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Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico

de herpes zoster
: Mary A Albrecht, MD, Myron J Levin, MD
: Martin S. Hirsch, MD
: Jennifer Mitty, MD, MPH

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.

Revisão da literatura atualizada até: janeiro de 2024.

Última atualização deste tópico: 20 de junho de 2022.

INTRODUÇÃO

A infecção pelo vírus varicela-zoster (VZV) causa duas doenças clinicamente distintas. A infecção
primária pelo VZV resulta em varicela (varicela), que se caracteriza por lesões vesiculares
de base eritematosa em diferentes estágios de desenvolvimento; as lesões são
mais técnicas na face e no tronco. O herpes zoster, também conhecido como herpes zoster,
resulta da reativação do VZV latente que ganhou acesso aos gânglios sensoriais durante
a varicela. O herpes zoster é caracterizado por uma coragem vesicular unilateral e dolorosa,
que geralmente ocorre em um ou dois dermátomos contíguos ( figura 1A-J ).

Este tópico abordará a epidemiologia, as manifestações clínicas e o diagnóstico do herpes

zoster. O tratamento e a prevenção do herpes zoster e a epidemiologia, patogênese,
diagnóstico e tratamento da varicela são discutidos em outra parte. (Consulte "Tratamento do
herpes zoster" e "Diagnóstico da infecção pelo vírus varicela-zoster" e "Características clínicas
da infecção pelo vírus varicela-zoster: varicela" .)

PATOGÊNESE

Durante a fase inicial da varicela, o vírus varicela-zoster (VZV) infecta o tecido linfóide
nasofaríngeo através de gotículas transportadas pelo ar em um hospedeiro suscetível. Isto
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resulta numa viremia que consiste em células T infectadas com VZV que transitam através desses tecidos e
subsequentemente por todo o corpo [ 1-3 ].

O VZV aumenta a infecção ao inibir múltiplas defesas do hospedeiro, como a regulação negativa da expressão
do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe I e um inibidor de genes de resposta ao interferon
[ 1,3,4 ]. Isso permite que o vírus escape parcialmente da resposta imunológica. O período de incubação
prolongado antes do início das lesões na varicela reflete o tempo necessário para o VZV superar as defesas
imunomediadas locais, como a produção de interferon alfa (IFN-a) pelas células epidérmicas [ 1,4,5 ]. O DNA
do VZV (principalmente em linfócitos T) é detectado 11 a 14 dias antes da dignidade real [ 6 ]; A viremia do VZV é
bloqueada seis a oito dias antes do aparecimento da aparência e cessa um dois dias depois [ 6 ].

Uma vez que a erupção se desenvolve, postula-se que o vírus livre de células, que está presente apenas nas
vesículas da pele, infecta as terminações nervosas da pele e se move retrógrado ao longo dos axônios sensoriais
para estabelecer latência vitalícia nos neurônios dentro dos gânglios regionais [3,7-9 ]. O VZV também pode
infectar neurônios como consequência da viremia [1,6]. As respostas imunes mediadas por células específicas do VZV
que se desenvolvem durante a varicela são necessárias para acabar com a infecção. Essas respostas também
desempenham um papel crítico no controle da latência do VZV e na limitação do potencial de reativação para causar herpes zoster

Durante a latência, um ou um pequeno número de genes do VZV são transcritos, mas o vírus infeccioso não pode ser
encontrado nos gânglios [11]. Se a reativação ocorrer e não for limitada, o VZV infeccioso pode se espalhar dentro
do gânglio para envolver múltiplos neurônios sensoriais e subsequentemente se espalhar anterógradamente pelo
nervo sensorial para estabelecer infecção na pele e causar a erupção cutânea típica [12-14].

Após a reativação do VZV e se a replicação do VZV continuar, o gânglio sensorial envolvido normalmente exibe
inflamação intensa, acompanhada por necrose hemorrágica das células nervosas [15,16]. Este dano neuronal é a
fonte da dor neuropática típica do herpes zoster.
O gânglio sofre eventual perda neuronal com subsequente fibrose das fibras nervosas aferentes, particularmente
dos nociceptores tipo C [17].

EPIDEMIOLOGIA

Incidência — Nos Estados Unidos, o herpes zoster ocorre em mais de 1,2 milhão de indivíduos anualmente,
causando morbidade substancial [18]. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos
estimam que aproximadamente 30% das pessoas nos Estados Unidos sofrerão herpes zoster durante a vida [19,20].
As taxas de incidência aumentam progressivamente
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com a idade, presumivelmente devido ao declínio da imunidade mediada por células específica do vírus (VZV)
[18,21-25 ]. A epidemiologia é semelhante em todo o mundo ( figura 1).

A incidência de herpes zoster vem aumentando em todo o mundo [18,23,26-28]. Por exemplo, em um estudo de
coorte de base populacional de 8.017 pacientes com herpes zoster em Minnesota, a taxa de incidência foi de 0,76
por 1.000 pessoas-ano de 1945 a 1949, e aumentou para 3,15 por 1.000 pessoas-ano de 2000 a 2007 [27 ,29].
Numa grande análise de base de dados que avaliou tendências nos casos de herpes zoster de 1993 a 2016 em mais
de 27 milhões de pessoas com idade ÿ35 anos, a incidência de herpes zoster aumentou de 2,5 por 1.000
pessoas-ano em 1993 para 7,2 por 1.000 pessoas-ano em 2016 [30]. Neste estudo, a incidência continuou a
aumentar de forma relativamente constante entre aqueles com idade entre 35 e 55 anos durante este
período. Entre aqueles com idade >55 anos, houve um aumento semelhante na incidência de herpes zoster até
2006, mas esta taxa desacelerou posteriormente. A razão para o aumento global da incidência de
herpes zoster, bem como estes resultados específicos da idade, não são claros.

