SEMIOLOGIA DA MARCHA E COORDENAÇÃO - Teste da passada de Fukuda à Ao marcar passos (50 passos)
em um ponto com os olhos fechados e braços estendidos, o
SEMIOLOGIA DA MARCHA
A marcha humana é um evento complexo proporcionado
pela integração do cérebro e músculos, que são modulados
por centros geradores de padrões (cerebelo e núcleos da
base), determinando um ciclo de marcha que envolve os
eventos transcorridos entre o momento que o calcanhar
toca o solo e o momento em que o mesmo calcanhar toca o
solo novamente. Ao caminhar, ao menos um dos pés está em
contato com chão o tempo todo e há dois períodos de duplo
apoio dos membros. Quando não há mais um momento em
que ambos os pés estão em contato com o solo, caminhar
torna-se correr.
Exame da Marcha
Primeira impressão que o médico tem do paciente à
Diagnóstico de diversas moléstias neurológicas
Circunstâncias normais, os maléolos mediais passam a
menos de 5 cm um do outro, e uma das primeiras
modificações para aumentar a estabilidade é afastá-los
Caminhada tranquila e de modo mais natural: avaliar a
simetria das passadas, velocidade, agilidade, balanço,
movimento dos braços e viradas
Caminhada mais rápida, na ponta dos pés, com os
calcanhares e com um pé na frente do outro
Durante o ciclo da marcha, a parte anterior do pé de cada
lado deve sair do chão aproximadamente com o mesmo grau
de inclinação.
Balanço excessivo do quadril pode corresponder à fraqueza
proximal dos membros inferiores verificada nas miopatias,
por exemplo.
Redução do comprimento dos passos pode ser um indício de
doença bifrontal ou parkinsonismo, que pode cursar com
diminuição do balanço dos membros superiores.
Tipos de Marchas
Existem vários tipos de marchas patológicas
Marcha Ebriosa (Atáxica Cerebelar)
- Disfunção dos centros cerebelares responsáveis pela
coordenação dos movimentos, com passadas erráticas,
instáveis, com comprimentos variáveis, base ampla, um
caminhar cambaleante, oscilando para qualquer um dos
lados, para frente ou para trás.
- A base está alargada (separada mais que 5 cm), e os braços
se distanciam do corpo a fim de melhorar o equilíbrio.
- Presente tanto com os olhos abertos, quanto com os olhos
fechados, (piora ligeira ao fechar os olhos).
Marcha Vestibular
- Marcha em estrela (prova de Babinski-Weil) ou desvio em
compasso.
- Ao solicitar que o paciente, de olhos fechados, ande 5
passos para frente e 5 passos para trás, verifica-se desvio
ipsilateral à lesão ao caminhar para frente, e contralateral ao
caminhar para trás, “desenhando” uma estrela no solo.
- Ao tentar realizar um círculo caminhando em torno de uma
cadeira, ora no sentido horário, ora no anti-horário, o
paciente tenderá a cair em direção à cadeira, se ela estiver
do lado da lesão ou descrever uma espiral, afastando-se da
mesma, se a lesão for do lado oposto (sinal do compasso).
paciente tende a girar para o lado acometido.
Teste positivo: quando o paciente gira mais que 45 graus,
além de adiantar-se por mais de 1 metro.
Marcha Talonante
- Déficit proprioceptivo, determinando perda da consciência
posicional dos membros, deixando o paciente totalmente
dependente do sistema visual para coordenação e marcha à
Doenças que afetam as fibras grossas
- Base alargada, com piora acentuada no escuro ou com os
olhos fechados. Os passos são altos, com arremesso do pé
para diante, que bate com força no solo.
Marcha Anserina ou Miopática
- Oscilação exagerada do quadril, base ampla e rotação
acentuada da pelve.
Hiperlordose por fraqueza dos flexores do quadril e ombros
posteriorizados - marcha da gestante.
- Sinal de Trendelenburg: fraqueza importante dos
abdutores do quadril, como o glúteo médio, ocorre queda
anormal da pelve do lado do membro em oscilação.
Dificuldade de subir escadas e, quando conseguem, apoiam-
se em demasia no corrimão
Marcha Helicópode
- Postura de Wernicke-Mann com flexão e pronação do
membro superior e extensão e inversão do membro inferior.
