PROTOCOLO DE TRATAMENTO

TRANSTORNO DE ANSIEDADE, AGORAFOBIA, FOBIA

SOCIAL, TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA,
LUTO COMPLICADO E INSÔNIA.
 HISTÓRIA DA ANSIEDADE

➢ A primeira coisa a entender acerca da ansiedade é que ela é parte de nossa herança biológica. Muito antes de
qualquer registro da história humana, nossos ancestrais viviam em um mundo repleto de perigos que ameaçavam
suas vidas. Esses medos eram adaptativos–de fato, instintos de sobrevivência, provenientes de tempos primitivos.
➢ Por não mais vivermos naquele mundo primitivo, os medos que trouxemos dele não são mais adaptativos. Graças,
em grande parte, aos efeitos da linguagem e da civilização, os desafios que encontramos em nossas vidas são
bastante diferentes daqueles que nossos ancestrais encontravam nas savanas ou nas florestas. Ainda assim, nossos
cérebros continuam a funcionar como se nada tivesse mudado.
➢ Todo instinto que temos nos diz que obedecer às regras nos manterá a salvo, quando talvez o contrário seja
verdade. Nosso método de nos libertarmos da tirania da ansiedade será o de questionar tais regras – na verdade,
reescreve-las.
➢ Se pudermos de fato experimentar uma situação aparentemente perigosa repetidas vezes, mas sem consequências
danosas, nossos cérebros aprenderão a ser mais racionais e menos apreensivos.
➢ A ansiedade está aumentando?
• “conexão social”
 TRANSTORNO DE PÂNICO

É o medo de suas próprias reações fisiológicas e psicológicas a um estímulo – em

essência, medo de um ataque de pânico. Quaisquer anormalidades, tais como respiração
alterada ou batimentos cardíacos acelerados, vertigens, suores ou tremores são vistos
como sinais de colapso iminente, insanidade ou morte. (Heavy, 2011)
 ATAQUE DE PÂNICO

➢ Os ataques de pânico, por sua vez, caracterizam-se por serem crises agudas,
intensas, inesperadas ou imprevisíveis de ansiedade, que se instalam
rapidamente, com pico geralmente de em torno de dez minutos,
acompanhadas por temores de morte, de enlouquecer ou perder o controle e
de sintomas somáticos tais como palpitações, dor no peito, sensação de
desfalecimento, sentimentos de irrealidade e de despersonalização.
➢ Os ataques de pânico podem ocorrer em diversos transtornos mentais, como
fobias específicas, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de
estresse pós-traumático e transtorno depressivo maior.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque
de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou
desconforto intenso que alcança um pico em minutos e
durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes
sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado
calmo ou de um estado ansioso.
• 1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
• 2. Sudorese.
• 3. Tremores ou abalos.
• 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
• 5. Sensações de asfixia.
• 6. Dor ou desconforto torácico.
• 7. Náusea ou desconforto abdominal.
• 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
• 9. Calafrios ou ondas de calor.
• 10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
• 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (sensação de estar distanciado
• de si mesmo).
• 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
• 13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p.
ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro
incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um
dos quatro sintomas exigidos.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
• 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o
controle, ter um ataque cardíaco,“enlouquecer”).
• 2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p.ex., comportamentos que têm por
finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra
condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em
resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas
circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação
de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no
transtorno de ansiedade de separação).
 RELAÇÃO DO PÂNICO E AGORAFOBIA

➢ O transtorno de pânico e a agorafobia são patologias independentes, embora

ocorram com grande frequência em um mesmo indivíduo (APA, 2000). Na
Classificação Internacional de Doenças, 10a revisão (CID-10), o transtorno de
pânico aparece como um quadro que pode ou não acompanhar a agorafobia (OMS,
1993).
➢ O diagnóstico de transtorno de pânico e agorafobia raramente ocorre isolado.
 AGORAFOBIA

A agorafobia é a evitação ou a persistente apreensão a respeito de situações das quais

pode ser difícil escapar ou em que não há ajuda disponível em caso de ataque de
sintomas semelhantes ao pânico (incluindo ataques de pânico, mas não se limitando a
eles. (American Psychiatric Association, 2013)
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
• 1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
• 2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
• 3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
• 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
• 5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não
estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo
de cair nos idosos; medo de incontinência).
C.As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo
ou ansiedade.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é
claramente excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não
estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não
estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na
aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz
os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
 TRATAMENTO

