Eliana Melcher Martins

Psicóloga Ms. ELIANA MELCHER MARTINS

Doutoranda em Ciências pelo Depto.de Neurologia e
Neurociências da UNIFESP
Mestre em Ciências pelo Depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicóloga Clínica Cognitivo – Comportamental formada pelo
Beck Institute – Philadelphia – EUA
Emoções Primárias Adaptativas:

» Raiva pela violação

» Tristeza frente à perda

» Medo diante de uma ameaça

» As pessoas se arrependem de expressá-las

» Baseadas nas histórias de aprendizado

» Ficam presas a elas mesmo passada a situação

» Sentem-se consumidas por essas sensações

» Quando livres delas prometem não tê-las nunca mais (feridas)

» Envolvem: falta de valor pessoal, vazio, tristeza e desesperança

» Tentam se livrar delas, mas dificilmente conseguem

» Tornam-se respostas ou
evitações (intelectualizadas)
às emoções primárias

» São emoções que ao atingirem a amígdala

cerebral (o centro da luta e fuga) e produzirem
uma emoção, sofrem a influência do córtex
cerebral (centro da razão), mudando sua
natureza primária
» Medo da raiva
» Vergonha dos medos
» Raiva da tristeza

» “Quando a pessoa não se sente à vontade para

expressar determinadas emoções, ela não vivencia a
emoção em si, mas a consequência de não saber lidar
com essa emoção.” (Greenberg, 2002)

» Uma forma de o indivíduo se proteger das emoções

primárias que podem ser vergonhosas, ameaçadoras,
embaraçosas ou dolorosas de serem manifestadas.
» Pessoa sente-se secundariamente deprimida encobrindo um sentimento
primário de raiva
» Uma mulher que cresceu sendo ensinada que deveria agir de uma forma
submissa em uma situação de frustração, provavelmente chorará ao invés
de mostrar sua raiva
» Um homem pode estar primariamente sentindo medo, mas por isso não
ser aceito como uma emoção máscula, pode, secundariamente, tornar-se
agressivo
» Portanto, quando uma emoção primária é evitada ou interrompida, torna-
se secundária. Isso provoca uma dificuldade em se perceber tais emoções.

» E assim, as emoções secundárias frequentemente aparecem quando

ocorrem as tentativas (fracassadas) de controle ou de julgamento das
emoções primárias.
» E quanto mais se negam essas emoções pior a pessoa se sente e, assim,
tais emoções tornam-se desadaptativas e levam a auto-desorganização.
» São reações exibidas pelas pessoas na tentativa de evocar reações
específicas em seus pares.

» Por exemplo:

» Uma esposa pode “mostrar” ao marido que está triste na tentativa

de obter mais atenção

» Uma criança expressa desamparo na tentativa de conseguir algo

desejado.
» O medo é a emoção primária ou a raiz da Ansiedade.

» O medo é a percepção de um perigo real

iminente.(fogo, assalto, um piloto anunciando uma
súbita parada por algum problema no avião)

» A ansiedade é um estado emocional secundário que

ocorre quando os indivíduos antecipam uma situação
futura de perigo pessoal, imprevisível e incontrolável
percebidos como ameaça a sua integridade vital.
» Uma pessoa sofrendo de Pânico não consegue
reconhecer seu medo e ou tristeza
momentâneos em estar sozinho, disparando
uma cadeia de experiências fóbicas que fazem
com que busque situações ou pessoas
acolhedoras, satisfazendo assim suas
necessidades de amparo e proteção,
diminuindo seus medos de abandono.
» Seus sintomas e como se expressa:
» Física
» Cognitiva
» Comportamental e
» Emocionalmente
» Sintomas Físicos:
» taquicardia,
» respiração rápida,
» pressão no peito,
» tontura, suor, calafrios, náusea,
» tremores, fraqueza, rigidez muscular, boca seca.

» Sintomas Cognitivos:
» Medo de perder o controle, de se machucar ou morrer,
» Medo de enlouquecer, da avaliação negativa dos outros, de pensamentos,
imagens ou memórias ameaçadores,
» Percepção de irrealidade ou desconexão,
» Concentração pobre, confusão mental,
» Hipervigilância do perigo
» Memória fraca
» Dificuldade de raciocinar
» Perda de objetividade
» Evitação de possíveis ameaças ou situações
» Fugas
» Busca de segurança, reasseguramento
» Agitação
» Hiperventilação
» Congelamento
» Dificuldade de falar

» Sintomas Emocionais
» Nervoso, tenso
» Amedrontado
» Impaciente
» Frustrado
» Não existe um limite muito claro
entre o normal e o anormal

» Pode-se dizer que um Transtorno de Ansiedade tende a

ser mais exagerado, irrealista, intenso, persistente,
generalizado e que interfere na rotina das pessoas.

