Tpico: Fluidoterapia em ces

Indicaes para fluidoterapias

- Mais comumente para correo de desidratao, hipocalemia e acidose metablica.
- Menos comumente para a correo especfica de hipernatremia, hiponatremia,
hipercalemia, alcalose metablica, hipocalcemia e hipercalcemia.
- Para nutrio parenteral.


Manuteno
A manuteno definida como o volume de fluido (ml) e a quantidade de eletrlitos
(mEq ou mg) que se consumir em uma base diria para manter o volume da gua corporal
total (ACT) e o teor eletroltico normais.
O volume de manuteno escolhido em cerca de 66ml/kg/dia no caso ces
pequenos, enquanto que 44ml/kg/dia mais apropriado para ces maiores.
O cloreto de sdio a 0,45% em gua ou em dextrose a 2,5%, acrescentado em 20 a
30 mEq/l de potssio, se aproxima melhor de uma soluo de manuteno, tanto pelo teor
de sdio e de cloreto como pela osmolalidade.


Desidratao (exigncias de reposio)
Causas da desidratao
- Reduo do consumo hdrico (hipodipsia e adipsia)
- Aumento da perda
. Urinria (poliria)
. Gastrointestinal (vmito e diarria)
. Respiratria (febre e estado ofegante)
. Pele (queimaduras e ferimentos grandes)
. Salivao excessiva
. Dilise peritoneal

Tipos de desidratao
Desidratao isotnica o tipo mais comum, caracterizada pela concentrao srica
normal de sdio (145 a 157 mEq/l). Ocorre devido perda de gua e de eletrlitos em
proporo aos valores do soro normal.
Desidratao hipertnica o segundo tipo mais comum, caracteriza-se pela elevao da
concentrao srica de sdio (158 mEq/l ou mais). Ocorre devido predominncia da perda
de gua.
Desidratao hipotnica o tipo menos comum, caracteriza-se pela diminuio da
concentrao srica de sdio (143 mEq/l ou menos). Ocorre devido perda excessiva de
soluto da concentrao no soro normal.

Deteco da desidratao
- Anamnese e exame clnico.


Porcentagem de desidratao detectvel.
Desidratao Sinais
<5% No detectvel; a anamnese pode sugerir desidratao
5% Perda sutil da elasticidade cutnea
6 8% Retardo definido no retorno da pele posio normal, os olhos
podem se afundar nas rbitas, ligeiro prolongamento do tempo
de repreenchimento capilar, mucosas ressecadas.
10 12% A pele levantada permanece no lugar, prolongamento do
tempo de repreenchimento capilar, afundamento dos olhos nas
rbitas, mucosas ressecadas, podendo ser observados sinais de
choque (aumento da freqncia cardaca, pulsos fracos)
12 15% Choque, colapso e depresso severa; morte iminente
Excees O turgor cutneo dos animais obesos pode parecer normal,
apesar da desidratao; a pele de um animal emaciado com
hidratao normal pode no retornar; pode-se observar
afundamento nos olhos no caso de doenas catablicas.

- Exame laboratorial
. Teste laboratorial simples: a elevao das protenas plasmticas totais (g/dl) e do
hematcrito (%), proporciona documentao para desidratao intravascular. Diferenciar de
uma possvel anemia ou hipoproteinemia preexistentes.
. Urinlise: elevao da densidade especfica (DE) representa a resposta de um rim
saudvel reduo de perfuso. Urina diluda (DE <1,030) de um animal desidratado,
incrimina os rins como causa importante ou contribuinte da desidratao.
. Bioqumica srica: ajuda a caracterizar a natureza do fluido que se perdeu.
. Gases sanguneos: podem aparecer anormalidades.

Correo (reposio) de desidratao
Calcula-se o volume de fluido a ser reposto com base na avaliao da % de
desidratao e no peso corporal atual do paciente.
% de desidratao X peso (kg) =litros de fluido a serem repostos em 24 horas.

Ex: Um co com 10% de desidratao, pesando 30 kg, portanto:
0,1 (ou 10%) X 30 =3 litros de fluidos a serem repostos em 24 horas.
O tipo de fluido baseia-se primariamente nas concentraes sricas de sdio, cloreto
e potssio, mas a reposio inicial com um volume de fluido adequado geralmente mais
importante que a terapia especfica para os distrbios eletrolticos.

Perdas intercorrentes
So perdas de fluidos acima da perda normal de mecanismos insensveis e sensveis.
Geralmente se estimam os volumes de perda de fluidos a partir de vmito ou de diarria. Se
houver perda urinria excessiva, coleta-se com cateter uretral para melhor analisar sua
magnitude.