➢ Psicoeducação: O tratamento começa com informações sobre a natureza do transtorno de pânico, as causas
do pânico e da ansiedade e as formas como ambos são perpetuados por ciclos de feedback entre sistemas de
respostas físicas, cognitivas e comportamentais.
➢ Automonitoramento: O automonitoramento é introduzido como forma de melhorar a autoconsciência
objetiva e aumentar a precisão na auto-observação.
➢ Ex. Registro de Ataques de Pânico; Registro de Humor Diário.
➢ Técnicas para lidar com a ansiedade: A respiração diafragmática é uma técnica que utiliza os músculos
abdominais para o controle respiratório. O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve
a prática da tensão e do relaxamento dos principais grupos musculares.
➢ Técnicas cognitivas: As intervenções distorcidas e catastróficas das sensações físicas de ansiedade são comuns
no TP, assim como as crenças do paciente sobre a desesperança e a incapacidade de administrar a ansiedade e o
pânico. Os objetivos da terapia cognitiva são os de reestruturar esses pensamentos catastróficos.
➢ Ex: questionamento socrático, levantamento de evidencias.
 TRATAMENTO

➢ Técnicas de exposição:
▪ Exposição interoceptiva: objetiva corrigir as interpretações catastróficas dos sintomas físicos sentidos
pelos pacientes como parte da ansiedade antecipatória ou de um ataque de pânico. Com a exposição
interoceptiva, os pacientes submetem-se a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com as
sensações. Essa exposição é feita por meio da provocação intencional dos sintomas utilizando-se de exercícios
físicos.
▪ Exposição in vivo: Para planejar a exposição in vivo, o paciente deve fazer uma lista de lugares ou situações
que evitou devido aos medos, e também registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos que
surgem nessas situações. Essa lista deverá ser disposta em uma hierarquia de acordo o nível de dificuldade
para enfrentar lugares e situações. Os exercícios de exposição in vivo são iniciados por situações
consideradas como menos ansiogênicas e que o paciente está disposto a enfrentar.
▪ Dependência dos parentes: Os parentes podem geralmente envolver-se em algum estágio do tratamento
para auxiliar as tarefas de exposição. No entanto, o tratamento deve encorajar os pacientes a irem a lugares
aos quais eles não costumam ir sozinhos para restaurar a autonomia perdida
 RELATO DE CASO

Julie, uma euro-americana de 33 anos, mãe de dois filhos, mora com Larry, seu marido, há oito anos. De três anos para cá,
ela tem estado cronicamente ansiosa e sentido pânico. Segundo ela própria, seus ataques de pânico são insuportáveis e aumentam em
frequência.
A primeira vez que ela sentiu pânico foi há pouco mais de três anos, quando se apressava para estar com sua avó nos
últimos momentos antes de sua morte. Julie estava dirigindo sozinha em uma rodovia. Sentia como se tudo estivesse se mexendo em
câmera lenta, como se os carros estivessem parados e as coisas ao eu redor parecessem irreais. Sentia falta de ar e distanciamento, mas
era tão importante chegar ao destino que ela não ficou pensando como sentia até depois. Quando terminou o dia, ela refletiu sobre
como teve sorte de não ter se acidentado. Algumas semanas mais tarde, o mesmo tipo de sensação aconteceu de novo quando ela
dirigia na rodovia. Dessa vez, aconteceu sem a pressão de chegar à casa de sua avó moribunda. Isso a assustou, pois ela não conseguia
explicar o que sentia. Julie estacionou à beira da estrada e telefonou para o marido, que veio encontrá-la. Ela o seguiu até a casa,
sentindo-se ansiosa durante todo o trajeto.
Agora, Julie sente essas coisas em muitas situações. Ela descreve o que sente em seus ataques de pânico como sentimentos
de irrealidade, dissociação, falta de ar, coração disparado e um medo generalizadodo desconhecido. O que mais a assusta é a irrealidade.
Ainda que tenha uma receita de Klonopin (clonazepam, um benzodiazepínico de alta potência), ela raramente a usa – se é
que a usa – em função de seu medo geral de estar sob influência de uma droga ou de sentir um estado alterado de consciência. Ela
quer estar o mais alerta possível em todos os momentos, mas sempre leva consigo o Klonopin para o caso de não ter outra forma de
administrar o pânico.
 PROTOCOLO DE TRATAMENTO

• Sessão 1: Os objetivos da sessão 1 são descrever o medo e a ansiedade; ajudar os pacientes a entender as influências cíclicas entre respostas
comportamentais, fisiológicas e cognitivas e auxiliá-los a entender que os sintomas de ataque de pânico não são prejudiciais, bem como
começar o automonitoramento, caso não tenha sido começado com a avaliação inicial. É utilizado o modelo baseado no sistema de três
respostas para descrever e entender a ansiedade e o pânico. Pede-se que os pacientes descrevam aspectos cognitivos, fisiológicos e
comportamentais de suas respostas, ou seja, que identifiquem as coisas que sentem, pensam e fazem quando sentem ansiedade e pânico.

