiro trabalham em equipa, articulandose
22
sempre que necessrio com outros tcnicos e profissionais, e
Referenciao
promovendo uma adequada e atempada prestao de cuidados de
proveniente
sade pessoa com diabetes proveniente dos CSP, no mbito de
dosCSP

consultaespecficadediabetes.

22.2 Em particular, no que concerne s complicaes de retinopatia

diabtica,nefropatiadiabtica,pdiabticoediabetesgestacional,os

profissionaisdesadedosCHgarantemacontinuidadedecuidadosde

sade nos termos definidos pelas Normas e Orientaes da DGS, de

formaarespondersnecessidadesdaspessoascomdiabetes.

23
23.1Nombitodoscuidadoshospitalares,competeassegurar,querna
Consultahospitalar, consulta hospitalar (em relao s atividades que lhe so prprias),
Hospitalizao,
quer em caso de internamento (proveniente do SU ou dos CSP), e
Internamentoe
qualquerquesejaomotivoclnico,entreoutros:
ServiodeUrgncia
a) apoiopersonalizado,suporteemocionaleempatiaadequados;

b) avaliao do controlo metablico, perfil glicmico, A1c, lpidos,

assimcomoavaliaodeIMCeTA;

c) avaliao,rastreioetratamentodeintercorrncias.

OMdicoeEnfermeiro,e,semprequenecessrio,articulandosecom

outros profissionais, trabalham de forma coordenada, garantindose

uma avaliao global, incluindo a avaliao do risco cardiovascular, a

avaliaoderetinopatia,nefropatiaepdiabtico.

24
24.1 So registados no processo clnico todas as atividades realizadas
Registoclnico
bem como os novos diagnsticos (ou avaliaes clnicas) e os planos

teraputicoedecuidados.

DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

37/149

ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

25
Informaosobrea
alta

26
Informao
pessoacom
diabetes

25.1 No relatrio de alta a enviar equipa dos CH ou CCI, devem


constar as atividades realizadas durante o internamento, os
diagnsticos e decises clnicas assim como o plano teraputico e de
cuidados.

25.2Emnotadealtadeenfermagem,hinformaosobreaatividade
educativa realizada e o plano de monitorizao e dos cuidados
recomendadosparaonveldecuidadosaquesedestina.

25.3NocasodeseadequarintegraodapessoacomdiabetesemCCI,
dever ser sinalizado logo que se identifique essa necessidade, nos
termosprevistosnalegislaoemvigor.

26.1 INF A equipa multidisciplinar de CH presta informao pessoa


com diabetes, familiar ou cuidador, verbal e escrita (relatrio, GUIA)
sobre a evoluo clnica, resultados dos exames realizados e do plano
decuidados,promovendoasuaformaosemprequenecessrio.

26.2 INF Durante o processo de educao teraputica assegurada


pessoacomdiabetes,familiaroucuidador,pelaequipamultidisciplinar
dosCSS,comclarezaeadequao,ainformaorelativaaousoseguro
dos medicamentos prescritos, todas as alteraes relativamente
prescrio anterior, eventuais efeitos secundrios, conservao,
administrao e horrios das tomas de novos frmacos ou de
alteraesaosjprescritos,esclarecendotodasasdvidasouquestes
solicitadas,epromovendoasuaformaosemprequenecessrio.

PROFISSIONAISDESADEdosCCI
Mdico/Enfermeiro/AssistenteSocial/Terapeuta
Atividades
CaractersticasdaQualidade
27
27.1OMdico,Enfermeiro,AssistenteSocial,Terapeutatrabalhamem
Referenciao
equipa, e promovem uma atempada referenciao por forma a
asseguraracontinuidadedaprestaodecuidadosdesadepessoa

comdiabetesprovenientedeoutronveldecuidados.

28
28.1Aequipamultidisciplinaravaliaoriscoparadesenvolverdiabetes,
Avaliaoderisco
conformeponto8.
dediabetes

29
29.1AequipamultidisciplinarestabeleceedefineumPlanoIndividual
PlanoIndividualde deInterveno(PII)paracadapessoacomdiabetes.
Interveno

Avaliaoda
29.2Aequipamultidisciplinaridentifica,atravsdasavaliaesclnicas
situaoetipo
esociais,apresenadelimitaesparaoautocuidado.
dedependncia

29.3 Nas pessoas com diabetes, a equipa multidisciplinar identifica o


38/149

DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

30
Promooda
autonomia,
Informaoe
ET

31
Recursos
adequados
situaode
dependncia

32
Registo

33
Comunicao

tipodedependncia,fsicae/ouinstrumental,causadoradelimitaes:
limitao sensorial (cegueira), limitao na mobilidade (amputao,
artroses),limitaescognitivas.

30.1 INF A equipa multidisciplinar informa a pessoa com diabetes,


familiar ou cuidador, sobre a importncia da realizao de exerccio
fsicoadequadosuasituaodedependncia(fsicaeinstrumental)e
ao seu estado de doena, assegurando adequada educao
teraputica.

30.2 INF Durante o processo de educao teraputica assegurada


pessoacomdiabetes,familiaroucuidador,pelaequipamultidisciplinar
dosCCI,comclarezaeadequao,ainformaorelativaaousoseguro
dos medicamentos prescritos, eventuais efeitos secundrios,
conservao, administrao e horrios das tomas, esclarecendo todas
asdvidasouquestessolicitadas.

31.1 A equipa multidisciplinar faculta pessoa com diabetes as


ferramentaspertinentesquelhefacilitemoautocuidado:
a) naslimitaessensoriais;
b) naslimitaesdemobilidade;
c) naslimitaescognitivas.

32.1Aequipamultidisciplinarasseguraquetodaainformaoclnica,
social e relativa diabetes e situao de dependncia
adequadamenteregistada.

33.1 INF A equipa multidisciplinar proporciona s pessoas com


diabetes,familiaroucuidador,contactotelefnicoacessvelououtros
meios facilitadores de comunicao, de modo a esclarecer todas as
dvidasouresponderssolicitaesapresentadas.

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COMPETNCIASNECESSRIAS

Para efeitos dos processos assistenciais integrados entendese por competncia a atitude do
profissionaldesadeeasuacapacidadedeintegrarosconhecimentosassociadossboasprticas
daprofissonasuaprticadiriaenaresoluodeproblemas.

A gesto por competncias indispensvel efetiva implementao dos processos assistenciais


integrados,eobtenoderesultadosdequalidade.

Neste contexto, falar de competncias significa a abordagem de comportamentos observveis e


mensurveis, suscetveis de melhoria e que esto diretamente relacionados com o desempenho
desejvelnumaorganizaodeterminada.

O enfoque desta abordagem est centrado naquilo que o profissional faz (conhecimentos,
aptideseatitudes).

Neste processo assistencial incorporamse apenas competncias especficas, tcnicas ou


funcionais, relacionadas com fatores crticos de sucesso e indispensveis para garantir o
desenvolvimentoeimplementaodomesmo,nosedescrevendocompetnciasprofissionaisde
cartergeral.

Adiante sedescrevemsucintamente essas competncias, relacionadascom os diferentes grupos


deatividadesefocadasnosresultadosesperados.

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COMPETNCIA1
InformaoaoCidado

Oprofissionaldesade
proporcionaainformao
necessriaparapromovera
participaoedecisoda
pessoacomDM(incluindoo
familiar/cuidador),
permitindolhequeexeraos
seusdireitos

EvidnciasEspecficas
InformaoPAIDM2

Med Enf

Informaoclaraeprecisa
fornecidapessoacomDM
(familiar/cuidador)ouem
risco

Formulriode
ConsentimentoInformadose
aplicvel

Registoadequadono
processoclnico/individual
dasinformaese
orientaesprestadas
pessoacomDMouemrisco

1 Nutricionista/dietista;2Assistentesocial;3Psiclogo

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Adm

Outro

1,2,3

1,2,3

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COMPETNCIA2Educao
Teraputica,Educaopara
aSade,aconselhamentoe
medidasdepreveno
Oprofissionaldesade
asseguraarealizaode
atividadeseducativas,a
avaliaodoriscode
desenvolverDMemedidas
preventivasnosentidodese
promoverasadeea
prevenodo
desenvolvimentodaDM

EvidnciasEspecficas
EducaoparaaSadePAI
DM2

Med

Enf

Adm

Outro

Informaoclarae
orientaescompreensveis
fornecidaspessoacomDM
(familiar/cuidador)ouem
risco
Avaliaodoriscode
desenvolverDMa10anose
informaopessoasem
DM.
Registoadequadono
processoclnico/individual
EntregadoGuiadapessoa
comDM

Informaoecolaboraono
preenchimentoperidicodo
GuiadapessoacomDM
Estimulaoparaa
modificaodosestilosde
vida,nomeadamenteparaa
alimentaosaudvele
prticadeactividadefsicaa
cadapessoaemriscodeDM
oucomDM
Informaoepromoodo
abandonodohbitotabgico
Realizaodeaesde
formaoereflexocrticae
ativasobreodesempenho,
paramelhorarainterveno
profissional

1,2,3

1,2,3

1 Nutricionista/dietista;2Assistentesocial;3Psiclogo

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COMPETNCIA3
Comunicao/entrevista/
consultaclnica
Oprofissionaldesadeassegura
acomunicaomaiseficazacada
pessoacomDM,aplicandoas
tcnicasdecomunicao
prpriasdoseumbito
profissional

EvidnciasEspecficas
EntrevistaclnicaPAI
DM2
Informaoclaraeprecisa
pessoacomDMsobrea
necessidadeeplanode
monitorizaoefatoresde
risco
Negociaocomapessoa
comDMsobreos
objetivosindividuaise
anuaisnocontrolo
metablico
Informaopessoacom
DMsobreosefeitos
secundriosdamedicao
emcursoesobrea
necessidadedoadequado
cumprimentoteraputico
Registonoprocesso
clnico/individualdoPlano
decuidadoseorientaes
fornecidas

Med Enf

Adm

Outro

1,2,3

1 Nutricionista/dietista;2Assistentesocial;3Psiclogo

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COMPETNCIA4
Capacidadeparaatomada
dedecisesclnicas,de
diagnsticoeteraputica
Oprofissionaldesade
asseguracuidadosclnicosde
qualidadeemDM,
atualizadosebaseadosna
melhorevidnciacientfica,
nombitoprofissionalda
suaespecialidade

EvidnciasEspecficas
DecisoclnicaPAIDM2

Med

Enf

Adm

Outro

Realizaodeavaliao
clnicacorreta,pedidoe
interpretaodeexames
complementaresde
diagnstico,estabelecimento
dejuzo/conclusoclnica
adequadosedefiniodeum
planodeatuaoede
cuidadosdeacordocoma
situaoclnicadapessoa
comDMacadamomento
Cumprimentoe
monitorizaodoPlano
NacionaldeVacinaoe
outrasvacinas
CumprimentodasNormase
Orientaesespecficaspara
asdiferentesatividadesde
monitorizaodapessoa
comdiabetes
Registosdetodasas
interveneseplanode
cuidadosnoprocesso
clnico/individual.
Definiodeteraputica
nutricionalindividualizada,
deacordocomasituao
clnicadapessoacomDM.

1,3

1 Nutricionista/dietista;2Assistentesocial;3Psiclogo

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COMPETNCIA5
Continuidadeassistencial

Evidnciasespecficas
Continuidadeassistencial
PAIDM2
Continuidadeassistencial
asseguradaeapoiadanos
registosdoprocesso
clnico:notasdealtade
internamentoshospitalares
ediagnsticosclnicos,
planoindividualde
interveno,orientaes
teraputicas,entreoutros
Difusoderecomendaes
paraavigilnciaclnica
domiciliria,distribuiode
informaoemsuporte
papel
Promoodotrabalhode
equipaemambiente
domicilirio,elaboraode
umplanomultidisciplinar
decuidadosadequadode
moldeaevitardeslocaes
desnecessriase/ou
repetitivas

Oprofissionaldesade
asseguracontinuidadede
cuidadosassistenciais
pessoacomdiabetesno
cumprimentodestePAI

Med

Enf

Adm

Outro

1,2,3

1,2,3

1 Nutricionista/dietista;2Assistentesocial;3Psiclogo

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RECURSOSEUNIDADESDESUPORTE

Para a implementao deste PAI necessrio que os servios onde se prestam os cuidados de
sade identifiquem para as diferentes atividades os recursos necessrios tanto em termos de
instalaes(querespeitemosdireitosdapessoacomdiabetesprivacidade,intimidade,conforto
e segurana) como de materiais e equipamentos, incluindo sistemas de informao e
comunicao.

Nasuaseleo/aquisiodevemserelaboradasespecificaesdedesempenhoquandoaplicveis.
Todos os dispositivos mdicos devem respeitar as determinaes da diretiva dos dispositivos
mdicos 93/42/CEE (com a nova redao: diretiva 2007/47/CEE) e, se aplicvel, a conformidade
comNormasdeprodutoharmonizadas.

Para o sucesso deste PAI, imprescindvel que os servios de suporte (tais como os servios de
imagiologia,laboratrioeoutros)sigamtambmametodologiadaabordagemporprocessos.

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REPRESENTAOGRFICA

ArepresentaogrficadoPAIDM2permitevisualizarasuaabrangncia.
DepoisdocontactodequalquerpessoacomoSNSedeseconfirmarserportadoradeDM2,inicia
seoprocessooperativo,clnicoassistencial,nosdiferentesnveisdecuidadosdesade,garantido
osprofissionaisdesadeacontinuidadeassistencialpessoacomDM2,familiare/oucuidador.

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INDICADORES

Aavaliaodoprocessoassistencialumelementoessencialdoseudesenhoeimplementao.
ParaoPAIDM2identificaramseosaspetoscrticosdaqualidadedoprocessoeasnormasclnicas
queosuportamequesetraduzemnosrespetivosindicadoresdeprocessoederesultado.
Descrevemsenestecaptuloindicadoresque,deacordocomarealidadelocalecomonvelde
cuidadosemapreo(CSP,CH,CCI),seroutilizadosparaaavaliaodograudecumprimentodas
boasprticasenormasincludasnesteprocessoassistencial.

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Frmulacomum:(Numerador/Denominador)x100

1Riscoa10anosempessoassemdiabetess
(pessoasemaltoriscodedesenvolveradoena,avaliaopormdicoouenfermeiro,comregistos
SAM/SAPE)

Nmerototaldepessoascompontuao15poraplicaodaFichadeAvaliaodeRiscono
ano
NmerototaldepessoasaquemfoiaplicadaeregistadaaFichadeAvaliaodeRisconoano

2Prevalnciadadiabetes
(clculopara3112decadaano)

Nmerototaldepessoascomdiabetesinscritas/registadas
NmerototaldepessoasinscritasnaUnidadedeSade

3Incidnciadadiabetes
(clculopara3112decadaano)

Nmerototaldecasosnovosdepessoascomdiabetesentre11e3112
NmerototaldepessoasinscritasnaUnidadedeSade

4Populaocomdiabetesemvigilncia
(clculopara3112decadaano)

Nmerototaldepessoascomdiabetescom,pelomenos,2consultasregistadascompresena
noano
Nmerototaldepessoascomdiabetesinscritas/registadas

5IndicadoresdeProcesso

prticadeexercciofsico(EF)regular(andarap,3x/semana,nomnimo30emcada)
(clculoparaoltimoregistodoano)
NmerototaldepessoascomdiabetescomprticadeEFregular
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

(clculoparaoltimoIMCdoanocivil,estratificado)
NmerototaldepessoascomdiabetescomIMC24,9
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

NmerototaldepessoascomdiabetescomIMCentre25,0a29,9
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

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NmerototaldepessoascomdiabetescomIMC30,0
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

(clculoparaoltimoregistodoanocivilsobrehbitostabgicos)
Nmerototaldepessoascomdiabetesfumadorasde1oumaiscigarros/dia
Nmerototaldepessoascomdiabetesaquemfoiavaliadooconsumodiriodecigarros

(clculoparaaltimaTensoArterialregistadanoano)
NmerototaldepessoascomdiabetescomTAS>130e/ouTAD>80mmHg
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

(clculoparaoltimoLDLcolesterolregistadonoano)
NmerototaldepessoascomdiabetescomLDL100mg/dl
NmerototaldepessoascomdiabetescomregistodeLDLa3112doano

(clculoparaaltimaA1cdecadaanocivil,estratificado)
NmerototaldepessoascomdiabetescomA1c7,0
NmerototaldepessoascomdiabetescomregistodeA1ca3112doano

NmerototaldepessoascomdiabetescomA1centre7,1a7,9
NmerototaldepessoascomdiabetescomregistodeA1ca3112doano

NmerototaldepessoascomdiabetescomA1c8,0
NmerototaldepessoascomdiabetescomregistodeA1ca3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescom,pelomenos,umregistodeexameaopnoano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescom,pelomenos,umalceraativanop
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescomavaliaodemicroalbuminriapositiva(1)noano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescomrelatriooftalmolgico*#noano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

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NmerototaldegrvidascomDGreferenciadasaoH*noano
NmerototaldegrvidasvigiadasnaUnidadedeSadenoano

(1)setaxadeexcreourinriadealbuminaforsuperiora20ug/minou30mg/24h
*serviopblico/convencionado/social/privado
#fundoscopiaouretinografia

Educaoemdiabetes

NmerototaldepessoascomdiabetescomGuiapreenchido(2)
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

(2) conceito de Guia preenchido neste indicador corresponde condio cumulativa de ter
sidonegociadoepreenchido,pelomenos,umobjetivoteraputicoeestaravaliadaeregistadaa
autovigilncia,noGuiadaPessoacomDiabetes.

Prescrioteraputicaemdiabetes

(clculoparaasprescriesmdicasregistadasnoano)

Nmerototaldepessoascomdiabetescomprescriodemetformina
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescomprescriodeinsulina
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Vacinao

Nmerototaldepessoascomdiabetescomaplicaodevacinacontraagripenoano(at31
12)
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescomaplicaodevacinapneumoccica
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

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6IndicadoresdeResultado

Nmerototaldepessoascomdiabetesemtratamentodedilise
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmerototaldepessoascomdiabetescomregistodeamputaonoano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

NmerototaldepessoascomdiabetescomdiagnsticodeEAMnoano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

NmerototaldepessoascomdiabetescomdiagnsticodeAVCnoano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmero total de pessoas com diabetes referenciados no ano a Consulta de Oftalmologia* em


tratamento
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

Nmero total de pessoas com diabetes com, pelo menos, um registo de internamento em
cuidadoshospitalares*noano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

*serviopblico/convencionado/social/privado

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7Avaliaoglobalem3112decadaanocivil

Nmerototaldepessoascomdiabetescomavaliaoglobal(3)em3112
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

(3)conceitodeavaliaoglobalnesteindicadorcorrespondecondiocumulativade(isto,
AeBeCeDeEeFeGeH):
AIMC<25
BTAS130mmHg
CTAD80mmHg
DLDLc<100mg/dl
EA1c7%
Fterregistodemicroalbuminria
Gterregistodeexameaop
Hterregistoderelatriodeobservaooftalmolgica
(consulta/retinografia)

Paraalmdosindicadoresdeprevalncia,incidncia,processoeresultado,sertambmimportanteteremcontaas
reclamaes*dapessoacomDMrelacionadascomasatividadesdescritasnestePAI.

8*Satisfaodocidado

NmerototaldereclamaesdepessoascomdiabetesnoSistemaSIMCIDADOnoano
Nmerototaldepessoascomdiabetesemvigilnciaa3112doano

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ANEXOS*

*ConfirmarestadodeatualizaodasNormasem:www.dgs.pt

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Anexo1:oroteirodeinformaopessoacomDiabetesMellitustipo2

O roteiro de informao descreve a informao para a pessoa com DM2 e/ou famlia em
diferentesmomentosdodesenvolvimentodoPAIDM2.

O seu objetivo facilitar um melhor conhecimento do PAI, identificando a informao clnica a


prestar em cada momento nas diferentes fases do processo de cuidados e no mbito da
intervenodosdiferentesprofissionaisdesadeedasatividadesquesevodesenvolver.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Anexo2:odiagnsticoeaclassificaodaDiabetesMellitus
(cf.NormadaDGSn.2/2011,de14/janeiro/2011,daDGS)

O diagnstico de diabetes feito com base nos seguintes parmetros e valores para plasma
venosonapopulaoemgeral:
a) Glicemiadejejum126mg/dl(ou7,0mmol/l);ou
b) Sintomasclssicos+glicemiaocasional200mg/dl(ou11,1mmol/l);ou
c) Glicemia200mg/dl(ou11,1mmol/l)s2horas,naprovadetolernciaglicose
oral(PTGO)com75gdeglicose;ou
d) HemoglobinaglicadaA1c(HbA1c)6,5%.*
Numa pessoa assintomtica o diagnstico de diabetes no deve ser baseado num nico valor
anormaldeglicemiadejejumoudeHbA1c,devendoserconfirmadonumasegundaanlise,aps
umaaduassemanas.
aconselhvel usar um s parmetro para o diagnstico de diabetes. No entanto, se houver
avaliao simultnea de glicemia de jejum e de HbA1c, se ambos forem valores de diagnstico,
este fica confirmado, mas se um for discordante, o parmetro anormal deve ser repetido numa
segundaanlise.

Odiagnsticodahiperglicemiaintermdiafazsecombasenosseguintesparmetros:
a) Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ): glicemia de jejum 110 e < 126 mg/dl
(ou6,1e<7,0mmol/l);
b) TolernciaDiminuda Glicose(TDG): glicemia s 2 horasna PTGO 140 e < 200
mg/dl(ou7,8e<11,1mmol/l).
TantoaAGJcomoaTDG,isoladamenteouemconjunto,identificamgruposdeindivduosquese
encontramemestdiosdistintosdaalteraodometabolismodaglicose,paraosquaisexisteum
riscoaumentado,emrelaopopulaonormoglicmica,deviradesenvolverdiabetesedoena
cardiovascular.
Odiagnsticodadiabetesgestacionalfazsecombasenosseguintesvaloresparaplasmavenoso:
a) glicemiadejejum,arealizarna1.consultadegravidez,92mg/dle<126mg/dl
(ou5,1e<7,0mmol/l);
b) se glicemia de jejum < 92 mg/dl, realizase PTGO com 75 g de glicose, s 2428
semanas de gestao. critrio para diagnstico de diabetes gestacional, a
confirmaodeumoumaisvalores
i.

s0horas,glicemia92mg/dl(ou5,1mmol/l);

ii.