- Ao caminhar, o indivíduo arrasta a parte anterior e lateral
do pé descrevendo um arco no solo (helicópode), e o calçado
fica gasto nesta região.
Casos de hemiparesia por lesões do primeiro neurônio
motor – AVE
Marcha em Tesoura (Paraparética)
- Paraparesia espástica adquirida ou genética, síndrome de
Little
- Espasticidade importante dos adutores das coxas,
provocando adução exagerada dos membros inferiores, de
modo que os joelhos podem-se cruzar a cada passo
- O paciente caminha arrastando os pés no solo, com base
estreita e passos curtos (como se tivessem grudados no
chão).
- Pode apresentar inversão exagerada dos pés e
encurtamento do tendão aquileu à pés equinos com marcha
na ponta dos pés, principalmente crianças (marcha
digitigrada).
Marcha escarvante - Nas distonias, pode-se verificar torcicolo, inversão de pé ou
- Fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos artelhos à pé caído, apenas extensão do hálux, a depender da severidade dos
proporcionado geralmente por radiculopatia L5 ou lesão do sintomas.
nervo fibular profundo.
- Ao caminhar, os pacientes levantam acentuadamente a Marcha Cautelosa (SENIL)
coxa e estendem a perna, arremessando o pé para frente, a - Pacientes com idade avançada
fim de que os artelhos não arrastem no solo. Ao pisar, ocorre - Assemelha-se a alguém que esteja andando sobre uma
um som característico pela batida inicial dos artelhos e superfície escorregadia: passos curtos, base alargada e
depois do calcanhar no solo. velocidade lentificada.
- Alguns pacientes com miopatias distais ou miopatias de
longa data apresentam retração de tendão aquileu, o que SEMIOLOGIA DA COORDENAÇÃO
gera flexão plantar mantida dos pés. CEREBELO
Organizado em diferentes regiões anatômicas com funções
Marcha Parkinsoniana específicas:
- Postura encurvada, com a cabeça e pescoço anteriorizados - Vérmis inferior e lobos floculonodulares: equilíbrio e
e os joelhos flexionados. Os membros superiores movimentos oculares;
apresentam leve flexão nos cotovelos e redução da - Hemisférios cerebelares: coordenam músculos
oscilação. apendiculares distais;
- O paciente caminha com passos curtos (petit pas) - Aprendizagem motora;
lentamente e com os pés arrastando. A virada oferece - Refinamento do movimento
grande dificuldade de execução, e o paciente vira o corpo
“em bloco” EQUILIBRIO
- Olhar fixo, com impressão de olhar o vazio (olhar - Produto da modulação da atividade dos músculos axiais, da
reptiliano), com hipomimia e retração palpebral leve qual participam outras regiões do vérmis.
- Hesitação inicial à dificuldade de dar o primeiro passo Dependente de:
(patinação sem sair do lugar) - Propriocepção  noção de posição segmentar;
- Festinação à aceleração da marcha, com passos curtos e - Visão;
tendência a inclinar-se para frente - Função vestibular.
- Fenômeno de freezing, com interrupção súbita da marcha
e incapacidades temporária e involuntária de movimento. SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO CEREBELAR
Dificuldade de equilíbrio
Manter-se em pé ou caminhar
Alterações de fala
Perda de destreza manual
Tremor

Marcha Dispráxica
- Perda da capacidade de caminhar corretamente na
ausência de um distúrbio sensorial, fraqueza ou
incoordenação à dificuldade em iniciar a sequência
automática dos movimentos próprios do andar
- Hidrocefalia de pressão normal (síndrome de Hakim
Adams) e das afecções que envolvem o lobo frontal, como
tumores frontais e doença de Pick
- O paciente caminha como se os pés estivessem colados ao ATAXIA
chão (marcha magnética), com grande dificuldade de tirá-los - Desorganização dos movimentos, com incoordenação,
do solo, base estreita e tendência à queda. tremor e comprometimento das tarefas rápidas e
- Membros rígidos e com mobilidade reduzida em resposta alternadas;
ao contato (Paratonia – fenômeno de Gengenhalten) ○ Sinal clínico frequente, mas não exclusivo das afecções
cerebelares;
○ Engloba uma série de manifestações.