➢ Sessão 2: Os objetivos da sessão 2 são começar o desenvolvimento de uma hierarquia de situações agorafobicas e habilidades de
enfrentamento relacionadas a retreinamento de respiração e reestruturação cognitiva.

➢ Sessão 3: Os objetivos da sessão 3 são desenvolver o retreinamento de respiração e continuar a reestruturação cognitiva ativa. O terapeuta
revisa a prática de respiração diafragmática do paciente durante a semana.

➢ Sessão 4: O principal objetivo da sessão 4 é usar as habilidades de retreinamento de respiração como ferramenta de enfrentamento, revisar
habilidades de reestruturação cognitiva e começar a exposição in vivo ao primeiro item da hierarquia da agorafobia.
 PROTOCOLO DE TRATAMENTO

➢ Sessão 5: Os objetivos da sessão 5 são revisar a prática da exposição in vivo, formular outra tarefa de exposição a ser praticada na semana
seguinte e começar a exposição interoceptiva. Observe que as exposições in vivo e interoceptiva podem ser realizadas simultânea ou
sequencialmente.
➢ Sessões 6 e 7: O objetivo fundamental das sessões 6 e 7 é repassar a semana anterior em termos das práticas de exposição in vivo, formular
novas exposições, revisar as práticas de exposição interoceptiva entre sessões, realizar exposição interoceptiva repetida dentro da sessão e
estabelecer essas atividades como trabalho de casa para a semana seguinte.
➢ Sessões 8 e 9: Os principais objetivos das sessões 8 e 9 são continuar a exposição in vivo, como descrito nas sessões anteriores, e estender
a exposição interoceptiva para atividades naturais.
➢ Sessões 10 e 11: Os objetivos principais das sessões 10 e 11 são revisar os exercícios de exposição in vivo e exposição naturalística da
semana anterior, além de combinar a exposição a situações agorafóbicas temidas e evitadas com indução deliberada das sensações temidas
nessas situações.
• Sessão 12: A última sessão de tratamento revisa os princípios e as habilidades e dá à paciente um
modelo de técnicas de enfrentamento para situações potenciais de alto risco no futuro.
Julie terminou o programa depois de 12 sessões, quando então não havia entrado em pânico
por oito semanas, raramente havia tido tontura ou sensação de irrealidade e estava dirigindo por
distâncias mais longas. Havia algumas situações que ainda demandavam práticas de exposição (p. ex., dirigir
por distâncias muito longas, longe de casa e na estrada, ao entardecer). Porém, Julie e Larry concordaram
em dar continuidade às práticas de exposição in vivo pelos meses seguintes para consolidar sua
aprendizagem e continuar seus avanços.
 FOBIA SOCIAL

Medo de ser julgado pelos outros, especialmente nas situações sociais. Essas situações
incluem apresentações, festas, encontros, comer em locais públicos, usar banheiros
públicos ou simplesmente encontrar novas pessoas. Os sintomas incluem tensão extrema
ou “paralisia”, preocupação obsessiva com interações sociais e uma tendência ao
isolamento e à solidão. (Heahy, 2011)
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a
possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa,
encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de
desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
➢ Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em
interações com adultos.
➢ B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e.,
será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
➢ C.As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade,
comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
➢ D.As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
➢ E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto
sociocultural.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

➢ G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
➢ H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma
substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.
➢ I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro
transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou
transtorno do espectro autista.
➢ J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por
queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não
relacionado ou é excessivo.
 TRATAMENTO

➢ Psicoeducação: Esclarecer para o paciente sobre o tratamento e sobre o transtorno

➢ reestruturação cognitiva: detecção de pensamentos distorcidos, de crenças
condicionais e da crença central do paciente.
➢ Técnicas de relaxamento: fazer com que o paciente tenha maior controle sobre as
respostas fisiologias e consiga identificar os sinais de ansiedade, utilizando de distrações
e exercícios para que ela não aumente. Ex: Jacobson
➢ Treinamento de habilidades sociais: A meta essencial é fornecer ao paciente um
repertório amplo e variado de comportamentos sociais mais adaptados, diminuindo a
passividade e a sensação de impotência ou raiva.
➢ Exposições;
➢ Reestruturação cognitiva avançada.
 RELATO DE CASO