1hora,glicemia180mg/dl(ou10,0mmol/l);

iii.

s2horas,glicemia153mg/dl(ou8,5mmol/l).

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A classificao da diabetes estabelece a existncia de quatro tipos clnicos, etiologicamente


distintos:
a) Diabetestipo1
Adiabetestipo1resultadadestruiodasclulasdosilhusdeLangerhansdopncreas,com
insulinopenia absoluta, passando a insulinoterapia a ser indispensvel para assegurar a
sobrevivncia.Namaioriadoscasos,adestruiodasclulasdseporummecanismoautoimune,
peloquesedenominadiabetestipo1autoimune.Nalgunscasosnoseconseguedocumentara
existnciadoprocessoimunolgico,passandonestescasosaserdenominarsepordiabetestipo1
idioptica.
Corresponde a 510% de todos os casos de diabetes e , em regra, mais comum na infncia e
adolescncia.
Quandoadestruiodaclulasbita,acetoacidosemuitasvezesaprimeiramanifestaoda
diabetestipo1.

b) Diabetestipo2
Adiabetestipo2aformamaisfrequentedediabetes,resultandodaexistnciadeinsulinopenia
relativa,commaioroumenorgraudeinsulinorresistncia.Correspondeamaisde90%detodos
os casos de diabetes e, muitas vezes, est associada a obesidade, principalmente abdominal, a
hipertensoarterialeadislipidemia.
Clinicamentesilenciosanamaioriadoscasosediagnosticadafrequentementeemexamesde
rotinaounodecursodeumahospitalizaoporoutracausa.

c) Diabetesgestacional
A diabetes gestacional corresponde a qualquer grau de anomalia do metabolismo da glicose
documentado,pelaprimeiravez,duranteagravidez.

d) Outrostiposespecficosdediabetescorrespondemasituaesemqueadiabetes
consequncia de um processo etiopatognico identificado, como sejam, defeitos
genticosdaclula,defeitosgenticosnaaodainsulina,doenasdopncreas
excrino,endocrinopatiasdiversaseadiabetesinduzidaporqumicosoufrmacos.
Aidentificaodoestdioemqueapessoacomalteraesdometabolismodaglicoseseencontra
emcadamomentopermiteiniciarasestratgiasdeintervenoemonitorizaomaisadequadas.

*A utilizao da HbA1c no diagnstico da diabetes seguida pela American Diabetes Association (ADA), aps
recomendao de um grupo de peritos internacional, em 2009, constitudo por elementos da ADA, da European
Association for the Study of Diabetes (EASD) e da International Diabetes Federation (IDF), tendo a Organizao
Mundial da Sade recomendado a sua utilizao, conforme relatrio Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the
Diagnosis of Diabetes Mellitus, 2011. No entanto, este parmetro no exclui os anteriores, no se excluindo a
existncia de diabetes para um valor inferior a 6,5%. Este grupo de peritos considera ainda que existe insuficiente
evidnciaparafazerumarecomendaoformalnainterpretaodosvaloresinferioresa6,5%.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Anexo3:teraputicadaDiabetesMellitustipo2metformina
(cf.NormadaDGSn.1/2011,de7/janeiro/2011,daDGS)

Asmedidasdemodificaodeestilosdevida,decontroloponderaledeatividadefsicaso
estruturantesecentraisnaprevenoetratamentodadiabetestipo2.
No entanto, reconhecese que, de forma iterada e uniforme, a maioria das pessoas com
diabetesnecessitadeintervenofarmacolgica.
As mudanas de estilo de vida, o diagnstico precoce e o incio programado da teraputica
farmacolgica, numa fase precoce das alteraes metablicas da diabetes, parecem ser a
formamaiseficazdeminorarodesenvolvimento,amdioelongoprazo,dascomplicaesda
doena.
A interveno teraputica na diabetes tem como objetivos a ausncia de sintomas de
descompensao aguda, a diminuio de complicaes tardias micro e macrovasculares e a
melhoriaoumanutenodaqualidadedevida.
Estaintervenocompreende,pelomenos,ateraputicaantihiperglicemica,antihipertensiva
e antidislipidemica1 para diminuio significativa das complicaes vasculares e das taxas de
mortalidade de qualquer causa e, tambm, por causas cardiovasculares nas pessoas com
diabetestipo2econsideradasderiscoparadoenamacrovascular.
Como noutras situaes de doena, os objetivos teraputicos tm queser individualizados e
adaptados s caractersticas individuais da pessoa com diabetes, incluindo idade, tempo de
evoluo de doena, existncia de complicaes tardias associadas a diabetes, perceo e
tratamentodehipoglicemiaseexistnciadeoutrascomorbilidades.
AADArecomenda,poroutrolado,comoobjetivoparaaHbA1cparapopulaesadultascom
diabetes,semdistinguirentreotipo1outipo2,ovalor<7%2comevidnciaclnicasignificativa
dereduodedoenamacrovascular.
Estemesmoconsensorefere,noentanto,quevaloresdeHbA1cmaispertodonodiabtico
traduziro um benefcio adicional na diminuio de complicaes microvasculares. Aponta,
pois,queparapessoascomdiabetescommaioresperanadevida,menosanosdeevoluo,
sem doena cardiovascular e sem hipoglicemias significativas ou outros efeitos adversos
associadosaotratamento,poderosertentadosvaloresdeHbA1cinferioresa7%.Namesma
linha, aponta que para pessoas com esperana de vida mais curta, com comorbilidades ou
complicaesmicroemacrovascularesavanadas,deverosertidosemconsideraovalores
alvodeHbA1cmaiselevados.
As recomendaes da Sociedade Portuguesa de Diabetologia3 apontam um valor alvo de
HbA1c<6.5%,emconsonnciacomasrecomendaesdaInternationalDiabetesFederatione
daEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes/EuropeanSocietyofCardiology.
Baseados numa metaanlise publicada em 20094, que contabiliza eventos coronrios, a
Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos e o Colgio Americano de Cardiologia
mantiveram a sua recomendao geral de objetivo de HbA1c = 6.5%5. Por outro lado, o
NationalInstituteforHealthandClinicalExcellencenoalterouoobjetivodeHbA1c=6.5%6.

Cf.EstudoSteno2(NEnglJMed2008;358:58091)
Ibidem
3
Cf.RevistaPortuguesadeDiabetes.2007;2(4)Suppl:518
4
Cf.Lancet373:17651772;2009
5
Cf.EndocrinePractice15:540559;2009
6
Cf.CG66NICEGuideline
DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Prescriodemetformina:

No tratamento farmacolgico da diabetes tipo 2, a metformina o frmaco de eleio, em


especialnaspessoascomobesidadeoucomsobrecargaponderal.
Nas pessoas com diabetes tipo 2 mas sem excesso de peso, a metformina tambm
consideradaumaoponoseutratamento.
Aprescriodadosedemetforminagradualeprogressiva,demodoaminimizarosefeitos
adversos,principalmentegastrointestinais.
A dose de metformina deve ser individualizada, com base na eficcia e na tolerabilidade
demonstradaseajustadadeacordocomosvaloresdaglicemia.
Ametforminadeveserdescontinuada:
a) na mulher ou no homem, com uma taxa de filtrao glomerular < 60
ml/minuto/1.73m2;
b) nassituaesclnicascapazesdealteraremafunorenal;
c) nas situaes clnicas favorecedoras de hipoxia tecidual, como a insuficincia
cardacaeainsuficinciarespiratria;
d) emcasodeintolerncia.
Nosadultos,ametforminadeveserutilizadainicialmenteemmonoterapia.
Nosadultos,quandonoseatingiremosobjetivosteraputicosindividualizados,ametformina
podeserusadaemassociaocomoutrosantidiabticosoraise/oucominsulina.

Critrios

Otratamentodadiabetestipo2devetercomoobjetivoprincipalocontrolodahiperglicemia,
atingindoumvalordehemoglobinaglicosilada(HbA1C)<6,5%.
O nvel de HbA1C sugerido para o controlo da maioria das pessoas com diabetes deve ser
ajustadoindividualmente.
A determinao do objetivo individual deve ser estabelecida tendo em conta, entre outros
fatores, a esperana de vida, os anos de diabetes, o risco de hipoglicemia e a presena de
doenacardiovasculare/oudeoutrascomorbilidades.
Depois de implementadas e avaliadas todas as medidas de modificao de estilos de vida, a
escolha de um frmaco ou grupo farmacolgico antidiabtico oral deve ter em conta: a sua
efetividadeteraputicanocontrolodaglicemia,oseventuaisefeitosextraglicmicoscapazes
de modularem a longo prazo a histria natural da diabetes e as suas complicaes, macro e
microvasculares,oseuperfildesegurana,atolerabilidade,afacilidadedeadministraoeos
custosdotratamento.
Aeficciateraputicadecadaantidiabticooraldepende,entreoutrosfatores:
dascaractersticasintrnsecasindividuais;
dascaractersticasfarmacodinmicasefarmacocinticas;
daduraodadiabetes;
dovalorbasalinicialdaglicemia;
dasteraputicasanteriores.
Adoseinicialdemetforminade500a1000mg,1a2vezesaodia.Adosemximahabitual
de2g/dia,divididaem2a3tomasdirias,podendoser,emalgunscasos,aumentadaatos3
g/dia.

Deve considerarse a opo por um secretagogo da insulina ou de outro sensibilizador de


insulina,naspessoascomdiabetestipo2comintolernciaoucontraindicaoexplcitaparao
usodemetformina.
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Deveconsiderarseaassociaocomoutrosantidiabticosoraise/ouinsulinaquandonose
atingiremosobjetivosteraputicosindividualizados.
Aassociaodemetforminaaumasulfonilureiapodeserponderadaseocontrolodaglicemia
continuarinadequadoouseocontrolometablicosedeteriorar.

Emcasodesemanterhiperglicemiapsprandial,aprescriodeacarboseoudenateglinida
podeseradequada.

Deveconsiderarseousodepioglitazona,comoinsulinosensibilizador,emcasodeintolerncia
metforminaouemassociao,seexistirinsulinoresistnciamarcada.

Considerar a associao de um inibidor da dipeptidil peptidase 4 (DPP4) metformina em


casosde,comoexemplos:
a) riscosignificativodehipoglicemia;
b) riscodeganhoponderal;
c) contraindicaoasulfonilureia.

Considerar o uso preferencial de um inibidor da DPP4 (saxagliptina, sitagliptina ou


vildagliptina) em vez da pioglitazona, como teraputica de 2 linha da diabetes tipo 2, nas
seguintessituaes:
a) aumentomarcadodepeso;
b) insuficinciacardaca;
c) norespostateraputicaglitazona;
d) intolernciaglitazona;
e) contraindicaoaousodeglitazona.

A associao tripla deantidiabticos orais de considerar se o controlo da glicemia persiste


inadequado,devendo,noentanto,serequacionadooinciodeinsulinoterapia.

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Anexo4:pdiabticoodiagnsticosistemtico,aprevenoeotratamento
(cf.NormadaDGSn.5/2011,de21/janeiro/2011,daDGSeOrientaodaDGSn.3/2011,de21/janeiro/2011)

O p diabtico uma das complicaes mais graves da diabetes, sendo o principal motivo de
ocupaoprolongadadecamashospitalarespelaspessoascomdiabeteseoresponsvelporcerca
de70%detodasasamputaesefetuadasporcausasnotraumticas.

Estimase que cerca de 25% de todas as pessoas com diabetes tenha condies favorveis ao
aparecimentodelesesnosps,nomeadamentepelapresenadeneuropatiasensitivomotorae
dedoenavascularaterosclertica.

Aslesesqueatinjampreferencialmenteosnervosouvasosirocondicionaroaparecimentode
umpneuropticooudeumpneuroisqumico.Odiagnsticodiferencialdestasduasentidades
clnicasfundamentalparaaabordagemcorretadopdiabtico.

Estimase,ainda,queemPortugalpossamocorreranualmente1600amputaesnotraumticas
dosmembrosinferiores.Umesforoacrescidodomembroremanescenteconduziraproblemasa
curtoprazo,quersetenhaounoprovidodeprteseomembroamputado.Decorridoscincoanos
sobreaprimeiraamputao,maisdemetadedoscasosterosofridoamputaocontralateral.

Aevidnciademonstraqueorastreiosistemticodopdiabticolevadiminuioacentuadado
nmero de amputaes dos membros inferiores, obtendose evidentes ganhos de sade e de
qualidadedevida.

Oexamedopdaspessoascomdiabetesanualeobriga:
a) identificaodefatoresderiscocondicionantesdelesesdosps;
b) identificaodesinaisdeneuropatiae/ouisquemia;
c) inspeodecaladoemeias.

O exame do p das pessoas com diabetes obriga seguinte estratificao do seu risco de
ulcerao:

a) baixorisco(ausnciadefatoresderisco),quemantmvigilnciaanualpelaequipado
pdiabticodenvelI;

b) mdiorisco(presenadeneuropatia),quemantmvigilnciasemestralpelaequipado
pdiabticodenvelIoueventualmentedenvelII;

c) altorisco(existnciadeisquemiaouneuropatiacomdeformidadesdopouhistriade
lceracicatrizadaouamputaoprvia),quemantmvigilnciacada1a3meses,pela
equipadopdiabticodenvelIIoueventualmentedenvelIII.

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Nveisdecuidadosdesadeerespetivosobjetivos:

NvelI:aequipadopdiabticoconstitudapormdico,enfermeiroeprofissionaltreinadoem
podologiaecadaACESorganiza,pelomenos,umaequipadopdiabticodestenveldecuidados,
nombitodasuareageogrficadeinterveno,cujosobjetivosso:
a) aeducaodapessoacomdiabetesefamiliares;
b) aavaliaodoriscoedasmedidaspreventivasnecessrias;
c) oscuidadosemlesesnoulcerativas;
d) otratamentodelcerassuperficiais;
e) amonitorizaodapatologiaulcerativaemacompanhamentonoutronveldecuidadosde
sade.

Nvel II: a equipa do p diabtico constituda por mdico endocrinologista ou internista,


ortopedistaoucirurgiogeraleenfermeiroeprofissionaltreinadoempodologiaecadahospital
oucentrohospitalarorganiza,pelomenos,umaequipadopdiabticodestenveldecuidados,
cujosobjetivosso:
a) Aavaliaodoscasoscompatologiaulcerativae/ouisqumica;
b) Aavaliaodoscasoscompatologiaulcerativacomplicadaporinfeoe/ounecrose,a
necessitardeeventualdesbridamentocirrgicoeinternamento;
c) Oreforodaeducaoedemedidaspreventivasdefuturasleses.

Nvel III: a equipa do p diabtico constituda por mdico endocrinologista ou internista,


ortopedista,cirurgiovascular,fisiatra,enfermeiro,profissionaltreinadoempodologiaetcnico
de ortteses e este nvel de cuidados organizado nos hospitais ou centros hospitalares que
tenhamavalnciadecirurgiavascular,cujosobjetivosso:
a) Aavaliaodecasosclnicoscomplexos;
b) Aidentificaodanecessidadedeavaliaovascular;
c) Procederaintervenesvascularesadequadas;
d) Oreforodemedidaspreventivasdefuturasleses.

Em qualquer destes trs nveis deverse ter em considerao a necessidade de execuo de


palmilhas,orttesesecalado,individualizados,paraoque,localmente,sedeveroperacionalizar
amelhororganizaodecuidadosdesade.

Apreveno

Aprevenodaslesesumamedidaprioritriaparasereduziremnovoscasoseagravidadedo
quadroclnico.

Educao das pessoas com diabetes e dos familiares: os cuidados a ter com os ps, incluindo a
higiene e hidratao da pele, o conhecimento dos agentes agressores, o uso de palmilhas ou
suportesplantares,ocaladoadequadoearemoodecalosidades,necessrioparaseprevenir
noapenasoaparecimentodenovoscasoscomoagravidadedoquadroclnico.

A preveno passa pela educao contnua das pessoas com diabetes e seus familiares, bem
como,pelaformaodeprofissionaisdesade,noquerespeitaa:
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

observaocorretaeadequadadosps;
conselhosprticosdehigiene;
conhecimentodosagentesagressores;
usodepalmilhasecaladoespecfico;
remoodecalosidades;
cuidadosungueaisadequado;
sinaisdealerta.

Utilizaodemeiasecalado,adequados,porpessoascomdiabetes:asmeiasnopodempossuir
costuraseelsticosedevemserdematerialabsorvente(fibrasnaturaisdealgodooul).

O calado a causa mais frequente de leso do p diabtico. Calosidades ou ulceraes so na


maioriadasvezesconsequnciadotraumatismocontinuadodocalado,localizandosenoslocais
demaiorpressoouatrito.Paraevitaroaparecimentodestaslesesocalado deveterespao
para os dedos, isto , deve medir mais um centmetro para alm do dedo mais comprido
(avaliaoefetuadacomapessoaemp)edevesersuficientementealtoelargonapontapara
impediralesodorsalemarginaldosdedos.Aalturadotaconodeveultrapassardoisaquatro
centmetros, o calcanhar do calado deve ser firmee o seu dorso deve ser alto, apertando com
cordes, ou velcro, at prximo da articulao tbiotrsica, contendo o p, sem deslizamentos,
durante a marcha. O calado das pessoas com risco mdio ou alto deve ser fundo e possuir
palmilhaamovvel,quesejapassveldesubstituioporumapalmilhaindividualizadaecorretora
dashiperpressesplantares,responsveispeloaparecimentodecalosidadeseeventualulcerao
posterior.

As leses do p diabtico surgem da insensibilidade provocada pela neuropatia sensitivomotora


e/oudaisquemiaprovocadapelaslesesdeaterosclerosenomembroinferior.Oseratingida,de
formapreferencial,umadestasduasestruturas,nervosouvasos,ircondicionaroaparecimento
deumpneuropticooudeumpneuroisqumico.

As leses do p neuroptico curam, na maior parte dos casos, quando submetidas a um


tratamentoadequado.Oprognsticodopneuroisqumicodependejdorestabelecimentoda
circulaosangunea.

A distino principal destes dois tipos de p diabtico est na presena ou ausncia, de pulsos
perifricos. Por esta razo, na prtica clnica, os parmetros diagnsticos decisivos so os
vasculares,enquantoosneurolgicosapenassoconfirmativos.

Aconfirmaodasalteraessensitivas,condicionadaspelaneuropatia,deverserefetuadaem
todososcasos,pesquisandoasensibilidadepressocomomonofilamentode10gdeSemmes
Weinsteinepelomenosmaisumasensibilidade,comoasensibilidadevibratria(usodediapaso
de 128 Hz) ou a sensibilidade tctil (uso de algodo), ou a pesquisa de reflexos patelares e
aquilianos.

Otestedomonofilamentode10gdeSemmesWeinsteinutilizadocomomarcadorderiscode
ulcerao. O monofilamento dever ser aplicado perpendicularmente pele s, com presso
suficiente para o dobrar durante um mximo de dois segundos. A pessoa com diabetes dever
estar com os olhos fechados, sendolhe perguntado se sente a presso e onde a sente. O teste
corretoefetuadoemtrslocais:pararesultadosconvincentesdeverseoefetuartrstoques
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emcadalocalealternartoquesreaiscomtoquessimulados(verfig.n1).Considerasequeexiste
sensaoprotetorase,paracadalocal,duasdastrsrespostasforemcorretas.

Aprevenodaslesesumamedidaprioritriaparasereduziremnovoscasoseagravidadedo
quadroclnico.

Otratamento

Tratamentodelesesnoulceradas:apeleseca,ascalosidadeseapatologiadapeleedasunhas
devemsersempretratadasemonitorizadas.Osfatoresdesencadeantesdeveroseravaliadose
semprequepossvelevitadosouminorados.

Tratamentodelesesulceradas:oalviodapressoplantarporimobilizaocomcontactototal
(gessos ou botawalker) ou outras tcnicas de imobilizao (meiossapatos e felpos)
fundamental para a cura de lceras plantares. Quando se estabelece a leso, nomeadamente a
lcera, tornase prioritrio o controlo de infeo. O seu desbridamento cirrgico, o tratamento
mdico e a obteno de um bom controlo glicmico, a maioria das vezes necessitando de
insulinoterapia, so medidas essenciais para se obter a cicatrizao das lceras. No existe um
penso ideal para os cuidados locais da lcera. Esta dever ser submetida a vigilncia regular,
desbridamentofrequenteecolocaodepensoquemantenhaumambientehmidodoleitoda
lcera (periodicidade do penso a definir caso a caso). O tratamento da lcera isqumica pode
envolverorestabelecimentodacirculaosangunea,peloque,nasuaexistncia,apessoadeve
serreferenciadaparaavaliaovascular.

Napresenadalcera,tornaseprioritriocontrolarpreviamenteainfeo:
i. desbridamentocirrgicodetodasascoleesabcedadascomdrenagemdopus;
ii. pensos (periodicidade a definir, caso a caso) com a possibilidade de novos
desbridamentos;
iii. antibioterapia agressiva, de largo espectro (ver lista abaixo), tendo em conta a
profundidadedainfeo.

Exemplos:
infeessuperficiais:administrarflucloxacilinaouclindamicina;
infeesprofundasoucelulitenecrotizante:administraramoxicilina/cidoclavulnicoou
quinolona+clindamicina;
infeesgraves:administrarcarbapenemosoupiperacilina/tazobactam.

Considerarcotrimoxazolouvancomicinaoulinezolideoutigeciclinaourifampicinanasuspeitade
infeoporEstafilococoAureusresistenteMeticilina.
Aduraodaantibioterapianodeverserinferiora2semanas.Asuspeitadeumaosteomielite
(contacto sseo com pina ou presena de eroses na radiografia) torna necessrio o seu
prolongamentoporumperodomnimode6semanas,casonohajaaremoocirrgicadoosso
afetado. A gravidade de uma infeo pode determinar o repouso absoluto obrigatrio e a
administraoendovenosadefrmacos.

importanteaobtenodeumbomcontrologlicmico,eventualmentecominsulinoterapiaea
compensaodedoenasconcomitantes,comoainsuficinciacardacaouosndromenefrtico.
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O tratamento da lcera crnica neuroptica baseiase na remoo regular das queratoses e


tecidos necrosados, para evitar o seu pseudoencerramento e infeo posterior, bem como na
correodaszonasdehiperpressoplantar.

O p isqumico necessita de uma avaliao orientada para a possibilidade de uma


revascularizao,envolvendoexamesnoinvasivoseinvasivosdosistemaarterial.