Alguns especialistas levantaram a possibilidade de que a imunização generalizada contra a varicela na infância
possa aumentar a incidência específica da idade do herpes zoster em adultos [31]. A sua preocupação baseava-
se na evidência de que a exposição à varicela endémica aumenta a imunidade específica do VZV em adultos e
que a cessação da varicela na comunidade resultaria num declínio na imunidade mediada por células T necessária
para manter a latência do VZV nos neurónios [32]. No entanto, numerosos estudos epidemiológicos não conseguiram
documentar este efeito [27,31,33,34]. Além disso, o aumento da incidência do herpes zoster ocorreu igualmente em
países sem imunização contra a varicela e, nos Estados Unidos, o aumento da incidência ocorreu igualmente em
estados com ou sem boa adesão à vacina contra a varicela.

Também tem havido preocupações de que a imunização contra a varicela possa levar a um risco aumentado de
herpes zoster associado à vacina, particularmente em crianças imunocomprometidas. A incidência de herpes
zoster pós-vacinação foi examinada em um estudo com 346 crianças com leucemia linfocítica aguda
que receberam a vacina viva atenuada contra varicela Oka. O herpes zoster desenvolveu-se em cinco indivíduos
(1,45 por cento) após 10.878 meses de observação [35]. Num subestudo que combinou 84 indivíduos vacinados
com aqueles que tinham infecção natural anterior por varicela, o herpes zoster foi menos frequente no grupo
imunizado (3 versus 11 casos). Reduções no herpes zoster entre crianças também foram relatadas em um
estudo de base populacional que avaliou pessoas vacinadas em um ambiente comunitário [36,37]. Numa análise de
base de dados de 13,08 milhões de crianças com idade inferior a 18 anos, entre 1998 e 2016, houve um
aumento inicial na incidência de herpes zoster entre aqueles com idades entre os 6 e os 17 anos, mas isto foi
seguido por uma redução dramática, com a incidência a diminuir do pico valores em cerca de 70 a 80 por cento em
crianças de todas as idades [38]. (Ver “Vacinação para a prevenção da varicela (infecção primária por varicela)”.)
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Fatores de risco — A história natural do herpes zoster é influenciada pelo estado imunológico do hospedeiro. A
reativação é influenciada pela imunossenescência relacionada à idade, ao imunocomprometimento
relacionado à doença ou à imunossupressão iatrogênica, sendo a idade o principal fator de risco para 90% dos
casos de herpes zoster.

Idade — A idade é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de herpes zoster ( figura 1)
[18,19,23,39]. Um aumento dramático na incidência específica de herpes zoster por idade começa
aproximadamente aos 50 anos de idade. Vinte por cento dos casos ocorrem entre as idades de 50 e 59 anos e 40%
ocorrem em pessoas com pelo menos 60 anos de idade. Estima-se que aproximadamente 50% das pessoas que
vivem até os 85 anos de idade terão tido um episódio de herpes zoster [21].
Globalmente, os pacientes mais velhos são responsáveis pela maioria das consultas médicas e hospitalizações
por herpes zoster [40-44].

A gravidade da doença e a probabilidade de complicações, incluindo neuralgia pós-herpética (NPH), também

aumentam com a idade ( figura 1) [18]. Num estudo, o risco de sofrer NPH aumentou 27 vezes entre pacientes
com idade >50 anos em comparação com aqueles com <50 anos [45]. Num outro estudo, a NPH ocorreu em
18% dos pacientes adultos com herpes zoster em geral, mas em mais de um terço daqueles com idade ÿ79 anos
[18]. (Veja "Nevralgia pós-herpética".)

Pacientes imunocomprometidos – Pacientes imunocomprometidos apresentam risco aumentado de

reativação do VZV devido à redução da imunidade mediada por células T. Isto inclui receptores de
transplantes [46-53], pacientes que recebem terapias imunomoduladoras selecionadas [52,54-61], pacientes
tratados com quimioterapia e/ou corticosteróides e pacientes com HIV [52,61-64]. A taxa de complicações também é
significativamente maior em pacientes imunocomprometidos [18].

Pacientes transplantados — O risco de desenvolver herpes zoster é aumentado em pacientes hematopoiéticos

células-tronco (HCT) e receptores de transplante de órgãos em comparação com a população em geral
[52,53,65,66]. O risco é maior naqueles submetidos ao TSH [67].

Numa grande análise de base de dados que avaliou dados de 51 milhões de indivíduos entre 2005 e 2009, a
incidência de herpes zoster na população total do estudo foi de 4,82 por 1000 pessoas-ano, em comparação
com uma incidência muito elevada entre receptores de transplante de medula óssea ou de células estaminais
( 43 por 1000 pessoas-ano) [52]. Entre os receptores de TCH, o risco de desenvolver herpes zoster permaneceu
aumentado mesmo com regimes de intensidade reduzida. O risco de desenvolver herpes zoster naqueles que foram
submetidos a transplante de órgãos sólidos foi de 17 por 1.000 pessoas-ano.

Em pacientes submetidos a TCH, o VZV disseminado continua sendo uma das infecções tardias mais frequentes em
receptores de transplante alogênico de medula óssea [68,69]. Em um estudo, o herpes zoster ocorreu em 35% dos
receptores de TCH alogênico em um ano, e quase 50% desses pacientes desenvolveram VZV disseminado [70].
Doença concomitante do enxerto versus hospedeiro (DECH), que geralmente
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requer supressão imunológica adicional, é um importante fator de risco para disseminação [69]. No entanto, quando
a terapia antiviral é usada em ambientes de transplante, ela pode prevenir o herpes zoster [71,72]. Revisões de
tópicos que discutem o uso de profilaxia antiviral em receptores de transplante são encontradas em
outros lugares. (Ver "Prevenção de infecções virais em receptores de transplante de células hematopoiéticas",
seção sobre 'Vírus Varicela-zoster' e "Profilaxia de infecções em transplante de órgãos sólidos", seção sobre
'Herpes simplex e varicela-zoster'.)