Josie, de 22 anos, apresentou-se para o tratamento com ansiedade significativa em relação a interação social
e a situações que envolvessem desempenho. Ela estudava música em tempo integral em uma faculdade local e dividia
um apartamento com uma colega. Ela não trabalhava, apesar de ter muita necessidade financeira. Josie se descreveu
como tímida e com problemas de se conectar com os outros. Ela convivia com sua colega de apartamento e com seu
namorado, mas costumava recusar oportunidades de conviver com amigos em função da ansiedade. Dizia não ter
amigos íntimos próprios e que sua ansiedade impedia que ela estabelecesse amizades próximas, especialmente com
mulheres de sua idade.
A ansiedade social de Josie também tinha resultado em prejuízos ocupacionais e acadêmicos. Por exemplo,
embora tivesse feito muitas entrevistas para emprego e até lhe tivessem sido oferecidos alguns, ela estava
desempregada porque tinha dificuldade de aceitar as ofertas por medo de ser demitida. Ela informava sentir muita
ansiedade em suas aulas e não participava, a menos que lhe fizessem uma pergunta direta, mesmo que a participação
fosse muito importante para sua nota. Muitas vezes, deixava de se matricular em disciplinas que lhe interessavam por
que era necessário participar. Além disso, ela tinha de apresentar recitais e se submeter a avaliações em sala de aula de
suas composições musicais várias vezes por semestre. Embora nunca evitasse esses eventos, ela se preocupava com eles
durante semanas por antecipação e sofria devido à grande ansiedade. Josie temia que sua ansiedade social lhe causasse
inclusive mais dificuldade depois da graduação, quando ela teria de se submeter a entrevistas e testes de emprego.
➢ Segmento psicoeducativo
• Sessões 1 – 2: As primeiras quatro sessões foram dedicadas a construir o alicerce para o
tratamento, estabelecer rapport, instruir Josie sobre o modelo cognitivo-comportamental
do transtorno de ansiedade social e definir seus objetivos com o tratamento.
• Sessão 3: Na terceira sessão, investigou-se o desenvolvimento da ansiedade social de Josie
e como ela se manteve com o passar dos anos. Depois de perguntar à sua mãe, ela soube
que havia sido muito tímida mesmo quando era pequena, e que a mãe muitas vezes tinha
de pressioná-la para participar de atividades sociais com outras crianças. Josie também
relatou que sua mãe sempre teve tendência a ser reservada e limitar interações com
outras pessoas, o que Josie pode ter usado como modelo desde pequena.
• Sessões 4 – 5: Na parte inicial da quarta sessão, a terapeuta e Josie completaram uma
discussão da terceira sessão sobre o papel dos padrões perfeccionistas e da baixa
autoeficácia em sua ansiedade social. O restante dessa sessão e a seguinte foram usados
para desenvolver e refinar a hierarquia de medo e evitação de Josie
➢ Segmento de treinamento para reestruturação cognitiva
• Sessão 6: Na Sessão 6, Josie foi apresentada à reestruturação cognitiva. Embora tenha
demonstrado entender a importância dos pensamentos na produção dos sentimentos de ansiedade,
ela informava ter dificuldades contínuas de identificar seus próprios pensamentos automáticos.
Especificamente, tendia a identificar questões que passavam por sua cabeça antecipando situações
que provocavam ansiedade ou durante essas situações.
• Sessão 7: Na Sessão 7, Josie se esforçou mais uma vez para identificar os pensamentos
automáticos, mas com indução foi cada vez mais capaz de fazê-lo. Ela também teve alguma
dificuldade de identificar os erros de pensamento contidos em seus pensamentos automáticos,
muitas vezes insistindo em que todos os pensamentos eram inúteis e improdutivos, ou seja,
verdadeiros, mas prejudiciais.
• Sessão 8: A terapeuta decidiu fazer mais uma sessão com trabalho de reestruturação cognitiva
antes de passar a exposições, para que Josie estivesse com máxima preparação. A prática de
reestruturação cognitiva se concentrou em uma situação recente na qual Josie recusou entradas
para uma exposição de seu artista favorito, oferecidas por um professor na escola.
➢ Segmento de exposição
• Sessão 9: Durante a revisão do trabalho de casa, Josie contou que conseguiu usar suas habilidades de
reestruturação cognitiva quando encontrou uma antiga colega de quarto em um café. A interação se deu
de forma muito mais tranquila do que ela imaginava e lhe deu estímulo para se sentir mais confiante e
entender ou conseguir usar ativamente as habilidades de reestruturação cognitiva em situações sociais. A
exposição começou com Josie e a terapeuta levantando-se para simular de forma mais real a interação
que poderia ocorrer quando elas se encontrassem no corredor da escola.
• Depois de processar a exposição, a terapeuta ajudou Josie a planejar uma exposição in vivo para fazer
sozinha, durante a semana. Ela planejou se encontrar com sua ex-colega para um café, usando os
formulários para orientar sua reestruturação cognitiva, a exposição e seu próprio processamento
posterior da experiência.
• Sessão 10: Na décima sessão, Josie informou que tinha tido uma semana muito desafiadora, mas muito
gratificante. Ela descreveu uma avaliação de seu trabalho em sala de aula e, embora a ansiedade tivesse
sido intensa, conseguiu administrá-la e permanecer na aula ao se lembrar de sua resposta racional: “Eu
posso aprender alguma coisa com as opiniões deles”.
• Sessão 11: a terapeuta repassou seu progresso até aquele momento, em relação à sua hierarquia de
medo e evitação. Conviver com um grupo de amigas e andar de transporte público sozinha foram
identificadas como áreas nas quais deveria continuar trabalhando. Como trabalho de casa, ela recebeu a
tarefa de entregar folhetos de propaganda a amigos e parentes divulgando o recital que iria acontecer, o
que demandaria várias interações e uma discussão a respeito de seu trabalho. Ela também recebeu a tarefa
de ler o capítulo do caderno de tarefas do paciente relacionado.
• Sessão 12-13: exposições.
➢ Segmento sobre reestruturação cognitiva avançada
• Sessão 14-15: Utilização de formulários para identificar as crenças centrais e tarefa de casa
para realizar erros propositais para amigos e família
➢ Segmento de enceramento
• Sessão 16: Na última sessão, Josie e a terapeuta discutiram seus avanços e os desafios que ela
tinha pela frente. Josie reclassificou sua hierarquia de medo e evitação, e a redução em suas
classificações foi considerada significativa e importante. Ela relatou que, durante o tratamento,
aprendeu habilidades novas, como reconhecer e questionar pensamentos automáticos e
considerar aceitáveis todos os aspectos de si mesma, incluindo a imperfeição. A mudança mais
importante que ela observou foi conseguir e manter um emprego em uma livraria, onde tem de
interagir com clientes e colegas de trabalho o dia todo. Josie relatou que, como resultado de seu
tratamento, pela primeira vez conseguia se ver como igual em vez de inferior aos outros e estava
otimista em relação a seus objetivos futuros, pessoais e profissionais.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
GENERALIZADA
Você acha que, em alguma medida, há vantagem
em se preocupar tanto?