_______ml = reidratao =% de desidratao X peso (Kg) X 1000
+
_______ml = sensvel = 20 a 40 ml/Kg/dia ou medidos
+
_______ml = insensvel =20ml/Kg/dia
+
_______ml = perdas intercorrentes =estimadas ou medidas (ex: excesso de urina)
_______ml = exigncias de 24h totais


Tipos e seleo de fluidos
Caracterizao dos fluidos
- Osmolalidade: A osmolalidade srica normal do animal de aproximadamente 300
mOsm/Kg. Os fluidos com osmolalidade menor que 300 so hipotnicos (ex: soluo salina
a 0,45% em gua). Os fluidos com osmolalidade maior que 300 so hipertnicos (ex:
dextrose a 5% em NaCl a 0,9%). Enquanto os fluidos com osmolalidade prxima a 300, so
isotnicos (ex: soluo de Ringer).
A concentrao srica de sdio caracteriza-se como sendo a escolha inicial do
tratamento co fluido. A no disponibilidade de medio laboratorial acarreta na escolha de
solues balanceadas isotnicas.

- Funo pretendida:
. Os fluidos de manuteno so solues polieletrolticas que diferem muito do
soro devido a serem pobres em sdio, conterem potssio adicional e serem hipotnicos.
Podem-se fazer esses fluidos atravs da mistura de uma parte de soluo rica em sal (Riger-
lactato, NaCl a 0,9% ou soluo de Ringer) com duas partes de dextrose a 5% em gua e a
adio de 15 a 20 mEq de cloreto de potssio para cada litro de soluo final.
. Os fluidos de reposio devem ser formulados para dficits eletrolticos ou
bsicos especficos.
















Fluidos bsicos para Clnica
Composio das solues bsicas para fluidoterapia.
Glicose
(g/l)
Na+
(mEq/l)
Cl-
(mEq/l)
K+
(mEq/l)
Ca+2
(mEq/l)
Mg+2
(mEq/l)
Lactato
(mEq/l)
Osmolalidade
(mOsm/l)
Cal/l pH
D* a
5%
50 0 0 0 0 0 0 252 170 4,0
NaCl a
0,9%
0 154 154 0 0 0 0 308 0 5,0
Soluo
de
Ringer

0

147,5

156

4

4,5

0

0

310


0

5,5
Soluo
de
Ringer-
lactato

0

130

109

4

3

0

23

272

9

6,5
Plasma 1 145 105 5 5 3 0** 300 - 7,4
*Dextrose. **Como tampo contm 24 mEq/l de bicarbonato.


Composio dos Aditivos e Solues.
Glicose
(g/l)
Na+
(mEq/l)
Cl-
(mEq/l)
K+
(mEq/l)
Ca+2
(mEq/l)
Mg+2
(mEq/l)
B*
(mEq/l)
Osmolalidade
(mOsm/l)
Cal/l pH
M** a
20%
200
(M**)
0 0 0 0 0 0 1.099 -
BS***
a
7,5%

0

893
(BS***)

0

0

0

0

893
(BS***)

1.786

0

BS***
a
8,4%

0

1.000
(BS***)

0

0

0

0

1.000
(BS***)

2.000

0

CaCl2
a 10%
0 0 2.720 0 1.360 0 0 4.080 0
KCl a
14,9%
0 0 2.000 2.000 0 0 0 4.000 0
D****
a 50%
500 0 0 0 0 0 0 2.780 1.700 4,2
*Bicarbonato. **Manitol. ***Bicarbonato de sdio (NaHCO3). ****Dextrose.

Suplementao dos fluidos parenterais
- Suplementao de potssio: indica-se sua suplementao quando a concentrao srica
estiver abaixo de 3,5 mEq/l. Para os fluidos de manuteno acrescenta-se 20 mEq/l de
potssio, quando a concentrao srica estiver entre 3,5 a 4,5 mEq/l.
Deve-se ter cuidado sempre que se infundir fluidos enriquecidos com potssio.
Quanto a velocidade de infuso, no exceder 0,5 mEq/Kg/h para reduzir qualquer
possibilidade de desenvolvimento de hipercalemia e cardiotoxicidade. Pode-se necessitar da
monitorao eletrocardiogrfica durante a suplementao desses fluidos.
- Suplementao de bases: indicado para as correes de acidose metablica. A base mais
utilizada o bicarbonato de sdio. No utiliza-lo em fluidos que contenham clcio, pois
pode ocorrer precipitao do clcio.
Sem acesso a anlise de gases sanguneos ou ao CO2 total, difcil certificar-se da
magnitude da necessidade. Caso a suspeita clnica de uma acidose metablica seja alta,
pode-se administrar empiricamente o bicarbonato. Para acidose suave, administre 3
mEq/Kg de bicarbonato em fluidos por 24h. Para acidose moderada, 6 mEq/Kg/24h. Para
acidose severa, administre 9 mEq/Kg/24h.
O tratamento excessivo com base tambm pode resultar em alcalose, acidose
paradoxal do fluido cerebroespinhal, desvios do clcio ionizado e ataques convulsivos.

