Marcha

Created @March 21, 2022 5:48 PM

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Tandem-gait: solicitar ao paciente que coloque os pés em linha reta, andar com um pé
na frente do outro, pé ante pé.

Marcha escarvante: Comprometimento do músculo tibial anterior. Incapaz de

realizar a flexão dorsal do pé, corre o risco de arrastar ou tropeçar sobre a ponta do
mesmo. Nesta situação, o paciente se vê obrigado a levantar exageradamente a
perna e a coxa promovendo um ligeiro açoite com a ponta do pé. Quando o pé
toca o chão será com a ponta ou na melhor das hipóteses com a planta,
nunca com o calcanhar. Por sinal, andar sobre os calcanhares é impossível para
estes pacientes.

Marcha atáxica cerebelar: Lesão cerebelar; desvio da marcha para o lado do

hemisfério lesionado; Ebriosa. Face ao déficit de coordenação motora o paciente
tem extrema dificuldade de posicionar cada passo como planejado e assim o
mesmo se dá ora curto, ora longo, ora mais para dentro, ora mais para fora. Surge,
portanto, um andar em ziguezague.

Marcha atáxica sensitiva: doenças que envolvem o cordão posterior (avitaminose

B12 ou a Tabes Dorsalis). Dependência do paciente à visão, de modo que com
os olhos fechados ou em baixa luminosidade ambiente a marcha é tipicamente
impossível, salvo em casos muito incipientes. A base é alargada e os braços
também se afastam do corpo e são usados como balancins de modo a melhorar o
equilíbrio. Levanta exageradamente os pés e também golpeia fortemente o
chão quando os pousa. O pouso se dá com toda a planta do pé ou mais
caracteristicamente com o calcanhar, provocando um ruído decorrente do
impacto no solo, marcha talonante.

Marcha tabética: problema de propriocepção, lesão do cordão posterior da

medula; neupatia periférica. (Ataxia sensitiva)

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 Marcha paraparética espástica: Velocidade de progressão é bastante lenta e a
passada curta dada a espasticidade que afeta ambos os membros inferiores. O
aspecto mais característico desta marcha deve-se ao grande envolvimento dos
adutores da coxa. Isto resulta em uma tendência dos joelhos para cruzar a linha
média a cada passo.

Marcha parkinsoniana: passos curtos; movimentos em bloco. O paciente assume

uma postura com tendência a flexão do tronco, com passos curtos e em geral
lentos, sem balançar os braços. A inclinação para frente, quando muito
acentuada, recebe a denominação de camptocormia. Com certa frequência, no
entanto, observamos aceleração dos passos (festinação), como se o paciente
perseguisse seu próprio centro de gravidade. Outras manifestações típicas são o
congelamento da marcha, principalmente ao contornar obstáculos ou cruzar portas,
e a virada em bloco. Esta última é observada quando, durante o exame da marcha,
solicitamos o retorno do paciente.

Marcha hemiplégica: O enfermo inicia sua marcha sempre com o membro não
afetado independente de qual era o dominante previamente à doença. No
movimento do membro afetado é que veremos as diferenças. Em primeiro lugar,
dada a diminuição de força, o paciente apenas posicionará o pé deste membro ao
lado do outro. Deste modo, o indivíduo só avança com o lado são e o membro
parético servirá apenas como apoio. Dada a espasticidade e a diminuição de
força, há dificuldade ou mesmo impossibilidade de se dobrar o joelho do lado
afetado, assim a maneira mais eficiente para se deslocar implica na circundução do
membro parético resultando no característico movimento ceifante.

Marcha anserina: doença muscular. O envolvimento da cintura pélvica é típico

e visível na deambulação. Quando andamos, a contração dos músculos glúteos
médio e mínimo do membro cujo pé está apoiado no chão evita que o quadril se
incline para o lado do membro que avança. O déficit de força (desestabilização
do quadril) faz com que a marcha assuma um aspecto rebolativo, que lembra o
caminhar dos patos e marrecos.

