TUTORIA ASE 16 P1

LARISSA XAVIER
OBJETIVOS
Descrever etiologia e os aspectos epidemiológicos das arboviroses especialmente febre amarela,
dengue, Zika, Chikungunya

Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

Identificar sinais de alarme e as etapas da prova do laço.

Descrever a classificação de risco e manejo do paciente com suspeita de dengue preconizada

pelo Ministerio da Saúde.

Interpretar o hemograma de paciente com dengue

Estabelecer o diagnóstico diferencial (clinico laboratorial) entre as arboviroses

Descrever etiologia e os aspectos
epidemiológicos das arboviroses
especialmente febre amarela,
dengue, Zika, Chikungunya

• Etapas dos exames laboratoriais: fases pré-

analítica, analítica e pós analítica
Rede de referência laboratorial (denv,
chikv, zikv):
sorologias – ELISA (NS1, igm, igg)
biologia molecular- rt-qpcr (tempo real)
isolamento viral
patologia- histopatológico.
Rede de referência laboratorial (YFV-
patologia):
taxonomia, biologia molecular, isolamento
viral
Descrever etiologia e os aspectos epidemiológicos das arboviroses especialmente febre amarela, dengue, Zika,
Chikungunya
Descrever etiologia e os aspectos epidemiológicos das arboviroses especialmente febre amarela, dengue, Zika,
Chikungunya
Descrever etiologia e os aspectos
epidemiológicos das arboviroses
especialmente febre amarela,
dengue, Zika, Chikungunya

•Vigilância Epidemiológica: Visa

acompanhar a evolução temporal e
espacial das doenças, fornecendo
informações que apoiem a tomada de
decisão e reduzam os riscos de
transmissão dos casos, a ocorrência de
casos graves, sequelas e óbitos. Para
isso, deve buscar uma atuação articulada
aos outros componentes estratégicos no
sentido de ampliar a capacidade de
resposta local.
 Descrever a fisiopatologia
e o quadro clinico do
paciente com dengue

• DENGUE
O ciclo de transmissão do vírus da dengue
começa quando o mosquito pica uma pessoa infectada.
Dentro do Aedes, o vírus multiplica-se no intestino médio
do inseto e, com o tempo, passa para outros órgãos,
chegando finalmente às glândulas salivares, de onde sairá
para a corrente sanguínea da pessoa picada. Assim que
penetra na corrente sanguínea, o vírus passa a se
multiplicar em órgãos específicos, como o baço, o fígado e
os tecidos linfáticos. Esse período é conhecido como
incubação e dura de quatro a sete dias. Após, o vírus volta
a circular na corrente sanguínea. Pouco depois ocorrem os
primeiros sintomas.(2)
Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

Fisiopatologia
• A introdução de um sorotipo do vírus da dengue confere imunidade contra um vírus do mesmo sorotipo. Como um único
indivíduo pode ser infectado pelos quatro serotipos do vírus, verificou-se que esses mesmos indivíduos possuem uma maior
probabilidade de desenvolver a FHD (Febre Hemorrágica do Dengue/Síndrome do Choque do Dengue (FHD/SCD)
• o mecanismo que proporciona a FHD seja composto por três componentes interativos necessários para indução imune do
Dengue:
• os Anticorpos Potencializadores da Infecção (ADE)
• é desregulação da imunidade mediada por células onde ocorre uma reação cruzada na resposta da célula T ao vírus
• é a ativação do complemento.