Doença autoimune — A incidência de herpes zoster aumenta em pacientes com doenças autoimunes
(por exemplo, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal), principalmente relacionadas ao uso de terapias
imunossupressoras, como glicocorticóides, medicamentos antirreumáticos modificadores da doença não
biológicos (DMARDs), necrose tumoral inibidores do fator alfa (TNF), inibidores do receptor esfingosina 1-
fosfato (S1P) e inibidores da Janus quinase (JAK) [55-59,61,73-80].

Em um estudo retrospectivo de caso-controle aninhado que incluiu 18.000 pacientes com doença inflamatória
intestinal tratados com glicocorticóides e/ou DMARDs não biológicos azatioprina ou 6-mercaptopurina, a incidência
de herpes zoster aumentou significativamente tanto com glicocorticóides quanto com azatioprina/6-
mercaptopurina (ajustado razão de chances 1,5 e 3,1, respectivamente) [74]. Em um estudo de coorte
retrospectivo da Veterans Affairs envolvendo 20.357 pacientes com artrite reumatóide, aqueles que receberam
tratamento para doença moderada (por exemplo, metotrexato, azatioprina, ciclosporina) ou doença
grave (por exemplo, inibidores de TNF-alfa) apresentaram risco aumentado de desenvolver herpes zoster. [81].

Existem dados conflitantes sobre a questão de saber se os agentes biológicos conferem um risco maior de
herpes zoster em comparação com terapias não biológicas para doenças autoimunes. Num estudo, a taxa de
herpes zoster associada ao tofacitinib, um inibidor de JAK, foi aproximadamente o dobro da observada em
pacientes que utilizavam o bloqueador seletivo de coestimulação de células T, abatacept (taxa de risco 2,01;
IC 95% 1,40-2,88) [77]. Por outro lado, nenhuma diferença no risco foi observada em um estudo de coorte
multicêntrico que comparou a incidência de herpes zoster em 25.742 pacientes com artrite reumatóide ou outra
doença autoimune que iniciaram DMARDs não biológicos com 33.324 pacientes que iniciaram um inibidor
de TNF-alfa [ 76]. Neste estudo, o uso inicial de glicocorticóides em uma dose ÿ10 mg por dia de equivalentes de
prednisona foi associado a um risco aumentado de herpes zoster (taxa de risco ajustada 2,13, IC 95% 1,64-2,75)
em comparação com nenhum uso inicial, mas pacientes que iniciaram um inibidor de TNF-alfa não apresentavam
maior risco de herpes zoster do que os pacientes que iniciaram DMARDs não biológicos. Não foram
observadas diferenças no risco entre os receptores de infliximabe, etanercepte e adalimumabe [76,77].

Informações mais detalhadas sobre o risco de desenvolver herpes zoster em pacientes que recebem inibidores
do TNF-alfa são apresentadas em outro lugar. (Consulte "Inibidores do fator de necrose tumoral alfa: bacterianos,
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infecções virais e fúngicas", seção sobre 'Herpes zoster'.)

Infecção pelo VIH

• Adultos – Os adultos com VIH correm maior risco de desenvolver herpes zoster em comparação com aqueles
sem VIH [62,63]. Isto ficou mais evidente antes da introdução da terapia antirretroviral (TARV) potente,
quando um estudo prospectivo com 966 homens que fazem sexo com homens encontrou uma maior incidência
de herpes zoster em homens com versus homens sem HIV (51,51 por 1.000 pessoas-ano versus 3,31 por 1.000
pessoas-ano), e os segundos casos foram documentados apenas em indivíduos com HIV (26 por cento)
[63]. Neste estudo, a incidência de herpes zoster aumentou com a diminuição da contagem de células CD4 (31,2
por 1.000 pessoas-ano para contagem de CD4 >500 células/microL, 47,2 por 1.000 pessoas-ano para
contagem de CD4 200 a 499 células/microL, e 97,5 por 1000 pessoas-ano para contagem de CD4 <200 células/
microL), demonstrando a importância da imunidade mediada por células T na manutenção da latência. (Veja
'Patogênese' acima.)

Com a ampla disponibilidade de TAR potentes, a incidência de herpes zoster diminuiu em pessoas com
VIH, mas continua a ser superior à da população em geral. Em adultos, isso foi ilustrado em um estudo que avaliou
7.167 casos de herpes zoster entre 91.044 indivíduos [82]. Embora tenha havido um declínio geral na
incidência de herpes zoster atribuído à TARV (2.955 casos por 100.000 pessoas-ano entre 1992 e 1996 versus
628 casos por 100.000 pessoas-ano entre 2009 e 2011), a incidência de herpes zoster permaneceu
significativamente mais elevada em doentes com VIH em comparação com a população em geral (taxa de
incidência global padronizada 2,7, IC 95% 2,6-2,9).

• Crianças – A incidência de herpes zoster em crianças com varicela prévia é estimada em 2,6 por 1.000 pessoas-
ano [83]. No entanto, a incidência é maior em crianças com HIV. Antes da disponibilidade de TARV eficaz, a história
natural da infecção por varicela foi observada em 30 crianças, das quais 8 desenvolveram herpes zoster [64]. A
incidência de herpes zoster foi de 467 casos por 1.000 pessoas-ano naqueles com células CD4 <15 por cento no
momento em que desenvolveram varicela. Metade das crianças que desenvolveram herpes zoster tiveram
recorrência

Semelhante aos adultos, o herpes zoster é menos comum em crianças após a introdução da TARV potente. Um
estudo avaliou 536 crianças infectadas no período perinatal com HIV e história prévia de varicela durante um
período de 13 anos (de 1993 a 2006) [84]. Embora a incidência de herpes zoster tenha aumentado de 1993 a
1996 (antes da introdução da TARV potente) e depois diminuído em mais da metade até 2006, uma taxa de
incidência de 14 a 31 episódios de herpes zoster por 1.000 pessoas-ano persistiu de 2001 a 2006 A
incidência de herpes zoster diminuiu significativamente após mais de 90 dias de TAR potente.
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Outros fatores de risco — Outros fatores de risco para o desenvolvimento de herpes zoster incluem:

• Sexo – As taxas específicas de herpes zoster por idade são maiores em mulheres, mesmo quando controladas por
idade [85].