Osantibiticosvulgarmenteutilizadosnainfeodopdiabticoerespetivasdosesmdias(por
ordemalfabtica):

Amoxicilina/cidoclavulnico(ev)2,2g8/8h
Amoxicilina/cidoclavulnico(oral)875/125mg12/12h
Aztreonam(ev)1g8/8h
Cefotaxime(ev)1g8/8h
Cefoxitina(ev)2g6/6h
Ceftriaxone(im/ev)1g24/24h
Cefuroxima(oral)250mg12/12h
Ciprofloxacina(oral)750mg12/12h
Clindamicina(ev)600mg8/8h
Clindamicina(oral)300mg6/6h
Cotrimoxazol(oral)970mg12/12h

Ertapenem(ev)1g24/24h
Levofloxacina(oral)500mg24/24h
Linezolide(oral)600mg12/12h
Meropenem(ev)1g8/8h
Imipenem(ev)500mg6/6h
Flucloxacilina(oral)500mg8/8h
Metronidazol(oral)500mg8/8h
Piperacilina/tazobactam(ev)4,5g8/8h
Teicoplanina(ev)6mg/kg24/24h
Tigeciclina(ev)50mg12/12h
Vancomicina(ev)1g12/12h

Figuran1

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Anexo5:nefropatiadiabticaodiagnsticosistemtico,aprevenoeaavaliao
(cf.NormadaDGSn.8/2011,de21/janeiro/2011,daDGSeOrientaodaDGSn.5/2011,de31/janeiro/2011)

A nefropatia uma das maiores causas de morbilidade e mortalidade em ambos os tipos de


diabetes,atingindocercade20a50%daspessoascomdiabetes.
Hevidnciadaefetividadedaprevenonaprogressodanefropatiadiabtica.
O rastreio sistemtico e tratamento precoces da nefropatia diabtica so um imperativo clnico,
nosentidodeseassegurarareversibilidadeouoretardamentodahistrianaturaldadoena,que
podeculminarnainsuficinciarenalterminal.
As pessoas com diabetes tipo 2, aps o diagnstico, so avaliadas uma vez por ano, para
identificaodeeventualnefropatiadiabtica,atravsdodoseamentodealbuminria/proteinria
edecreatinmia.
Odiagnsticoprecocedanefropatiadiabticaefetuadopordeteodaalbuminriaatravsde
tirateste,poisaalteraodaestruturadonefrnioocorreprecocementenestadoena.
Acreatinmiaavaliaafunorenal,atravsdaestimativadataxadefiltraoglomerular.

Apreveno

a) Prevenoprimria:controlodosprincipaisfatoresderisco
i. Controlometablico
Hevidnciaquedemonstraaeficciadocontrolometablicoprecocedaglicosenapreveno
das complicaes da diabetes, microvasculares e, a longo prazo, macrovasculares. O valor do
controlo metablico alvo dever ser uma hemoglobina glicada A1c de 6,5%, podendo ser
adaptadoindividualmente.
ii. Tensoarterial
Atensoarterialalvodeveser<130/80mmHg.Hevidnciaquenadiabetestipo2noscasosde
tensoarterialnormalalta(sistlica130139mmHgoudiastlica8589mmHg)ealta(>140/90
mmHg), com ou sem leso orgnica subclnica, manifestada pela presena de micro ou
macroalbuminria, a reversibilidade ou a diminuio da progresso da nefropatia com a
instituio da teraputica farmacolgica antihipertensora, sobretudo inibidores do enzima de
converso (IECA) ou bloqueadores da angiotensina (ARA), custoefetivo, pelo que
fundamentalasuaprescrio.
Nadiabetes,opadrodateraputicaantihipertensoracontinuaaserautilizaodefrmacos
que bloqueiem o sistema renina angiotensina (SRA): os IECA e os bloqueadores do recetor
subtipo1daangiotensinaII(ARAII).
Nadiabetestipo1,osIECAdiminuemaevoluodamicroparaamacroalbuminriaeatrasama
reduodataxadefiltraoglomerular(TFG)noscasoscommacroalbuminria.Nadiabetestipo
2comHTAenormoalbuminria,ainibiodoSRAatrasaoaparecimentodamicroalbuminria;
osARAIIdemonstraramreduziraevoluodamicroparaamacroalbuminriaeparaadoena
renalcrnica(DRC).
Nas pessoas com diabetes tipos 1 e 2 os IECA demonstraram, tambm, reduzir o risco
cardiovascular.
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AassociaodefrmacosquebloqueiemoSRA,como,porexemplo,aassociaoIECAouARAII
comumantagonistamineralocorticoide(espironolactona)oucomuminibidordiretodarenina
(aliscireno), parecem condicionar uma maior descida da albuminria (sendo necessrios mais
estudosparaconfirmao).
Notese que a utilizao destes frmacos, que interferem no SRA, exigem a vigilncia da
creatininmiaedacalimia,pelosriscosdeinsuficinciarenalagudaehipercalimia.
Outroshipotensores,comoosbloqueadoresdoscanaisdeclcio,diurticos,betabloqueadores
eoutros,podemserutilizadoscomocoadjuvantesparacontrolaratensoarterialempessoasj
comIECA/ARAIIouseexistircontraindicaoparaestes.
iii.

Educaonutricional

Promoveraeducaonutricionalqueconduzanormalizaodaingestodeprotenaspordia
para1g/kgdepesoderefernciacontribuiparaareduodaprogressodaalbuminriaedo
declniodaTFG.Reduesmaisacentuadassodifceisdeconcretizareestoreservadaspara
fasesmaisavanadasdadoenarenal,tendoematenoaexistnciadeumsndromenefrtico.
H evidncia de que o excesso de sal tem um efeito deletrio na funo renal. Existe uma
correlao direta entre a albuminria e o consumo de sal, pelo que recomendada uma
ingestodesdio<2,4gpordia(equivalentea<6gdesaldecozinhapordia).

b) Prevenosecundria

Ocontrolodatensoarterial,daglicemia,dadislipidemia,doteorproteiconaalimentao,das
infees urinrias e da cessao tabgica so a base da preveno secundria da nefropatia
diabtica.

Nas pessoas com diabetes tipo 2 com microalbuminria ou macroalbuminria (proteinria)


procedeseaavaliaocardiovascular,dadooaumentosignificativodoriscocardiovascular.

Aspessoascomdiabetestipo2commicroalbuminria,macroalbuminriaoudiminuiodataxa
defiltraoglomerularsomonitorizadasemrelaoaocontrolometablico,hipertensoarterial,
dislipidemia,tabagismoeinfeesurinrias.

A alterao da estrutura do nefrnio ocorre precocemente nesta doena, pelo que possvel
efetuarorastreioeodiagnsticoprecocedanefropatiadiabticaincipientepeladeterminaoda
albuminriaepeladeterminaodaTFG.

i. Albuminria/proteinria
Anormalbuminriadefinidaporumvalordealbuminria<30mg,naurinade24horasou<20
g/minuto,emurinaminutadaefetuadacomoregistodotempoaquecorrespondearecolhade
urina,considerandoaltimamicoantesdacolheita(tempozero)eodacolheitadaltimaurina
(tempofinal)ou<30g/mgdecreatinina,emurinaocasional(verQuadroI).
Amicroalbuminriacorrespondefasemaisprecocedanefropatiadiabtica.Nadiabetestipo1a
microalbuminria est associada a risco aumentado de nefropatia (30% a 510 anos) doena
cardiovascular, retinopatia e neuropatia diabticas. Na diabetes tipo 2, a microalbuminria est
associadaariscocardiovascularglobal(60%a10anos),nefropatiaeretinopatiadiabticas.
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QuadroI.Mtodosdeavaliaodaexcreodealbuminanaurina
ALBUMINRIA

Urinaocasional

Urinaminutada

Urinade24h

(g/mgcreatinina)

(g/min)

(mg/24h)

<30

<20

<30

Microalbuminria

30299

20199

30299

Macroalbuminria

300

200

300

Normal

Norastreiodanefropatiadiabtica,podemutilizarse,naprticaclnica,tirastestecomresultado
emgdealbumina/mgdecreatinina/dlemurinaocasional.Seexistirumresultadopositivoparaa
tiratestedamicroalbuminria,deveserrepetidaporoutratirateste3a4mesesdepois.
Nosedeveefetuarodoseamentoseexistiroutiverexistidoexercciomoderadoouintensonas
24 horas prvias, infeo urinria, febre, insuficincia cardaca congestiva, descompensao dos
valoresdaglicemiaouhipertensoarterialnocontrolada.Nestassituaesaalbuminriapode
estarelevadasemcorresponderanefropatiadiabtica(falsopositivo).
Para avaliao anual da microalbuminria atravs de tirateste, o procedimento clnico para as
pessoassemnefropatiaconhecidaoseguinte:

senegativa,repetepassadoumano;

sepositiva,repete34mesesdepois(prximaconsulta,porregra).Nestecaso:
o senegativa,repeteaofazerumanosobredatadaavaliaoda1tirateste;
o sepositiva,realizaquantificaodealbuminria(urinaocasionalemg/mg
decreatinina,urinaminutadaouurinade24horas).

ii.TaxadeFiltraoGlomerular(TFG)
Afunorenaldeveseravaliadaanualmente,atravsdataxadefiltraoglomerular(TFG).
ATFGnormalvariadeacordocomaidade,sexoesuperfciecorporal.Comoexemplo,nosadultos
jovens cerca de 120130 ml/min/1,73m2, diminui com a idade, sendo a partir dos 70 anos
aproximadamentede75ml/min/1,73m2.
Nas fases iniciais da doena existe uma hiperfuno renal patolgica, traduzida por uma TFG
elevada,quenormalizarcomamelhoriadocontrolometablico.
Na nefropatia estabelecida aparece a macroalbuminria e a TFG diminui progressivamente para
umvalor<60ml/min/1,73m2.Nestafaseaumentasignificativamenteoriscocardiovascularea
probabilidadedeevoluoparaainsuficincia
AtcnicamaissensvelparacalcularaTFGimplicaorecursoamtodoscomradioistoposcomoo
TcDTPAou125Iiothalamatao,quedeveroestardisponveisemmeiohospitalar.

99

Por rotina, na prtica clnica, estimase o valor da TFG pela aplicao de qualquer uma das
equaesmatemticas,conformeQuadroII:

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QuadroII.EquaesparaoclculodaestimativadaTFG7
EquaoadaptadadoMDRDStudy(1999e2005)
TFG(ml/min/1.73m2)=175x(Scr)1.154x(Idade)0.203x(0.742semulher)
Scr:creatininasricaemmg/dl
Idade:emanos

EquaodeCockcroftGault
TFG(ml/min)=[(140Idade)xPeso]:(Scrx72)x(0,85semulher)
Scr:creatininasricaemmg/dl
Idade:emanos
Peso:emKg

A preveno secundria baseiase no controlo rigoroso dos fatores de risco j descritos na


prevenoprimria,commaiorenfoquenocontrolotensionalenamonitorizaodosparmetros
clnicoselaboratoriaiscada3ou4meses.
O mdico de famlia ou o mdico assistente, se ocorrer uma das situaes referidas no ponto 2
(ver adiante), elabora relatrio clnico e referencia para avaliao em consulta de nefrologia,
registandoanoprocessoclnico.
c) prevenoterciria(nefropatiadiabticaestabelecida)
NoquadroIIIdefinemseos5estdiosdadoenarenalcrnica.
Aevoluoprogressivaparaoestdio5dadoenarenalcrnicaocorre,emmdia,aofimde8a
10anosapsoinciodanefropatiadiabticaestabelecida.Apartirdoestdio2dadoenarenal
crnica h aumento do risco de complicaes cardiovasculares, sendo muito importante a
avaliaoecontrolodetodasasoutrascomplicaescrnicas,nomeadamentedaretinopatiaedo
pdiabtico.

QuadroIII.EstdiosdaDoenaRenalCrnica
ESTDIO

Caractersticas

(ml/minpor1,73m2)

Lesorenalc/TFGnormalouaumentada

2
3

TFG

90

Lesorenalc/TFGligeiramentediminuda

6089

Lesorenalc/TFGmoderadamentediminuda

3059

Lesorenalc/TFGgravementediminuda

1529

InsuficinciaRenalCrnicaTerminal(IRCT)

<15oudiliseou
transplanterenal

Stios para as equaes :


- MDRD Study, GFR calculator no stio www.kidney.org/gfr
- Cockcroft-Gault, www.spnefro.pt/ (clculos em nefrologia, ponto 1, estimativa da taxa de filtrao glomerular).

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Assim,nafasedenefropatiaestabelecida,importanteaadoodemedidasparaadiminuioda
progressodainsuficinciarenal:

i.

controlodefatoresderiscomodificveis:

controlorigorosodatensoarterial(<120/80mmHg)

ingestoproteicainferiora1g/kgpesodereferncia/dia

(atenoaosndromenefrtico)

controlometablicoA1c7%(aindividualizar)

correodedislipidemia

vigilnciaetratamentoprecocedasinfeesurinrias

ii.

monitorizaoevigilnciade(os):

parmetroshematolgicos

evoluodaalbuminria/proteinria

evoluodaTFG

metabolismomineralsseo

sinaisdedesnutrio

outrascomplicaesmicroemacrovasculares

iii.

controlodeoutrosfatoresderisco

Comadeterioraodafunorenalsurgemsintomasdeurmiaquesevoagravandomedida
que se eleva a creatininmia e diminui a TFG. Esta diminuio da TFG pode ocorrer de forma
irregular e, por vezes, abruptamente. Os profissionais de sade devem manter uma adequada
vigilnciaclnicaemtodasassituaesqueapodemagravar,citandosecomoexemplos:

desidratao

anemia

doenasintercorrentes

obstruourinria

ingestodeantiinflamatriosnoesteroides

tratamentocomIECAouARAemdosedesajustadaparaograudefunorenal

ingestodeantibiticos,comoosaminoglicosdeoseanfotericinaB

utilizao de produtos de contraste na realizao de exames complementares de


diagnstico.
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Nas diferentes fases da DRC h necessidade de se ajustar as doses dos frmacos normalmente
eliminadospelorim,deacordocomaTFG.
Recomendaseaavaliaopornefrologista:
a) precocemente, quando existirem dvidas sobre a etiologia da doena renal (como
exemplo,apresenadeDRCnaausnciaderetinopatiadiabticasugestivadenefropatia
poroutraorigemquenoadiabtica,porqueaslesesdemicroangiopatiaso,porregra,
generalizadas);
b) valordeTFG<60ml/min(estdio3daDRC,quadroIII),ouseja,casoclnicoequivalente,
namaioriadoscasos,anefropatiadiabticaestabelecidaediminuiodeTFG.Naspessoas
comidadesuperiora70anosdeverserrepetidaaavaliaodaTFGnocasodeserinferior
a 60 ml/min nos 3 meses subsequentes, devendo ser referenciados se se confirmar esse
valordeTFG;
c) qualquerreduosbitadaTFG;
d) macroalbuminria 300 g/mg creatinina (urina ocasional) ou 200 g/min (urina
minutada)ou300mg/24h(urinade24horas).

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Anexo6:retinopatiadiabticaodiagnsticosistemticoeotratamento
(cf.NormadaDGSn.6/2011,de27/janeiro/2011)

Comoadiabetesconstituiumgraveproblemadesadepblica,nomeadamentepelasuaelevada
prevalncia,necessrioquenoServioNacionaldeSadesedesenvolvamesforosacrescidos
napreveno,identificaoetratamentodassuascomplicaesmajor.
Entreascomplicaesmajordadiabetes,aretinopatiadiabticaaprincipalcausadecegueira
evitvelnapopulaoentreos20e64anosdeidade.
Asduasprincipaisalteraesquecontribuemparaaperdadevisonapessoacomdiabetessoo
edemamacularearetinopatiaproliferativa.
A realizao anual de exames do fundo do olho para deteo da retinopatia diabtica por
retinografiacomcmaranomidritica,comorientaodoscasosindicadosparatratamentopor
fotocoagulao,ummtodointernacionalmenteconsideradocomosensvel,especficoeeficaz.
A fotografia do fundo do olho com cmara no midritica (retinografia a cores) um mtodo
simples, sensvel e fivel, que permite identificar casos clnicos que necessitam de
acompanhamentooutratamentooftalmolgico.
A retinografia por cmara de 45 no midritica revela uma sensibilidade de 92% e uma
especificidade de 90%, pelo que se justifica a sua utilizao em termos de custo/benefcio e de
ganhosemsade.
Hevidnciadequeautilizaodaretinografiacomcmaranomidritica:
a) causaclaradiminuionautilizaoderecursos;
b) bemaceitepelapessoacomdiabetes;
c) reduzacegueiraevitvelpordiabetes,evitandoquesepercamcercadeumterodosanos
de viso que, em mdia, so perdidos por esta complicao da diabetes se no for
diagnosticadanemtratada.
Hevidnciadequeotratamentoporfotocoagulaofocalcomlaser:
a) reduz,demaneirasignificativa,apercentagemdeolhosqueperdemaviso;
b) reduz 50% o nmero de casos com diminuio da viso para metade, trs anos aps o
tratamento.
Hevidnciadequeotratamentoporfotocoagulaopanretinianacomlaser:
a) reduzemcercade50%apercentagemdeolhosquepodemevoluirparaacegueira;
b) fazmanterosresultadosteraputicosalongoprazo,desdequeaspessoascomdiabetes
continuemaseracompanhadase,quandonecessrio,retratadas.

Todasaspessoascomdiabetestipo2soavaliadasanualmentecomoobjetivodeseridentificada
aretinopatiadiabtica,apsodiagnstico,sendoexceoamulhercomdiabetesqueengravida,
cujaavaliaodaretinopatiadiabticadeveterumaperiodicidadetrimestral,duranteagravidez.

0diagnsticosistemticodaretinopatiadiabticadeverealizarseomaisprximopossveldolocal
ondevivemetrabalhamaspessoascomdiabetes,podendoseradaptadaametodologiadeacordo
comascaractersticaserecursoslocais,preferencialmenteatravsderetinografia,asquaisdevem
seranalisadasemcentrosdeleituraderetinografias(CRL).
Todos os casos necessitados de observao e tratamento especializado em oftalmologia so
orientadosparaohospitaldereferncia,quedevedispordeconsultadediabetesocular.
Os casos submetidos a tratamento especializado mantmse em vigilncia oftalmolgica no
hospitalderefernciaenosoreconvocadospararastreio.
Paraarealizaododiagnsticosistemticodaretinopatiadiabticapodeserutilizadaqualquer
dasseguintesmetodologias:
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a) unidade mvel: deslocao s unidades funcionais dos centros de sade de equipa de


diagnsticosistemticodaretinopatiadiabtica;
b) unidadefixa:colocaolocaldeequipamentoapropriadoparaarealizaododiagnstico
sistemtico da retinopatia diabtica, permitindo a avaliao de acuidades visuais,
realizaodefotografiaporcmarade45nomidritica,registoinformatizadodedados
eenviodeinformaoparaorespetivohospitaldereferncia.
As fotografias oculares devem ser realizadas em dois campos retinianos, ambas com campo de
45. Uma dever ser centrada mcula, mostrando mcula, rea temporal mcula e papila e
outracentradapapila,paramostrarpapilaeretinanasal.

Cadaequipadediagnsticosistemticodaretinopatiadiabtica:
a) deve ser dotada com um tcnico paramdico sujeito a treino prvio, cmara de
retinografia de 45 no midritica, escala optomtrica de Snellen, estenopeico e
equipamentoinformtico;
b) examina,pelomenos,50pessoascomdiabetespordia.

Ohospitalderefernciatemqueteracessoainformaotcnicaeadministrativarespeitantes
pessoascomdiabetessujeitasadiagnsticosistemticodaretinopatiadiabtica,aqualtemque
sertransmitidaatravsdorespetivocentrodesade.

A coordenao do rastreio sistemtico da retinopatia diabtica assegurada pelo responsvel


regional pelo Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes e pelo mdico
oftalmologistaresponsvelnohospitaldereferncia.
Competeaocentro(CRL),definidopelarespetivaadministraoregionaldesadeproceder:
a) anlisedasfotografiasrealizadasnorastreiosistemtico;
b) aoenviodosresultadosaohospitaldereferncia;
Competeaohospitalderefernciaproceder:
a) aoregistoinformticodosseusresultados;
b) convocaodaspessoascomdiabetesnecessitadasdetratamentooftalmolgico.

A convocao das pessoas com diabetes para o tratamento oftalmolgico da exclusiva


responsabilidadedohospitaldereferncia.
Esta convocao transmitida pelo hospital de refernciaao agrupamento de centros de sade
que providencia o contacto com as pessoas com diabetes rastreadas, para envio a consulta de
oftalmologiaeeventualtratamento.
As pessoas com diabetes rastreadas a quem foram identificadas leses tratveis devem ser
sujeitosafotocoagulaoporlaser,quandoindicado.
Otratamentoporlaser,tantoparaamaculopatiacomoparaaretinopatiaproliferativa,deveser
completo,implicandoonmerodesessesqueomdicodecidircomoclinicamentenecessrio.
Paratratamentodosdoisolhosamaculopatianecessita,emmdia,de4sessesearetinopatia
proliferativade8sesses.