OBS: Estes três sistemas interagem entre si e reforçam-se mutuamente criando uma situação de
potencial risco de vida durante uma segunda infecção pelo vírus do Dengue.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
A fisiopatologia primária encontrada na FHD é um aumento abrupto da permeabilidade vascular,
que leva ao extravasamento do plasma para o espaço extravascular, resultando em hemoconcentração
(hematócrito elevado) e diminuição da pressão sanguínea. O aumento da permeabilidade vascular é o
resultado de lacunas endoteliais no leito vascular periférico.
Durante a fase inicial da infecção ocorre uma trombocitopenia como resultado da hipocelularidade
da medula óssea, resultante da infecção directa do vírus sobre as células estaminais hematopoiéticas e
células do estroma. Quando a febre se instala, ocorre a hipercelularidade da medula óssea, e o aumento da
destruição imuno-mediada das plaquetas, (diminuição da contagem plaquetária no sangue periférico pela
produção de anticorpos antiplaquetários) levando assim à trombocitopenia.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Teoria dos Anticorpos Potencializadores de Infecção
A teoria mais aceite para explicar a FHD e a SCD é a dos anticorpos potencializadores da
infecção (antibody dependent enhancement, ADE).
De acordo com esta teoria, que inicialmente foi referida por Halstead em 1970, os pacientes que
sofrem uma segunda infecção por um vírus de sorotipos heterólogos apresentam uma probabilidade maior
de desenvolver FHD/SCD. Segundo esta hipótese (Figura 10), os anticorpos heterólogos pré-existentes
reconhecem o vírus infectante, formam- se de complexos antígeno-anticorpo, os quais acabam sendo
reconhecidos e internalizados por células mononucleares, especialmente macrófagos, através de seus
receptores para a porção constante dos anticorpos (Fc), sem neutralizar o vírus.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Teoria dos Anticorpos Potencializadores de Infecção
Uma vez que os anticorpos heterólogos não são neutralizados, as partículas virais acabam por
replicar dentro do macrófago, o que permite um aumento do número de células infectadas, podendo
levar a uma grande carga viral, particularmente no início da infecção e que consequentemente exacerba a
infecção.
Concomitantemente, anticorpos homólogos (ou homotípicos) em níveis sub-neutralizantes
também são capazes de potencializar a infecção pelo vírus do Dengue pelo mesmo mecanismo [46].
Uma das provas mais importantes a favor da teoria do ADE é o exemplo do que aconteceu em
Cuba. Em 1977 ocorreu uma epidemia de Dengue causada pelo serotipo 1, que infectou 44,5% da
população urbana de todos os grupos etários, causando uma forma branda da doença. Após quatro anos
em 1981, foi introduzido em Cuba o serotipo 2, vindo da Ásia, causando novamente uma grande
epidemia, desta vez, com casos FHD/SCD .
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Teoria dos Anticorpos Potencializadores de Infecção
Conforme esperado, na epidemia de 1981, crianças com 1 e 2 anos de idade não apresentaram
doença grave, uma vez que haviam sido concebidas após a epidemia de 1977- 1978, não tendo sido
infectadas com o sorotipo 1 do vírus. Contudo, observou-se que outro grupo de crianças nascidas de mães
que estiveram em contacto com o vírus de 1977 desenvolveram FHD/SCD, pois, possuíam os anticorpos
maternos circulantes. Esta observação é consistente com a ideia que anticorpos pré-existentes podem
potencializar a infecção levando ao desenvolvimento de FHD.
Porém, existe uma série de possíveis factores que contribuem para explicar que a teoria do ADE
sozinha não é a única causa de FHD/SCD. A observação de casos de FHD que acontecem em infecções
primárias e de que nem todas as infecções secundárias resultam em FHD sugere que outros fatores
contribuem para a severidade da doença. Entre eles pode-se citar características virais, resposta
imunológica e características genéticas do hospedeiro [41, 47, 49].
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Teoria dos Anticorpos Potencializadores de Infecção
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Papel dos Linfócitos T na infecção pelo vírus do Dengue
A participação dos linfócitos T de memória ativados em uma infecção secundária com sorotipos
heterólogos pode contribuir para o desenvolvimento da FHD, em um modelo conhecido como teoria do
pecado original de células T (original antigenic sin) [38].
Durante uma infecção secundária as células T em contacto com macrófagos infectados tornam-se
ativadas. Os linfócitos T activados apresentam uma resposta imune inapropriada para um serotipo heterólogo,
devido a expansão clonal de células T, que apresentam reacção cruzada à uma infecção prévia. Estas células
possuem baixa afinidade para o serotipo do vírus causador da infecção, produção alterada de citoquinas e
consequentemente tornam-se ineficientes a eliminar o vírus, aumentando assim a viremia e contribuindo para
o desenvolvimento da FHD.
Foi demonstrado que em muitos pacientes com infecção secundária heteróloga aguda pelo DENV, os
linfócitos T CD8+ gerados ligam-se fracamente ao complexo major de histocompatibilidade (MHC) que
apresentam epítopos do vírus causador da infecção.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Papel dos Linfócitos T na infecção pelo vírus do Dengue
Ao contrário, estes linfócitos ligam-se mais fortemente aos epítopos do vírus causador da
infecção primária, além de, apresentarem um fenótipo apoptótico que parece destinar estas células a
morte celular programada antes de exercerem sua função antiviral e controlarem a infecção [8, 41, 50].
Uma das consequências da infecção secundária e activação de células T é a produção de citocinas pró-
inflamatorias como IFN-, IL1- IL-8 e FNT-, e citocinas anti-inflamatorias como IL-6 e IL-10
[51].
Estudos revelaram que citoquinas como FNT-de origem macrofágica e linfocitária encontram-se em
níveis séricos elevados no caso de FHD. O FNT-estimula as células do endotélio vascular e
monócitos a libertar factor de activação plaquetária (PAF) e óxido nítrico (ON) o que contribui para o
aumento da permeabilidade vascular e extravasamento do plasma. Estimula ainda a trombocitopenia e a
libertação de histamina pelos basófilos. O FNT-
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Papel dos Linfócitos T na infecção pelo vírus do Dengue
também tem a capacidade de regular a expressão de factor tecidual em monócitos e diminui a
expressão de trombomodulina no endotélio, possui um efeito directo na produção de IL-6 e um efeito
indirecto na coagulação e fibrinólise [8, 38, 44].
A IL-6 sérica elevada é observada em alguns pacientes com FHD, actua como um pirógeno endógeno
aumentando a hipertermia e juntamente com outros mediadores promove inicialmente a coagulação
intravascular, induzindo monócitos sanguíneos e as células endoteliais vasculares a expressarem
factor tecidual, o que resulta na activação de ambas as vias de coagulação, extrínseca e intrínseca,
culminando na geração de fibrina e no aumento da destruição das plaquetas o que leva a
trombocitopenia [38, 49].
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• Fisiopatologia
• Papel dos Linfócitos T na infecção pelo vírus do Dengue
A IL-8, juntamente com a elastase secretada por neutrófilos activados facilita o dano endotelial, activa o
complemento, coagulação e a cascata fibrinolítica. Encontra-se elevado na efusão pleural de doentes
que apresentam FHD [9, 38, 48].
A IL-10 é produzida por monócitos e, está associada à diminuição dos níveis das plaquetas, à regulação
da resposta inflamatória e inibe a expressão de Factor tecidual [8, 38].
Deste modo, a participação de linfócitos T, juntamente com produção de citoquinas e mediadores
químicos (figura 11), apresentam efeito sinérgico que acabam por aumentar a permeabilidade vascular,
a indução de trombocitopenia, e a ocorrência de hemorragia o que contribui para o desenvolvimento
de FHD/SCD [38].
Descrever a fisiopatologia e
o quadro clinico do
paciente com dengue