• Raça – A incidência de herpes zoster é significativamente menor em negros americanos em comparação com
brancos americanos [86].

• Trauma físico – O trauma físico pode ser um fator de risco para herpes zoster, particularmente herpes zoster
craniano [87]. Por exemplo, num estudo de caso-controlo com a mesma idade que utilizou dados do Medicare, os
pacientes com idade ÿ65 anos que desenvolveram herpes zoster tinham 3,4 vezes mais probabilidade do que
os controlos de terem sofrido trauma durante a semana anterior ao início do herpes zoster [88] . Os pacientes
que tiveram herpes zoster craniano tiveram uma probabilidade 25 vezes maior que os controles de terem sofrido
trauma craniano durante a semana anterior ao início do herpes zoster.

• Condições comórbidas – Certas condições diferentes das descritas acima (por exemplo, transplante,
doença autoimune, HIV) podem estar associadas ao herpes zoster. Estes incluem malignidade subjacente e
quimioterapia, distúrbios da imunidade mediada por células e doença pulmonar ou renal crônica [81,89,90].
Alguns estudos indicam que a depressão é um fator de risco [91], mas isso não foi observado em outro estudo
[92].

TRANSMISSÃO

Pessoas com herpes zoster podem transmitir o vírus varicela-zoster (VZV), causando varicela (varicela) em
contatos que nunca tiveram varicela (ou seja, nunca tomaram varicela ou tomaram a vacina contra varicela).
O VZV é transmitido por contato direto com as lesões ativas do herpes zoster ou por transmissão aérea de indivíduos com
herpes zoster localizado [93-96]. As lesões são consideradas não infecciosas após formação de crostas [94-96]. Uma
discussão mais detalhada sobre a transmissão do VZV pode ser encontrada em outro lugar. (Consulte “Prevenção e
controle do vírus varicela-zoster em hospitais”.)

O DNA do VZV pode ser detectado na saliva durante o herpes zoster. Num estudo com 54 pacientes com herpes zoster
tratados com valaciclovir, o DNA do VZV foi identificado na saliva de todos os pacientes no primeiro dia de tratamento e
resolvido em 82 por cento dos pacientes no dia 15 [97]. No entanto, as tentativas de isolar o vírus infeccioso da saliva
destes pacientes falharam.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Achados comuns — As manifestações clínicas do herpes zoster são geralmente erupção cutânea e neurite
aguda. Menos de 20 por cento dos pacientes que desenvolvem erupção cutânea apresentam sintomas
sistêmicos significativos, como dor de cabeça, febre, mal-estar ou fadiga [2].

Erupção cutânea — A erupção cutânea começa como pápulas eritematosas, tipicamente em um único
dermátomo ou em vários dermátomos contíguos ( figura 2A-B e figura 1A-B, 1K-L). A distribuição dermatomal da
erupção vesicular do herpes zoster corresponde aos campos sensoriais do gânglio (ou gânglios vizinhos)
envolvidos.

Dentro de alguns dias, vesículas ou bolhas agrupadas são a manifestação predominante ( foto
1C-F, 1M). Dentro de três a quatro dias, a erupção torna-se pustular ( foto 1G). A erupção pode ser hemorrágica
em pessoas imunossuprimidas e em idade avançada ( foto 2).

Em hospedeiros imunocompetentes, as lesões formam crostas em 7 a 10 dias e não são mais consideradas
infecciosas ( figura 1J). Cicatrizes e hipo ou hiperpigmentação podem persistir meses a anos após a resolução
do herpes zoster ( imagem 3) [98]. O desenvolvimento de novas lesões mais de uma semana após a
apresentação deve levantar preocupações relativamente a uma possível imunodeficiência
subjacente [2]. (Veja 'Abordagem ao diagnóstico' abaixo.)

Embora a erupção possa ocorrer em qualquer dermátomo, os dermátomos torácicos e lombares são mais
comumente envolvidos ( figura 2A) [18]. O herpes zoster ocorre na face em 10% ou mais dos casos. Alguns
pacientes também podem apresentar algumas vesículas dispersas localizadas a alguma distância do
dermátomo envolvido, provavelmente refletindo a presença de viremia do vírus varicela-zoster (VZV) no início
do herpes zoster [2,12].

A ceratite por herpes zoster ou herpes zoster oftálmico pode resultar do envolvimento do ramo oftálmico
do nervo craniano trigêmeo [98,99]. Essas complicações podem ser prejudiciais à visão. (Veja 'Complicações'
abaixo.)

Neurite aguda — A dor é o sintoma mais comum do herpes zoster [100]. A maioria dos pacientes descreve
uma sensação profunda de “queimação”, “latejante” ou “punhalada” [44,101]. Num estudo com 1.669
pacientes com herpes zoster confirmado, 18 por cento tiveram dor na área da erupção cutânea durante pelo
menos 30 dias, e a duração da dor aumentou com a idade [18]. A neurite aguda não deve ser confundida
com a neuralgia pós-herpética (NPH), discutida a seguir. (Veja 'Nevralgia pós-herpética' abaixo.)

Aproximadamente 75 por cento dos pacientes apresentam dor prodrômica que precede a erupção
cutânea no dermátomo afetado [2]. A dor prodrómica pode ser constante ou intermitente e normalmente precede
a erupção cutânea em dois a três dias, mas este intervalo pode ser mais longo [101]. Antes do desenvolvimento de
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erupção cutânea, a dor prodrômica é muitas vezes mal interpretada como outra doença, como
angina, colecistite, apendicite, doenças do disco espinhal ou cólica renal, dependendo do dermátomo
envolvido [18,102].

Foi levantado o conceito de que algumas síndromes dolorosas atípicas podem estar relacionadas ao herpes
zoster sem erupção cutânea, ou "zoster sine herpete". Dados clínicos combinados com evidências sorológicas
e de reação em cadeia da polimerase (PCR) de reativação simultânea do VZV apoiam esta teoria [103,104].
(Consulte "Vasculopatia pelo vírus Varicella zoster".)