Marcha vestibular: solicitamos que o paciente ande 5 a 8 passos para frente e

para trás alternadamente. Ao caminhar para frente desviará para o lado do
comprometimento vestibular e ao andar para trás desviará para o lado saudável.
(Estrela)

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 EQUILÍBRIO
Propriocepção
Teste de Romberg: paciente preferencialmente sem calçados, tornozelos encostados
um no outro, braços cruzados na frente do tórax, inicialmente de olhos abertos fixando
um alvo a sua frente há cerca de 60 cm, mantendo-se assim por cerca de 30 segundos.
A seguir, na mesma posição, com os olhos fechados por mais trinta segundos.
Alteração: abrir os olhos, dar uma passada lateral, afastar os braços do corpo ou
oscilar de modo a ameaçar cair.
O sinal de Romberg quando consistentemente positivo para um dos lados e após
breve latência, sugere disfunção vestibular homolateral. Queda imediata para
qualquer lado sem latência sugere disfunção cordonal posterior. Habitualmente o
paciente cerebelar já encontra dificuldade ao juntar os pés e esta dificuldade não
aumenta se fechar os olhos, salvo se houver concomitante prejuízo na
propriocepção ou na função vestibular.

FORÇA MUSCULAR
Avaliar a força muscular nos
grupamentos musculares

Graduar a força muscular:

Manobras deficitárias:

Mingazzini: o indivíduo, em decúbito dorsal, mantém as coxas semifletidas

formando ângulo reto com o tronco, as pernas na direção horizontal e os pés na
vertical. Normalmente, esta posição pode ser mantida por dois minutos ou mais.
Em condições patológicas observam-se oscilações ou quedas progressivas do pé,

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 ou da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais,
proximais ou globais. A manobra de Mingazzini verifica também déficit motor da
musculatura dos MMSS. O paciente na posição sentada ou em pé, estende os
MMSS, afasta os dedos, com a mão pronada lhe for solicitado que mantenha a
posição por 2 min. O teste será positivo se houver um membro parético que
oscilará e abaixará de forma lenta e progressiva.

Barré: doente em decúbito ventral; pernas fletidas sobre as coxas, em angulo reto.
Esta posição, mantida por alguns minutos sem maior esforço, não persiste se
houver déficit dos músculos flexores das pernas. Em consequência, queda deste
segmento.

Sinal do Pronador: paciente de pé ou sentado, com os olhos fechados e braços

estendidos para frente com as palmas voltadas para cima. Observe se consegue
manter a posição por pelo menos 30 segundos. O teste é positivo quando houver
pronação da mão, podendo haver concomitante flexão do cotovelo e abaixamento
do membro no lado afetado. Pode haver concomitante desvio pronador de graus
variáveis.

Sinal do V dedo: solicita-se ao paciente que, de olhos fechados estenda os braços

e dedos para frente com palmas voltadas para baixo. O sinal é positivo quando o
quinto dedo abduzir, separando-se dos demais.

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 ⚠ → Quando existe ausência absoluta de movimentação voluntária utiliza-se o
termo plegia, enquanto o déficit parcial é descrito como paresia.
→ Monoplegia quando apenas um segmento é afetado; hemiplegia quando
um hemicorpo é acometido; paraplegia quando membros simétricos são
afetados, podendo ser braquial ou crural; tetraplegia quando os quatro
membros estão paralisados e diplegia quando os dois hemicorpos estão
acometidos.
→ Nas doenças musculares e da junção neuromuscular, o déficit de força
usualmente afeta segmentos simétricos e predomina nas porções proximais
dos membros.
→ O neurônio motor inferior (ou motoneurônio) tem seu corpo celular
localizado no corpo anterior da substância cinzenta da medula espinal ou nos
núcleos motores dos nervos cranianos. A lesão de motoneurônios ocasiona
sintomas e sinais que constituem a síndrome motora periférica ou síndrome
do neurônio motor inferior. Dentre esses sinais, o déficit de força é o mais
importante.
→ Os neurônios que se originam no SNC e que atuam sobre os
motoneurônios são denominados “neurônios motores superiores”.

COORDENAÇÃO MOTORA
Manobra calcanhar-joelho: o paciente, deitado, deve colocar o calcanhar sobre a
patela oposta e deslizá-lo sobre a tíbia, em linha reta até o hálux; realizada com olhos
abertos e fechados.
Manobra índex-nariz e índex-índex: estender e abduzir o membro superior e, em
seguida, tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador; realizada com olhos abertos
e fechados.
Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos alterados e sucessivos. Paciente
sentado, com as mãos espalmadas sobre a coxa ou sobre a mesa, deve efetuar
movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos. Nos membros
inferiores, a prova consiste na extensão e flexão dos pés.
Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): solicita-se ao paciente que gire a cabeça
para o lado oposto e realize com toda força possível, e contra a resistência do

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 examinador, a flexão do antebraço sobre o braço. Em determinado momento solta-se o
antebraço subitamente. Num indivíduo normal, entraria em ação imediatamente a
contração antagonista do tríceps para frear o deslocamento da mão que rapidamente
se dirige para golpear o ombro. Porém, nos pacientes cerebelares, esta contração
pronta não aparece e sua mão choca-se de encontro ao ombro.
Sinal da Gangorra: decúbito dorsal, paciente não consegue levantar o tronco sem o
apoio das mãos.
Tremor de intenção: tremor característico que aparece no final de um movimento,
quando o paciente está prestes a atingir um objetivo; associado a lesão cerebelar.