• quadro clinico
•A infecção pelo vírus dengue (DENV)
pode ser assintomática ou sintomática.
Quando sintomática, causa uma doença
sistêmica e dinâmica de amplo espectro
clínico, variando desde formas
oligossintomáticas até quadros graves,
podendo evoluir para o óbito. Pode
apresentar três fases clínicas: febril,
crítica e de recuperação, conforme
Figura 1.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• DENGUE
FASE FEBRIL
A primeira manifestação é a febre, que tem duração de 2 a 7, geralmente alta (39oC a 40oC). É de início
abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e à dor retro-orbitária. Anorexia, náuseas e
vômitos podem estar presentes, assim como a diarreia que cursa de três a quatro evacuações por dia,
cursando com fezes pastosas, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites por outras causas.
O exantema ocorre aproximadamente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular,
atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, incluindo plantas de pés e palmas de mãos. Pode se
apresentar sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Após a fase
febril, grande parte dos pacientes se recupera progressivamente, com melhora do estado geral e retorno do
apetite.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• DENGUE
FASE CRITICA
Pode estar presente em alguns pacientes, sendo capaz de evoluir para as formas graves. Por essa razão,
medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente. Tem
início com a de fervescência (declínio) da febre, entre três e sete dias do início da doença. Os sinais de
alarme, quando presentes, surgem nessa fase da doença
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• DENGUE GRAVE
• As formas graves da doença podem se manifestar como choque ou acúmulo de líquidos com
desconforto respiratório, em função do severo extravasamento plasmático. O derrame pleural
e a ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e
da quantidade excessiva de fluidos infundidos. O extravasamento plasmático também pode
ser percebido pelo aumento do hematócrito (quanto maior a elevação, maior a gravidade),
pela redução dos níveis de albumina e por exames de imagem. Outras formas graves da
dengue são o sangramento vultoso e o comprometimento de órgãos como o coração, os
pulmões, os rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico é variável, de
acordo com o mecanismo de acometimento de cada um desses órgãos e sistemas, que será
detalhado mais adiante.
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• DENGUE
• choque
• Ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido por meio do extravasamento ou
sangramento, o que geralmente ocorre entre o quarto ou quinto dia de doença, com intervalo
entre o terceiro e sétimo, geralmente precedido por sinais de alarme. O período de
extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial
estar atenta às rápidas alterações hemodinâmicas, conforme Tabela 1
 Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue

• DENGUE
FASE FEBRIL
A primeira manifestação é a febre, que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39oC a
40oC). É de início abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e à dor retro-
orbitária. Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes, assim como a diarreia que cursa
de três a quatro evacuações por dia, cursando com fezes pastosas, o que facilita o diagnóstico
diferencial com gastroenterites por outras causas. O exantema ocorre aproximadamente em 50%
dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros de
forma aditiva, incluindo plantas de pés e palmas de mãos. Pode se apresentar sob outras formas
com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Após a fase febril, grande
parte dos pacientes se recupera progressivamente, com melhora do estado geral e retorno do
apetite.
 Identificar sinais de alarme e as etapas da prova do laço.

• DENGUE
SINAIS DE ALARME
Descrever a fisiopatologia e o quadro clinico do paciente com dengue
Estabelecer o diagnóstico diferencial (clinico laboratorial) entre as arboviroses
Descrever a classificação de risco e manejo do paciente com suspeita de dengue
preconizada pelo Ministerio da Saúde.

SUSPEITA DE DENGUE
Relato de febre, usualmente 2 a 7 dias de duração, e duas ou mais das
seguintes manifestações: náusea, vômitos, exantema, mialgia, artralgia,
cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço + e leucopenia. Tambem
pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo,
usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente
NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE

TEM SINAL DE ALARME

OU GRAVIDADE

NAO SIM
Descrever a classificação de risco e manejo do paciente com suspeita de dengue
preconizada pelo Ministerio da Saúde.

TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE

NÃO

Pesquisa sangramento
espontâneo de pele ou
induzido

NÃO sim

GRUPO A
Dengue sem sinais de alarme, sem
condição especial, sem risco social e
sem comorbidade
 GRUPO A
Dengue sem sinais de alarme
Descrever a classificação de risco
e manejo do paciente com
Iniciar hidratação dos pacientes
suspeita de dengue preconizada de imediato de acordo com a
pelo Ministerio da Saúde. classificação

Acompanhament
o ambulatorial

Exames
complementares

Obs: importante
Os sinais de alarme e agravamento do
quadro costumam ocorrer na fase de
remissão da febre. Conduta: Hidratação oral
Retorno imediato na presença de sinais de ADULTO: 60ml/kg/dia
alarme ou no dia da melhora da febre (se CRIANÇA: <13 anos
possível início da fase critica); caso não ate: 10kg 130ml/kg/dia;
haja defervescencia, retornar no 5º dia da Acima de 10 a 20kg:
doença 100ml/kg/dia
Acima de 20kg: 80ml/kg/dia
Descrever a classificação de risco e manejo do paciente com suspeita de dengue
preconizada pelo Ministerio da Saúde.

TEM SINAL DE ALARME OU GRAVIDADE

NÃO

Pesquisa sangramento
espontâneo de pele ou induzido

NÃO SIM

Grupo B
Dengue sem sinais de alarme, com condição especial

Descrever a classificação de risco
e manejo do paciente com
suspeita de dengue preconizada
pelo Ministerio da Saúde.
* Condições clinicas especiais e/ou
risco social ou comorbidades:
lactentes (<24 meses), gestantes,
adultos >65 anos, hipertensão
arterial ou outras doenças
cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, doença
pulmonar obstrutiva crônica
(Dpoc), asma, obesidade,
doenças hematológicas crônicas,
doença renal crônica, doença
ácido péptica, hepatopatias
e doenças autoimunes.
Esses pacientes podem apresentar
evolução desfavorável e devem ter
acompanhamento diferenciado
Grupo B
Dengue sem sinais de alarme, com condição especial ou com risco
social e com comorbidade
Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de
acordo com a classificação
Acompanhamento
Em leito de observação ate resultado de
exames e reavaliação clinica
Exames complementares
Hemograma
Conduta
Hidratação oral (confirme grupo A) ate resultado dos
exames
Hematócrito normal Hemoconcentraçao ou sinais de alarme
Tratamento ambulatorial Conduzir como kgrupo c
Alta
Descrever a classificação de risco e manejo do paciente com suspeita de dengue
preconizada pelo Ministerio da Saúde.