Complicações — A complicação mais comum do herpes zoster é a NPH. Outras complicações incluem
superinfecção ocular, neurológica e bacteriana da pele [18,98,99,105,106].

Neuralgia pós-herpética – A neuralgia pós-herpética (NPH) é frequentemente definida como dor significativa
que persiste por 90 dias após o início da erupção cutânea. A dor significativa é considerada um nível de dor 3 ou
superior em uma escala de dor de 1 a 10. Os sintomas sensoriais também podem incluir dormência, disestesias,
prurido e alodinia no dermátomo afetado. Uma discussão mais detalhada das manifestações clínicas e do
diagnóstico da NPH é apresentada em uma revisão de tópico separada. (Veja "Nevralgia pós-herpética".)

Aproximadamente 10 a 15 por cento dos pacientes com herpes zoster desenvolverão NPH [107,108];
indivíduos com mais de 60 anos de idade são responsáveis por 50% desses casos [45]. Num estudo, a
percentagem de pacientes com herpes zoster que desenvolveram NPH aumentou de 5 por cento naqueles com
menos de 60 anos para 20 por cento naqueles com 80 anos ou mais [109].
Pacientes imunossuprimidos também apresentam maior incidência. Por outro lado, os pacientes que recebem
vacinas vivas atenuadas ou recombinantes contra herpes zoster têm menos probabilidade de desenvolver NPH,
mesmo que ocorra herpes zoster. (Ver “Vacinação para a prevenção do herpes zoster (herpes zoster)”.)

Herpes zoster oftálmico - Herpes zoster oftálmico (HZO) ( imagem 1H-I, 1N), uma condição potencialmente
ameaçadora à visão, é definida como envolvimento do herpes zoster na divisão oftálmica do quinto
nervo craniano (110). As taxas de incidência de HZO complicando herpes zoster em várias pesquisas variaram
de 8 a 20 por cento [110-112]. Aproximadamente 50% dos pacientes com HZO apresentam envolvimento ocular
direto se a terapia antiviral não for usada [110,111].

• HZO começa com um pródromo de dor de cabeça, mal-estar e febre. Dor unilateral ou hipestesia
no olho afetado, na testa e no topo da cabeça podem preceder ou seguir o pródromo.

• Com o início da erupção cutânea, podem ocorrer conjuntivite hiperémica, uveíte, episclerite e queratite
[105,111,113,114]; ptose é rara.
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• A ceratite aguda geralmente envolve as camadas epitelial, estromal ou endotelial da córnea [115].
Pacientes que desenvolvem ceratite epitelial ou estromal correm maior risco de perda de visão.

Lesões vesiculares na lateral ou na ponta do nariz correlacionam-se altamente com o envolvimento

ocular ( imagem 1N) [116]. Lesões nesta área da face significam envolvimento do ramo nasociliar do
nervo trigêmeo, que também inerva o globo [117].

O diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais para prevenir o envolvimento progressivo da

córnea e a potencial perda de visão [118].(Ver "Tratamento do herpes zoster", secção sobre 'Doença ocular'.)

Necrose retiniana aguda – o VZV é a principal causa de necrose retiniana aguda (ARN) [119-122].
ARN ocorre em hospedeiros imunocompetentes e imunocomprometidos [123-125]. Num estudo, o ADN
do VZV foi detetado no humor aquoso em sete de nove pacientes com retinopatias necrosantes de
origem viral suspeita e em quatro de seis pacientes com ARN [123]. O vírus herpes simplex (HSV) é outra causa
de ARN e foi descrito em pacientes com história de encefalite por herpes [126]. (Consulte "Vasculite retiniana
associada a distúrbios e infecções sistêmicas".)

As características clínicas da ARN são iridociclite aguda, vitrite, retinite necrosante, vasculite retiniana oclusiva
com rápida perda de visão e eventual descolamento de retina [105,120,123-125]. A visão turva é característica
e a dor está presente no olho afetado devido à necrose progressiva
retinite.

A doença inicial é geralmente unilateral, mas pode posteriormente envolver o outro olho em 33 a 50 por
cento dos pacientes [120]. O mecanismo de envolvimento bilateral não é claro, mas um estudo encontrou
uma reação de hipersensibilidade retardada específica do VZV diminuída ou ausente em pacientes com
ARN em comparação com pacientes com herpes zoster envolvendo apenas a pele [127]. Isto é sugerido pela
frequência de doença bilateral em pacientes com SIDA avançada.

Pacientes com AIDS avançada e ARN estão sujeitos a progressão rápida e doença grave. Num relatório de
ARN em pacientes com SIDA antes da introdução da TAR potente, apenas 4 dos 20 olhos envolvidos
mantiveram visão útil no seguimento de dois meses, e 70 por cento não tinham percepção de luz na
conclusão do estudo [125] . Além disso, 82 por cento dos pacientes apresentavam envolvimento ocular bilateral
e 73 por cento apresentavam doença associada do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, confusão,
encefalopatia), presumivelmente devido ao VZV. ARN é agora rara em pacientes com VIH, reflectindo o
estado imunitário quase normal dos pacientes que recebem TARV.

Pacientes com ARN devem ser tratados em conjunto com um oftalmologista. (Veja "Tratamento do herpes
zoster", seção sobre 'Doença ocular'.)
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Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster oticus) — A principal complicação otológica da reativação do
VZV é a síndrome de Ramsay Hunt, que normalmente inclui a tríade de paralisia facial ipsilateral, dor de ouvido
e vesículas no canal auditivo ou na orelha ( figura 4) [ 128.129].
Percepção gustativa alterada ipsilateral e lesões na língua, anormalidades auditivas (diminuição da
audição, zumbido, hiperacusia) e lacrimejamento ocorrem em alguns pacientes; distúrbios vestibulares (vertigens)
também são frequentemente relatados [129].