TÔNUS MUSCULAR
Normal: os músculos apresentam certo grau de tônus que pode ser examinado pela
inspeção, palpação ou pela movimentação passiva.
Hipotonia: tônus muscular diminuído; ocorre em síndromes cerebelares, nas fases
agudas de lesão dos neurônios motores superiores e em algumas síndromes
extrapiramidais.
Rigidez espástica: o sinal do canivete= o estiramento passivo do músculo espástico
encontra grande resistência inicial que cessa bruscamente, de modo semelhante ao
que ocorre ao se abrir ou fechar um canivete.
Rigidez plástica (roda dentada): O estiramento lento do músculo encontra resistência
aumentada que se reduz e volta a se opor ao movimento sucessivamente, de modo
semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa;
comum em Parkinson.

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 ⚠ → Na síndrome piramidal frequentemente há hipertonia porque a
mobilização passiva estimula os fusos musculares e, através do arco reflexo,
os motoneurônios. Como estes estão hiperativos, a contração reflexa é mais
acentuada que em condições normais. A hipertonia que ocorre nas lesões
dos neurônios motores superiores é denominada hipertonia espástica ou
espasticidade. Como os fusos musculares são mais sensíveis ao estiramento
rápido do músculo, a hipertonia é mais evidente quando os músculos são
mobilizados com maior velocidade.

→ O reflexo é denominado policinético quando uma única percussão

determina contrações repetidas do mesmo grupo muscular. O clono é
observado quando um músculo é alongado passivamente de modo brusco e
este alongamento é mantido pelo examinador. Ocorrem contrações repetidas
do grupamento muscular alongado que tendem a persistir enquanto o
examinador mantiver o alongamento.

TROFISMO MUSCULAR
Atrofias: diminuição do volume do músculo, que ocorre devido a uma diminuição do
tamanho das células musculares.
Pseudo-hipertrofia: é causada pela substituição das células musculares degeneradas
por tecido adiposo e por fibrose.
Hipertrofia: aumento do volume dos músculos.

REFLEXOS
7.1. Tendinosos Profundos
É a contração brusca do músculo quando este é submetido a um estiramento rápido.
Tem por base o arco reflexo. O estiramento rápido do músculo produzido pela
percussão do tendão através do martelo de reflexos estimula receptores situados em
seu interior – os fusos musculares.

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 ⚠ Observação:
Arreflexia ou hiporreflexia ocorre quando há comprometimento dos
elementos que constituem o arco reflexo.
São observados nas miopatias, nas lesões dos motoneurônios ou em
afecções da alça aferente do arco,
formada pelos axônios do neurônio pseudo-unipolar. Na síndrome piramidal,
os reflexos tornam-se exaltados
porque os motoneurônios tornam-se hiperativos. Portanto, em condições
normais alguns dos tratos
encefalospinais exercem ação inibitória sobre o arco reflexo. A lesão desses
tratos ocasiona os denominados
sinais de liberação piramidal, entre os quais a hiperreflexia é o mais
marcante.

Como executar o reflexo: nível de integração, músculo e nervo envolvidos com o

respectivo reflexo; relatar a resposta
esperada; graduar a resposta.

Bicipital: o antebraço semifletido e com a mão em supinação é apoiado sobre o

antebraço do examinador. A percussão do tendão distal do bíceps, com
extraposição do polegar do examinador, prova flexão e supinação do antebraço. A
integração ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo musculocutâneo.

Tricipital: o braço abduzido é sustentado pelo examinador, de modo que o

antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão do tríceps
provoca extensão do antebraço. A inervação dependente do nervo radial e a
integração nos segmentos C7 e C8.

Estilorradial: o antebraço semifletido, com o punho em ligeira pronação, é apoiado

sobre a mão do examinador. A percussão do processo estiloide ou da extremidade
distal do rádio determina contração do braquirradial produzindo flexão e ligeira
supinação do antebraço. O reflexo é integrado nos segmentos C5 a C6,
dependendo da integridade do nervo radial.