» Para maior compreensão diagnóstica:

» DSM V ou CID 10
» Quando estamos ansiosos o medo subjaz o estado
psicológico e leva à ansiedade.

Ansiedade Social:
» ir a um encontro é motivo de muita ansiedade. O
medo subjacente é a vergonha:

» Pensamentos Automáticos: E se me perguntam

algo que eu não saiba responder? Todos vão pensar
que sou incompetente e me sentirei terrivelmente
envergonhado.
Ansiedade por ter uma doença fatal:
» A pessoa ao sentir uma leve indisposição estomacal sente-se ansiosa. O
medo subjacente: E se eu estiver terrivelmente doente, começar a
vomitar, sufocar e não poder respirar mais?

Agorafobia:
» Ao pensar ir ao supermercado, uma pessoa torna-se ansiosa. O medo
subjacente é de ter um ataque de pânico: E se eu tiver um ataque de
pânico no meio de todo mundo?

» Medo de dirigir: a pessoa torna-se ansiosa ao ter pensamentos

automáticos do tipo: E se eu perder o controle do carro e jogá-lo de cima
da ponte?
» 1. Um estímulo (não condicionado) inicial
provoca uma resposta (não condicionada) de
medo que se torna generalizada a outros
estímulos condicionados, os quais produzem
respostas condicionadas
» 2. Um padrão de evitação de estímulos temidos
reforça a crença do paciente de que ele não
consegue lidar com o objeto ameaçador ou com
a situação.
» 3. O padrão de evitação deve ser rompido para
o paciente conseguir superar a ansiedade.
» Os estímulos temidos são tão aversivos que as pessoas vão
evitá-los freneticamente.

» Evitação é recompensada com alívio emocional.

» Quanto mais se evita mais se reforça os sintomas,

confirmando cada vez mais seus pensamentos disfuncionais.
» Desfazer o pareamento

ENC/EC e RNC/RC.

» Inibição Recíproca e Exposição

» Processo de redução da excitação emocional,
fazendo com que o paciente vivencie uma
emoção positiva ou saudável que se
contraponha à resposta disfórica
» Relaxamento profundo da musculatura
voluntária
= calma (incompatível com a ansiedade)

» Usado regularmente diminui o poder do

estímulo de evocar o medo
» A respiração do paciente ansioso ou com transtorno de pânico
pode ser ofegante, superficial e rápida, com suspiros
frequentes, bocejos, tentativas de prender o ar e depois
compensar respirando grandes volumes.

» Duas técnicas podem ser implementadas com o objetivo de

diminuir a frequência respiratória e desenvolver métodos de
respiração diafragmática.

» Em primeiro lugar, pede-se ao paciente que hiperventile por 2

ou 3 minutos, demonstrando como pode sentir sensações
semelhantes ao ataque de pânico.

» A seguir, mostra-se como respirar com o diafragma, sem

movimentar a parte superior do tórax.
» Primeiro, é preciso tomar contato com sua forma de respirar, buscando alcançar
uma frequência lenta e mais prolongada.

» A sua mente deve estar sempre concentrada no ato de respirar.

» Escolha um lugar tranquilo e quieto onde você possa se sentar confortavelmente e

espere alguns minutos para se acalmar.
» Comece contando suas respirações: inspire totalizando 4 segundos e expire em
mais 5.

» Não tome muito ar. Apenas respire devagar, leve e facilmente.

» Puxe o ar com os músculos do abdômen, empurrando-o para fora enquanto você
inspira e contraindo para dentro ao expirar.

» Para facilitar a desaceleração da respiração, faça uma pequena pausa após cada
expiração.
» Relaxamento: pode ser complementado com exercícios de imaginação e
auto-sugestão.

» Estimula-se a prática do relaxamento nas mais diversas posições e

situações até que o paciente esteja apto a utilizá-Io nas situações
desencadeantes de ansiedade ou de ataques de pânico.

» É importante lembrar que em pacientes com transtorno de pânico é muito

comum o relaxamento desencadear crises de ansiedade e, por isso, no
início, deve ser feito sob supervisão.
» Tensionar-se grupos de músculos numa contagem até 10 e
depois processa-se o relaxamento e a respiração
diafragmática.