A síndrome de Ramsay Hunt reflecte a reactivação do VZV latente no gânglio geniculado [130,131], com
subsequente disseminação da infecção para o oitavo nervo craniano. A síndrome de Ramsay Hunt pode
raramente ocorrer como um componente do envolvimento de múltiplos nervos cranianos, especialmente
os nervos cranianos V, IX e X [128].

A paralisia facial observada na síndrome de Ramsay Hunt é frequentemente mais grave do que a paralisia
de Bell atribuída ao HSV, com taxas aumentadas de denervação neural tardia e uma probabilidade diminuída de
recuperação completa [132,133]. É prescrita terapêutica antiviral, embora existam poucos dados sobre o
tratamento desta complicação [134]. (Consulte "Tratamento do herpes zoster", seção sobre 'Síndrome de Ramsay
Hunt'.)

Outras complicações neurológicas — O herpes zoster nem sempre se limita à distribuição do nervo
espinhal; também pode estender-se centralmente, o que pode resultar em inflamação meníngea e meningite
clínica. Ocasionalmente, a reativação do VZV afeta neurônios motores na medula espinhal e no tronco cerebral,
resultando em neuropatias motoras.

Meningite asséptica — Um subconjunto de pacientes imunocompetentes com herpes zoster desenvolve

meningite asséptica clinicamente evidente [135]; a punção lombar normalmente confirma uma
pleocitose rápida no líquido cefalorraquidiano (LCR) e uma concentração elevada de proteínas [136,137]. A
maioria dos pacientes apresenta erupção cutânea no momento do diagnóstico, embora, em alguns casos, a
erupção cutânea possa aparecer após o início da meningite. Num estudo epidemiológico finlandês de 144
pacientes com meningite asséptica sem causa óbvia, 8% tiveram infecção por VZV [135].

A meningite asséptica difere da irritação meníngea subclínica, evidenciada por uma pleocitose reativa do
LCR, que ocorre em 40 a 50 por cento dos casos [138,139]. Pacientes com irritação meníngea subclínica
também podem ter DNA do VZV detectado no LCR.

Encefalite — A encefalite associada ao herpes zoster geralmente se apresenta com delirium

alguns dias após a erupção vesicular, mas pode ocorrer antes do início da erupção cutânea ou após um
episódio de herpes zoster [138,140]. Embora a encefalite por VZV seja uma complicação mais comum em
doentes imunocomprometidos, também é observada em hospedeiros previamente saudáveis
[105,138,140-142]. Principais fatores de risco identificados para o desenvolvimento de encefalite zoster
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incluem envolvimento dermátomo craniano ou cervical, dois ou mais episódios anteriores de herpes
zoster, herpes zoster disseminado e imunidade mediada por células prejudicada [138,141].

Os doentes com SIDA podem desenvolver leucoencefalite associada à desmielinização da

substância branca do SNC e vasculopatia cerebral devido à replicação contínua do VZV no
parênquima cerebral [138,143]. Os ensaios de PCR do LCR, em conjunto com estudos de imagem cerebral
por ressonância magnética (MRI), fornecem diagnóstico rápido de encefalite por VZV [144,145].

Neuropatia motora periférica — A paresia motora segmentar se desenvolve em aproximadamente 3

percentagem de doentes com herpes zoster [138,146]. A fraqueza motora periférica resulta da
disseminação do VZV dos gânglios da raiz dorsal para a raiz/corno anterior da medula espinhal.
Embora o início seja tipicamente coincidente com o desenvolvimento de dor e erupção cutânea numa
distribuição dermatomal [138,146,147], há relatos de início tardio com sintomas neurológicos que se
apresentam duas a três semanas após o início da erupção cutânea [148,149]. A atrofia muscular pode
resultar na região afetada, mas aproximadamente 75 por cento dos pacientes apresentam recuperação
gradual da força motora [138]. O envolvimento dos gânglios sensoriais sacrais pode causar disfunção da
bexiga ou do intestino.

Mielite — A mielite transversa é uma complicação rara do herpes zoster (geralmente envolvendo
dermátomos torácicos ( figura 2A)) e normalmente ocorre dentro de dias a semanas após o início da
erupção vesicular [138,150]. Existem vários relatos de mielite que ocorre em pessoas com VIH não
tratadas [151,152]. Um relatório descreveu mielite por herpes zoster na ausência de erupção
cutânea, mas com ADN de VZV documentado em amostras da medula espinal na autópsia [151].

Síndrome de Guillain-Barré — Existe uma associação entre herpes zoster e Síndrome de Guillain-
Barré (SGB). Dados de um registo de saúde de Taiwan indicaram um risco aumentado de SGB em pessoas
com herpes zoster nos dois meses anteriores à SGB [153]. Dos 315.595 pacientes com herpes zoster,
0,03% desenvolveram SGB. Embora a SGB tenha sido um evento relativamente raro, o risco de desenvolver
esta síndrome foi significativamente maior entre pacientes com história recente de herpes zoster em
comparação com os controles, que foram pareados por idade e sexo. (Consulte "Síndrome de Guillain-
Barré em adultos: patogênese, características clínicas e diagnóstico".)

Síndromes de acidente vascular cerebral – a infecção por VZV pode produzir síndromes de acidente vascular cerebral secundárias à infecção

das artérias cerebrais. Numa série de 30 doentes com vasculopatia por VZV, diagnosticada por anticorpos
específicos de VZV ou ADN de VZV no LCR, ocorreu erupção cutânea em 19 (63%) e pleocitose no LCR
em 20 (67%) [154]. A angiografia demonstrou o envolvimento de artérias grandes e pequenas em
aproximadamente metade dos pacientes. A HZO pode ser complicada pela síndrome do AVC trombótico
contralateral [138,155,156]. Uma discussão mais detalhada sobre síndromes de AVC e
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outras formas de vasculopatia associadas ao VZV são apresentadas em uma revisão de tópico separada.
(Consulte "Vasculopatia pelo vírus Varicella zoster".)