Marcha Hipercinética
- Doença de Huntington e na coreia de Sydenham
- Marcha grotesca e dançante, com movimentos em excesso, ATAXIA CEREBELAR
sem pausa entre eles, envolvendo todos os segmentos. - Decomposição do movimento
○ A integração dos componentes individuais de um
movimento é prejudicada, e o ato motor é decomposto,
tornando-se lento, com pequenas pausas, errático e
desajeitado.
○ Quanto mais complexo o movimento, e quanto mais
precisão for necessária, mais fica evidente a decomposição.
- DISMETRIA
○ Perda da capacidade de controlar a velocidade, força e
direção do movimento, de acordo com determinada
distância para um alvo visual.
○ Paciente tem dificuldade de alcançar um alvo e pode
ultrapassá-lo (hipermetria) ou não atingí-lo (hipometria).
○ Quanto menor o alvo e quanto mais distante este se
encontra do paciente, mais evidente será a dismetria.
○ De forma análoga, quando os movimentos são realizados
com maior velocidade, a frequência dos erros aumenta.
- TREMOR
○ Tremor de ação: tipo mais comum; não se manifesta no
repouso, mas se torna evidente durante movimentos
voluntários.
São movimentos intrusivos, irregulares e de caráter
espasmódicos  perpendiculares à trajetória do membro
que executa a ação e tem frequência inferior a 5Hz.
A amplitude aumenta à medida que a extremidade do
paciente se aproxima do alvo  tremor de intenção
○ Também pode ter um caráter postural  presente quando
um membro é mantido em extensão contra a gravidade
○ Amplo espectro de gravidade
- HIPOTONIA
○ Diminuição dos estímulos cerebelares dirigidos ao córtex
motor, dedicados à facilitação motora e à manutenção do
tônus muscular  flacidez muscular, com redução da
resistência ao movimento passivo ou hipotonia.
○ Reflexos tendinosos profundos estão normais ou
diminuídos nas doenças cerebelares.
- DISARTRIA
○ Decomposição dos movimentos dos músculos envolvidos
na fala;
○ Fala pode ser lenta, arrastada, pastosa, espasmódica ou
até mesmo explosiva (fenômeno em staccato)
○ Pronúncia com força e velocidade variáveis, flutuações na
amplitude e tonalidade do som, pausas que separam sílabas
e palavras feitas de forma errada  fala escandida.
- DISDIADOCOCINESIA
○ Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos
rápidos e alternados
○ Requer contração muscular na sequência agonista-
antagonista-agonista
A tarefa é executada com erros de ritmo, alvo e
movimentação de articulações secundárias ao movimento
programado.
- DISTÚRBIOS DE MOVIMENTAÇÃO OCULAR
○ A dismetria também afeta os movimentos oculares e se
manifesta durante as sacadas.
○ Movimentos de perseguição lenta (acompanhar um objeto
que se desloca vagarosamente pelo campo visual) estão
frequentemente comprometidos em doença cerebelar
○ Nistagmo: grosseiro, lento e amplo ao olhar em direção ao
lado atáxico e fino e rápido para o lado oposto.
○ Fenômeno de rebote: direção do nistagmo acompanha
inicialmente a direção do olhar, mas inverte-se quando os
olhos retornam à posição primária.
○ Nistagmo vertical: fase rápida aponta para baixo
- ANORMALIDADES DA MARCHA
- Doença cerebelar que afeta o vérmis  perda da
modulação da atividade dos músculos axiais;
- Marcha com base alargada, remete ao caminhar de um
bêbado;
- Hipotonia e dismetria contribuem para as alterações das
fases de balanço e de apoio;
- Marcha em Tandem (um pé na frente do outro seguindo
uma linha no solo)  impossível ou quase impossível de
fazer – Alargamentos súbitos, tendência a queda ou desvio
da trajetória para o lado da lesão (em lesões hemisféricas).
EXAMES DA FUNÇÃO CEREBELAR
Avaliação clínica da função cerebelar
○ Dismetria;
○ Decomposição do movimento;
○ Disdiadococinesia.
Fala, movimentação ocular, tônus e marcha  avaliadas em
outras etapas do exame neurológico.