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Anexo7:insulinoterapianaDiabetesMellitustipo2
(cf.NormadaDGSn.25/2011,de29/setembro/2011,daDGS)

A diabetes mellitus uma doena metablica de etiologia mltipla caracterizada por


hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lpidos e
protenasresultantesdadeficincianasecreodeinsulinaoudaaodainsulinaoudeambas
(OMS 1999). De acordo com a Organizao Mundial da Sade dos quatro tipos de diabetes
existentes, a diabetes tipo 2 o mais prevalente (80 a 90%). A diabetes tipo 2 acompanhase,
frequentemente, de excesso ponderal e aumenta progressivamente com a idade, tendo uma
forte componente hereditria. Este tipo de diabetes pode e deve ser prevenida, constando do
ProgramaNacionaldePrevenoeControlodaDiabetesorientaesnestesentido(DGS2008).
Nadiabetestipo2hfalnciasecretoradeinsulinapelaclulaBpancretica,quenaalturado
diagnsticodaordemdos80%esevaiacentuadoprogressivamentecomonmerodeanosda
doenaepodendoseagravaremcasodedescompensaometablica(lipoeglicotoxicidade).25
Diversosestudosevidenciaramanecessidadedeumateraputicaatempadacominsulina,ainda
quandoexisteumacapacidadesecretoraresidualcomvistanormalizaodosnveisglicmicos
eprevenodascomplicaescrnicasdadiabetes.14,19,25
A hiperglicemia crnica que caracteriza a diabetes responsvel pelo desenvolvimento de um
conjunto de complicaes micro e macrovasculares, responsveis pela reduo da esperana e
qualidadedevidaeaumentodoscustosemsade.
O diagnstico precoce e o tratamento otimizado contribuem de forma significativa para a
reduodestascomplicaes.Esthojebemevidenciadoquedoentesadequadamentetratados
comHbA1cinferiora7%tmreduesacentuadasdascomplicaesmicrovasculares(evidncia
A).16;17
Em relao doena macrovascular, os nveis de compensao glicmica a atingir devem ser
individualizados,tendoemcontaosefeitosnegativosdahiperglicemiacrnica,amdioealongo
prazo,mastambmdahipoglicemia(muitasvezesassociadaotimizaometablica)nadoena
cardiovascular.Arepercussopositivadobomcontrologlicmicoamdioealongoprazoest
igualmenteevidenciado(evidnciaB).17,19
EmPortugal,deacordocomoestudoPrevadiab,sabesequeaprevalnciadadiabetesentreos
2079anosde12,3%,ajustadapopulaode2009.26Estaprevalnciareferesediabetesna
globalidade,mastendoemcontaogrupoetrioestudadoeabaixaincidnciadediabetestipo1
em Portugal, podese estimar que cerca de 90% destes casos correspondem a diabetes tipo 2.
25;26

No existem indicadores globais sobre o grau de compensao metablica das pessoas com
diabetesemPortugal.NoentantoseanalisarmososdadospublicadospeloObservatrioNacional
da Diabetes, referentes mortalidade, hospitalizao e complicaes crnicas, verificase que
estes nmeros so elevados, o que indiretamente traduz uma compensao metablica
deficiente.27Seseanalisar,nomesmodocumento,paraoconsumodemedicamentosverificase
que nos ltimos anos aumentou o consumo de frmacos hipoglicemiantes, nomeadamente
antidiabticosorais,sendomnimooconsumodeinsulinacomoteraputicaisolada(7,4%)eem
teraputicacombinadacomantidiabticosorais(3,4%).Aanlisedostiposdeinsulinautilizados
demonstra que so as insulinas humanas as mais utilizadas (isofnica e bifsicas), sendo o
consumodosanlogosdeaolentaerpidapoucosignificativa.Verificase,deacordocomos
referidos dados, um discreto crescimento da utilizao deinsulina, principalmente desde 2007,
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que, no entanto, continua aqum do internacionalmente verificado (superior a 40% no estudo


ADVANCE)edocumentadopelosestudosdemercadoanveleuropeu.27;28
Combasenesteseemoutrosestudosreforaseanecessidadedeteraputicacominsulinana
diabetestipo2.Vriasrecomendaesapontamparatal,sugerindosequeasuaintroduoseja
atempadaantesdodeclniototaldasecreodeinsulinapelaclulabeta.15
Ofactodaspessoascomdiabetestipo2teremaumentodaresistnciainsulina,atporquese
apresentammaioritariamentecomexcessoponderal,reduzaprobabilidadedehipoglicemias.
Aexistnciadecomplicaescrnicas,alturadoinciodateraputicacominsulinaouduranteo
perodo da sua utilizao, nomeadamente as cardiovasculares isqumicas, a idade avanada, a
demnciaeaincapacidadedegeriradoenadeformaautnoma,mostramaobrigatoriedadede
adequaradoseeotipodeinsulinadeformaindividual.5,7,11
EmPortugaldispomosdeumconjuntodeinsulinas,humanaseanlogos(consultarlistagemem
anexo)quediferementresipelotempodesemivida,pelafarmacocinticaepeloscustos.
Embora os anlogos lentos tenham um perfil mais fisiolgico, menor risco de hipoglicemias,
nomeadamente noturna e a sua administrao traga maior qualidade de vida s pessoas com
diabetes,oseucustoelevadoimplicaumaavaliaocriteriosacusto/efetividadeemrelaos
insulinashumanas.5,810
Quandoseprescreveinsulinaouqualqueroutrofrmacohipoglicemiantefundamentaldefinir
osobjetivosteraputicosaatingir.AssimetendoemcontaosbenefcioscomprovadosdaHA1c
inferiora7%(excetuamseassituaesindividuaisemqueovalordevesermenosrestrito)este
deveseroobjetivoteraputicoadefinir.
Noentanto,emcasodeinsulinopeniamarcadaaspessoascomdiabetestipo2podemapresentar
valoreselevadospsprandiais,oquejustificaaintensificaodateraputicacominsulinacom
formulaescapazesdeaumentaremaeficcianessesperodosdodia.Omaiscomumaopo
pelas insulinas bifsicas, ditas de prmistura com insulinas humanas de ao curta ou com
anlogos rpidos, que devem ser administradas duas ou trs vezes/dia. Se a opo for pelas
insulinas humanas, a administrao de insulina deve ser feita cerca de 30 minutos antes das
refeies, dada a farmacocintica destes frmacos. Com as insulinas bifsicas com anlogos
rpidos a administrao deve ser 5 a 10 minutos antes da refeio.8 Estas insulinas bifsicas
aumentamaprobabilidadedemaiornmerodepessoascomdiabetestipo2obteremumvalor
deHbA1cinferiora7%.,emboramaispassveisdeinduzirhipoglicemiaeaumentoponderal.14;16
Estetipodeinsulinastambmpodeutilizarseemassociaoaantidiabticosorais.16;21
Noentanto,emgrandenmerodepessoascomdiabetes,osesquemasdeinsulinapropostosno
sosuficientesparaatingirosnveisdecompensaometablicadefinidos,oqueimplicaainda
umamaiorintensificao.Nessacircunstncia,aopoporumregimebasal/blusdemonstrou
queummaiornmerodepessoascomdiabetestipo2(>63%)atingiaHbA1cinferiora7%.16;29
Esta opo complexa, deve ser individualizada e implicauma equipa de sade diferenciadae
grande capacitao da pessoa com diabetes para ajustar as doses de insulina basal e as pr
prandiais. A associao com antidiabticos orais, nomeadamente a metformina, pode ser
mantida excetuandose contraindicaes individuais.16 Sugerese que a tomada desta opo
teraputicasejafeitaemcolaboraoearticulaocomoscuidadosdiferenciadosnumaticade
partilhadecuidados,commaisvaliasemsadeparaaspessoascomdiabetes.
Noquerespeitaaosdispositivosparaaadministraodeinsulina,emPortugalestodisponveis
dispositivosinjetores,maisfacilitadoresdasuaadministrao,isentosdecustosparaaspessoas
comdiabetesedecustosacrescidosparaoServioNacionaldeSade.Muitasdasformulaes
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de insulina existem, tambm, em dispositivos descartveis o que ainda gerador de maior


facilidadenasuaadministrao.30 Noquerespeitasagulhas(reembolsadasa100%peloServio
Nacional de Sade) deve ser feita uma prescrio que adeque o seu comprimento idade e
adiposidadedapessoacomdiabetes.

Prescrio
Ainsulinaconsideradaumaoponotratamentodadiabetestipo2,quandoateraputicano
farmacolgica associada aos antidiabticos orais, no for suficiente para uma adequada
compensaometablica.3,4
Ateraputicacominsulinainiciadacomumaadministraodeinsulinabasal,deprefernciaao
deitar.2,3,4,5
Ateraputicacominsulinabasalassociadapreferencialmenteteraputicacomantidiabticos
orais.
Considerase,combaseemestudosdeevidnciaqueprivilegiaramarelaocusto/eficincia,em
queoindicadorfoiaHbA1c,queotipodeinsulinaaprescreveraisofnicaouNPH(evidnciaA).
5,8,9;10

Adosedeinsulinaindividualizadaetituladaparaqueosobjetivosteraputicosdefinidossejam
atingidos.12;13
Autilizaodeanlogoslentosdeinsulina,comperfismaisfisiolgicosesemividamaislonga,
considerada uma alternativa nos casos indicados, por induzir menos hipoglicemia e menor
aumentoponderal(evidnciaA):5,9,10;11
a) pessoas com diabetes com nveis de incapacidade que impliquem a existncia de
cuidadores;
b) pessoas com diabetes que, aps o incio da teraputica com insulina isofnica,
apresentemhipoglicemiasfrequentes;
c) pessoascomdiabetesquenecessitemde,pelomenos,duasadministraesdiriasde
insulinaisofnica;
d) pessoascomdiabetesecomcardiopatiaisqumica;
e) pessoascomdiabeteseidadeavanada.
Quando apesar de uma adequada titulao da dose de insulina basal diria no for possvel
atingir os objetivos teraputicos definidos, a teraputica insulnica intensificada da seguinte
forma:9,10
a) aumentodainsulinaisofnicaparaduasadministraes/dia;
b) mudanaparaumanlogolentoantesdopequenoalmoooudeitar;
c) mudanaparainsulinasbifsicas(prmisturacominsulinashumanasdeaocurtae
isofnica)aadministrarduasatrsvezespordia,15a30minutosantesdasrefeies
principais(pequenoalmooejantar,oupequenoalmoo,almooejantar).14
de considerar a utilizao de insulinas bifsicas (prmistura com anlogos rpidos) nos
seguintescasos:2,9,10
a) quando a pessoa com diabetes, devido ao seu estilo de vida, necessita administrar
insulinaimediatamenteantesdasrefeies;
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b) seafrequnciadehipoglicemiaelevada;
c) sehhiperglicemiapsprandialmarcada.
Quando, apesar da teraputica com insulinas bifsicas, no se consegue atingir os objetivos
teraputicos definidos, deve considerarse um esquema mais complexo tipo basal/bolus, com
insulinas de ao intermdia ou anlogos lentos e insulinas de aocurta ou anlogos rpidos,
antesdastrsrefeiesprincipaise,eventualmente,merenda/lanche.2;16
A opo teraputica da medicao antidiabtica dever obedecer a critrios de efetividade (o
queimplicaquecertasescolhasdevamserjustificadassemprequeseconsideremseramelhor
alternativa para o doente i.e.: reaes adversas e menor nmero de tomas possvel. Caso
contrrio devese privilegiar a opo teraputica de menor custo para igual eficcia,
salvaguardandoocumprimentodasorientaesdeboaprticaclnica).

Critrios
No tratamento farmacolgico da diabetes tipo 2, a insulina comparativamente aos restantes
frmacoshipoglicemiantes,ofrmacomaispotenteeomaiscustoefetivo.1;2
O tratamento da diabetes tipo 2 deve ter como objetivo principal o controlo da hiperglicemia,
atingindoumvalordeHbA1cinferiora6,5%.4,21,23,24
EsthojebemevidenciadoquequandoseatingeumvalordeHbA1cinferiora7%existereduo
acentuada das complicaes microvasculares (evidncia A) e a longo e mdio prazo das
macrovasculares(evidnciaB).17;18;19
O nvel de HbA1c sugerido como alvo de controlo metablico para a maioria das pessoas com
diabetes,deveserajustadoindividualmente.
A determinao individual dos alvos teraputicos deve ser estabelecida tendo em conta, entre
outrosfatores,aesperanadevida,osanosdediabetes,oriscodehipoglicemiaeapresenade
doenacardiovasculare/oudeoutrascomorbilidades.
A teraputica com insulina deve ser instituda, sem demora aprecivel, aps teraputica no
farmacolgicaefarmacolgicacomantidiabticosorais,quandoestessemostraminsuficientes
paraatingirosalvosteraputicosdefinidos.
Assim, recomendase que a insulina deva ser obrigatoriamente considerada aps teraputica
tripla com antidiabticos orais. Nos casos de teraputica dupla ou at de monoterapia com
antidiabticosorais,ainsulinadeverserconsideradadeacordocomasituaoclnica.3,4,5
A teraputica combinada de insulina basal com antidiabtico oral deve ter em conta o resumo
das caractersticas dos frmacos orais, no sentido de evitar interaes farmacodinmicas
negativas.
Aassociaodeinsulinabasalcommetforminaaquesetemreveladomaiseficazesegurana
reduodosefeitosadversos.2,5
Asinsulinasbifsicaspermitemquemaiornmerodepessoascomdiabetesatinjamoobjetivo
teraputicodeHbA1cinferiora7%,somaiseficazesnanormalizaodaglicemiapsprandial,
mas menos eficazes no controlo da glicemia do jejum, todavia aumentam o nmero de
hipoglicemiaseopesocorporal.15
Soefeitosadversospossveisdateraputicainsulnicaahipoglicemiaeoaumentoponderal.2;3;4
Aeficciateraputicadainsulinadependeentreoutrosfatoresenoqueconcernepessoacom
diabetes da aceitao da teraputica, execuo correta da administrao da insulina, execuo
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corretadasautoglicemiascapilaresecapacitaoparatitularadosedeinsulinadeacordocomas
glicemiascapilares.
A eficcia teraputica da insulina depende, entre outros fatores, no que concerne equipa de
sade do esclarecimento da necessidade da teraputica insulnica tendo em conta a histria
natural da doena, da desmontagem dos falsos mitos e receios,6,7 da educao teraputica, do
ensino da administrao de insulina, da informao dos sinais e sintomas da hipoglicemia, sua
preveno e tratamento, da capacitao das pessoas com diabetes na titulao da dose de
insulina,deformaaatingirosalvosteraputicosdefinidos,dadisponibilidadedoatendimentoe
daprescrioadequadadotipodeinsulina,comatenonecessidadedasuaintensificaode
acordocomosvaloresdeHbA1c.
Adosedeinsulinadeveserindividualizadaetituladaparaqueosobjetivosteraputicosdefinidos
sejam:4,12;13,24
i. glicemiaemjejum100mg/dl(5.6mmol/l);
ii. HbA1c<7%.
Emdoentesidososoucomdoenacardiovasculargravedeveoptarseporobjetivosteraputicos
menosexigentes.
Recomendase que a titulao da dose de insulina tenha por base algoritmos publicados e
reconhecidos, onde recomendado que a insulina basal seja aumentada duas a trs unidades
cadatrsdias,casoosalvosteraputicosdefinidosnosejamatingidos.12;13
Quando h necessidade de intensificao da teraputica insulnica, esta deve ser sempre
individualizadaeacordadacomapessoacomdiabetes.
Qualquer que seja o esquema teraputico de insulina utilizado recomendase a teraputica
concomitantecommetformina,casonoexistacontraindicaomdica,tendoemcontaoefeito
positivonocontrolodoaumentodepesoeasuaaoinsulinossensibilizadora.2;5;21
Noquerespeitaaosdispositivosparaadministraodeinsulina,autilizaodascanetasinjetoras
(reutilizveisoudescartveis)somaisfacilitadorasdaadministraodeinsulina.
As agulhas para administrao de insulina existem comercializadas em trs comprimentos
diferentes,5;8e12(mm),sendoosdoisltimososrecomendadosparaadultosobesos.
Oinciodateraputicainsulnicaimplicaaexistnciadeumaequipadesadecapazdeapoiarde
formacontinuadaapessoacomdiabetes.5

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Caractersticasfarmacocinticasdasdiversasformulaesdeinsulina
(fonte:PronturioTeraputico,2011,deacordocomosrespetivosresumosdecaractersticasdemedicamento)

Insulina

Inciodeao

Atividademxima

Duraodeao

Aorpida(anlogos)
Insulinaasprtica

510min.

4060min

35horas

Insulinalispro
Insulinaglulisina

510min.
510min

4060min
4060min

25horas
25horas

2535min.

35horas

68horas

14horas

4a12horas

At24h

Insulinadetemir

13horas

mnimo

At24h

Insulinaglargina

13horas

mnimo

24horas

Aocurta(humana)
Insulinaregular
Aointermdia(humana)
InsulinaNPH(isofnica)
Aoprolongada(anlogos)

Prmisturas

25%deinsulinahumanaregulare75%
deinsulinaprotamina

30%deinsulinahumanaregulare70%
deinsulinaisofnica

30%deinsulinaasprtico(anlogode
aorpida)e70%deinsulinaasprtico
cristalizadacomprotamina(anlogode
deaointermdia)

25%deinsulinalispro(anlogodeao
rpida)e75%insulinalisproprotamina
(anlogodeaointermdia)

50%deinsulinalispro(anlogodeao
rpida)e50%insulinalisproprotamina
(anlogodeaointermdia)

3060min

3060min

1530min

28h

28h

14h

1530min

1530min

30min4h

30min4h

At18h

At18h

At18h

At18h

At18h

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Anexo8:controlometablico

HbA1c6,5%*

Glicemiaprprandial90a130mg/dl

Glicemiapsprandial<140mg/dl

Pressoarterial<130/80mmHg

Notaemcasodeinsuficinciarenal,proteinria>300mg/24h,<125/75mmHg

Lpidossanguneos

LDLcolesterol100mg/dl

HDLcolesterol
nohomem>40mg/dl
namulher>46mg/dl

Triglicerdeos<150mg/dl

Cessaotabgicaobrigatria.

Atividadefsicaregular3045minutos/dia.

2
ControlodepesoIMC(kg/m )<25(emcasodeexcessodepeso:reduode,pelomenos,5%).

Permetrodacintura:Homem<94cm

Mulher<80cm

Guidelines on Diabetes, prdiabetes and cardiovascular diseases; The Task Force on Diabetes and Cardiovascular
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes
(EASD),2007

*valorrecomendadopeladireodoPND

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(Pginaintencionalmentedeixadaembranco)

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Anexo9:prevenofichadeavaliaoderiscodaDiabetesMellitustipo2ealgoritmoparaa
EstratgiadaEquipaMultidisciplinar

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EstratgiaparaaEquipaMultidisciplinardeSade
Avaliaoderiscoa10anos(pontuao)

12 a 14

15

REAVALIAO

EDUCAO

NOS 60 DIAS
IMEDIATOS:

PARA A

3 ANOS

SADE

<11

E
AVALIAO
E CORREO
DE FATORES
DE RISCO

ANUAL

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CONSULTA
ENFERMAGEM
(EPS + FR)

E
CONSULTA
MDICA
para pedido de
GLICEMIA EM JEJUM
Nota : se < 126 mg/dl,
realizar PTGO
Correo de
fatores de risco
Alimentao
(inclui reduo sal)
+
exerccio fsico
+
cessao tabgica
obrigatria

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Anexo10:Obesidadepreveno,tratamentoereferenciaoaConsultadeNutrio

Preveno

Aprevenoouoretardamentodoaparecimentodadiabetestipo2podeserconseguidaatravs
da adoo de um estilo de vida saudvel. Em especial com medidas relacionadas com a
manutenodedeterminadoshbitosalimentares,comaprticaregulardeatividadefsicaecom
amanutenodeumpesoadequado.

Aobesidadeumacondiocaracterizadapelaacumulaoexcessivadetecidoadiposononosso
organismo.Aalteraodestasituaosseconseguereduzindoaentradadeenergiaquesefaz
atravs dos alimentos, aumentando o gasto dirio de energia, alterando a eficincia do uso da
energia,ouatravsdeumacombinaodequalquerumdessescomponentes(1).

Amanutenodeumpesoadequadovitalparaaprevenodadiabetestipo2.Calculasequea
incidnciadediabetestipo2emhomensdemeiaidadeemulherescomprobesidade(IMCde
2530 kg/m2), durante um perodo de tempo estimado de 10 anos, seja de 3,5 e 4,6 vezes
superior, respetivamente, quando comparados com pessoas de peso normal (IMC de 18,524,9
kg/m2)(2).PoroutroladoestimasequehomensemulherescomumIMCde35kg/m2tenham
umaprobabilidadeaumentadaemcercade20vezesdedesenvolverdiabetesquandocomparadas
compessoassemelhantesmascompesonormal.Apartirdevriosgrandesestudosprospetivos
sabemos tambm que as pessoas que se tornam probesas e obesas ao longo do tempo (IMC
acimade25kg/m2)podemrepresentarcercade6580%doscasosnovosdediabetestipo2(3).
Por outro lado, pessoas com histria familiar de diabetes tipo 2, e que j esto em maior risco,
parecemsermaisvulnerveisaoexcessodegorduraabdominaleacumulaodepesonaforma
degordura(4).Aprevenodaobesidadeeamanutenodanormoponderalidadepareceserum
fatordecisivoparaaprevenodadiabetestipo2.

Atualmentepensasequeasmelhoresformasdepreveniraobesidadepassampormodificaes
dehbitosalimentaresedeatividadefsicaanvelindividual,associadoscommedidasdembito
pblico e intersectorial que permitam aos cidados ter condies facilitadas para desenvolver
estilosdevidasaudveis,nomeadamenteaexistnciadeambientesqueincentivemefacilitema
prticaregulardeexercciofsico,adisponibilidadeeoacessoaalimentoseprticasalimentares
saudveis enquadradas social e culturalmente nas comunidades locais e a restrio a alimentos
declaradamente obesognicos em locais pblicos, como por exemplo em espaos frequentados
porcrianas(5).

Aprticaregularecomdeterminadaintensidadedeatividadefsicaimportantenamanuteno
do peso, na preveno da obesidade e tambm, autonomamente, no prprio processo de
regulao glicmica que determina o curso desta doena crnica. A prtica de atividade fsica
moderadaporsisestassociadacomumareduosubstancialnoriscodediabetestipo2(6).
Tambm a aptido cardiorespiratria parece estar associado com diminuio da mortalidade,
independentemente do nvel de peso corporal ou da presena de sndrome metablica em
homens (7) . No h consenso definitivo sobre a quantidade de atividade fsica necessria para
evitaroganhodepesonapopulao.Contudosovriososorganismosquerecomendamparaa
preveno de doenas crnicas, incluindo a diabetes, 30 minutos de atividade fsica diria
realizadadeformamoderadamenteintensa(8).

