comuns, como o tremor de repouso, podem nunca se manifestar em deter-

minados indivíduos.
Os pacientes com DP têm dois grupos de sintomatologia: as manifes-
tações motoras e as não motoras. Classicamente, a sintomatologia motora é a
mais frequentemente associada à D P, mas sintomas não motores são comuns
e, em muitos casos, podem preceder o início das manifestações motoras em
alguns anos. Constipação intestinal, depressão e redução da capacidade ol-
fativa (hipo ou anosmia) são exemplos de sintomas iniciais da DP. Os dois 431
primeiros são muito comuns na população geral e raramente suspeita-se de
associação a parkinsonismo a se desenvolver no futuro. A hiposmia, por sua
vez, nem sempre é percebida pelo paciente e, quando é, é confundida com sin-
tomas associados à rinite ou é pouco valorizada pelo médico. Com o quadro
da DP já estabelecido, é comum perceber acentuada seborreia na face e nos
cabelos.Alguns pacientes têm pronunciada sudorese ou hipotensão postural
nas fases avançadas da doença.
As manifestações motoras clássicas da DP são tremor de repouso, rigi-
dez muscular,acinesia e modificações de postura e equilíbrio. Na maioria das
vezes, os sintomas começam de modo unilateral e, com o tempo, adicionam-se
manifestações conualaterais. Durante toda a evolução, porém, a assimetria é
característica da doença.5
O tremor de repouso pode acometer qualquer dos quatro membros e
o mento. Mais raramente, pode afetar as pregas vocais e o segmento cefálico.
Nas mãos, o tremor assume a característica de os dedos ficarem semifletidos,
com os polegares e os indicadores se tocando, semelhante ao gesto utilizado
para se referir a dinheiro e esfregar o indicador contra o polegar). É considerado
tremor de repouso porque sua amplitude é maior quando o posicionamento

do membro ou especificamente da mão está em uma postura relaxada, não contraída. Quando
se inicia um movimento com o membro, o tremor tende a
diminuir ou mesmo desaparecer por alguns momentos. Com a manutenção da
postura, o tremor reaparece gradualmente com a mesma amplitude. A ampli-
tude pode variar, portanto, de acordo com o estado de relaxamento muscular
e o estresse emocional (quanto mais estressado, maior a amplitude).
Nas fases iniciais, o tremor costuma aparecer de modo intermitente e, quan-
do se tem dúvida de sua existência, uma boa manobra para fazer aflorá-lo nas mãos
é solicitar que o paciente posicione as mãos de uma maneira completamente re-
laxada sobre as pernas e faça cãlculos mentais ou contagem regressiva de 20 a O.
A frequência do tremor pode variar de 3,5 a 6 ciclos/segundo. Alguns
pacientes não manifestam o tremor de repouso clássico, mas podem apre-
sentar tremor postural e de ação, fino nas mãos (de pequena amplitude), com
frequência mais alta (6 a 12 ciclos/segundo). Esse tipo de tremor responde
muito pouco ao tratamento com as drogas antiparkinsonianas tradicionais.
432 A rigidez muscular pode ser percebida ao manipular as articulações de
modo passivo.A resistência à manipulação é percebida tanto na flexão quanto
na extensão do membro e pode assumir um caráter intermitente, resultando
no clássico sinal da roda denteada. Há casos em que existe dúvida sobre apre-
sença da rigidez. Nessa situação, solicita-se que o paciente execute, do outro
lado, o mesmo movimento em que se manuseia passivamente uma articulação.
Essa manobra é conhecida como manobra da coativação e é útil para detectar
a rigidez parkinsoniana, pois a rigidez que poderia estar ausente aparece de
forma inequívoca na articulação manipulada. Nas fases iniciais, a rigidez apa-
rece apenas nas articulações de um dimídio corpóreo para depois acometer o
outro lado e os músculos axiais (pescoço, tronco e orofaringe).