Prova índex-nariz
○ É solicitado ao paciente que estenda o membro superior
completamente e depois toque a ponta do nariz com a ponta
do dedo indicador  lenta e depois rapidamente, com olhos
abertos e depois fechados.
○ Para concluir, o indicador do paciente deve tocar seu nariz,
depois o dedo indicador do médico e retornar à posição
inicial repetidamente.
Mantenha o membro estendido  amplifica anormalidades
da coordenação
O examinador pode mudar a posição do alvo para
sensibilizar o teste.
○ Pode ocorrer paradas e acelerações, desintegração do
movimento, tremor de ação.
Prova índex-índex
○ O paciente abduz os braços e os mantém bem afastados,
antes de trazer a ponta dos seus dedos indicadores em
direção à linha média e tentar tocá-los.
○ Realizar de forma lenta e depois rápida, com olhos abertos
e fechados
○ Na doença cerebelar unilateral, o dedo do lado normal
pode ter que cruzar a linha média para alcançar o dedo do
lado afetado.
○ Além disso, o dedo do lado doente pode acabar situando-
se acima ou abaixo do dedo do lado normal, como resultado
da dismetria.
Prova calcanhar-joelho
○ Solicita-se ao paciente que toque o joelho com o calcanhar,
deslize o por cima da crista tibial até o hálux e, então, traga-
o de volta em direção ao joelho.
○ Os achados são análogos aos das provas do membro
superior. O paciente pode não acertar o joelho e tem
dificuldade de manter o calcanhar sobre a crista tibial,
apresentando desvios.
Prova artelho dedo
○ O paciente deve tocar o dedo do examinador com o hálux.
○ O joelho é mantido dobrado nessa manobra.
Os achados são similares aos da prova índex-nariz.
Movimentos rápidos e alternados
○ Movimentos opostos rapidamente sucessivos são úteis
para flagrar a disdiadococinesia
○ Uma manobra comum é solicitar que o paciente bata a
palma e o dorso das mãos sobre as coxas. A posição de teste
frequentemente é sentada, e os dois membros superiores
são avaliados simultaneamente, à procura de assimetria.
○ O paciente deve ser incentivado a realizar os movimentos
com a maior velocidade possível, com os olhos abertos e
depois fechados.
○ Deve ser observado o ritmo, a frequência, a precisão e a
regularidade do movimento.
○ Disfunção cerebelar: ritmo é perdido e a frequência torna-
se variável, ocorrem pausas, movimentos são erráticos e
irregulares, pode ser notada fatigabilidade (início normal
com posterior incoordenação)
○ Envolver os dois lados do corpo na tarefa parece tornar
mais evidentes os sinais de ataxia do lado afetado (ou mais
afetado).
Provas de parada e fenômeno de rebote
Teste de rebote de Stewart-Holmes
■ solicitar ao paciente que mantenha seu braço abduzido, e
o antebraço em flexão e supinação, com o punho cerrado.
■ O examinador traciona o antebraço do paciente como que
tentando trazê-lo para a posição de extensão e subitamente
remove toda a resistência aplicada.
■ Normal  contração vigorosa dos extensores evita que o
punho atinja o ombro ou a boca do paciente.
■ Doença cerebelar  diminuição ou ausência do fenômeno
do rebote e não há freio para o movimento do antebraço.
○ Fenômeno de rebote MMII  extensão ou flexão do
quadril, joelho ou tornozelo
○ Assimetria
Prova da parada de braços
○ Nesta prova, o examinador mantém seus braços em
extensão e solicita ao paciente que tente manter as pontas
de seus dedos no mesmo nível daqueles que o está
avaliando. Em seguida, o examinador move seus braços para
cima e para baixo, interrompendo bruscamente o
movimento em várias posições.
○ Disfunção cerebelar presente  as mãos do paciente
continuam a mover-se depois que as do examinador
pararam. O paciente faz um movimento corretivo em
direção contrária, trazendo as pontas dos dedos para o nível
das do médico.
○ Lesão no hemisfério cerebelar  a mão do mesmo lado
ultrapassa o alvo, enquanto a mão do lado sadio consegue
manter-se no mesmo nível da do examinador.