Sei que parece irracional, mas eu acho que pode

me ajudar a evitar ser surpreendido por algo
ruim. Talvez me preocupando eu consiga
controlar a situação antes que ela saia do
controle.Talvez eu me motive a fazer as coisas.
 O QUE É TAG?

• Nosso passado de caçadores coletores

• Por que nos preocupamos?
 POR QUE TAG E NÃO APENAS
TRANSTORNO DE ANSIEDADE?

• Como ocorre
• Bloqueando as emoções
• Lidando com os sentimentos
 SINTOMAS

• Inquietação
• Dificuldade de concentração
• Tensão muscular
• Insônia ou sono perturbado
• sonho com ansiedade ou tema ansiogênicos do dia.
 FATORES ETIOLÓGICOS

• Genéticos
• Vulnerabilidade a ansiedade (temperamento)
• Ansiedade dos pais
• Apoio ambiental da evitação
• Transmissão da ameaça e de informações de enfrentamento
• Eventos ambientais externos
 DISTORÇÕES COGNITIVAS COMUNS

• Generalizações
• Catastrofização
• Necessidade de ter razão,
• Falácia do controle e da mudança
• Leitura mental
• Abstração seletiva
 COMO FUNCIONA O PROCESSO
TERAPÊUTICO?

• Avaliação do caso
• A identificação e correção de distorções cognitivas
• Reestruturação cognitiva
 TÉCNICAS DE RELAXAMENTO

• Respiração diafragmática
• Relaxamento muscular progressivo
• Relaxamento por meio de imagens positivas
• Relaxamento passivo
• TMA E TSP
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos
eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
➢ B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação
➢ C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas(com pelo menos alguns deles presentes na
maioria dos dias nos últimos seis meses).
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
• 1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
• 2. Fatigabilidade.
• 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
• 4. Irritabilidade.
• 5.Tensão muscular.
• 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
➢ D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
➢ F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou
preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no
transtorno de ansiedade social [fobia social], contaminação ou outras obsessões no transtorno
obsessivo-compulsivo, separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação,
lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na
anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos, percepção de problemas na
aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no transtorno de ansiedade de
doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante).
 RELATO DE CASO