» Pode-se iniciar com os músculos dos membros inferiores até

se atingir os músculos faciais ou vice-versa.
Estratégia de enfrentamento.

» Se exposta intencionalmente ao objeto fóbico a pessoa sentirá

medo, mas o medo tem tempo limitado, pois a excitação fisiológica
não pode ser mantida indefinidamente.

» Ocorre fadiga e não havendo outros estímulos excitatórios, a pessoa

se adapta à situação.

» Com a repetição, a resposta fisiológica à situação temida diminui, à

medida que a pessoa conclui que o estímulo pode ser enfrentado e
controlado. Fenômeno da HABITUAÇÃO
» Fobias Específicas
» Ansiedade Social
» Agorafobia
» Se o paciente apresenta Agorafobia ou outras Fobias, deve-se planejar a
realização dos exercícios de exposição nessas situações.

» É elaborada uma hierarquia.

» Caso haja dificuldade o terapeuta pode acompanhá-Io ou eleger um amigo

ou parente para essa tarefa, devidamente orientado a como proceder na
situação.

» O acompanhante deve ter conhecimento sobre a doença e sobre os

princípios do tratamento, deve ser firme, mas compreensivo, oferecendo
suporte e lembrando ao paciente que, ao confrontar a situação, o medo
irá se reduzir.

» Explorar as alternativas: a partir de uma lista dos pensamentos

automáticos do paciente - que, em geral, são catastróficos - ensina-se a
levantar alternativas aos mesmos.
 Lista de situações desencadeantes de Ansiedade, colocando-se em ordem
hierárquica, partindo das que desencadeiam pouca até as com a
máxima ansiedade possível.

1. Seja específico

2. Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de

ansiedade esperada (escala de 0 a 100%)

3. Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus

variados de dificuldades

4. Escolha etapas de maneira colaborativa

» Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da minha
casa - 6
» Ir até o parque, cerca de 1 km - 8
» Ficar em frente ao prédio onde moro - 2
» Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5
» Ir à banca de jornais na esquina - 3
» Ir ao banco a 2 km de casa - 10
» Dar uma volta no quarteirão - 4
» Ir ao banco a 2 km de casa – 10
» Ir até o parque, cerca de 1 km - 8
» Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da minha
casa - 6
» Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5
» Dar uma volta no quarteirão - 4
» Ir à banca de jornais na esquina - 3
» Ficar em frente ao prédio onde moro - 2
Data Exercício Início Ansiedade Ansiedade Hora do
Máxima no final final
10/08 Ficar em frente ao 10:00 2 2 11:00
prédio
12/08 “ 16:30 2 1 17:10

13/08 “ 10:00 1 0 10:45

15/08 “ 16:30 0 0 16:45

17/08 Ir à banca de jornais 11:00 3 3 11:30

na esquina
19/08 “ 12:15 3 1 12:30
» Pacientes que encontram obstáculos para iniciar o
programa de exposição ao vivo, a técnica de exposição na
imaginação é bastante útil.

» Quando sentir ansiedade, o paciente deve assinalar

(levantando o dedo, por ex.) e utilizar as técnicas de
relaxamento.

» À medida que o paciente não sente mais ansiedade em

determinado item da hierarquia, passa-se para o seguinte.
» Também podem ser provocados pela simples visualização na
imaginação das situações em que costumam acontecer.

» Algumas vezes, precisa-se estimular a imaginação das

sensações desencadeantes ou experimentadas durante o
ataque de pânico.

» Com freqüência o desencadeante é um pensamento, com

características catastróficas, por exemplo: "vou desmaiar!" ou
"vai acontecer de novo!“

» Quando o paciente estiver dominando essas técnicas, passa-se

para a exposição ao vivo.
» Exposição a estímulos interoceptivos e indução
aos ataques de pânico:

» os ataques de pânico podem ser induzidos nas

sessões de psicoterapia a fim de o paciente
saber lidar com eles quando ocorrem no seu dia
a dia.
» No.1

» Sentado em uma cadeira ou poltrona balance rapidamente a cabeça de um lado

para o outro, como se estivesse expressando um “não”

» Procure fazer um giro amplo de cabeça e mantenha os olhos SEMPRE abertos

» Duração do exercício: 30 segundos

» A seguir inicie imediatamente o controle da respiração até que a tontura passe

» Vá para o segundo exercício

» No. 2

» Sentado na cadeira, incline o tronco para frente,deixando-o repousar sobre as coxas

(se possível) e soltando os braços para baixo.

» Deixe que suas mãos toquem o chão, mas evite ter uma lombalgia por forçar
excessivamente o movimento de flexão.