A acinesia ou bradicinesia é caracterizada por uma dificuldade para exe-
cutar os movimentos. Há uma redução de todos os movimentos automáticos,
como o balançar passivo dos braços durante a marcha e a redução da mímica
facial ao falar ou se expressar com a linguagem corpórea. A redução do auto-
matismo da deglutição acarreta acúmulo de saliva, que pode escorrer pelo
canto da boca. Os movimentos nas extremidades tornam-se lentos e com a
amplitude reduzida, especialmente quando o paciente executa movimentos
em sequência ou repetidos.Um modo de fazer aflorar a acinesia é solicitar que
o paciente faça movimentos sucessivos, como abrir e cerrar o punho, tocar o indicador contra o
polegar e executar movimentos de pronação e supinação
das mãos ou de bater o calcanhar contra o chão. Nessa manobra, percebe-se
que, no membro afetado, os movimentos podem ter uma pequena latência
para iniciar, além de uma amplitude de movimento que reduz progressiva-
mente até que possam ocorrer períodos de interrupção completa. Além disso,
percebe-se velocidade lenta de execução.
O envolvimento da postura e do equilíbrio é uma manifestação mais
tardia da DP, que, quando presente, está associado a um maior comprometi-
mento da qualidade de vida. O paciente tende a permanecer encurvado para
frente, com os braços semifletidos na altura da cintura. Há uma perda da ca-
pacidade do paciente em se reequilibrar. Pequenos desvios da posição ereta
podem levar o paciente ao chão com facilidade. Um modo de testar o com-
prometimento do equilíbrio é posicionar-se atrás do paciente e pedir que ele
junte os pés e feche os olhos. Em seguida, avisa-se que o paciente será deses-
tabilizado por um puxão naalrura dos ombros para trás e pede-seque ele não 433
permita o deslocamento do corpo. Os pacientes mais gravemente acometidos
tendem a cair, se não forem amparados pelo médico posicionado atrás deles.
Comprometimento mais leve faz o paciente deslocar o corpo com duas ou
três passadas para trás, mas sem chegar a cair.
A marcha típica do parkinsoniano é caracterizada por passadas curtas,
com os calcanhares arrastando no chão e com uma leve tendência de o pacien-
te se projetar para a frente. Nesses casos, para evitara queda, alguns pacientes
aceleram o passo e deslocando o eixo de gravidade para a frente) e a marcha
assume a característica chamada festinação.
Alguns pacientes, especialmente aqueles em fase mais avançada, podem
apresentar os chamados bloqueios motores ou congelamentos. Os pés tendem
a permanecer aderidos ao solo, sem que o paciente consiga se deslocar.Alguns
referem sensação de que os pés "colaram" no chão ou de que estão atraídos
para o solo por um ímã poderoso. Subitamente, esse bloqueio cessa e o pacien-
te pode se locomover sem dificuldade. Os bloqueios motores ocorrem mais
frequentemente nas situações em que o paciente tem de passar por lugares
estreitos ou quando estão estressados para se deslocarem com mais rapidez.
O envolvimento da musculatura orofaríngea é mais tardio e, quando
ocorre, causa um grande comprometimento da qualidade de vida. A capacidade de se
comunicar reduz substancialmente, já que a voz diminui de volume e a
articulação das palavras torna-se imprecisa. Jatos de palavras e dificuldade para
pronunciá-las, semelhante à gagueira, podem ocorrer em casos mais graves.A
disfagia também ocorre nos casos mais avançados e, em situações extremas,
pode requerer sondagem definitiva ou gastrostomia.
Depressão pode ocorrer em até 70% dos casos (42% nos parkinsonianos
da Universidade Federal de São Paulo- Unifesp) e em qualquer fase da doença,
mas está diretamente relacionada ao grau de acometimento motor. Transtor-
nos cognitivos, como distúrbios visuoespaciais, da atenção e da função execu-
tiva, são comuns mesmo nas fases iniciais da doença. Com S ou mais anos de
evolução da doença, há substancial aumento no risco de desenvolvimento de
um quadro demencial propriamente dito. Nessa fase, são comuns problemas
com memória operacional e de fixação, agravamento das funções executivas,
aparecimento de distúrbios do comportamento, alucinações e delírios. A de-
434 mência pode acometer até SOo/o dos pacientes com mais de 10 anos de doença