○ Assimetria
Teste da ultrapassagem do alvo
○ Examinador e o paciente um em frente do outro, com os
braços estendidos e os dedos indicadores apontados um
para o outro sem encostar.
○ O paciente deve elevar os membros estendidos acima da
cabeça, com a ponta do indicador apontando para o teto da
sala e tentar trazê-los de volta à posição horizontal, ao nível
dos dedos do médico.
○ Disfunção cerebelar: o indicador do paciente se desvia
lateralmente, ultrapassando o alvo. O desvio ocorre em
direção ao lado da lesão cerebelar, e sua amplitude aumenta
com a repetição rápida do teste.
○ Dano cerebelar for leve  desvio só ocorrerá com os olhos
fechados
○ As anormalidades estão mais evidentes com os olhos
fechados.
- Lesões vestibulares: Os dois braços desviam-se para o lado
acometido.
- Disfunção cerebelar: Apenas o braço ipsilateral à lesão
apresenta desvio
- Condições que afetam a propriocepção: O desvio do alvo
tem direção variável e se manifesta, em geral, somente com
os olhos fechados.
Prova dos braços estendidos (Mingazini)
○ Nesta prova, o paciente é solicitado a fechar os olhos e
tentar manter os membros superiores estendidos na
horizontal, com os antebraços em supinação.
○ Tradicionalmente é empregada para flagrar fraqueza
muscular discreta, resultante de uma disfunção do neurônio
motor superior.
○ O teste é dito positivo quando ocorre um desvio para baixo
da extremidade parética, acompanhado de pronação (sinal
de Barré).
○ Doença cerebelar restrita a um dos hemisférios  o
membro ipsilateral à lesão desvia-se para fora, às vezes para
cima, e raramente para baixo.

Manutenção de posição nos membros inferiores
○ Paciente, na posição deitada, eleva, gradualmente e de
forma alternada, as extremidades inferiores.
○ Pode haver oscilação, abdução, adução, rotação ou
espasmos durante o movimento, bem como desvio lateral
do membro que se encontra do mesmo lado de uma lesão
cerebelar.
○ Na posição sentada, a extensão da perna leva a um desvio
para fora e em direção ipsilesional.
○ Manter os olhos do paciente fechados sensibiliza as
manobras
Marcha
○ Disfunção de um dos hemisférios  marcha com
tendência de desvio e queda para o lado doente.
○ Lesão no vérmis cerebelar  os pacientes têm arranques
explosivos, cambaleiam, e o desvio lateral não tem direção
preferencial. Essas características remetem à marcha vista
na intoxicação alcoólica aguda.
Dissinergia tronco-membros ou prova de Babinski
○ Evidencia ataxia axial
○ Paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços
cruzados sobre o tórax;
○ Solicita-se que assuma a posição sentada sem o auxílio das
mãos.
○ Pacientes normais  conseguem prontamente sentar.
○ Pacientes com lesões cerebelares, principalmente
vermianas  apresentam dificuldade e incapacidade de
assumir tal posição, evidenciada pela elevação dos membros
inferiores.
Escrita
O paciente atáxico geralmente apresenta hipermetria,
traduzida por macrografia (letras grandes e assimétricas)
OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE DOENÇA CEREBELAR
Síndrome astenocerebelar  síndrome cognitiva e afetiva,
caracterizada por disfunção executiva, prejuízo da
orientação e memória visuoespacial, alterações de
personalidade e da linguagem, foi atribuída a lesões do
cerebelo.
SÍNDROMES CEREBELARES
As manifestações de uma doença cerebelar variam de
acordo com a localização das lesões.
Duas síndromes principais existem: a síndrome hemisférica
e a síndrome do vérmis.
Os sinais e sintomas de cada uma dessas síndromes podem
estar presentes de forma isolada ou combinada, em graus
variáveis, a depender da morfologia da lesão cerebelar.
SÍNDROME DO VÉRMIS OU DA LINHA MÉDIA
Vérmis cerebelar - controla a musculatura axial ou com
inervação bilateral.
Caracterizadas por ataxia da marcha, sem lateralidade nos
desvios e tendência à queda.
Quadro grave  pode haver dificuldade de manter-se ereto,
e a cabeça e o tronco oscilam para qualquer direção.