» Permaneça nessa posição por 30 segundos e erga rapidamente o tronco retornando à

posição original.

» Faça o controle da respiração até que volte a se sentir bem

» Poucas pessoas sentem mais que uma vertigem discreta com esse exercício
» No.3

» Fique de pé e corra parado no mesmo lugar, acelerado, durante 1 minuto

» Ou então, suba e desça um lance de escada (sem correr) durante 3 ou 4 minutos

» O importante é que o exercício produza algum grau de taquicardia e falta de ar

» Aumente o tempo no caso de não se obter esse efeito

» Retorne ao controle da respiração e não se preocupe se tiver mais dificuldade para obter
controle

» Lembre-se que se exercitou e há falta de ar

» Aos poucos o rítmo respiratório volta ao normal

» No. 4

» Pegue uma cadeira e ponha no meio da sala, longe de objetos e quinas

» Caminhe rapidamente ou corra ao redor da cadeira, usando uma de suas mãos ou

os dedos sobre a sua borda como guia deste movimento circular

» Faça isso durante 1 minuto e a seguir sente-se na cadeira

» O exercício deve provocar uma tontura giratória

» Controle a respiração até que o desconforto passe

» No.5

» Sentado na cadeira, respire rápida e profundamente com a boca aberta e usando o

tórax durante 30 segundos

» Exercício de HIPERVENTILAÇÃO provoca estranheza, tontura e formigamento nas

mãos

» Aumente o tempo para 1 minuto se não houver esses sintomas, ou respire mais
rápido e com mais profundidade

» Controle a respiração logo a seguir

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Data Exercício Ansiedade Ansiedade
antes depois
25/07 No.1 6 3
Girar a cabeça
“ No.2 6 2
Tronco inclinado

“ No.3 7 4
Correr no lugar
“ No.4 8 5
Correr em volta
da cadeira

“ No.5 7 3
Hiperventilação
» Ajudam no processo de despareamento

» Facilitam a resposta de relaxamento

» Promovem envolvimento em intervenções de

exposição

» Reduzir ou desligar PANs diminuem a tensão

» Analisar os pensamentos não como fatos, mas como hipóteses ou teorias a serem
investigadas. Procura-se questioná-Ios de modo que o paciente perceba quando
está cometendo um erro.

» Delineando as consequências específicas do acontecimento temido, pode, no

início, ocorrer um aumento da ansiedade, mas em geral verifica-se que sempre há
alternativas e que as consequências são manejáveis, suportáveis e limitadas no
tempo.

» Fatores de ajuda: a discussão detalhada dos fatores temidos permite a exploração

de medidas que podem ser tomadas para corrigir essas situações e que não foram
levadas em consideração anteriormente pelo paciente.
» Vou morrer
» Vou ter um ataque cardíaco
» Vou ter um derrame
» Vou ficar louco
» Vou desmaiar e todos vão rir de mim
» Sou um fraco
» Vou perder o controle e bater o carro
» Não posso praticar esportes ou ter relações sexuais porque vou morrer
» Tenho que controlar tudo
» Não posso me emocionar ou chorar para não perder o controle
» Se eu não dormir, vou enlouquecer
» Não posso ficar sozinho
» Testar se uma determinada antecipação é verdadeira ou não, através de
uma pequena experiência planejada em que o paciente tenha condição de
sucesso.

» Reatribuição: o paciente ansioso tende a assumir responsabilidade total

sobre um dado evento e a se preocupar com outros tantos sobre os quais
não tem nenhum controle.

» Deve-se levantar os aspectos do problema sobre os quais o paciente não

tem controle ou responsabilidade, focalizando aqueles em que pode atuar
de maneira mais eficaz e nos quais uma mudança possa ser efetuada.
 EU
Nessidade
De
Cuidar dos
Pais idosos
» Pode ser útil para ajudar o paciente a lidar com medos, crenças ou a
realizar uma tarefa que desencadeia ansiedade.
- O paciente deve formular frases que melhoram seu autocontrole quando:
» se prepara para uma situação ansiogênica
» se defronta com a situação de estresse
» está se sentindo encurralado pela situação
» após a situação temida.