R. é uma mulher de 43 anos, casada há vinte anos e que trabalha como gestora em uma escola particular há dez
anos. A cliente trabalha à tarde, e por isso acorda todos os dias às onze horas da manhã. Possui dois filhos. J., de doze anos, e
M., de dezoito anos. R. chegou ao consultório encaminhada por uma grande amiga, a quem a cliente refere ser “melhor amiga”.
Durante a entrevista diagnostica, suas mãos suavam muito e batia com frequência os pés no chão, quase como em uma marcha.
Na entrevista, R. relatou estar em um momento de vida de grandes responsabilidades, das quais não está conseguindo dar
conta. Refere que tem medo de ser demitida de seu trabalho caso cometa algum erro em suas atividades, pois depende do
dinheiro que ganha para ajudar com as contas de seu marido. A cliente disse que não consegue dormir à noite, porque o corpo
está cansado e “os ombros duros”. Refere também que, no trabalho, sente-se inquieta e não consegue relaxar nunca desde que
foi contratada, por isso tenta resolver tudo, mas não resolve nada. A cliente se queixa repetidas vezes sobre seu medo quanto à
filha ser assaltada ao sair à noite, e que, quando a filha vai a festas, não dorme.
Diz que seu marido sempre se queixa, pois ela está sempre “neurastênica” e “não para de achar desastre onde não existe”. R.
comenta que sempre foi ansiosa, e que sua mãe e seu irmão também o eram. A cliente refere que sempre passou por
momentos muito estressantes em sua vida, embora suas amigas sempre desvalorizassem as “tragédias” que ela vivenciava. R. A
cliente está sob acompanhamento psiquiátrico e tomando um benzodiazepínico para diminuir sua ansiedade.
AS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS USADAS
FORAM:

• utilização de técnicas de respiração e contração muscular para aliviar a

ansiedade frente às preocupações;
• estabelecer uma hora definida para dormir e acordar cedo para regular seu
sono;
• manejo do tempo a fim de estabelecer prioridades e rotinas de trabalho
dentro da escola para que consiga dar conta das demandas institucionais;
• exposição a situações de ansiedade, refletindo sobre a natureza da
preocupação, sua real importância e seus limites, substituindo o padrão de
pensamento preocupado por pensamentos mais realistas e imagens mentais
mais positivas.
O protocolo de atendimento foi organizado de acordo com o modelo de Pereira e Rangé (2005), adaptando-o à
realidade da paciente R.
LUTO COMPLICADO
 O QUE É O LUTO?

➢ Compreensão do luto;
➢ Outros aspectos que envolvem o luto.
SINTOMAS MAIS RELATADOS POR
PESSOAS ENLUTADAS
DIFERENÇA DE LUTO E EDM
• Em casos de pacientes enlutados, em que os sintomas do luto são fortemente
vivenciados e persistem por mais tempo do que se esperaria considerando sua
cultura, sua idade e sua religião, deve-se investigar um possível transtorno de
adaptação, que tem um prognostico pior devido as chances maiores de
tentativas de consumação de suicídio.
 O QUE É TRANSTORNO DE
ADAPTAÇÃO?

• Transtornos de adaptação podem ser diagnosticados após a morte de um ente

querido quando a intensidade, a qualidade e a persistência das reações de luto
excedem o que se esperaria normalmente, quando normas culturais, religiosas
e apropriadas à idade são consideradas. Um conjunto mais específico de
sintomas relacionados ao luto foi designado como transtorno de luto
complexo persistente.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ A. Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um estressor ou estressores

identificáveis ocorrendo dentro de três meses do início do estressor ou estressores.
➢ B. Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos, conforme evidenciado por um ou mais dos
seguintes aspectos:
• 1. Sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor, considerando-se o contexto cultural
e os fatores culturais que poderiam influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas.
• 2. Prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
➢ C. A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz os critérios de outro transtorno mental e não é meramente uma
exacerbação de um transtorno mental preexistente.
➢ D. Os sintomas não representam luto normal.
➢ E. Uma vez que o estressor ou suas consequências tenham cedido, os sintomas não persistem por mais de seis meses.
 ESTUDO DE CASO