- Suplementao de dextrose: indicada em hipoglicemia devida a septicemia, superdosagem
de insulina, insulinoma, hepatopatia e da por diante. A suplementao de dextrose a
concentraes menores que 10% no efetiva como fonte de calorias em animais
anorticos.

- Suplementao de vitaminas: Em ces com insuficincia renal polirica podem se
beneficiar de vitaminas hidrossolveis em fluidos parenterais, para repor as perdas. As
vitaminas hidrossolveis conferem uma cor amarelada aos fluidos, facilitando a
monitorao da velocidade de administrao do fluido.

- Suplementao de clcio: utiliza-se gluconato de clcio ou cloreto de clcio em fluidos de
reposio e manuteno para correo de hipocalcemia sintomtica. O clcio pode
precipitar em fluidos que contenham lactato ou bicarbonato.

- Suplementao de fsforo: a hipofosfatemia severa (<1,5 mg/dl) incomum, mas pode
ameaar a vida, particularmente quando for menor que 1 mg/dl. mais encontrada em
pacientes com diabetes melito e pode exigir tratamento com sais de fosfato. No se
acrescentam sais de fosfato em fluidos que contenham clcio. Trata-se somente quando a
hipofosfatemia for severa e persistente. A supersuplementao pode causar hiperfosfatemia,
hipocalcemia, tetania, convulses, mineralizao de tecido mole, e por a diante.
Recomenda-se uma dosagem intravenosa para suplementao de fsforo a 0,01 a 0,03
mmol de fosfato/Kg/h por 3 a 6h. O fosfato de sdio fornece 3 mmol/ml e 93mg/ml de
fsforo e 4 mEq/ml de sdio.

Parmetros gerais para a escolha do fluido
- Desidratao hipertnica: escolhem-se fluidos que sejam hipotnicos (dextrose a 5% em
gua, NaCl a 0,45% em dextrose a 2,5%).
- Desidratao isotnica: escolhem-se fluidos isotnicos (soluo de Ringer ou NaCl a
0,9%).
- Desidratao hipotnica: geralmente se escolhem fluidos isotnicos, uma vez que os rins
devem excretar a gua desnecessria e recuperar o sdio necessrio.
- Choque hipovolmico: prefere-se soluo de NaCl a 0,9% ou soluo de Ringer-lactato
para infuso rpida, at que se estabilize o volume vascular.


Vias de administrao para fluidos parenterais

A via de fluidoterapia depende da natureza do distrbio clnico, de sua severidade e
de seu incio (agudo ou crnico); natureza e magnitude das perdas contnuas; e composio
dos fluidos a serem administrados.

Via subcutnea
Escolha fluidos isotnicos ou levemente hipotnicos para potencializar a absoro.
No administre dextrose a 5% em gua como soluo isotnica por esta via em casos de
desidratao severa, pode ocorrer retardo na absoro. Esta via no confivel em
condies de vasoconstrio perifrica (por exemplo, choque, desidratao severa e
hipotermia). Nunca confia nesta via para uma reposio de emergncia de fluidos. Pode-se
corrigir a desidratao mnima por esta via.

Via intravenosa
a via preferida. Pode-se administrar fluidos hipotnicos, isotnicos e hipertnicos,
dependendo da necessidade do paciente.
Escolhem-se comumente as veias ceflica e jugular, sendo esta ltima a preferida
em ces pequenos e doenas mais srias.
Cuidados com o cateter intravenoso, como sua assepsia, no deixar o cateter em
uma certa veia por mais que 48 a 72h, monitorar o paciente quanto a febre, leucocitose e
murmrios cardacos so fundamentais.

Via intraperitoneal
Pode-se transfundir cezinhos severamente anmicos atravs desta via, quando no
for possvel o acesso via intravenosa. Em animais hipotrmicos, pode-se considerar esta
via para reaquec-los. Utilize fluidos isotnicos a suavemente hipotnicos para a
fluidoterapia.