Patelares: Estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito

dorsal, com os joelhos em semiflexão apoiados pelo examinador, é percutido o
ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia), observando-se extensão da

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 perna. Quando há exaltação, pode-se obter o reflexo à percussão da tíbia ou até
resposta contralateral. Nos casos de hipotonia, como na síndrome cerebelar ou na
coreia, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa é realizada com o
paciente sentado. O reflexo patelar depende de nervo femoral e é integrado nos
segmentos L2 a L4. (Quadríceps)

Aquileu: Estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em

ligeira flexão e rotação externa e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o
pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles ou a região plantar,
observando como resposta a flexão plantar do pé. O reflexo também poderá ser
facilmente obtido se o paciente se ajoelhar sobre uma cadeira, mantendo os pés
para fora, e o examinador percutir o tendão de Aquiles. Quando o reflexo aquiliano
está exaltado, pode ser percebido durante a percussão dos maléolos, da face
anterior da tíbia e, mesmo, ao se pesquisar outros reflexos dos membros inferiores.
Admite-se que a resposta reflexa obtida quando se percutem pontos distantes
depende da transmissão da vibração, que, em condições de hiper-reflexia, é
suficiente para desencadear a contração. O reflexo aquiliano depende de nervo
tibial e é integrado nos segmentos S1 a S2. (músculo tríceps sural)

Manobra de Jendrassik: pesquisa do reflexo patelar enquanto o paciente traciona

os dedos das mãos no sentido contrário, estando os mesmos presos e semifletidos.
Outro método eficaz é o de solicitar ao paciente que contraia levemente e contra
resistência o grupo muscular a ser investigado (leve contração do quadríceps
femoral contra a mão do examinador colocada de encontro a tíbia, enquanto
percute-se o tendão rotuliano)

7.2 Reflexos Axiais Da Face

A percussão da glabela promove contração reflexa dos orbiculares dos olhos. No
indivíduo com acometimento facial periférico a resposta será limitada apenas ao lado
preservado. Observe porém que este reflexo tende a sumir se repetido algumas vezes.
A persistência denomina-se sinal de Myerson e é observada em pacientes

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 parkinsonianos e na exacerbação dos reflexos axiais da face em distúrbios do lobo
frontal. O reflexo trigeminofacial consiste no fechamento dos olhos em resposta a
estímulos dolorosos na face.

7.3 Reflexos superficiais

Reflexo cutaneoplantar: estimulação da planta do pé com haste, no sentido
póstero-anterior, provoca movimentação do hálux e dos artelhos; a resposta é mais
nítida quando se estimula a parte medial da planta do pé; no indivíduo adulto
normal observa-se o reflexo cutaneoplantar em flexão. Durante o primeiro ano de
vida, a resposta observada é a extensão (flexão dorsal) do hálux, acompanhada ou
não pela dos outros artelhos.

A estimulação da planta do pé, especialmente quando aplicado na margem

externa, acarreta extensão
(flexão dorsal) lenta do hálux. Este é o reflexo cutaneoplantar em extensão ou
sinal de Babinski, pode
está associado a lesão do trato corticoespinhal.

Reflexo cutaneoabdominal: a estimulação da pele da parede abdominal acarreta

contração dos músculos, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para
o lado estimulado.

Esses reflexos dependem da integridade do trato corticospinal e não são

mais obtidos quando há lesão piramidal.

8. SENSIBILIDADE
Superficial: dolorosa, térmica e tátil
→ A lesão do trato espinotalâmico lateral determina anestesia térmica e dolorosa da
região do corpo situada abaixo e contralateralmente à lesão.

Profunda ou proprioceptiva:

Cinético postural (artrestesia): responsável pela noção de posição e da velocidade

de deslocamento dos segmentos do corpo. Os receptores situam-se nas cápsulas
articulares, músculos, derme e subcutâneo.
→A lesão das vias da sensibilidade proprioceptiva causa distúrbios da
sensibilidade profunda da região do corpo abaixo e do mesmo lado da lesão

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 quando esta situar-se na medula. Quando a lesão estiver acima do cruzamento das
fibras, ou seja, acima da porção inferior do bulbo, o déficit de sensibilidade
profunda será contralateral à lesão.