A paciente do sexo feminino, 50 anos, divorciada de seu segundo casamento, identificada pela inicial de um nome
fictício, R. A paciente é mãe de três filhos, sendo que o mais velho, de seu primeiro casamento, F., 34 anos, casado, falecera de
câncer 15 dias antes de ela procurar psicoterapia não exercia atividade laboral, ocupacional e social, relatava cuidar da casa e
conviver apenas com seus filhos e algumas tias. A paciente tem duas netas, do filho N., com as quais têm pouca convivência. Está
com sobrepeso, relata ter diabetes e observar poucos cuidados com a alimentação. Tem problemas dentários que a impedem de
manter uma boa alimentação.
Nos últimos anos, suas atividades se resumiam aos cuidados com o filho doente, F., que lutou durante três anos
contra um tumor cerebral. Nos últimos seis meses, a paciente estava morando na casa de F. para intensificar os cuidados com
ele durante a noite. O filho falecido era o mais velho e, conforme relato da paciente, exercia papel não apenas de filho. Ela relata
ter sido este filho quem presenciou os sofrimentos de suas duas separações, bem como o sofrimento vivenciado no segundo
casamento (sic), estando sempre ao seu lado, segurando sua mão nos momentos difíceis de sua vida e assumindo o papel de
amigo, dando conforto e exercendo o papel de “pai” (sic), ajudando a paciente com seu autocuidado e a tomar decisões
pessoais. Após o falecimento de F., como este deixou-lhe um seguro de vida, tornou-se financeiramente independente dos filhos,
tendo recursos financeiros próprios. Porém, sente-se inapta a cuidar de suas finanças sozinha, pois nunca aprendeu e nunca
precisou administrar seu dinheiro e conta bancária. Também afirma sentir falta da presença e carinho dos outros filhos, que se
afastaram dela após o falecimento do irmão mais velho. A filha, que ainda mora com ela, não demonstra afetividade e mantém
sua rotina sem dedicar atenção à mãe
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
 PRIMEIRA FASE DO PROTOCOLO

• Avaliação inicial
• Informações colhidas na avaliação
• Psicoeducação sobre as fases do luto
• Identificação de distorções cognitivas referente a perda
• Reconhecimento da perda
• Utilizar técnicas para ansiedade e depressão agudos
QUADRO RELACIONADO A COGNIÇÃO
AO SINTOMA
 PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS

• “E se eu não der conta de cuidar do meu dinheiro?”

• “Sou culpada pela morte do meu filho.”
• “E se eu não der conta de viver sozinha?”
• “Eu deveria ter sido mais presente na vida do F.”
• “Ele morreu, pois precisou de mim e eu estava dormindo.”
• Orientações de enfrentamento
• Tarefas de casa
 SEGUNDA FASE DO PROTOCOLO

• Psicoeducação sobre o efeito das distorções cognitivas na emoção e no

comportamento
• Questionamento dos pensamentos disfuncionais do paciente relacionados ao
luto
• Resolução de problemas pendentes entre a paciente e o ser perdido
• Nomeação de uma pessoa “resgate”
• Reorganização do sistema familiar e redistribuição de papéis
CARTÃO DE ENFRENTAMENTO
 TERCEIRA FASE DO PROTOCOLO

• Propiciar a readaptação do sujeito à vida cotidiana;

• Investimento em novos objetivos de vida e novas relações;
• Reforçar os pensamentos alternativos referentes às distorções trabalhadas;
• Prevenção de recaídas.
INSÔNIA
 ENTENDA O SONO

➢ Benefícios do sono
➢ Insônia Primária
➢ Insônia Secundária

NOTA: A necessidade individual de sono é variável. Com a idade a quantidade de

sono tende a cair entre as pessoas.
 SOBRE A INSÔNIA PRIMÁRIA

• Idiopáticas
• Psicofisiológica
• Paradoxal
 TCC - I

➢ Foco
➢ Sessões
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ A. Queixas de insatisfação predominantes com a quantidade ou a qualidade do sono associadas a um (ou mais)
dos seguintes sintomas:
• 1. Dificuldade para iniciar o sono (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para iniciar o sono sem intervenção de
cuidadores).
• 2. Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares frequentes ou por problemas para retornar ao sono
depois de cada despertar (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para retornar ao sono sem intervenção de
cuidadores).
• 3. Despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono.
➢ B. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social,
profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
➢ C.As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos três noites por semana.
➢ D.As dificuldades relacionadas ao sono permanecem durante pelo menos três meses.
➢ E.As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para dormir
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

➢ F. A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno do
sono-vigília (p. ex., narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração, transtorno do sono-vigília do ritmo
circadiano, parassonia).
➢ G. A insônia não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., abuso de drogas ilícitas,
medicamentos).
➢ H. A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas não explica adequadamente a queixa
predominante de insônia.
PROTOCOLO DAS SESSÕES
 TÉCNICAS COGNITIVO
COMPORTAMENTAIS PARA DORMIR