Via intra-ssea
utilizada mais em filhotes. Pode-se infundir seguramente sangue e solues
cristalides por esta via. Cateterize a medula ssea do fmur, da tbia ou do mero com
uma agulha de medula ssea e fixe-a no lugar.


Velocidade de infuso de fluidos

A velocidade de infuso depende da extenso e da rapidez da perda de fluido, bem
como a composio do fluido a ser infundido. Pode-se corrigir geralmente com segurana
uma desidratao dentro de 24h na maioria dos casos.
No tratamento de choque ou desidratao severa, recomenda-se um fluido isotnico
na velocidade mxima de infuso (sem monitorao da presso venosa central PVC) de
90 ml/Kg/hora. Mea o dbito de urina durante a infuso rpida como um guia para
perfuso de rgo. No caso de oligria persistente, tenha cuidado para no ocorrer
superidratao e monitore a PVC. No caso de condies menos crticas, distribua os fluidos
uniformemente por todo o dia.
Encontram-se disponveis kits de administrao intravenosa em um volume de
macrogotejamento padro de 10, 15 e 20 gotas/ml; e em volume de microgotejamento de
60 gotas/ml.
Nos animais desidratados com oligria ou diurese severa, medio da produo da
produo urinria pode ser til para preencher precisamente as necessidades do animal com
a fluidoterapia (dentro e fora). Reponha anteriormente as necessidades de desidratao
calculadas e depois proceda com os dentro e fora. Nesta tcnica, divida o dia em seis
intervalos de 4h (pode variar com base na severidade da situao). Determine as
necessidades de fluido para esse intervalo, somando tanto as perdas insensveis calculadas
(20 ml/kg divididos por 6, caso se utilize o intervalo de 4h) e as perdas sensveis e
intercorrentes medidas (devolvendo o volume perdido a partir do perodo de 4h anterior ao
paciente no prximo perodo de 4h). Repetir este mesmo procedimento para os prximos
perodos.


Monitorao da fluidoterapia

Um ganho ou perda aguda de 1 Kg sugere aumento ou reduo de 1000 ml de gua
corporal. No entanto um animal anortico perde 0,1 a 0,3 Kg de peso corporal/dia/1000
calorias da exigncia diria, devido ao catabolismo tecidual.
Nas enfermidades e desidrataes suaves devemos monitorar pelo menos os dados
mnimos (peso corporal, hematcrito, protenas plasmticas totais, densidade especfica
urinria), antes e depois da administrao de um fluido. Nas desidrataes severas com
colapso devemos monitorar alm dos dados mnimos, os estendidos (sdio, potssio e
cloreto sricos; uria sangunea ou creatinina srica; bicarbonato; eletrocardiograma). Nos
estados de choque, oligria e insuficincia cardaca devemos monitorar alm dos dados
mnimos e estendidos, os avanados (presso venosa central PVC; anlise dos gases
sanguneos).
Possveis causas de falha da correo adequada de desidratao:
>erro nos clculos matemticos;
>erro na avaliao do grau de desidratao inicial;
>perdas intercorrentes maiores que o esperado;
>infuso demasiadamente rpida resultando em diurese e perda de fluido do corpo;
>problemas mecnicos nos aparelhos de infuso;
>aumento de perda sensvel no-apreciado (febre e estado ofegante);
>aumento da perda sensvel no-apreciada (poliria).


Superidratao

A superidratao raramente ocorre como um distrbio espontneo, ela geralmente
iatrognica aps tratamentos com fluidos. A incapacidade de excretar gua livre
(nefropatias, insuficincia cardaca congestiva - ICC) predispe o paciente superidratao.
A presso venosa central encontra-se aumentada na superidratao.
Ao exame fsico pode-se notar reduo do volume de mices ou a bexiga pode
permanecer pequena durante a fluidoterapia. Uma sensao gelatinosa nos tecidos SC pode
preceder edemas perifricos. Pode-se detectar edema pulmonar, vmito, diarria, descarga
serosa nasal ou ocular e superdistenso venosa.
Nos exames laboratoriais podem-se encontrar redues progressivas no hematcrito
e na protena total.
Radiografias demonstrando aumento na densidade pulmonar pode indicar edema
pulmonar. Pode-se encontrar aumento de volume cardaco, se estiver iminente ima ICC.
O tratamento da superidratao se faz pela interrupo imediata da fluidoterapia,
administrao de um diurtico adequado ou pode se considerar uma dilise peritoneal com
dialisado hipertnico para um resgate de sobrecarga de volume aguda, bem como
flebotomia teraputica.