Vibratória (palestesia): é a capacidade de perceber o estimulo vibratório quando

colocamos um diapasão oscilando a 128 Hz, sobre proeminências ósseas. Antes,
deve-se informar ao paciente que preste atenção na vibração e não no toque ou no
zumbido provocado pelo instrumento.

Disestesia: enfraquecimento ou perda de algum sentido.

Alodínea: existe sensação de dor produzida por estímulos que normalmente não a
provocam.

Hiperalgesia
Anestesia
Parestesia: são sensações espontâneas de dor, adormecimento, formigamento, de
picadas de dor ou de queimação.
Hiperestesia: aumento da intensidade e/ou da duração da sensação produzida por um
estímulo.

⚠ Os sistemas exteroceptivos são responsáveis pela sensibilidade a estímulos

externos e incluem a visão, a audição, o olfato, o paladar e a sensibilidade
cutânea. Os sistemas proprioceptivos relacionamse às noções de posição do
corpo no espaço e dos segmentos do corpo em relação aos demais. Os
sistemas interoceptivos responsabilizam-se pela sensibilidade a estímulos
provenientes de vísceras, vasos sanguíneos e outras estruturas internas.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS

Coreia: movimentos involuntários, rápidos e de grande amplitude.

Balismo: movimentos involuntários abruptos e possivelmente violentos e envolve

mais a musculatura proximal
do que distal (especialmente nas extremidades dos membros superiores).

Atetose: movimentos involuntários, contínuos e lentos , disritmicos , que são

sempre os mesmos no mesmo

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 paciente, e desaparecem durante o sono. Eles impedem o movimento voluntário.

Mioclonia: contração abrupta de um músculo isolado ou parte de um músculo;

doenças que atinjam a formação
reticular e o cerebelo.

Tremor: são movimentos involuntários rítimicos resultantes da contração de grupos

musculares oponentes.

Fasciculação: são pequenas contrações musculares isoladas que caracterizam

ELA.

Distonia: contrações frequentes e mantidas, por músculos hipertônicos,

produzindo posturas bizarras. Ocorre
por lesão no núcleo lentiforme.

FUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR (FUNÇÃO

COGNITIVA)
Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento, torporoso, comatoso

Orientação pessoal, tempo e espaço

Atenção e concentração

Memoria

Linguagem e fala

Afasia de Wernicke (compreensão): o indivíduo não parece compreender o que

lhe foi dito; emite respostas verbais sem sentido, falha em indicar com gestos que
possa ter compreendido o que lhe foi dito. A fala e espontânea e fluente, mas usa
palavras e frases desconexas porque não compreende o que ele próprio está
dizendo, é comum o uso de neologismos. (área 39-40 de Brodmann)
Afasia: incapacidade de construir fonemas.
Afasia de Broca (expressão): torna-se incapaz de falar, ou apresenta uma fala
não fluente, restrita a poucas silabas ou palavras curtas sem verbos. (área 44 -45
de Brodmann)
Disartria: dificuldade na articulação das palavras
Dislalia: constituem um grupo numeroso de perturbações orgânicas ou funcionais

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 da palavra. No primeiro caso, resultam da malformação ou de alterações de
inervação da língua, da abóbada palatina e de qualquer outro órgão da fonação.
Encontram-se em casos de malformações congênitas, tais como o lábio leporino ou
como consequência de traumatismos dos órgãos fonadores. Por outro lado, certas
Dislalias são devidas a enfermidades do sistema nervoso central. Quando não se
encontra nenhuma alteração física a que possa ser atribuído a Dislalia, esta é
chamada de Dislalia Funcional. Nesses casos, pensa-se em hereditariedade,
imitação ou alterações emocionais e, entre essas, nas crianças é comum a Dislalia
típica dos hipercinéticos ou hiperativos. Também nos deficientes mentais se
observa uma Dislalia, às vezes grave ao ponto de a linguagem ser acessível
apenas ao grupo familiar.

💡
Agnosia: perda da capacidade
de reconhecer objetos apesar
de as vias sensitivas e das vias
aéreas de projeção cortical
estarem perfeitamente normais.
Visual: incapaz de reconhecer
objetos pela visão, embora possa
reconhecer por outras formas de
sensibilidade.
Tátil: incapacidade de reconhecer
objetos pelo toque.
Somatoagnosia: incapacidade de
reconhecer as partes do próprio
corpo.
Prosopagnosia: incapacidade de
reconhecer rostos de familiares ou
de conhecidos.

Apraxia: incapacidade de realizar determinados atos voluntários, sem que exista

déficit motor.

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