» O objetivo é lembrar ao paciente que ele tem controle sobre si próprio,

mesmo na vigência de um ataque de pânico; que apesar do desconforto
provocado por deliberadamente tentar entrar na situação, pode,
conversando consigo mesmo, conseguir permanecer nela.
A partir do confronto com a situação e da avaliação correta e realista dos
sintomas que são obtidos os melhores efeitos terapêuticos.
1. Eventos (memória de eventos ou cognições) que servem de gatilhos
para a resposta de ansiedade

2. PAs, erros cognitivos e esquemas subjacentes envolvidos na reação

exagerada ao estímulo temido

3. As respostas emocionais e fisiológicas

4. Comportamentos habituais, como sintomas de pânico ou evitação

» Inventário de Ansiedade de Beck (BAI, Beck et al, 1988)

» Inventário de Depressão de Beck (BDI, Beck et al, 1988)

» Inventário de Desesperança de Beck (BHS, Beck et al, 1988)

» RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

» Classificar de o a 100% eventos que causam ansiedade por escrito

» Identificar os Comportamentos de Segurança

» Identificar Ganhos secundários – Reforço Positivo

» Um medo não aparece sozinho

» Fazer hierarquia de prioridades

» Trabalhar um de cada vez.Há possibilidade de

generalização

» Em caso de eventos difíceis mas urgentes divida-o

em pequenas partes
» Treinamento de respiração diafragmática
» Relaxamento progressivo

» Parada de Pensamentos
» Distração
» Descatastrofização
1. Reconheça que está ativo um PAN

2. Dê um autocomando para interromper o pensamento-diga a si mesmo

em tom de comando:”PARE”(stop) ou “DEIXE DE PENSAR ASSIM”.
Pode ser um pensamento interno ou falado em voz alta

3. Evoque uma imagem visual para reforçar o comando, como um sinal de

“pare”, um semáforo vermelho ou a mão de um guarda de trânsito

4. Mude a imagem de um sinal de “pare”para uma cena agradável ou

relaxante (trabalhe essa imagem). Teste na sessão antes da TCasa
» Parada de Pensamento = Distração
» Imagens mentais
» Ler
» Ir ao cinema
» Hobby
» Trabalhos manuais
» Socializar-se
» Internet
» Pode ser mais útil no TOC do que a Parada de Pensamento
Cuidar para que não sejam comportamentos para evitar as situações
fóbicas
1. Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um
resultado catastrófico. após a análise dos erros de lógica,
pode-se perguntar: "Vamos supor que o pior aconteça, qual
será a sua conseqüência?" e continuar perguntando "e se...
acontecer?", "e daí?".

2. Classificar a crença em uma escala de 0 a 100%. Anote as

respostas

3. Avalie as evidências contra e a favor de ocorrência do evento.

4. Monitore a ocorrência de erros cognitivos e utilize o

questionamento socrático para ajudá-lo a discriminar entre
temores e fatos
5. Revise a lista de evidências e peça ao paciente
para refazer as estimativas da probabilidade de
ocorrer uma catástrofe

6. Avalie a percepção do controle, pedindo ao

paciente para classificar até que ponto acredita
ter controle sobre a ocorrência ou o resultado
do evento. Anote
7. Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das
estratégias para redução da probabilidade de que a
catástrofe ocorra. Colocar no papel.

8. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe, caso

ocorra

9. Reavalie a percepção da probabilidade do resultado

catastrófico, bem como o grau de percepção do
controle sobre o resultado. Compare-os com os
originais e discuta as diferenças

10. Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi

falar sobre seus pensamentos catastróficos dessa
maneira. Reforce esse processo.
» Método de dessensibilização sistemática

» Hierarquia de estímulos temidos

» Protocolo de Exposição Gradual

1. Modelar técnicas eficazes de controle da ansiedade

2. Encorajar o paciente a confrontar seus medos

3. Fornecer psicoeducação de maneira oportuna

4. Modificar cognições catastróficas

5. Dar feedback construtivo

» Reforço positivo para incentivar
comportamentos mais adaptativos

» Combinar reforço com parentes e amigos

» Os pacientes podem promover auto

recompensa dependendo da dificuldade do
obstáculo a superar
» Construir uma hierarquia dos estímulos de
ansiedade.

» Usar as técnicas:

Exposição no imaginário
Exposição in vivo (tarefa de casa)
 A ansiedade nasce com o homem.
 E como jamais poderemos dominá-la, temos
que aprender a conviver com ela, assim
como o homem aprendeu a conviver com as
tempestades.

Manuscrito encontrado em Accra (capital de Gana-África)

(citado por Paulo Coelho)
Wright J.H.,Basco M.R. & Thase M.E.
Aprendendo a Terapia
Cognitivo-Comportamental,
um guia ilustrado.Artmed: Porto Alegre, 2008.

Tito Paes de Barros Neto.

Sem medo de ter medo. Artmed.
Obrigada

Pela

Atenção