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Aprevenodadiabetestipo2atravsdaalimentaoobedeceaumasriederecomendaes
que podem ser adotadas por outras doenas crnicas, nomeadamente cardiovasculares e
oncolgicas. Na sua base situamse 7 grandes grupos de aes, com nveis de evidncia
identificados,emespecialparaareduodoconsumodegordurasaturadaprovenientedefontes
animais,paraareduodosaleparaoincentivodeprodutosdeorigemvegetal(9)equeso:

Oconsumoregulardealimentosaolongododia,emhorriosprdefinidos,constituindo
refeies completas ou semicompletas com a integrao de vrios alimentos de origens
diversificadasentreperodosquenodevemsersuperioresa3horas.
Reduo do consumo de sal, em especial nos snacks e na confeo de refeies,
substituindooporervasaromticas.
Integraodeprodutosdeorigemvegetal,nomeadamentedefrutosehortcolas,sempre
que possvel em todas as refeies de forma a se atingir no mnimo 400g/dia, o que
equivalea2a3peasdefrutapordiaeduassopaspequenasdehortcolas(feijoverde,
cenoura,couve,espinafre,grelos,brcolos,abbora)srefeiesprincipais.
Integrao de cereais (de preferncias integrais ou menos polidos) que podem ser
encontradosnopointegraloudemisturaporex.,noscereaisdepequenoalmoocomoa
aveiaouaindadeleguminosas,comoofeijo,alentilhaouogro.Estasdevemserfontes
preferenciaisdeenergiaaolongododia.
Reduodoconsumototaldegorduraemespecialadeorigemanimal,dandopreferncia
aoazeiteparatemperarecozinhar.
Consumomoderadodeprotenadequalidade,dandoprefernciaaquelaprovenientede
fontes lcteas e animais com teores reduzidos de gordura (como o leite meio gordo,
frangoouoperu).
guacomobebidaprincipaledeconsumoobrigatrioaolongododia.

Tratamento

Otratamentodadiabetesrequercuidadosdesadeedeeducaoteraputicadodoentecomo
objetivodecontribuirparaaobtenodeumaglicemiadentrodosvaloresconsideradosnormais,
tantoemjejumquantonoperodopsprandialecontrolarasalteraesmetablicasassociadas
prevenindocomplicaesagudasereduzindooriscodecomplicaesalongoprazo(1).

OtratamentodaDMassociahabitualmente4tiposdeaes:umplanoalimentarindividualizadoe
adequadoacadasituaoespecficadesade,umplanodeatividadefsicatambmadequado
situao de sade e capacidade funcional do indivduo, medicao e o rastreio, a deteo e o
tratamentodascomplicaescrnicas.

Oplanoalimentaredeatividadefsicadeveserprogressivoajudandoadefinirmetasemrelao
aocumprimentodeste,podendoutilizardiversasmetodologiascomoaentrevistamotivacionalou
a anteviso de problemas com o profissional de sade para planear e ultrapassar quaisquer
obstculosqueopacientepossaencontrarparacumpriroacordado(3).
A adoo de uma alimentao saudvel e equilibrada com a instituio de um plano alimentar
individualizado central no tratamento de qualquer pessoa com diabetes. O objetivo geral do
plano o de auxiliar o indivduo a fazer mudanas nos seus hbitos alimentares ou a manter
aqueles que j so protetores, permitindo um controle metablico adequado. O controle
glicmicooobjetivoprincipalnocontroledadiabeteseoplanoalimentardevecontribuirparaa
normalizaodaglicemia.Mastambmdevediminuirosfatoresderiscocardiovascular,fornecer
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a energia suficiente para manuteno de um peso saudvel, prevenir as complicaes agudas e


crnicasepromoverasadeeobemestargeraldopaciente.Paraatingiressesobjetivosoplano
alimentar deve ser semelhante ao de uma pessoa saudvel normal, sendo individualizada de
acordocomasparticularidadesdecadapacienteincluindoidade,sexo,situaofuncional,nveis
deatividadefsica,doenasassociadasesituaosocialeeconmica.

Oplanoalimentar

Deveincentivaroconsumodemacronutrientes(protenas,gordurasehidratosdecarbono)com
basenasrecomendaesnutricionaisadaptadasdasDietaryReferenceIntakes(DRI)paraadultos
saudveis,quepoderemossintetizardaseguinteforma:

hidratosdecarbono4560%dovalorenergticototal(VET)(2)
protena1020%doVET(2)
gordura2030%doVET
gordurasaturada<7%VET(1)
minimizaraingestodegorduratransparareduzirLDLeaumentarHDL(1)
De referir que a investigao no suporta a atribuio de valores de energia provenientes de
macronutrientesespecificamenteparapessoascomdiabetes.

Oplanoalimentardeveincluiralimentosquecontenham25a30gramadefibrapordia,dando
primaziasfontesdefibrasolvel(7a13gramas).Asrecomendaesparaingestodefibrapara
pessoascomdiabetessosemelhantessrecomendaesparaopblicoemgeral(ingestodiria
dereferncia[DRI]:14gramapormilquilocalorias[kcal]).Osplanosalimentaresquecontmeste
tipo de fibras, presentes em alimentos de origem vegetal como hortcolas, frutos e cereais
integrais tm tambm um relevante papel cardioprotector, pois podem ajudar a reduzir o
colesteroltotalem2a3%easlipoprotenasdebaixadensidade(LDL)at7%(5).

O plano alimentar individualizado, deve ainda incluir um leque variado de alimentos de forma
atingirasRDAseDRIsparaasvitaminaseminerais(1).

Atividadefsica

As indicaes para a atividade fsica devem ser adequadas a cada situao de sade sendo
diferenciadoconsoanteotipodeDiabetes.
Em pessoas com diabetes tipo 1, recomendase o incentivo prtica regular de atividade fsica,
quepodeserumacaminhadadiriade30a40minutosouexercciosequivalentes.Aorientao
paraoinciodeatividadefsicadeveincluirumaavaliaomdicaadequadanosentidodeavaliar
a presena de neuropatias ou de alteraes cardiocirculatrias que possam contraindicar a
determinadostiposdeatividadefsicaouprovocarriscosadicionaisaopaciente.
Em pessoas com diabetes tipo 2, recomendase um total de 90 a 150 minutos por semana de
atividade fsica aerbica fracionada e com intensidade moderada. Este tipo de atividade deve
intervalar com exerccios de resistncia/fora, trs vezes por semana, seno existirem
contraindicaes. Tanto o treino aerbico como o de resistncia podem melhorar o controle
glicmico, independente da perda de peso. A atividade fsica tambm melhora a sensibilidade
insulinaediminuioriscoparadoenacardiovascularemortalidadeporqualquercausa.

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Referenciaodaobesidadeemadultos

1. Enquadramentoedadosestatsticosatuais

Aobesidadecomoumproblemadesadepblica

A obesidade que , talvez, o maior problema de sade pblica em Portugal, causada por um
deficientebalanoentreaingestoenergticaeoseugastoaolongododia,sendodeterminada
por fatores ambientais como a oferta alimentar, a educao, o planeamento urbano ou o
emprego.Assim,asrespostasparaasuaprevenosituamse,emmuitoscasos,foradosistema
desadeemboraotratamentodestapatologiaacabeporserfeito,emmuitassituaes,dentro
dosistemadesadeecomcustoselevados(1,2).

SituaoemPortugal

Segundo dados do ltimo estudo epidemiolgico sobre a obesidade realizado em adultos em


Portugalcontinentaleilhas,aprevalnciadeprobesidadede53,3%emhomensede27,8%
emmulheresedeobesidadede11,2%noshomensede10,4%nasmulheres(3).Adimensodo
problema, sua prevalncia e incidncia, decorre tambm do nmero de crianas afetadas com
sobrecargaponderal(probesidade+obesidade)queseestimaem36,2%nascrianasdosexo
masculinocomidadescompreendidasentreos25anosede34,8%nascrianasdosexofeminino
comidadescompreendidasentreos25anos,utilizandooscritriosdaOMS(4).Omesmoestudo
revelouaindavalorespreocupantesnosadolescentescomidadecompreendidaentreos11e15
anos,comriscomaiordesetornaremadultosobesos.Adolescentesdosexomasculinoafetados
com sobrecarga ponderal (probesidade + obesidade) 35,3 %. Adolescentes do sexo feminino
afetadascomsobrecargaponderal(probesidade+obesidade)32,7%(4)Aobesidadequeum
risco de sade per si, potencia de forma intensa o aparecimento e desenvolvimento de outras
doenas crnicas. A OMS estima que na Europa, a proporo de casos de doenas crnicas
atribuveisaovalorelevadodeIMC(superiora21kg/m2)emadultoscomidadesuperiora30anos,
seja,paradoenascomoadiabetestipo2de78%parahomens/84%paramulheresou,nocaso
dahipertensode56%parahomens/50%paramulheres(5).

Custosdaobesidade

Ocustoparatratardeformaeficienteoscercade1milhodeobesosatualmenteexistentesem
Portugal subir ainda mais se os casos de probesidade evolurem no sentido da obesidade.
Calculase que a obesidade represente cerca de 0,9 % do Produto Interno Bruto nos pases
Europeus(5).ApesardenotermosdadosatuaisparaPortugalesocorrendonosdosdadosmais
recentespublicadosemsetembrode2010paraosEUA,estimasequeocustoporanoparauma
mulheradultaobesasejade4879dlareseparaumhomemadultoobesode2646dlares(6).
Face a estes dados, justificase a existncia de uma estratgia nacional de referenciao para a
obesidadeesuamonitorizaonosserviosdesade.

O parecer final do Relatrio IGAS N528/2009, relativo Avaliao das Medidas Implementadas
nombitodaPrevenoeControlodaObesidadenoSNS,referequeaboaimplementaode
uma estratgia de sade depende em larga medida da qualidade do sistema de monitorizao,
renovase a recomendao de que os servios e organismos responsveis devero evitar as
incongrunciasnosregistosdosdadosprimriosdesade.
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2. CritriosdeReferenciaoObesidade(Adultos/Infantil)
Adultos

Identificaodaobesidade
Deve ser identificada a presena de obesidade, devendo o rastreio atingir todos os adultos,
cabendoacadaaUnidadedeSadedefiniroprofissionaldesaderesponsvelporestaatividade
derastreio.

Aidentificaodaobesidadedeveserfeitautilizandodoisindicadores,ondicedeMassaCorporal
(IMC)eoPermetrodaCintura(PC).

Comosemede?
A presena de obesidade deve ser identificada, devendo o rastreio atingir todos os adultos,
cabendoacadaaUnidadedeSadedefiniroprofissionaldesaderesponsvelporestaatividade
derastreio.
Aidentificaodaobesidadedeveserfeitautilizandodoisindicadores,ondicedeMassaCorporal
(IMC)eoPermetrodaCintura(PC).
O ndice de Massa Corporal (IMC) obtmse dividindo o peso em quilogramas, pela altura em
metroselevadaaoquadradoouseja,IMC=peso/altura2

ClassificaodondicedeMassaCorporalporclasses(OMS)

<18,5
BaixoPeso
18,524,99 Normoponderal
25,029,99 Probeso
30,034,99 ObesidadeGrauI
35,039,99 ObesidadeGrauII
40,0

ObesidadeGrauIII

A gravidade da obesidade no est unicamente relacionada com a classe de obesidade (medida


peloIMC),mastambmcomotipodedistribuiodaobesidadecorporal,queserelacionacomo
risco de complicaes e que se mede atravs do Permetro da Cintura (PC) em adultos. O
permetroabdominalestdiretamenterelacionadocomoriscodecomplicaesmetablicasda
obesidade,sendoumimportanteexameclniconaavaliaodesterisco.

OPermetrodaCintura(PC)medese,comumafitamtricaflexvel,ameiaalturaentreobordo
inferior da grelha costal e o bordo superior da crista ilaca, mais ou menos ao nvel da cicatriz
umbilical.Aavaliaofeitanofimdeumaexpiraonormal.

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Riscodecomplicaesmetablicasassociadasaopermetrodacintura

Aumentado
MuitoAumentado
Homem
94
102
Mulher
80
88

Estratificaodoriscoeaesaempreender

Estratificaoderisco,combinandoavarivelndicedeMassaCorporal(IMC)eoPermetroda
Cintura(PC):

Classificao
IMC(Kg/m2)

<18,5
18,5024,99

2529,99

3034,99(I)

3539,99(II)

40

PermetrodaCintura
<102(H)
<88(M)

PermetrodaCintura
102(H)
88(M)

Aconselhamento
sobre
modificaes do estilo de vida
e Aconselhamento alimentar e
de
atividade
fsica
individualizado.
Aconselhamento alimentar e
de
atividade
fsica
individualizado na presena de
Diabetes
Referenciados para os servios
de Endocrinologia ou de
MedicinaInternacomConsulta
deObesidade.
Referenciados para os servios
de Endocrinologia ou de
MedicinaInternacomConsulta
deObesidade.

Aconselhamento
sobre
modificaesdoestilodevida.
Aconselhamento
sobre
modificaes do estilo de vida
e Aconselhamento alimentar e
de
atividade
fsica
individualizado.
Aconselhamento alimentar e
de
atividade
fsica
individualizado na presena de
Diabetes
Referenciados para os servios
de Endocrinologia ou de
MedicinaInternacomConsulta
deObesidade.
Referenciados para os servios
de Endocrinologia ou de
MedicinaInternacomConsulta
deObesidade.

* Conforme
algoritmo em
Diabetes.

Oqueseentendepor:

Aconselhamentosobremodificaesdoestilodevida
Para as pessoas normoponderais com PC superior ou igual a 88 cm (Mulheres) ou superior ou
igual a 102 cm (Homens) ou Probesos devem receber aconselhamento sobre modificaes do
estilodevida.Apromoodeestilosdevidasaudveldeveserdaresponsabilidadedetodasas
equipas de sade, as quais devem funcionar articuladamente. Estas equipas devero integrar
nutricionistas/dietistas, psiclogos, especialistas de atividade fsica, mdicos e enfermeiros com
formao especfica. A avaliao psicolgica dever ter em conta os fatores etiolgicos e de
manutenodaobesidade.

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Aconselhamentoalimentaredeatividadefsicaindividualizado
O aconselhamento alimentar e de atividade fsica individualizado combinado com estratgias
comportamentais, deve ajudar os pacientes a adquirir competncia e suporte necessrios
mudanadoregimealimentareparasetornaremfisicamenteativos.

Aavaliaoclnica
Aavaliaoclnicainicialdeveincluir:
1.1 Avaliaodopeso,estatura,IMC,PermetrodeCintura,PressoArterial
1.1.1 IdentificaodoGraudeEscolaridade
1.2 Anamnese
1.2.1 Pesoaonascer;Pesoaos1820anos,histriadoganhodepesoapartirdos1820anos;
Pesopsparto;
1.2.2 Sinaisesintomasdeapneiadesono;
1.2.3 Identificaodamedicaoquepossacausarganhodepesoepatologiassubjacentes;
1.2.4 Avaliaodehbitoseprefernciasalimentares;
1.2.5 Avaliaodonveldeatividadefsica;
1.2.6 Pesquisadefatoresetiolgicos;
2.ExamesComplementaresdeDiagnstico
2.1Glicose,colesterol,triglicerdeos,HDL.

ConsultadeNutrio(7)

Acesso
AonveldosCuidadosdeSadePrimrios,todososutentesdevemterapossibilidadedeacedera
uma consulta de Nutrio. Apesar da forma preferencial de acesso ser atravs do mdico de
famlia,podeoutentesertambmenviadoporummdicoespecialistaoutcnicosuperior.

Ao nvel dos Cuidados de Sade Secundrios, a consulta externa de Nutrio deve seguir as
mesmas regras de acesso de qualquer outra especialidade, ou seja, o acesso feito atravs de
referenciaodomdicodefamliaoudemdicooutcnicosuperiorhospitalar,poracessodireto
atravs das consultas multidisciplinares existentes ou atravs de protocolos especficos da
instituio.

Duraodeumaconsultadenutrio
AduraodaconsultadeNutriovarivel,deacordocomoperfildoNutricionistaedoutente,
mas uma 1 consulta dever demorar 30 a 45 minutos e uma consulta subsequente poder
demorar15a20minutos.

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Espaamentoentreconsultas
Asegundaconsultaeseguintesseromarcadasdeacordocomocritriodonutricionista,quese
baseiaessencialmentenodiagnsticoenaexpectativadoutente,masa1.consultasubsequente
dever ocorrer no 1 ms aps o 1 atendimento, e as consultas de seguimento podero ser
passados23meses,deacordocomaevoluodoutente.
No segundo ano de atendimento podero passar a ser trimestrais. As consultas de vigilncia
deveroaconteceracada612meses.

Protocolo
Idealmente deve existir um programa informtico para a consulta de Nutrio, de fcil e rpido
preenchimento, com perguntas, sempre que possvel, fechadas e com tabelas que permitam o
registo de parmetros em termos evolutivos (nomeadamente peso, estatura, e resultados
analticos).
Noprotocolodevemconstarasseguintesinformaes:
Identificao(almdoautocolanteidentificativo,emqueconstamonmerodoprocesso,nome,
datadenascimento,morada,telefone,filiaoendebeneficirio)
Data de observao; Idade; Profisso; Ocupao; N de anos de escolaridade; Estado civil;
Agregadofamiliar.

AnamnesenaConsultadeNutrio
Motivodaconsulta
Origemdoencaminhamento
Diagnstico
Antecedentes pessoais (doenas relevantes, cirurgias, trnsito intestinal, queixas digestivas,
alergiasouintolernciasalimentares,histriaponderal,tentativasdedietaprvias)
Antecedentesfamiliares
Teraputicamedicamentosa
Hbitostabgicos
Atividadefsica

Avaliaonutricional
Dadoslaboratoriais(data,sangue,urina)
Antropometria (Peso atual, Peso habitual, Peso mximo, Peso mnimo em idade adulta, Peso
desejado,Pesodereferncia,Estatura,IMC,Pc,Pa,Pc/Pa,Composiocorporal)
Avaliao alimentar (inqurito de 24 h e/ou histria alimentar hora, local, composio das
refeies, o que habitualmente come entre as refeies, hora de levantar hora de deitar,
quantidade de gua/dia, alimentos preteridos, frequncia de consumo de alguns alimentos e e
modos de confeo fritos, assados no forno, acar, doces, refrigerantes, bebidas alcolicas,
enchidos/fumados)
Suplementosalimentares

Prescrio
VET,P,HC,G
Distribuioporrefeies
Observaes
Datadaprximaavaliao

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Registosnasconsultassubsequentes
Identificao(autocolanteidentificativo)
Diagnstico
Antropometria(Peso,IMC,variaodepesodesdeincioedesdeconsultaanterior,
Pc,Pa,Pc/Pa,composiocorporal)
Anlisesclnicas
Dificuldadesnocumprimentodoplanoalimentarinstitudo
Errosalimentaresdetetados
Alteraesteraputicasrelevantes
Dataprximaavaliao

Planoalimentar
O plano alimentar entregue ao utente deve apresentarse num formato de fcil perceo, bem
estruturado,datadoecomoprescritorbemidentificado.

Anexo

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(Pginaintencionalmentedeixadaembranco)

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Anexo11:Dislipidemiaeriscocardiovascular

Naprticaclnicadevemconstituirprioridadenaprevenocardiovascular:
- Osdoentescomdoenaaterosclerticaclinicamenteevidente(prevenosecundria);
- Os doentes assintomticos com um risco global cardiovascular elevado, devido:
presenasimultneademltiplosfatoresderisco;diabetesmellitustipo2(oudiabetes
tipo1commicroalbuminria);aumentomarcadodealgunsfatoresderiscoindividuais,
com afetao dos rgos alvo (de que so exemplo as dislipidemias familiares e a
hipertensoarterial);eosfamiliaresdedoentescomdoenacardiovascularprematura
ouriscocardiovascularmuitoelevado.

Em preveno primria devese privilegiar uma estratgia que permita reconhecer (e dar
prioridade) os indivduos, de ambos os sexos, entre os 4074 anos, com um risco global
cardiovascular mais elevado. A avaliao do risco deve recorrer aos algoritmos de risco
disponveis,dandoprefernciaaoSCORE,desenvolvidopelasSociedadesCientficasEuropeias
relacionadascomaprevenocardiovascular.

Osindivduosassintomticosesemdoenaclnicaevidentedevemserinformadosdoseurisco
absoluto aos 10 anos de eventos fatais cardiovasculares, da proposta e da necessidade de
interveno (farmacolgica ou no), dos potenciais benefcios e riscos da decorrentes e da
necessidade de cumprimento da pauta teraputica proposta. Tais medidas so tambm
extensivas aos doentes em preveno secundria. Todos os doentes com doena clnica
aterosclertica devem ser considerados em preveno secundria, com um risco
cardiovascularelevado,merecedoresdeimediataintervenoteraputica.

A par do colesterol total (e do colesterol das LDL), devem ser tambm contempladas a
determinao dos triglicridos e do colesterol das HDL. Antes de iniciar a teraputica
antidislipidmica os doentes devem ter, pelo menos, duas determinaes, em jejum, do
colesteroltotal,cHDLetriglicridos.

Almdisso,antesdeiniciarumaintervenoantidislipidmicaemprevenoprimria,devem
ser considerados todos os outros fatores de risco concomitantes, passveis de serem
modificados,edeveseestruturarumaestratgianofarmacolgicademodificaodeestilos
de vida, de participao ativa em atividades fsicas e de cumprimento de uma dieta
nutricionalmentevariada,equilibradaesaudvel.Emprevenosecundria,oincioimediato
da teraputica farmacolgica antidislipidmica deve ser acompanhada da modificao de
estilosdevidaedeumadietasaudvel,demodoamaximizarosbenefciosdotratamento.
As estatinas (frmacos inibidores da redutase do HMGCoA) so os medicamentos
recomendadosdeprimeiralinha,emprevenoprimria,emtodososindivduosconsiderados
comumriscoglobalcardiovascular(entendidocomumriscoabsolutodeeventosfataisaos10
anos5%).