Titubeação  movimentos anteroposteriores da cabeça e
do tronco, tipicamente observados na posição sentada e
com frequência de 3 a 4 Hz.
Disartria é vista frequentemente.
Pode ocorrer nistagmo (incomum que seja grave).
- Dismetria e anormalidades nos movimentos de
perseguição lenta.
- Não costuma ter direção preferencial - se acompanha de
fenômeno de rebote.
- Pode ocorrer nistagmo com batidas ascendentes
(“upbeat”).
Pouca ou nenhuma anormalidade envolvendo os membros.
Degeneração cerebelar alcoólica  exemplo representativo
- Ataxia da marcha na ausência de outros sinais de disfunção
cerebelar.
- Abasia e astasia podem ocorrer a depender da gravidade.
SÍNDROMES HEMISFÉRICAS
Manifestações apendiculares e unilaterais;
A lesão é ipsilateral aos sinais de ataxia, que são mais
marcados quanto mais distal a musculatura e quanto mais
fino o movimento realizado.
Dismetria, decomposição, disdiadococinesia e tremor
ocorrem do lado da lesão.
A postura e marcha são relativamente poupadas em
comparação à síndrome do vérmis, mas não são normais.
Pode ocorrer tendência à queda ou desvio da marcha para o
lado da lesão.
Nistagmo pode ser encontrado
- Geralmente horizontal, e sua intensidade aumenta, quando
o olhar é dirigido para o lado da lesão.
Disartria é muito menos comum que na síndrome do vérmis.
Causas comuns de síndrome
- Acidente vascular cerebral
- Esclerose múltipla
- Gliomas dos hemisférios cerebelares.
SÍNDROMES PANCEREBELAR
Combinação dos achados da síndrome vermiana e da
síndrome hemisférica.
Os sinais de ataxia apendicular são bilaterais e relativamente
simétricos e se associam à disartria, ataxia da marcha e
anormalidades da movimentação ocular.
A síndrome pancerebelar pode resultar de doenças
genéticas, a exemplo das ataxias espinocerebelares, de
intoxicações exógenas ou de fenômenos autoimunes
paraneoplásicos
Vestibulopatas e pacientes com lesões cerebelares
unilaterais tendem a cair sempre para o lado acometido ao
serem colocados na postura de teste.
Ao girarmos a cabeça do paciente para um dos lados, de
modo que a orelha ou o cerebelo lesado fique anteriorizado,
a tendência à queda se dá para frente.
ATAXIA DO LOBO FRONTAL
Quadro clínico compatível com a síndrome cerebelar
hemisférica
Nesses casos, entretanto, a lesão é contralateral ao lado
afetado e se associam hiperreflexia, espasticidade e reflexos
patológicos,
- Doenças cerebelares  hipotonia e hiporreflexia
ipsilaterais
Interrupção de fibras frontopontocerebelares em seu
caminho do córtex frontal aos núcleos pontinos.
Sinais de liberação frontal podem ser vistos, como reflexo
palmomentoniano, grasping, alterações comportamentais e
reflexos axiais de face exaltados.

ATAXIA TALÂMICA
Lesões vasculares ou expansivas do tálamo podem cursar
com ataxia contralateral à lesão.
É frequente a associação à paresia, alterações da
sensibilidade e síndrome dolorosa (síndrome de Dejerine-
Roussy) também contralaterais à lesão.

OUTRAS FORMAS DE ATAXIA

Achados clínicos nos diferentes tipos de ataxia

ATAXIA SENSITIVA
A lesão responsável pode estar localizada em qualquer nível:
nervos periféricos (fibras grossas), raízes, funículo posterior
medular, núcleos do tronco cerebral, substância branca
cerebral ou córtex parietal.
As manifestações clínicas podem ser muito similares àquelas
vistas na doença cerebelar.
- Ataxia sensitiva  achados do exame se tornam muito mais
evidentes, quando o paciente fecha os olhos, o que tem
muito menos impacto na ataxia cerebelar.
História típica são as quedas recorrentes ao caminhar
durante a noite na ausência de luz.
Teste de Romberg positivo  diferença entre equilíbrio em
pé com os olhos abertos e fechados.