SUSPEITA DE DENGUE
Relato de febre, usualmente 2 a 7 dias de duração, e duas ou mais das
seguintes manifestações: náusea, vômitos, exantema, mialgia, artralgia,
cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço + e leucopenia. Tambem
pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo,
usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente
NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE

TEM SINAL DE ALARME

OU GRAVIDADE GRUPO C

GRUPO D
SIM
 Descrever a classificação de risco e manejo do Grupo C – Sinais de alarme presente
paciente com suspeita de dengue preconizada
pelo Ministerio da Saúde. - Dor abdominal
- Vômitos persistentes
Exames complementares -Acumulo de líquidos
• Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina
sérica e transaminases. - Hipotensão postural e/ou lipotimia
• Recomendados: raio X de tórax (PA, perfil e incidência de - Hepatomegalia
Laurell) e USG de abdome.
• Outros exames conforme necessidade: glicemia, ureia, -Sangramento de mucosa
creatinina, eletrólitos, gasometria, Tpae e ecocardiograma. - Letargia e/ou irritabilidade
• Exames específicos para confirmação de dengue são
- Aumento progressivo do HCT
obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica

Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de

acordo com a classificação

Acompanhamento
Em leito de internação até estabilização- mínimo 48h
Descrever a classificação de risco e manejo do
paciente com suspeita de dengue preconizada
pelo Ministerio da Saúde.

Conduta
Iniciar reposição volêmica imediato (10ml/kg
de soro fisiológico na primeira hora)

Reavaliação clinica
após 1 hora

Melhora clínica e laboratorial.

Reavaliação clínica Sinais vitais e PA estável,
Conduta- adulto e criança e laboratorial após diurese normal e queda do
Após 1h: reavaliar o paciente 2h HCT.
Manter hidratação IV 10ml/kg/h
(soro fisiológico 0,9%) na 2ª SIM
hora.
Até avalição do HCT NÃO
 Descrever a
classificação de risco
e manejo do paciente
com suspeita de
dengue preconizada
pelo Ministerio da
Saúde.
Descrever a classificação de risco e manejo do paciente com suspeita de dengue
preconizada pelo Ministerio da Saúde.

SUSPEITA DE DENGUE
Relato de febre, usualmente 2 a 7 dias de duração, e duas ou mais das
seguintes manifestações: náusea, vômitos, exantema, mialgia, artralgia,
cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço + e leucopenia. Tambem
pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo,
usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente
NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE

TEM SINAL DE ALARME

OU GRAVIDADE GRUPO C

GRUPO D
SIM
 Descrever a classificação de risco e manejo do
paciente com suspeita de dengue preconizada
pelo Ministerio da Saúde.
Exames complementares
• Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina
sérica e transaminases.
• Recomendados: raio X de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e USG de abdome.
• Outros exames conforme necessidade: glicemia, ureia,
creatinina, eletrólitos, gasometria, Tpae e ecocardiograma.
• Exames específicos para confirmação de dengue são
obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica
Grupo D – Dengue grave
- Extravasamento grave de plasma, levando ao
choque evidenciando por taquicardia;
extremidades distais frias; pulso fraco e
filiforme; enchimento capilar lento; PA
convergente; taquipneia; oliguria; hipotençao
arterial; cianose; aculmulo de líquidos com
isuficiencia respiratória.
-Sangramento grave
- Comprometimento grave de órgãos

Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de

acordo com a classificação

Acompanhamento
Em leito de UTI até estabilização- mínimo 48h
 Descrever a
classificação de risco
e manejo do paciente
com suspeita de
dengue preconizada
pelo Ministerio da
Saúde.
• Iniciar hidratação dos pacientes de
imediato de acordo com a classificação,
enquanto aguardam exames laboratoriais.
Hidratação oral para pacientes dos
grupos A e B. Hidratação venosa para
pacientes dos grupos C e D