Infecções bacterianas — Pacientes com herpes zoster localizado correm risco de desenvolver
infecção de tecidos por patógenos bacterianos, principalmente se estiverem imunocomprometidos.
Patógenos comuns incluem Staphylococcus e Streptococcus [157,158]. Além da terapia antiviral, a antibioticoterapia
direcionada a esses patógenos bacterianos é indicada quando ocorre essa complicação. (Veja “Celulite
aguda e erisipela em adultos: Tratamento”.)

Considerações especiais em hospedeiros imunocomprometidos — Os hospedeiros imunocomprometidos

correm o risco de ter episódios mais frequentes de herpes zoster e/ou complicações graves relacionadas com o VZV
[105,138,151,152,159-162]. As complicações graves incluem disseminação cutânea e envolvimento visceral.

• A disseminação cutânea é definida por múltiplas lesões cutâneas vesiculares de distribuição

generalizada, distantes dos dermátomos afetados pela erupção cutânea do herpes zoster
( figura 5A-B). Isto foi relatado em receptores de transplante de órgãos sólidos e células hematopoiéticas e
em pacientes com malignidades hematológicas submetidos à quimioterapia [68,70,160]. A disseminação
cutânea pode ser acompanhada por envolvimento visceral [70,163]. Pacientes com disseminação
cutânea apresentam alto risco de transmissão do VZV para pacientes não imunes.

• O envolvimento de órgãos viscerais pode apresentar-se como uma síndrome fulminante e de evolução
rápida com pneumonia, hepatite ou encefalite e pode ocasionalmente desenvolver-se na ausência de erupção
cutânea [164]. Quando lesões cutâneas estão presentes, elas podem ser tardias ou atípicas com
hemorragia [46]. Em pacientes transplantados de células-tronco hematopoiéticas, a reativação do VZV
normalmente ocorre mais tarde do que o citomegalovírus ou o HSV (>3 meses após o comprometimento
imunológico) [165].

Os receptores de células estaminais hematopoiéticas e de órgãos transplantados podem ter dor abdominal
aguda e intensa como manifestação inicial de VZV reactivado visceral na ausência de erupção cutânea
antecedente, hepatite ou pneumonite [68,166]. O aparecimento de erupção cutânea por herpes zoster 10
a 14 dias após o início da dor abdominal atrasa o diagnóstico, o que resulta em um desfecho desfavorável,
apesar da instituição de terapia antiviral apropriada.

A disseminação visceral é uma emergência com risco de vida [46]. A pneumonite por VZV em receptores de
transplante tem sido associada a uma mortalidade elevada, apesar do diagnóstico imediato e da
instituição empírica de terapêutica antiviral [167].
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ABORDAGEM PARA O DIAGNÓSTICO

Em indivíduos imunocompetentes, o diagnóstico de herpes zoster geralmente é baseado apenas na apresentação

clínica (erupção vesicular unilateral, geralmente dolorosa, com distribuição dermatomal bem definida)
( figura 1M e figura 1A). (Veja 'Erupção cutânea' acima.)

Contudo, o herpes zoster pode ocasionalmente apresentar lesões cutâneas atípicas (por exemplo, hemorrágicas),
especialmente em indivíduos imunocomprometidos. Além disso, os pacientes com infecção pelo vírus herpes simplex
podem desenvolver lesões vesiculares em uma distribuição que pode ser confundida com herpes zoster ("herpes
simplex zosteriforme"); é mais provável que isso ocorra na face ou nas áreas genitais/nádegas, que são locais
característicos para a reativação do herpes simplex, e muitas vezes há uma história de episódios anteriores na mesma
área. (Ver “Abordagem ao paciente com bolhas cutâneas”.)

Quando a apresentação clínica é incerta, está indicada a confirmação laboratorial. As técnicas de diagnóstico
incluem testes de reação em cadeia da polimerase (PCR), testes de anticorpos fluorescentes diretos (DFA) e cultura
viral [168].

• O teste PCR é preferido porque o PCR é o teste laboratorial mais sensível para diagnosticar herpes zoster (>95
por cento) e é mais rápido (ÿ1 dia) em comparação com técnicas de cultura convencionais [169,170]. O
teste de PCR pode ser usado para testar lesões em todos os estágios, incluindo lesões em estágio avançado
(úlceras e crostas). A PCR também é útil para LCR, sangue e outras amostras não cutâneas, como
humor vítreo e lavado broncoalveolar [169,171,172].

Num estudo que avaliou 1.479 amostras clínicas de 1.220 pacientes com suspeita de herpes zoster, o
teste PCR em tempo real foi altamente sensível em comparação com a cultura (92 versus 53 por cento) [170].
Além disso, os testes baseados em PCR foram altamente específicos e nenhuma reatividade cruzada
foi identificada quando testados contra vários outros vírus.

• Quando o teste PCR não está disponível, tentamos fazer o teste DFA em raspados de lesões cutâneas
vesiculares que ainda não formaram crostas e cultura viral. Ambos os testes são melhor realizados em
vesículas não cobertas ou recentemente rompidas. A cultura viral também pode ser realizada em fluido corporal
estéril, como o LCR. O teste DFA pode fornecer resultados em aproximadamente duas horas.
No entanto, o isolamento específico da cultura do VZV normalmente requer incubação prolongada com
um tempo de resposta de cerca de uma semana [173].

A sensibilidade do DFA e da cultura viral é significativamente inferior à do teste PCR

[106,170,174,175]. Num estudo, a sensibilidade do DFA foi de aproximadamente 55 por cento em
comparação com o teste PCR [174]. O DFA é muitas vezes limitado pela qualidade da amostra, uma vez que
devem estar presentes células da pele infectadas suficientes na lâmina para garantir um teste válido. Vírus
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o isolamento por cultura está associado a um rendimento de 50 a 75 por cento em amostras positivas para
PCR [170,175,176]. A sensibilidade da cultura depende muito da idade da lesão (quanto mais próxima a
lesão estiver da cura, menor será a probabilidade de haver vírus cultiváveis na lesão); além disso, a cultura
pode ser falsamente negativa se a terapia antiviral tiver sido iniciada.