1. Durma em horários regulares.

2. Evite cochilos
3. Use a cama apenas para dormir ou para atividades sexuais.
4.Evite o surgimento da ansiedade durante a hora anterior ao momento de ir dormir
5. Faça mais cedo seus exercícios da “hora da preocupação” ou sua lista do que fazer no dia
seguinte.
6. Levante da cama se não estiver dormindo.
 RESTRIÇÃO DO SONO

➢ O que é?
1. Aguente ficar sem dormir por 24 horas.
2. Comece com seu tempo mínimo de sono
3. Aumente gradualmente suas horas de sono
4. Não exija oito horas de sono.
 RELATO DE CASO

Paciente Zélia (nome fictício), de 54 anos. Zélia foi encaminhada por um neurologista, que
recomendou a Terapia Comportamental para tratamento de insônia crônica. A paciente era casada,
funcionária pública aposentada e residia com o esposo e suas três filhas (19, 25 e 26 anos). O tratamento foi
composto de seis sessões, realizadas em consultório particular. Na primeira sessão, Zélia formulou o seu
mandato terapêutico: “Quero dormir pelo menos uma noite inteira”.
Não houve o relato de outras demandas para o trabalho psicoterapêutico, a não ser tratar a
insônia, que persistia há mais de quatro anos. O sono da paciente piorou cerca de 6 anos antes do processo
terapêutico e agravou-se com o primeiro surto da filha mais velha, que sofria de transtorno bipolar e já
havia apresentado quatro tentativas de suicídio. Sua insônia caracterizava-se pela dificuldade de iniciar e
manter o sono (despertares noturnos) Na primeira sessão, foi possível identificar que fatores externos e
internos estavam envolvidos com sua insônia, interferindo na qualidade e na quantidade de seu sono, como:
problemas com a organização da casa e preocupações excessivas com a filha mais velha (se estava bem, se já
havia chegado e etc.)
Como resultado, o sono de Zélia era superficial e apresentava vários despertares noturnos.
 INTERVENÇÃO REALIZADA

Neste caso, foram utilizadas técnicas para controle de estímulos, educação de higiene do sono e
restrição do sono.
➢ Controle de estímulos
• Utilizar a cama apenas pra dormir, se restabelecer uma doença ou atividade sexual
• Retirar aparelhos eletrônicos do quarto
• Levantes após 15 minutos se não conseguir dormir
➢ Educação e higiene do sono
• Tomar um banho relaxante antes de dormir (água morna, e nunca quente), para que haja uma redução
da temperatura do corpo, o que facilita a indução do sono.
• Expor-se à luz do sol pelo menos 30 minutos todos os dias, para a secreção da melatonina.
• Avaliar se o local de dormir oferece condições adequadas para dormir: conforto, temperatura, ruídos.
➢ Restrição do sono
• Paciente deitava para dormir muito cedo, as 21:00 horas mesmo sem sono e como consequência tinha
dificuldade para dormir. Foi orientada a se deitar as 00:00 e levanta as 07:00 independente de como
correu o sono
CONCLUSÃO
REFERENCIAS:
• Leahy, Robert L. Livre de ansiedade [recurso eletrônico] / Robert L. Leahy. Porto Alegre : Artmed, 2011.
• Clark, David A. Terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade [recurso eletrônico] : ciência e prática/ David A.
Clark, Aaron T. Beck; Porto Alegre : Artmed, 2012
• Barlow , David H.. Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento passo a passo [recurso eletrônico– 5. ed.
– Porto Alegre :Artmed, 2016.
• Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico] : DSM-5 / [American Psychiatric
Association ; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento ... et al.] ; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli ...[et al.]. – 5. ed. –
Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2014.
• Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta. Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental - Casa do Psicologo.,
2011
• Detalhes de protocolo de luto e a terapia cognitivo-comportamental. Graziele Zwielewski;Vânia Sant'Anal.
Disponível em:<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872016000100005>.Acessado em:14 de
maio de 2020
• Como vencer a insônia graças à terapia cognitivo-comportamental. Disponível em:
<https://amenteemaravilhosa.com.br/vencer-a-insonia-terapia/> Acesso em: 14 de maio 2020
• C.R DE FARIAS, Ana Karina. et al. Análise comportamental clínica aspectos teóricos e estudos de caso. Porto Alegre:
Artmed 2010
• ARAÚJO SILVA, Natália; SOARES MELO, Hugo Christiano, A intervenção da terapia cognitivo comportamental no adoecimento
decorrente da insônia.Psicologia e saúde em debate,Volume 1, Número 1 – Abril, 2015.