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A teraputica antidislipidmica com estatinas uma prioridade fundamental do tratamento


dosindivduosemprevenosecundria(enamaioriadosdoentesdiabticos).Nosdoentes
comsndromescoronriasagudasdevemserpreferidaumaestratgiaintensivaredutorado
colesterol (tendo em conta as preferncias dos doentes, a melhor evidncia cientfica, a
presenadecomorbilidades,ateraputicaprescritaeosbenefcioseriscodotratamento).
Nosindivduoscomumriscocardiovascularabsoluto<5%,aos10anos,devemseriniciadas
medidas de estilo de vida, no farmacolgicas, e procurar manter um colesterol total < 190
mg/dl(<5mmol/l)eumcLDL<115mg/dl(<3mmol/l).
Nos indivduos assintomticos, com um risco global cardiovascular elevado (SCORE 5%)
assim como nos doentes em preveno secundria, nos diabticos e nos doentes com
dislipidemias familiares aterognicas devese procurar manter um colesterol total < 175
mg/dl (< 4,5 mmol/l) e um cLDL < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l); em muitos destes doentes
desejvelsepossvelmanterobjetivosmaisestritos,comumcolesteroltotal<155mg/dl
(<4mmol/l)eumcLDL<80mg/dl(<2mmol/l).
ApesardenoseremdefinidosobjetivosteraputicosespecficosparaocHDLetriglicridos,
concentraesdecHDL<40mg/dl(<1mmol/l),nohomem,ou<45mg/dl(<1.2mmol/l),nas
mulheres,edetriglicridos,emjejum,>150mg/dl(1.7mmol/l)soconsideradosmarcados
de risco cardiovascular acrescido (e podem ser encarados como objetivos teraputicos
secundrioseinfluenciadoresdaopoantidislipidmicaescolhida).
Em alguns doentes, e apesar da maximizao da teraputica antidislipidmica, no se
conseguem alcanar os objetivos teraputicos, mas no deve, por isso, ser desmerecida a
reduo alcanada no perfil lipdico (visando especialmente a reduo em 3040% do valor
inicial do cLDL) e deve merecer ateno acrescida o controlo de outros fatores de risco
cardiovascularescoexistentes(deformaaprocurardiminuiesadicionaisdoriscoglobal).
Asindicaesparaoutrosmedicamentosantidislipidmicosso,emmuitoscasos,escassase
parcelares.Emalgunsdoentes,podeestarindicadoousomenossuportadodateraputica
combinada antidislipidmica (tendo em conta os objetivos teraputicos, primrios e
secundrios,aalcanareosbenefcioseriscosinerentes).
- Osfibratosestoindicadosnotratamentodashipercolesterolemiasprimria,quandoo
tratamento com uma estatina inapropriado ou no tolerado e nas dislipidemias
mistas(comhipertrigliceridemiae/onveisbaixosdecHDL).

- A ezetimiba, coadministrado com uma estatina, est indicada como teraputica


adjuvante em doentes com hipercolesterolemia primria no controlados de forma
apropriada com uma estatina (ou em monoterapia, quando as estatinas so
consideradas inapropriadas ou no so toleradas). As resinas permutadoras de ies
(colestiramina)aparentamindicaesteraputicassimilares.

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- O cido nicotnico (isoladamente ou associado ao laropiprant) est indicado no


tratamentodadislipidmiamistacombinadaedahipercolesterolmiaprimria;deve,
por princpio, ser utilizado em associao com as estatinas (quando o efeito
hipocolesterolemiante das estatinas considerado inadequado) ou em monoterapia
(quandoasestatinassoconsideradosinadequadasounosotoleradas).

- steresetlicosdecidomega3notratamentodahipertrigliceridemiaendgenaem
complemento da dieta, fundamental e nas dislipidemias de tipo IIb/III em
combinaocomestatinas,quandoocontrolodostriglicridosinsuficiente.

O uso por rotina de alimentos enriquecidos em estanis e esteris vegetais no est


recomendadonaprevenoprimriaesecundriadadoenacardiovascular.
Os doentes submetidos a teraputica farmacolgica antidislipidmica devem ser
periodicamentereavaliados(trimestralousemestral)demodoareavaliaraprossecuodos
objetivos teraputicos propostos, eventuais reajustes de tratamento, efeitos adversos e
cumprimentonareduodoriscoglobalcardiovascular.

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(Pginaintencionalmentedeixadaembranco)

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Anexo12Antidiabticosoraiseinsulinas
Secretagogosdainsulina

1. Sulfonilureias
EstimulaodiretadasecreodeinsulinapelasclulasdosilhusdeLangerhans:daligao
dofrmacoarecetoresnamembranadaclula(recetordasulfonilureia[SUR]1)resultaa
diminuiodacondutnciaaoK+,atravsdocanaldeK+sensvelaoATP(KATP);adiminuiodo
efluxodeK+favoreceadespolarizaodamembrana,oinfluxodeCa2+eaposteriorexocitose
dosgrnulosdeinsulina;
A libertao pronta dos grnulos de insulina prformada (subsequente interao da
sulfonilureiacomosSUR1,nasclulas)restabeleceoprimeiropicodasecreodeinsulina,
emrespostaglicose,masassulfonilureiastambmaumentamasegundafasedasecreode
insulina,relacionadacomatranslocalizaodegrnulosdeinsulinaformadosdenovoparaa
membrana;
Noconjunto,humaumentosignificativodarespostadainsulinacomorespostaestimulao
produzidaporumarefeiooupelaglicose.
Outrosefeitospancreticos(estimulaodalibertaodesomatostatinaeligeirainibioda
secreodeglicagina)eextrapancreticos(melhoriadasensibilidadedostecidosperifricos
insulina, nomeadamente do fgado, e modulao favorvel da captao de glicose pelos
tecidos)designificadoclnicoquestionvel.

2. Meglitinidasouglinidas
Secretagogos orais da insulina, rpidos e de curta ao, cujo efeitos dependem do
funcionamento normal das clulas dos ilhus pancreticos; ligamse tambm aos SUR1
mas distinguemse das sulfonilureias , o que leva ao encerramento dos canais K+ de ATP
dependentes,namembranadaclulas,eaberturadoscanaisdeCa2+(doinfluxodeCa2+
resultaoaumentodasecreodeinsulina);
Comoconsequncia,horestabelecimentodafaseprecoceouprimeirafasedesecreode
insulinaausentenosdoentescomdiabetestipo2,mastambmdasfasesmaisprecocesda
segunda fase (efeito menos sustentado do que o das sulfonilureias), donde resulta uma
reduodaglucosepsprandialedaHbA1c.
Teraputicasbaseadasnoefeitoincretina
3. Inibidoresdadipeptidilpeptdase4(DPP4)
Amelhoriadocontrologlicmicodependedoincrementodosnveisdehormonasincretinas
(GLP1eGIP)ativas(asincretinas:peptdeo1semelhanteaoglucagon[GLP1]epolipeptdeo
insulinotrpicodependentedaglucose[GIP]fazempartedeumsistemaendgenoenvolvido
naregulaodahomeostasedaglicose);
Normalmente,aatividadedoGLP1edoGIPlimitadapelaDPP4,quehidrolisarapidamente
as hormonas incretinas, dando origem a produtos inativos. Os inibidores da DPP4 evitam a
hidrlisedasincretinaseaumentam,assim,asconcentraesplasmticasemjejumeps
prandialdoGLP1eGIPe,consequentemente,asensibilidadedasclulasdopncreas
glicose e a libertao de insulina; da mesma forma, aumenta tambm a sensibilidade das
clulas,comumaadequaosuperiordasecreodaglucagina,dependentedaglicose.
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Globalmente,nosdoentescomdiabetestipo2ehiperglicemia,aalteraofavorveldosnveis
deinsulinaedeglucaginalevamaumadiminuiodaHbA1cedasconcentraesdeglicose
emjejumepsprandial.
Sensibilizadoresdeinsulina
4. Biguanidas
Responsveisporumavariedadedeefeitosmetablicos:reduzemaabsorogastrointestinal
deglicose,estimulamaglicliseanaerbia(nomsculo,aumentamasensibilidadeinsulinae
melhoram a captao e utilizao de glicose perifrica), inibem a neoglicognese
melhorando a sensibilidade heptica insulinae coartando a extrao pelo fgado de certos
substratos (e.g. lactato) da neoglicognese e diminuem a glicogenlise heptica (no
estimulamalibertaodeinsulinanosilhuspancreticos);
Os mecanismos moleculares intrnsecos da ao farmacolgica no esto devidamente
esclarecidos,masdadosrecentesapontamaAMPK(protenacnaseativadapelaadenosina5
monofosfato) como o possvel alvo intracelular da metformina (atravs da fosforilao de
protenas, a AMPK atua como um regulador do metabolismo da glicose, dos lpidos e da
energiacelular).

5. Tiazolidinedionasouglitazonas
Osefeitosfarmacolgicosparecemderivardareduodaresistnciainsulina.Asglitazonas
atuam atravs da ativao de recetores nucleares especficos (PPAR , gama recetor ativado
peloproliferadordeperoxissoma),conduzindoaumamelhoriadasensibilidadeinsulinano
hepatcito,noadipcitoenomsculoesqueltico;
O tratamento com glitazonas reduz a produo heptica de glicose e aumenta a eliminao
perifrica de glicose, no caso de resistncia insulina, com melhoria do controlo glicmico
psprandialeemjejum,emdoentescomdiabetestipo2(eumareduonasconcentraes
deinsulinaplasmticaemjejumepsprandial).
Retardadoresdaabsorodehidratosdecarbono
6. Inibidoresdaalfaglucosdaseintestinal
A sua atividade farmacolgica exercese a nvel do trato intestinal, inibindo as enzimas
intestinais (alfaglucosdases) envolvidas na degradao de dissacridos, oligossacridos e
polissacridos.Estemecanismoinduzumatrasonadigestodesteshidratosdecarbono,com
uma libertao mais lenta da glicose proveniente dos hidratos de carbono e uma absoro
maislentapelacirculao:
Alm disso, alteram a libertao de hormonas intestinais dependentes da glicose (com a
aparente reduo do GIP e aumento do GLP1) com aumento consequente da secreo de
insulina;
Desta forma, os inibidores da alfaglucosdase intestinal reduzem a subida psprandial da
glicemia e atenuam as variaes do perfil dirio da glucose sangunea (com reduo dos
valoresmdiosedescidadaHbA1C).

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FarmacologiaComparadadosAntidiabticosOraisnaDiabetesMellitusTipo2
Nomefarmacolgico
Secretagogosda
insulina

Sulfonilureias

Glibenclamida

Gliclazida

Glimepirida

Glipizida

Indicaes

Monoterapia;em
associaocom
outrosantidiabticos
orais(glibenclamida
emassociaofixa
commetformina)ou
insulina,emdoentes
nocontrolados

Meglitinidas

Nateglinida

Nodeveser
utilizadaem
monoterapia;em
associaocom
metformina,em
doentesno
controlados
Teraputicasbaseadasnasincretinas

Eficcia
(reduoda:)

Efeitosadversos

Comentrios

HbA1c1.51.7%
Glicemiajj5070
mg/dl
Glicemiapp92
mg/dl

Hipoglicemia,
especialmentecom
sulfonilureiascomlonga
duraodeao
Ganhoponderal
Rash,hepatotoxicidadee
hiponatremia(raras)
Aohipoglicemiante
potenciadapelolcool,
esforofsico,stresse
medicamentosque
alteremaligaodestes
frmacossprotenas
Hipoglicemia
Ganhoponderal
Reaesde
hipersensibilidade
Dorabdominal,diarreia,
dispepsia,nuseas

Frmacos
comprovadamenteefetivos.
Algunspermitematoma
nicadiria.Rpidoincio
deao(1semana)

HbA1c0.70.8%
Glicemiajj1217
mg/dl
Glicemiapp49
62mg/dl

Cefaleias
Perturbaes
gastrointestinais
Edemaperifrico
Infeesdasvias
respiratriassuperiores
(nasofaringites)
Outrasmenos
frequentes

Tomanicadiria(exceto
naassociaocoma
metformina),comousem
alimentos.Semganho
ponderalounusea.Menor
riscodehipoglicemia.
Ajustedadosecoma
disfunorenal(equando
combinadocom
sulfonilureias)

HbA1c1.7%
Glicemiajj61
mg/dl
Glicemiapp48
mg/dl

Secretagogodeinsulinaoral
rpido,deaocurta.Antes
dasrefeies(130minutos
antesdasrefeies);
flexibilidadededoses.
Seguranadisfunorenal
ouheptica

InibidoresdaDPP4

Saxagliptina

Sitagliptina

Vildagliptina

Sensibilizadoresde
insulina

Monoterapia
(sitagliptina);em
teraputicaoral
dupla(sitagliptinae
vildagliptinaem
associaofixacom
metformina),tripla
oucominsulina
(sitagliptina),em
doentesno
controlados

Biguanidas

Metformina

Monoterapia;em
associaocom
outrosantidiabticos
orais(associao
fixacom
sulfonilureias,
glitazonase
inibidoresdaDPP4)
ouinsulina,em
doentesno
controlados

HbA1c1.51.7%
Glicemiajj5070
mg/dl
Glicemiapp83
mg/dl

Perturbaes
gastrointestinais:
anorexia,nuseas,
vmitosediarreia
Acidoselctica(rara)

Tiazolidinedionas
(glitazonas)

Pioglitazona

Monoterapia;em
teraputicaoral
dupla(emassociao
fixacommetformina
eglimepirida),tripla
oucominsulina,em
doentesno
controlados

HbA1c0.81.5%

Anemialigeira
Perturbaes
gastrointestinais
Retenodelquidos,
edemaeaumentode
peso
Edemamacularcom
diminuiodaacuidade
visual
Fraturas(mulheres)

Teraputicapadroda
diabetestipo2.Titulaoda
doseparaminimizaros
efeitosgastrointestinais.
Baixoriscodehipoglicemia
ouganhoponderal.
Melhorialigeiradoperfil
lipdico.Nousarna
disfunorenalouheptica
enainsuficinciacardaca
(ourespiratria):maior
riscodeacidoselctica
Podemexacerbarou
precipitarumainsuficincia
cardaca;nousarnos
doentescomdisfuno
ventricularsintomticaou
ICCdeclasseIIIIV.
Aumentodaincidnciade
fraturassseasdistaisnas
mulheres.Reduodiscreta
dostriglicerdeos.
Aconselhvela

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monitorizaoperidicadas
enzimashepticas.Incio
lentodosefeitos
farmacolgicos(24
semanas)

Retardadoresdaabsorodehidratosdecarbono

Inibidoresdaalfa
Monoterapia;em
HbA1c0.51.0%
glucosdaseintestinal
teraputica
Glicemiajj2030

Acarbose
combinadacom
mg/dl
outrosantidiabticos Glicemiapp25
orais.
50mg/dl

Perturbaes
gastrointestinais:
flatulncia,aerofagia,
diarreiaedistenso
abdominal
Aumentodas
transaminases(doses>
50mg3vezesdia)

Titulaolentadadosepara
minimizarosefeitos
gastrointestinais.Podem
ocorreraumentos
assintomticosdasenzimas
hepticas(consideraro
controlodasenzimas
hepticasnosprimeiros6
12mesesdetratamento).
Quandousadocomoutros
antidiabticosorais
suscetveisdehipoglicemia,
asuacorreodeveser
feitacomglucose.
Notaseabreviaturas:osvaloresmdiosdeeficciaderivamdeKroonLAetal.Diabetesmellitus.In:KodaKimbleMAetal.,eds.
AppliedTherapeutics:theClinicalUseofDrugs,9thedition.Baltimore:LippincottWilliams&Wilkins,2009:5015086&KrentzAJ,
BaileyCJ.Oralantidiabeticagents.Currentroleintype2diabetesmellitus.Drugs2005;65(3):38541.
glicemiajjglicemiaemjejum;glicemiappglicemiapsprandial;ICCinsuficinciacardacacongestiva

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

DadosdeFarmacocinticadosAntidiabticosOraisnaDiabetesMellitusTipo2
Nomefarmacolgico

Posologia

Semivida
mdia
(horas)

Duraodeao
aproximada

Biodisponibilidade,
metabolismoe
eliminao

Comentrios

50200mg,3vezes/dia;
mximode600mg/dia

3.72.7h
para
afasede
distribuio
ede9.6
4.4hparaa
fasede
eliminao

Atividade
exercidaanvel
dotrato
intestinal,com
inibiodas
enzimas
intestinais(alfa
glucosidases)e
atraso
dependentena
digestodos
hidratosde
carbono
complexos,aps
umarefeio

F=12%;
extensamente
metabolizadapelas
amilases
gastrointestinaisem
metabolitos
inativos;50%
excretadanasfezes

O valor de F,
extremamente
baixo,desejvel,
porquea
acarbosesatua
localmente;
Assim,estabaixa
biodisponibilidade
notem
relevnciaparao
efeito
teraputico.
Titulaolenta
dasdosespara
evitarefeitos
gastrointestinais

Doseinicialhabitual:500mg
ou850mg,23
vezes/dia,duranteouaps
asrefeies(aofimde1015
dias,ajustededosede
acordocomaglicemia).
Dosemxima:3g/dia,
divididaem3doses.

6.5h,no
plasma;
1718h,no
sanguetotal

Tmax=2,5h
Durao:612
horas

Farmacocintica
nolinear;F=50
60%;aligaos
protenas
plasmticas
negligencivel;
excretadanaurina
(filtrao
glomerulare
secreotubular),
sobaforma
inalterada(no
foram
identificados
quaisquer
metabolitos)

Umaumento
gradualdadose
podemelhorara
tolerabilidade
gastrointestinal.
Evitaremdoentes
comdisfuno
renaloucom
estadosmrbidos
quefavoreama
acidoselctica
(e.g.alcoolismo,
ICC,doenas
respiratrias
graves,
insuficincia
heptica)

60mg,3vezes/dia(ajustara
dosedeacordocoma
respostadodoenteatdose
mxima:180mg,3
vezes/dia)

1.5h

Incio:20
minutos.
Rapidamente
absorvidaporvia
oral,comTmax
1hDurao=24
h

F=72%;
extensivamente
ligada(9799%)s
protenassricas;
extensivamente
metabolizada
(principalmente
pelaCYP2C9,com
envolvimentoda
CYP3A4emmenor
Extenso)em
metabolitosinativos
(predominantes),
excretadosnaurina
(83%)enasfezes
(10%)

Devesertomada
30minutosantes
dasrefeies
(pequenoalmoo,
almoo,ejantar);
senotomaruma
refeionodeve
tomaro
medicamento.
Cuidadoquando
administradacom
outros
inibidoresda
CYP2C9,porex.
fluconazolou
gemfibrozil(risco
dehipoglicemia)

Doseinicial:5mg/dia,
tomadaaopequenoalmoo
(ajustaradoseatomximo
de15mg/dia)

2h(alguns
estudos
sugerem
que,em

Inciodeefeito=
30minutos;
Tmax=12h
Durao=1524h

Rpidaequase
totalmente
absorvidaporvia
oral.

Tratamentoseja
iniciadocoma
menordose
possvel,

Inibidoresdaalfaglucosdaseintestinal

Acarbose

Biguanidas

Metformina

MeglitinidasouGlinidas

Nateglinida

Sulfonilureias

Glibenclamida

DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2
diabticos,a
t1/2pode
sersuperior:
810h)

F100%;ligaos
protenas>98%;
metabolizadano
fgado(metabolitos
parcialmente
ativos);eliminao
empartesiguais
pelablisepelorim
(excreototal
aps45a72h).

Gliclazida

Doseinicial:4080mg/d,
ajustadadeacordocoma
respostaatomximode
160mgemdosenicacomo
pequenoalmoo.
Mximo:320mg/dia,em2
tomas,antesdasrefeies

1120h
(valores
mdiosmais
elevadosna
formade
libertao
prolongada)

Completamente
absorvida,aps
administrao,as
concentraes
plasmticas
aumentam
progressivamente
duranteas
primeiras6
horas,comum
valorestvel
entrea6ea12
hora(efeito
mximo=6h)
Durao:12h
(maisprolongada
nafrmulasde
libertao
prolongada)

Taxadefixaos
protenas
plasmticas95%;
essencialmente
metabolizadano
fgadoeexcretada
naurina6070%
(<1%naforma
inalterada);nose
detetaqualquer
metabolitoativono
plasma.

Glimepirida

Doseinicial:1mg/d;toma
nicadiriade14mgde
acordocomasituaoclnica
(aumentadagradualmente
emfunodocontroloda
glicemia,comintervalosde
cercade1a2semanas)
Dosemxima:6mg/d

59h

Inciodeefeito=
3060minutos;
Tmax=2.5h,
apsingesto
oral;efeito
mximo=26h.
Durao=1824
h

Abiodisponibilidade
apsadministrao
oraltotal(F=
100%);ligaos
protenaselevada
(>99%);
completamente
metabolizadano
fgado(CYP2C9);
principalmetabolito
parcialmenteativo
(30%dofrmaco
inicial);excretado
pelaurina(60%)e

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DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

particularmente
emdoentes
propensosa
hipoglicemiaou
com<50kg.
Aumentogradual
dasdoses,no
superioresa2,5
mgecom
intervalosdeuma
aduassemanas.
muitoimportante
noomitir
refeiesapsa
tomados
comprimidos.O
usoconcomitante
decertos
frmacosedo
lcoolpodelevar
potenciaoou
atenuaodo
efeito
hipoglicemiante
daglibenclamida;
contraindicadana
insuficinciarenal
ouheptica
Estodisponveis
formulaesde
libertao
prolongada,com
umaduraode
efeitosde24h
(umcomprimido
degliclazida80
mgcomparvel
a30mgda
formulaode
libertao
modificada);a
farmacocintica
e/oua
farmacodinamia
dagliclazida
podemestar
modificadasem
doentescom
insuficincia
hepticaourenal
grave
Recomendase
quea
doseseja
administrada
poucoantesou
duranteum
pequenoalmoo
substancial;ou
poucoantesou
durantea
primeirarefeio
principal.
Provavelmente
segurona

ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2
pelasfezes(40%)

Glipizida

Doseinicial:5mg/d,antesdo
pequenoalmoooudo
almoo(nosidososenos
doentesemriscode
hipoglicemia:2.5mg/d);os
ajustesdedosedevemser
efetuadosemintervalosde
2,5mgou5mgconformeos
valoresdaglicemia.Sedose
1520mg/d,dividirem23
fraesantesdasrefeies.
Dosemxima:50mg/d

Tiazolidinedionas

Pioglitazona

Doseinicial:1530mg,toma
nicadiria;adosepodeser
aumentadaat45mg/dia

Inibidoresdadipeptidilpeptdase4(DPP4)

Saxagliptina
5mgumavezpordia

24h

Aabsoro
gastrointestinal
uniforme,rpida
e
essencialmente
completa;incio
deefeitos=30
minutos;Tmax=
13h(coincidente
comoefeito
mximo).
Durao:1224h

56h
Rapidamente
(1624h
absorvida;Tmax
paratodos
=2h;estado
osseus
deequilbrio
metabolitos) atingidoem47
dias
Durao:24h

2.5hparaa
saxagliptina
3hparao
seu
metabolito
principal

Rapidamente
absorvidaporvia
oral;Tmax=24h
Duraodeao:
24h

insuficinciarenal
(aconselhvelo
usodedoses
menoresnos
idososenos
doentesrenais)
Taxadeligaos
Aspropriedades
protenas=9899%; farmacocinticas
metabolismo
e/ou
extenso,ocorre
farmacodinmicas
sobretudonofgado
daglipizida
(emcompostos
podemser
inativos),
afetadasem
excretados
doentescom
principalmentena
insuficinciarenal
urina(<10%
ouheptica(est
inalteradanaurina) contraindicadana
insuficincia
hepticaourenal
graves).
Administrar
preferencialmente
30minutosantes
dasrefeies

F>80%;
Noso
extensamente
necessrioajustes
metabolizadano
dedoseem
fgado(CYP2C8);A
doentescom
pioglitazonaetodos
funorenal
osseusmetabolitos
comprometida
ativosesto
(nohdados
extensamente
disponveisem
ligadossprotenas
doentes
plasmticas(>99%);
dialisados),mas
1530%eliminada
nodeveser
naurinaeo
utilizadaem
restantenasfezes
doentescom
compromisso
hepticoou
insuficincia
cardaca.
Taxadeligaos
protenas
desprezvel;
metabolismo
heptico
(CYP3A4/5),dando
origemaum
metabolitoativo;
eliminadatantopor
viarenalcomo
heptica

DepartamentodaQualidadenaSadeEdioInicial

Ometabolito
principalda
saxagliptina
tambmum
inibidordaDPP4,
seletivo,
reversvele
competitivo,com
metadeda
potnciada
saxagliptina.No
serecomenda
qualquerajuste
posolgicoem
doentescom
compromisso
renalligeiro(a
experinciaem
doentescom
compromisso
renalmoderadoa
gravelimitada)

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Sitagliptina

100mgumavezpordia

12.4h

Rapidamente
absorvidaporvia
oral;Tmax=14h
Duraodeao:
1824h

Vildagliptina

Naassociaocom
metformina/tiazolidinediona:
100mg,divididaem2doses
de50mgdemanhenoite.
Naassociaocom
sulfonilureia:50mg,toma
nicademanh.

3h

Rapidamente
absorvidaporvia
oral;Tmax=1.7h
Duraodeao:
1224h

Associaesfixasdeantidiabticosorais

Glibenclamida
Dosageminicialdosagem
(2.5
mg)
+
individualdemetforminae
metformina (500
glibenclamida;
mg)
adosagemdeveserajustada
cada2oumaissemanas,
dependendodaresposta
individual.Dosemximadiria:
6cpde500/2,5mg.

Glimepirida (24 Indicadoquandohintolerncia


mg)
+
(oucontraindicao)
pioglitazona (30 metforminaequandojestoa
45mg):
sertratadoscomacombinao
depioglitazonaeglimepirida;
dosagemadaptadadeacordo
comarespostaindividualdo
doente
Metformina (850
Doseinicial:30mg/diade
mg)
+ pioglitazonae1700mg/diade
pioglitazona (15 cloridratodemetformina(um
mg)
comprimido,duasvezes/dia).
Dosagemadaptadadeacordo
comarespostaindividualdo
doente
Metformina
Adosedeveserindividualizada
(8501000 mg) +
combasenoregimeatualdo
sitagliptina (50
doente,eficciae
mg)
tolerabilidade,noexcedendoa

116/149

F=87%;baixa
ligaosprotenas
(38%);
primariamente
eliminada
inalteradapela
urina(79%);
metabolismode
menor
Importncia
(CYP3A4eCYP2C8);
s17%eliminada
nasfezes.
F=85%;baixa
ligaodas
protenas
plasmticas(9.3%);
metabolizadaem
69%dadose
(principal
metabolitoLAY
151
farmacologicamente
inativo;excretada
porviarenal(85%)
enasfezes(15%)

Vermetforminaeglibenclamida

Verglimepiridaepioglitazona

Noso
necessrios
ajustesdedose
emdoentescom
compromisso
renalligeiro
(dadosescassos
comdisfuno
renalmoderada
ougrave)ou
hepticoligeiroa
moderado
Nose
recomendaasua
utilizaoem
doentescom
disfunorenal
moderadaou
graveoucom
disfuno
heptica
(incluindo
doentescom
transaminases>3
vezesolimite
superiordo
normalantesdo
tratamento)

Aumentogradualdadosedemodoa
melhoraratolerabilidade
gastrointestinaleprevenira
hipoglicemia.
Oregimedependedaposologia
individual:umavezpordia,de
manhaopequenoalmoo,para
umadosagemde
1comprimido/dia,duasvezespor
dia,demanhenoite,parauma
dosagemde2ou4comprimidos/dia,
Trsvezespordia,demanh,meio
diaenoite,paraumadosagemde
3,5ou6comprimidos/dia.
Nocasodehipoglicemia;reduoda
doseouadoodateraputicade
combinaolivre.

Vermetforminaepioglitazona

Tomarduranteouapsarefeio,de
modoaobviaraossintomas
gastrointestinaisdametformina

Vermetforminaesitagliptina

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Metformina
(8501000 mg) +
vildagliptina (50
mg)

dosediriamximade100mg
desitagliptina.
Combasenadosede
metformina,iniciarcoma
dosagemdecomprimidosde50
mg/850mgoude50mg/1000
mgduasvezespordia.Adose
diriarecomendadade100
mgdevildagliptinaede2000
mgdecloridratode
metformina.
Noserecomendamdosesde
vildagliptinasuperioresa100
mg.

Vermetforminaevildagliptina

Noexisteexperinciacom
vildagliptinaemetforminaem
associaotripla.
Tomarcomalimentosou
imediatamenteapsarefeiopode
reduzirossintomasgastrointestinais
relacionadoscomametformina.

F=biodisponibilidade;
ICC=insuficinciacardacacongestiva;
t1/2=semivida;
Tmax=tempoquedemoraaatingiropicodasconcentraesplasmticas(Cmax)

Bibliografiaselecionada:
Azevedo I. Insulina e outros antidiabticos. In: Guimares S, Moura D, Soares da Silva P, eds. Teraputica
MedicamentosaesuasBasesFarmacolgicas.ManualdeFarmacologiaeFarmacoterapia,5edio.Porto:Porto
Editora,2006:574582.
BaileyCJ,KrentzAJ.Oralantidiabeticagents.In:HoltRIG,CockramCS,FlyvbjergA,GoldsteinBJ,eds.Textbookof
Diabetes,4thed.Oxford:WileyBlackwell,2010:452477.
Infarmed.PronturioTeraputico,9edio.INFARMED:Lisboa,2010:32739
KrentzAJ,BaileyCJ.Oramantidiabeticagents.Currentroleintype2diabetesmellitus.Drugs2006;65(3):385
411.
Kroon LA, Assemi M, Carlisle BA. Diabetes mellitus. In: KodaKimble MA, Young LY, Alldredge BK, Corelli RL,
Guglielmo BJ, Kradjan WA, Williams BR, eds. Applied Therapeutics. The Clinical Use of Drugs, 9th edition.
Baltimore:LippincottWilliams&Wilkins,2009:5015086.
RendellM.Theroleofsulphonylureasinthemanagementoftype2diabetesmellitus.Drugs2004;64(12):1339
1358

Insulinas

A insulina a mais potente hormona anablica e anticatablica que se conhece (e regula o


metabolismo dos hidratos de carbono, dos lpidos e das protenas). Na ausncia de insulina
desencadeiaseumaperturbaodahomeostasemetablicaglucdica,lipdicaeproteica,com
hiperglicemia,hiperlipidemia,cetonemiaeazotria.

A insulina, segregada pelas clulas do pncreas, uma hormona polipeptdica, constituda


por duas cadeias de aminocidos: a cadeia A (cida) e a cadeia B (bsica), ligadas por duas
pontes sulfdricas. Extrada principalmente do pncreas do porco (e purificada por
cristalizao), pode tambm ser obtida por semissntese por modificao enzimtica a
partir da insulina porcina (diferente da insulina humana num aminocido da cadeia B) e
atravsdatecnologiadoADNrecombinanteapartirdaEscherichiacolioudaSaccharomyces
cerevisiae(e.g.insulinadetemir).

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Aminocidosdainsulina*

Tipos
Humana
Bovina**
Porcina
Glargina
Asprtico

CadeiaA(cida)
A8
A10
A21
Thr
Ilc
Asn
Ala
Val
Asn
Thr
Ilc
Asn
Thr
Ilc
Gly
Thr
Ilc
Asn

Lispro
Detemir

Thr
Thr

Ilc
Ilc

Asn
Asn

B28
Pro
Pro
Pro
Pro
cido
asprtico
Lys
Pro

B29
Lys
Lys
Lys
Lys
Lys
Pro
Lys

CadeiaB(bsica)
B30
B31eB32
Thr

Ala

Ala

Thr
Arg
Thr

Thr
***

* Ala = alanina; Arg = arginina; Asn = asparagina; Gly = glicina; Ilc = isoleucina; Lys = lisina; Pro = prolina; Thr =
treonina;Val=valina
**Ainsulinabovina,porquedifereemtrsaminocidos,maisantignicaqueaporcina
***criadaquandoaaminocidotreoninanaposioB30foiomitidoeumacadeiadecidogordoC14foifixadaao
aminocidonaposioB29

Aspreparaesdeinsulinadisponveisdiferemnassuascaractersticasfarmacocinticas,que
podemsermodificadasporartifciosdecristalizaoouporfixaosobreumaprotena,como
ocasodaprotamina(e.g.insulinaisofnica).Conformeoincioeduraodeaoeotempo
necessrioparaatingirasuaconcentraomxima,asinsulinasoclassificadasem:insulinas
deaoultracurta(ouultrarrpida),rpidaoudecurtaduraodeao,deaointermdiae
de longa durao de ao ou de ao lenta e ultralenta. Anotese, contudo, a grande
variabilidadeintereintraindividualquecaracterizaestaclassificao.

Ainsulinaeseusanlogosreduzemosnveis daglicemia,estimulandoacaptaodeglicose
perifrica (especialmente por parte do msculo esqueltico e da gordura) e inibindo a
produohepticadeglucose.Ainsulinamodulafavoravelmenteofuncionamentofisiolgico
do recetor da insulina (influenciando a sua fosforilao/desfoforilao, assim como a
transduodosinal)einfluinatranslocaodossistemasdetransportedeglicosedevesculas
intracelulares para a membrana celular. Alm disso, a insulina inibe a liplise no adipcito,
influenciaometabolismodaslipoprotenasricasemtriglicridos,inibeaproteliseeaumenta
asntesedasprotenas.

Bibliografiaselecionada:
AmericanDiabetesAssociation.PracticalInsulin:aHandbookforPrescribingProviders,2nded.ADA,2007.
DeWittDE,HirschIB.Outpatientinsulintherapyintype1andtype2diabetesmellitus:scientificreview.JAMA
2003;289(17):225464.
Hahr AJ, Molitch ME. Optimizing insulin therapy in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus: optimal
dosingandtimingintheoutpatientsetting.DisMon2010;56:148162.
Infarmed.PronturioTeraputico,9edio.INFARMED:Lisboa,2010:327339.

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Anexo13:RegistosdeEnfermagem

OsregistosdeenfermagemdeveroserefetuadosnaaplicaoinformticaSAPEedeacordocomositensindicados:

AvaliaoInicial(SituaesEspeciaisDiabetes)

Anodediagnstico

Tipo1
Tipo
Tipo2

Vigilncia
CentrodeSade/Domiclio

CentrodeSade
Domiclio

Outros

(registaremObservaesonomedamquina)

MquinadeGlicemiaCapilar

Apoio:ConsultadeNutrio
Apoio:ConsultaPDiabtico
Apoio:ConsultaEndocrinologia
Apoio:ConsultaNefrologia
Apoio:ConsultaOftalmologia

Observaes

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FenmenosfrequentesassociadosaoProgramadeSade
GrupodeRisco:Diabetes

GestodoRegimeTeraputico

DiagnsticosdeEnfermagem

Conhecimentosobregestodoregimeteraputico,nodemonstrado;
Conhecimentosobremedidasdeprevenodecomplicaes,nodemonstrado;
Conhecimentosobreregimemedicamentoso,nodemonstrado;
Conhecimentosobrehbitosalimentares,nodemonstrado;
Conhecimentosobrehbitosdeexerccio,nodemonstrado;
Conhecimentosobregestodoregimeteraputicoineficaz,nodemonstrado;
Conhecimentosobrefisiopatologiadadoena,nodemonstrado;
Gestodoregimeteraputico,ineficaz;
Conhecimentosobresinaisdehipoglicemia,nodemonstrado;
Conhecimentosobresinaisdehiperglicemia,nodemonstrado;

Conhecimentodoprestadordecuidadossobregestodoregimeteraputico,nodemonstrado;
Aprendizagemdehabilidadesdoprestadordecuidadosparageriroregimeteraputico,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobrefisiopatologiadadoena,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobremedidasdeprevenodecomplicaes,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobrehbitosalimentares,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobreregimemedicamentoso,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobresinaisdehipoglicemia,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobresinaisdehiperglicemia,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobrehbitosdeexerccio,nodemonstrado;

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Intervenes

Ensinarsobregestodoregimeteraputico.
Providenciarmaterialdeleiturasobreregimeteraputico.
Ensinarsobremedidasdeprevenodecomplicaes.
Ensinarsobreregimemedicamentoso.
Ensinarsobrehbitosalimentares.
Planeardieta.
Ensinarsobrehbitosdeexerccio.
Incentivaraatividadefsica.
Planearexerccio.
Ensinarsobrefisiopatologiadadoena.
Providenciarmaterialdeleitura.
Facilitarencontrocompessoascomgestoeficazdoregimeteraputico.
Ensinarsobresinaisdehipoglicemia.
Ensinarsobresinaisdehiperglicemia.
Ensinarprestadordecuidadossobregestodoregimeteraputico
Ensinarprestadordecuidadossobrefisiopatologiadadoena.
Ensinarprestadordecuidadossobremedidasdeprevenodecomplicaes.
Ensinarprestadordecuidadossobrehbitosalimentares.
Ensinarprestadordecuidadossobreregimemedicamentoso.
Ensinarprestadordecuidadossobrehbitosdeexerccio.
Monitorizarfrequnciacardaca.
Monitorizarglicemiacapilar.
Monitorizarpesocorporalepermetroabdominal
Monitorizartensoarterial.
MonitorizarHbA1c.
Vigiarsinaisdehipoglicemia.
Vigiarsinaisdehiperglicemia.
Orientarparaserviosdesade.

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AutoVigilncia

DiagnsticosdeEnfermagem
Autovigilncia,noadequada;
Aprendizagemdehabilidadesparaprocederautovigilncia,nodemonstrado;
Conhecimentosobreautovigilncia,nodemonstrado;
Autovigilncianegligenciada;
Conhecimentosobreautovigilnciaglicemiacapilar,nodemonstrado;
Aprendizagemdehabilidadesparaprocederaautovigilnciadaglicemiacapilar,nodemonstrado;
Conhecimentosobreautovigilnciaps,nodemonstrado;
Aprendizagemdehabilidadesparaprocederaautovigilnciadosps,nodemonstrado;
Conhecimentosobresinaisdealerta,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobreautovigilnciaglicemiacapilar,nodemonstrado;
Aprendizagemdehabilidadesdoprestadordecuidadosparaprocederaautovigilnciadaglicemiacapilar
demonstrado;
Conhecimentodoprestadordecuidadossobreautovigilnciaps,nodemonstrado;
Aprendizagemdehabilidadesdoprestadordecuidadosparaprocederaautovigilnciadosps,nodemonst

Intervenes

Ensinarautovigilnciadosps.
Ensinarsobrerelaoentreautovigilnciaeprevenodecomplicaes.
Ensinarsobreautovigilncia:glicemia.
Ensinarsobreautovigilncia.
Incentivarautovigilncia.
Instruirautovigilncia.
Instruirautovigilnciadaglicemiacapilar.
Providenciarequipamentodeautovigilnciaglicemiacapilar.
Providenciarmaterialdeleiturasobreautovigilncia.
Reforarcrenasdesade.
Treinarautovigilncia.
Treinarautovigilnciadaglicemiacapilar.
Treinarautovigilnciaps.
Vigiarautovigilncia.
Ensinarprestadordecuidadossobrevigilnciadaglicemiacapilar.
Ensinarprestadordecuidadossobrevigilnciadosps.
Instruirprestadordecuidadosaprocederautovigilnciaglicemiacapilar.
Instruirprestadordecuidadosaprocedervigilnciadosps.
Treinarprestadordecuidadosaprocederautovigilnciadaglicemiacapilar.
Treinarprestadordecuidadosaprocedervigilnciadosps.
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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

AutoadministraodeMedicamentos

DiagnsticosdeEnfermagem

Conhecimentosobretcnicadeautoadministraodeinsulina,nodemonstrado;
Aprendizagemdehabilidadessobretcnicadeautoadministraodeinsulina,nodemonstrado;
Conhecimentodoprestadodecuidadossobretcnicadeautoadministraodeinsulina,nodemonstra
Aprendizagemdehabilidadesdoprestadordecuidadossobretcnicadeautoadministraodeinsulina,
nodemonstrado;
Intervenes

Elogiaraaprendizagemdehabilidades.
Ensinarsobretcnicadeautoadministraodeinsulina.
Instruirsobretcnicadeautoadministraodeinsulina.
Treinarsobretcnicadeautoadministraodeinsulina.
Vigiarapele.
Ensinarprestadordecuidadossobretcnicadeautoadministraodeinsulina.
Instruirprestadordecuidadossobretcnicadeautoadministraodeinsulina.
Treinarprestadordecuidadossobretcnicadeautoadministraodeinsulina.

AdesoaoRegimeTeraputico

DiagnsticosdeEnfermagem

Adesoaoregimeteraputico,nodemonstrado;

Intervenes

Incentivaraadesoaoregimeteraputico.
Encorajaratomadadedecisorelativaaocomportamentodeadeso.
Elogiaraadesoaoregimeteraputico.

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Adesovacinao

DiagnsticosdeEnfermagem

Adesovacinao,nodemonstrado;
Conhecimentosobrevacinao,nodemonstrado;

Intervenes

Ensinarsobrevacinao.
Incentivaraadesovacinao.
Informarsobreascomplicaesdanoadesovacinao.
Orientarantecipadamentesobrerespostavacina.
Planearvacinao.
Supervisaradesovacinao.

IntervenesnosugeridasnosfenmenosdescritosmasimportantesnaconsultadapessoacomDM

MonitorizarIMC.
Monitorizarpermetrodacintura.
Monitorizarurinaatravsdetirateste.
Vigiarps.
Executarcuidadosaosps.
InformarsobreguiadapessoacomDM.
Aconselharousodecartodeidentificaodapessoacomdiabetes.
Escutarodoente.

P:observaodosps

RegistadapelosenfermeirosnoSAPEnoparmetrovigiarps.OsmdicosacedeminformaoatravsdoSAMe
registamobservaodop(sim/no)noProgramadeDiabetes.

Nefropatia:pesquisamicroalbuminria

RegistadapelosenfermeirosnoSAPEnoparmetrocombur.OsmdicosacedeminformaoatravsdoSAMe
registamdeterminaodamicroalbuminrianoProgramadeDiabetes.
RegistomicroalbuminriaquantitativaemregistoMCDT.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2
Retinopatia:observaodosolhos

Registada pelos mdicos no SAM no Programa de Diabetes, escolhendo os itens referenciao quando se
referenciaoutenteeconsultaapstersidoefetuadoorastreio.

PREVENO
A)vacinadagripe

OsmdicosdevemassinalarnalistagemdepessoascomDM,aquelascomprescriodevacinadagripe.
OsenfermeirosdevemassinalarnalistagemdepessoascomDM,aquelascomadministraodevacinadagripe.

B)pessoasemriscodedesenvolveraDM
Pessoascommoderado,altooumuitoaltoriscodedesenvolverDMidentificadasnossistemasinformticosSAMe
SAPE,soalvodeplanosindividualizadosdeinterveno,monitorizaoeavaliao.

REGISTOSINFORMTICOS
Osregistosdevempermitiravaliar,entreoutros,

ngrvidascomdiabetesgestacionaleresultadodareclassificao;
npessoascomDMcomobservaodospseprincipaisalteraes;
npessoascomDMacamadas,amputadasecegas;
npessoascomDMcomvacinadagripeprescritaeadministrada.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Anexo14:PessoacomdiabetesDiabetesMellitustipo2comdeficincia

Objetivos
Conseguiromaiornvelpossveldeautocuidado,melhorarascapacidadesdecuidadoresinformais
e empregar os recursos sociais para dar cobertura s necessidades da pessoa com diabetes e
deficincia.

Adiabetes,atravsdesuascomplicaescrnicas,podeacarretarproblemasdedeficinciaque,
porvezes,limitamaautonomiadapessoaeaforamadeixardefazeroscuidadosquecostumava
realizar.Damesmaforma,algumaspessoasquejsofriamdealgumtipodedeficinciatambm
podemdesenvolverdiabetes,comasesperadaslimitaesparaautocuidados.

Oatendimentodestaspessoasdeveincidirsobreela,osseuscuidadoreseoambienteemquea
pessoa desenvolve a vida. essencial, portanto, mais ainda nestes casos, que a equipa de
profissionais de sade que a assiste seja multidisciplinar, para identificar e cobrir todas as
necessidadesdecuidadosaprestar.

Por isso, necessrio aplicar nestas pessoas os padres usados para a diabetes e para os que
sofremdecondiesincapacitantes,sendovlidostodososobjetivos,atividades,horriosetipos
deprofissionaisquesoaplicadosaumapessoasemdeficinciatratadonocentrodesade.

Oscuidadosapenasdiferemnoquedizrespeitoadaptaodaincapacidadequeoslimita.Entre
asmaiscomunsnaspessoascomdiabetes:

amputaodemembrosinferiores.
anulaooudiminuiodaviso.
dilise.

Paraatingiresteobjetivonecessrio:

1.Avaliarascapacidadesdeautocuidadoqueapessoamantm,incentivandoasepotenciando
as.

2.Avaliarascapacidadesexistentesentreprestadoresdecuidados,promovendoasevalorizando
as.

3. Conhecer as necessidades da pessoa com DM que no so assegurados no seu ambiente.

4. Oferecer e facilitar os recursos (materiais e humanos) disponveis para assegurar essas


necessidades.

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Anexo15:LINHASAUDE24

ServiodeAtendimentoEnfermeiro
Atividades
Caractersticasdequalidade
1

Receodachamada Tempo de espera para o atendimento telefnico


personalizado segundo nveis de servio exigidos ao Sade
2430seg

Apresentao:
Sade 24. Bom dia/tarde/noite. Est a falar com
EnfermeiroEmquepossoajudar?
Feedbackinicialadequadosituaoclnica
Estouafalarcom?
Sr.ouSrporquestesrelacionadascomaqualidade
doservioaschamadassogravadas,estdeacordo?
Qual o nmero de telefone de onde nos est a
contactar...eodistrito...
Cuidadospersonalizadosecomrespeito.
2
O registo efetuado na arquitetura do modelo de
Registo
funcionamento do sistema CAS (sistema de triagem com
algoritmos),emformulrioalgortmico.

3
Avaliao telefnica da gravidade do quadro (estado de
Triagemtelefnica
conscincia,estadogeral)entradaemalgoritmoespecfico.

*
Utilizao do algoritmo Diabetes, sempre que se justifique
(doenteconheceasuacondiodediabetes)
Aconselhamentotelefnicodoutente
Encaminhamento, sempre que necessrio, para o servio
prestador do SNS mais perto e melhor preparado para o
atender(outransfernciadachamadaparaoINEM).
Envio de fax de referenciao para notificar o servio
prestador

O utente ser questionado sobre toda a informao relativa a dados demogrficos, como o seu
nome,morada,nmerodetelefone,datadenascimento,sepertenceaoSNSeoseunmerode
beneficiriodessemesmosistema.Emcasodecontactoclnico,outentedeverexplicar:

_quaissoossintomas(porexemplo,dordecabea,indisposio)equandocomeouasentirse
destaforma;
_quemedidasadotouatalturadocontacto;
_medicaotomada;
_quaisquerrestriesmdicasquepossater(porexemplo,diabetes,angina);
_quaisqueroutrasinformaesquepossamserrelevantes.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

(Pginaintencionalmentedeixadaembranco)

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Anexo16:hemoglobinaglicadaA1C
(cf.NormadaDGSn.33/2011,de30/setembro/2011,daDGS)

AhemoglobinaglicadaA1c(HbA1c)determinadaporrotinaemtodasaspessoascomdiabetes
mellitusparaavaliarograudecontrologlicmico.Devesertidoemcontaqueoseuvalorpodeser
alterado por outros fatores alm da glicose (hemoglobinopatias, situaes de elevado turnover
eritrocitrio).
A determinao da HbA1c deve ser realizada pelo menos semestralmente em todas as pessoas
com diabetes. Pode ser realizada com maior frequncia, com intervalo mnimo de 3 meses, em
indivduos com diabetes cujo tratamento mudou recentemente ou que no alcanaram os
objetivosteraputicospreconizados.
Embora a determinao da HbA1c possa ser considerada para diagnstico da diabetes, quando
6,5%,deverprivilegiarse,paraodiagnsticodadiabetes,ovalortradicionaldaglicose,obtida
noplasmavenosoemjejum,ouosvaloresdaprovadetolernciaoralglicose(PTOG).
Valores de HbA1c inferiores a 6,5% no so valorizveis para a definio de hiperglicemia
intermdia.
AutilizaodetestesdediagnsticorpidodaHbA1ctemindicaonoseguimentodaspessoas
comdiabetes,masnodevemserusadosnodiagnsticodadoena.
Os laboratrios devem usar, para determinao da HbA1c, apenas mtodos certificados pelo
NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram(NGSP),rastreveisrefernciadoDiabetes
Control and Complications Trial (DCCT) e calibrados de acordo com a padronizao da
InternationalFederationofClinicalChemistryandLaboratoryMedicine(IFCC).
OsresultadosdevemserapresentadosnasunidadesindicadaspelaIFCC(mmol/mol),bemcomo
empercentagem(NGSP/DCCT),ereferidaaglicemiamdiaestimada,obtidaporclculoapartir
dovalordaHbA1c,empercentagem,quandoametodologiarastrevelrefernciaNGSP/DCCT.
Os laboratrios devem estar alerta para as interferncias potenciais, nomeadamente as
hemoglobinopatias, que podem afetar a determinao da HbA1c, dependendo do mtodo
utilizado. Ao escolher o mtodo, os laboratrios devem ter em considerao potenciais
interferncias na sua populao em particular, como por exemplo a alta prevalncia de
hemoglobinopatiasemdeterminadosgrupostnicos1.
Os resultados da HbA1c devero sercomunicados pessoa com diabetes, para que estes sejam
introduzidos,comaajudadaequipadesade,noguiadapessoacomdiabetes.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Ahemoglobinaglicadaresultadeumareaonoenzimtica,lentaeirreversvel(glicao)entrea
glicosequecirculanosangueeosgruposaminalivresexistentesnahemoglobinadoseritrcitos.
Previamente glicao, ocorre uma reao enzimtica reversvel (glicosilao), por meio de
glicosiltransferases,formandoseumaHbA1clbilouprHbA1c,quepodeinterferircomalguns
ensaios,emboraissonoaconteapresentementenamaioriadosmtodoslaboratoriais.
AIFCCdesenvolveuumnovomtododerefernciapadronizadoparaadeterminaodaHbA1c,
aprovadoporlargoconsensoem2001,comunidadesexpressasemmilimolesdehemoglobinaA1c
pormoledehemoglobina(mmol/mol).SegundoaIFCC2,aHbA1cdefinesecomoahemoglobina
irreversivelmente glicada na poro Nterminal da valina, em uma ou nas duas cadeias beta da
hemoglobina.Estametodologia,maisespecfica,temequivalnciamatemtica(verAnexo)coma
determinao em percentagem, desde que a metodologia de determinao seja rastrevel
referncia do National Glycohemoglobin Standardization Program e do Diabetes Control and
ComplicationsTrial3.
A glicao da hemoglobina varia em funo da concentrao da glicose a que os eritrcitos so
expostos, integrada ao longo do tempo de vida destas clulas. A hemoglobina glicada um
indicador de grande utilidade clnica, refletindo a glicemia mdia dos ltimos 120 dias, que
corresponde ao tempo mdio de vida dos eritrcitos4. Vrios estudos demonstraram uma
correlaomatemtica significativa entre o resultado da HbA1c em percentagem,para mtodos
dedetermi
O doseamento da HbA1c para o diagnstico de diabetes mellitus tem como desvantagens a
possibilidadedoresultadoseralteradoporoutrosfatoresalmdaglicose,taiscomomudanasna
duraodevidadoseritrcitoseetnia.Algumascondiespodeminterferircomadeterminao,
comoporexemplo,hemoglobinopatias6;outradesvantagemoseucusto.AOMSaconselhaque
seja assegurado estar disponvel um mtodo exato, preciso e de acordo com as referncias
internacionaisparaadeterminaodaHbA1caonveldoscuidadosprimriosdesade,antesde
introduziradeterminaodaHbA1ccomotestedediagnsticodadiabetes7.
AdeterminaodaHbA1cparaodiagnsticodediabetesmellitustemcomovantagensofactodo
indivduononecessitardeestaremjejum,asamostraspoderemserobtidasaqualquerhorado
dia, haver muito pouca variabilidade biolgica, a amostra ser estvel e no alterada por fatores
agudos, refletir a concentrao de glicose no sangue nos ltimos 3 meses, o ensaio estar
padronizado em equipamentos de diversos fabricantes, a sua concentrao predizer o
desenvolvimentodecomplicaesmicrovascularesdadiabeteseofactodesertambmoexame
laboratorialindicadoparaorientarotratamento6.
A fundamentao da presente Norma emerge das diretrizes e recomendaes para os exames
laboratoriais no diagnstico e seguimento da diabetes, elaboradas pela Academia Americana de
Bioqumica Clnica e Associao Americana de Qumica Clnica, com a aprovao da Associao
Americana de Diabetes (ADA). Estas diretrizes e recomendaes resultam das mais recentes
revisesbibliogrficasesntesedaevidncia6.
Est amplamente aceite a utilizao da HbA1c quer como ndice de glicemia mdia, quer como
preditor do risco de desenvolver complicaes crnicas da diabetes4,8 ou de complicaes
relacionadascomagravidezepartonasmulherescomdiabetesprviagravidez9.Amaioriadas
sociedadescientficasemanoudiretrizessobreotratamentodadiabetes,sendoovalordaHbA1c
oparmetroutilizadocomoinstrumentodemonit
TambmserecorrecadavezmaisHbA1ccomoinstrumentodemonitorizaoemprogramasde
avaliao da qualidade dos cuidados prestados pelos profissionais de sade na rea da
diabetes.15,16
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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

Emqualquerpessoacomdiabetes,afrequnciadadeterminaodaHbA1cdependedasituao
clnica,doesquemateraputicoutilizado,podendovariarentre3a6meses.14
H muito que se equaciona a utilizao da HbA1c no diagnstico da diabetes, mas a falta de
padronizao do mtodo na sua determinao at h relativamente pouco tempo, tem
constitudooseuprincipalobstculo.ComageneralizaoprogressivadapadronizaopelaNGSP
eIFCCenovosdadosademonstraraassociaoentreovalordaHbA1ceoriscoderetinopatia17,
levou a que uma comisso internacional de peritos recomendasse a utilizao da HbA1c no
diagnstico da diabetes18. Ao fazer a suas recomendaes esta comisso considerou algumas
vantagens tcnicas (estabilidade pranaltica, variabilidade biolgica) e convenincia clnica da
HbA1c sobre a determinao da glicemia. Para o diagnstico, um teste positivo (HbA1c 6,5%)
deveserconfirmadoatravsdarepetiodoteste.14Paraalmdamenorexperinciaadquirida
na utilizao da HbA1c para o diagnstico, o seu custo (7,30 /determinao HbA1c vs 1,20
/doseamento da glicose)19, constituir uma das barreiras para a sua utilizao massiva no
rastreio e diagnstico da diabetes. Em analogia ao conceito dos estdios de hiperglicemia
intermdia definidos pelos resultados da glicemia em jejum ou na PTOG, a ADA atribui o mesmo
significadoaestassituaes,comvalores
AHbA1cpodeserusadaparaodiagnsticodediabetes,comvalores6,5%,serealizadosnum
laboratrio credenciado. Tal como acontece quando se utiliza a HbA1c como instrumento de
decisonotratamentodadiabetes,fatoresqueinterfiramouqueprejudiquemadeterminaoda
HbA1cimpedemoseuusonodiagnstico(graudeevidnciamoderado).6
Os laboratrios que efetuam determinaes da HbA1c devem participar em programas de
avaliaoexternadaqualidadeparaestadeterminao(BoasPrticasLaboratoriais).6
Para a determinao da HbA1c so desejveis coeficientes de variao intralaboratorial < 2% e
interlaboratoriais<3,5%.Paraocontrolodaqualidadedevemutilizarsedoisnveisdecontrolo,
semprejuzodeoutrasverificaesrecomendadaspelofabricante(graudeevidnciabaixo)6.Nas
amostrascomHbA1ccomresultadosabaixodolimiteinferiordointervaloderefernciaouHbA1c
>15%otestedeveserrepetido,apsseafastarempossveiscausasd
Situaes que afetam a vida dos eritrcitos podem causar resultados adulterados,
independentementedomtodoutilizado(BoasPrticasLaboratoriais).6
Os valores de HbA1c incompatveis com a apresentao clnica devem ser investigados (Boas
PrticasLaboratoriais).6OsmtodosdedeterminaodaHbA1cnaamostradesangueobtidade
punocapilarnososuficientementeexatosparautilizaonodiagnsticodediabetes(graude
evidnciamoderada)6.

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Anexo 17: necessidades e expetativas de pessoas com diabetes Diabetes Mellitus tipo 2 e
profissionaisdesade

PESSOACOMDIABETES

Acessibilidade
1Quetenhafacilidadenoacessomarcaodeconsultasporqualquerproblemadesadeou
paraobtenodetodaamedicaonecessria,incluindoarenovaodoreceiturio.
2Quetenhafacilidadenaobtenodetodoomaterialnecessrioparaocontrolometablicoe
queestesejaomaisadequadoeatual.
3Quehajacoordenaonamarcaodetodasasconsultasdequenecessita,deacordocomo
seuplanodevigilnciaeacompanhamento,anveldoCSedoH.
4 Que possa solicitar, por si ou por terceira pessoa, essa marcao atravs de uma linha
telefnica,porfax,poremailouatravsdaeagenda.
5Quetenhaumacomunicaoouumcontactopersonalizadocomosprofissionaisdesadee
quepossadispordeumalinhatelefnicaparaoesclarecimentodedvidaseparaapoio.

Capacidadedaresposta
1. QuetenhagarantiademarcaesdasconsultasnoCSeHemtempotil.
2. Que as consultas marcadas no sejam adiadas e que, em caso de adiamento imprevisto, a
remarcaosejarpidaeautomtica.

Cortesiaecompreenso
1. Queosmdicoseenfermeirosdisponhamdotempoadequadonasuaconsulta.
2. Queosmdicoseenfermeirosatuemcomcortesiaemtodasassituaes,eemparticularno
ServiodeUrgncia.
3. Que a ateno dispensada pessoa seja a prioridade na consulta e no o computador ou o
telemvel/telefone,porexemplo.
4. Queencontrenosprofissionaisdesadeaempatiaadequada.

Comunicao
1. Quelhecomuniquemodiagnsticodeformaclaraecuidada.
2. Que lhe prestem informao sobre a diabetes tipo 2 e a sua evoluo, numa linguagem
percetveleadequada.
3. Que a informem adequadamentee de forma simples sobre as indicaes teraputicas como
sejam:amedicao,oexercciofsicoeaalimentao.
4. Que lhe prestem informao sem pressa, com trato agradvel e prximo, sem comentrios
inoportunos,permitindolhequefalesobreosseussentimentosereceiosequeseinteressem
pelasuasituaopsicolgica,socialefamiliar.
5. Que no lhe seja fornecida informao clnica contraditria nem ambgua pelos diferentes
profissionaise/ounosdiferentesnveisdecuidados.
6. Quelhefacilitemoacessoagruposdediscussoedeautoajuda,especificamenteorientados,
comosejamasassociaesdedoentes.
7. Que possa obter informao escrita e completa sobre a sua situao clnica atual e sobre as
alteraesquesevoproduzindo.

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Competncia
1. Que possa contar com a competncia dos profissionais de sade nos Cuidados de Sade
PrimriosenoHospital.
2. Que exista comunicao e cooperao adequada entre todos os profissionais de sade que
intervmnaavaliaoeorientao.
3. Que numa situao de atendimento de urgncia o atendimento seja tambm efetuado por
pessoalespecializado.
4. Queosprofissionaisdesadevalorizemereconheamosseusconhecimentossobreadoena.

Segurana
1. Quelheprestemcuidadosdequalidade.
2. Que s lhe sejam efetuados os exames auxiliares de diagnstico estritamente necessrios e
nosmomentosadequados.
3. Quepossater,preferencialmente,amesmaequipadesadedereferncianosCSPeHospital.
4. Que, se necessitar de receber cuidados no SU, os profissionais tenham os seus contactos
disponveis.
5. QuepossareceberatempadamenteotratamentoespecializadodequecarecenoHospitalea
continuidadedecuidadosnosCSPenosCCI.

FAMILIARES/CUIDADORES

Acessibilidadeecomunicao
1. Queexistaumhorrioprogramadoetemposdeesperamnimosparaacederconsulta.
2. QuetenhamacessonosCSPaprofissionaiscomconhecimentossobrediabetesparapoderem
esclarecerdvidasouproblemasrelativossuaevoluo.
3. Quepossamdispordeumalinhatelefnicadeapoioparaorientaodosproblemasedvidas
quesurjam.
4. Quepossamparticiparativamentenoapoioaoacompanhamentodapessoacomdiabetes.
5. Quesejafornecidaainformaoadequadasobreadiabetes,oseucontrolo,asuaevoluoe
oscuidadosnecessrios.

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ProcessoAssistencialIntegradodaDiabetesMellitustipo2

PESSOALMDICO

Comunicao
1. Que haja boa comunicao e cooperao com todos os outros profissionais de sade
implicadosnoprocesso.
2. Queomdicodefamliareferenciecadacasoclnicoconsultahospitalarcomrelatrioclnico
edeacordocomosprocedimentosemvigor.
3. Que o mdico de famlia da pessoa com diabetes receba relatrios clnicos peridicos e
atualizados quando o seu doente for atendido por outros profissionais de sade,
nomeadamenteemconsultashospitalaresouatendimentoemserviodeurgncia,e,seforo
caso,quepossareceberosrelatriosclnicosporviaeletrnica.
4. Queapessoacomdiabetesrecebainformaopertinente,claraecoerenteporpartedetodos
osoutrosintervenientes.
5. Que haja uniformidade dos registos clnicos e interoperacionalidade entre os sistemas de
registoinformticoutilizadosportodososprofissionaisdesadeimplicadosnoprocesso.
6. Queseeviteaduplicidadedeexamescomplementaresdediagnsticopedidosnosdiferentes
nveisdecuidados.

Tangibilidade
1. Quepossadispordeespaoetemporeservadosparaprestarcuidadosapropriadosspessoas
emrisco,spessoascomdiabeteseparaasatividadesdeEducaoparaaSade(EPS).
2. Quepossacontarcomosequipamentosnecessriosparaamonitorizaodadiabetes.
3. Que tenha possibilidade e facilidade em avaliar a prtica clnica pelo sistema informtico de
registo, como seja, um mdulo estatstico adequado monitorizao dos cuidados de sade
prestados.

Acessibilidade
1. Que haja dilogo entre mdicos especialistas mais diretamente envolvidos, como sejam,
Mdico de Famlia, Endocrinologista, Internista, Oftalmologista, Cardiologista, Cirurgio
Vascular, Fisiatra, Urologista e Obstetra, bem como com os demais profissionais de sade,
comosejam,enfermeiro,assistentesocial,nutricionista(oudietista)epsiclogo.
2. Que haja facilidade de acesso, em tempo til, para consultar qualquer outro mdico
especialista,principalmentenombitohospitalar.

Competncia
1. Que os mdicos especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) e os mdicos hospitalares
que asseguram a assistncia mdica pessoa com diabetes tipo 2 sejam profissionais com
capacidadeseconhecimentosatualizadossobreadoena.
2. Que os critrios ou normas de atuao clnica sejam homogneos e consensualizados por
todasaspartesimplicadas.

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PESSOALDEENFERMAGEM

Comunicao
1. Quepossaintegrarecooperarcomaequipamultidisciplinardesade,semprequenecessrio.
2. Que possa trabalhar em coordenao e cooperao com outros nveis de cuidados
(enfermeirosemdicos,entreoutros).
3. Que a populao em geral receba informao sobre diabetes e meios de preveno,
nomeadamente,sobreocontrolo defatoresderiscoeosmtodosdedeteoprecoceese
promovaaadequadaintegraodaspessoascomdiabetes.

Tangibilidade
1. Quepossadispordeespao,materialetemporeservadosparaprestarcuidadosapropriados
spessoasemrisco,spessoascomdiabeteseparaasatividadesdeEPS.
2. Quetenhapossibilidadeefacilidadeemavaliaraprticaclnicaatravsdosistemainformtico
deregisto(comosejaummduloestatsticoadequadomonitorizaodadiabetes).

Acessibilidade
1. Quehajaacessibilidadenodilogo entretodososenfermeirosmaisdiretamenteenvolvidos,
bem como com os demais profissionais de sade, como sejam: mdico, assistente social,
nutricionista(oudietista)epsiclogo.

Competncia
1. Que os enfermeiros que prestam cuidados pessoa com diabetes tipo 2 sejam profissionais
comcapacidadeseconhecimentosatualizadossobreadoena.

Capacidadederespostadodoente
1. Queaspessoascomdiabetestipo2seresponsabilizemnoautocuidadoecontrolodadiabetes,
incluindoaprevenodassuascomplicaes.
2. Que os familiares/cuidadores se corresponsabilizem no tratamento e monitorizao da
diabetes.

SECRETARIADOCLINICO

Comunicao
1. Quehajacondiesparaqueoatendimentoseprocessedeformaemptica,disponveleem
ambientedecortesiaerespeito.
2. Queaspessoascomdiabetestipo2sejamadequadamenteesclarecidasouencaminhadasnos
diferentesnveisdecuidadoseassolicitaesapresentadassatisfeitas.
3. Queoatendimentosejaomaisadequadoacadapessoacomdiabetes,familiaroucuidador,
promovendoseemtodososnveisumainformaopertinente,claraecoerente.

Capacidadederesposta
1. Queosprocedimentosadministrativossejamestabelecidoscomclarezaedeformaatempada,
garantindoseumagestoadequadaparasatisfazerasnecessidadesdapessoacomdiabetes.
2. Quesedivulguemeimplementemoscircuitoseprocedimentosadequadosportodaaequipa
deprofissionaisdesadenombitodocumprimentodoatendimentopessoacomdiabetes,
familiar ou cuidador, minimizandose a burocracia e eliminandose deslocaes
desnecessrias.
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ACRNIMOSESIGLAS

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A1c
AAS
ACES
ADM
ADO
AGJ
AVC
CCI
CS
CSP
CH
DG
DM
DM1
DM2
DRC
EAM
ENF
EPS
ET
ESM
H
IMC
MED
PAI
PC
PII
PND
PTGO
RNCCI
SAM
SAP
SNS
SU
TA
TDG

HemoglobinaglicadaA1c
cidoacetilsaliclico
AgrupamentodeCentrosdeSade
Pessoaladministrativo/SecretariadoClnico
AntidiabticoOral
AnomaliadaGlicemiadeJejum
AcidenteVascularCerebral
CuidadosContinuadosIntegrados
CentrodeSade
CuidadosdeSadePrimrios
CuidadosHospitalares
DiabetesGestacional
DiabetesMellitus
DiabetesMellitustipo1
DiabetesMellitustipo2
DoenaRenalCrnica
EnfarteAgudodoMiocrdio
PessoaldeEnfermagem
EducaoparaaSade
EducaoTeraputica
EquipadeSadeMultidisciplinar
Hospital
ndicedeMassaCorporal
Pessoalmdico
ProcessoAssistencialIntegrado
PermetrodaCintura
PlanoIndividualdeInterveno,emCCI
ProgramaNacionalparaaDiabetes
ProvadeTolernciaGlicoseOral
RedeNacionaldeCuidadosContinuadosIntegrados
SistemadeApoioaoMdico
ServiodeAtendimentoPermanente,emCSP
ServioNacionaldeSade
ServiodeUrgncia
TensoArterial
TolernciaDiminudaGlicose

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Tema:hemoglobinaglicada
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Tema:obesidadepreveno,tratamentoereferenciaoaConsultadeNutrio

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TextoescritoconformeoAcordoOrtogrfico.
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