• Culturas virais devem ser realizadas se for necessário testar um isolado para resistência a
medicamentos antivirais para orientar as decisões de tratamento. (Veja "Tratamento do herpes zoster".)

AVALIAÇÃO DE CONDIÇÕES COMORBIDAS

Embora o herpes zoster seja observado com maior frequência em indivíduos imunocomprometidos, um episódio de
herpes zoster em si não deve levar a uma avaliação detalhada de uma doença subjacente (por exemplo, câncer
oculto) em um indivíduo saudável. No entanto, uma história cuidadosa e um exame físico devem ser realizados.
Além disso, os testes serológicos do VIH devem ser realizados em doentes que nunca fizeram testes de
rotina, bem como naqueles com factores de risco significativos para aquisição do VIH [177]. (Consulte “Rastreio e
testes de diagnóstico da infecção pelo VIH”, secção “Quem testar”.)

HERPES ZOSTER RECORRENTE

Aproximadamente 1 a 6 por cento dos indivíduos sofrerão um segundo episódio de herpes zoster [18,41,178-180].
O herpes zoster recorrente é mais frequente em mulheres. Três ou mais episódios recorrentes no mesmo indivíduo
são muito raros [168]. Se houver suspeita de herpes zoster recorrente, a confirmação laboratorial pode ser
razoável para excluir outras etiologias [181], como o herpes zosteriforme simples recorrente, ou uma etiologia não
infecciosa, como a dermatite de contacto.

As recorrências são mais comuns em hospedeiros imunocomprometidos [178,182]. Num estudo realizado em
doentes com VIH (idade média de 41 anos), foram identificados 282 episódios de herpes zoster em 239 doentes.
Destes episódios, 158 foram novas ocorrências de herpes zoster e 124 foram eventos recorrentes de herpes zoster
[182].

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: vírus Varicella-zoster".)
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INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do Básico".

As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no nível de leitura doº5º ao 6ºº ano, e respondem

às quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são

melhores para pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças

de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de

leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que desejam informações detalhadasºe se sentem
º confortáveis com
alguns jargões médicos.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você imprima ou envie

esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre

diversos assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)

• Tópico básico (consulte "Educação do paciente: herpes zoster (noções básicas)")

• Além do tópico Básico (consulte "Educação do paciente: herpes zoster (além do básico)")

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

• Infecções causadas pelo vírus varicela-zoster (VZV) – A infecção pelo vírus varicela-zoster (VZV) causa duas

doenças distintas. A infecção primária pelo VZV resulta em varicela (varicela), caracterizada por lesões vesiculares em

diferentes estágios de desenvolvimento na face, tronco e extremidades. O herpes zoster, também conhecido como

herpes zoster, resulta da reativação da infecção latente por VZV nos gânglios sensoriais. (Veja 'Introdução' acima e

'Patogênese' acima.)

• Fatores de risco para infecção por herpes zoster – A incidência de herpes zoster é influenciada pelo estado imunológico

do hospedeiro, imunossenescência relacionada à idade, imunocomprometimento relacionado à doença ou

imunossupressão iatrogênica, sendo a idade o principal fator de risco para 90 por cento dos casos de herpes zóster

em adultos. (Veja 'Epidemiologia' acima.)

• Risco de transmitir o VZV a outras pessoas – Pessoas com herpes zoster podem transmitir o VZV a outras pessoas.
que não tiveram varicela e nunca receberam a vacina contra varicela. O vírus pode

espalha-se através do contato direto com lesões de herpes zoster (as lesões são consideradas infecciosas até

secarem e formarem crostas). Também ocorre transmissão aérea do VZV de indivíduos com herpes zoster localizado.

(Veja 'Transmissão' acima.)

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• Manifestações clínicas do herpes zoster – As manifestações clínicas do herpes zoster são geralmente
caracterizadas por erupção cutânea e neurite aguda ( imagem 1A-J). Os dermátomos torácicos e
lombares são os locais mais comumente envolvidos no herpes zoster ( figura 2A), embora qualquer
dermátomo possa ser afetado. (Consulte 'Descobertas comuns' acima.)

Hospedeiros imunocomprometidos correm risco de disseminação cutânea e visceral. (Consulte

'Considerações especiais em hospedeiros imunocomprometidos' acima.)

• Complicações do herpes zoster – A complicação mais comum do herpes zoster é a neuralgia pós-
herpética. Outras complicações incluem herpes zoster oftálmico ou ótico e, menos comumente, necrose
retiniana aguda, meningite asséptica e encefalite. (Veja 'Complicações' acima.)

• Abordagem ao diagnóstico – Em indivíduos imunocompetentes, o diagnóstico de herpes zoster geralmente

é baseado na apresentação clínica (isto é, erupção vesicular unilateral, geralmente dolorosa, com
distribuição dermatomal bem definida). Porém, quando o diagnóstico é incerto, a confirmação laboratorial
está indicada. As técnicas de diagnóstico incluem o ensaio de reação em cadeia da polimerase
(PCR) (que é o teste mais sensível), teste de anticorpos fluorescentes diretos e cultura viral. (Veja 'Abordagem
ao diagnóstico' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.

REFERÊNCIAS

1. Ku CC, Besser J, Abendroth A, et al. Patogênese e imunobiologia do vírus Varicela-Zoster: novos conceitos
emergentes de investigações com o modelo de camundongo SCIDhu. J Virol 2005;
79:2651.

2. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recomendações para o manejo do herpes zoster. Clin Infect Dis
2007; 44 Suplemento 1:S1.

3. Ku CC, Padilla JA, Grose C, et al. Tropismo do vírus varicela-zoster para CD4(+) tonsilar humano
Linfócitos T que expressam marcadores de ativação, memória e localização da pele. J Virol 2002;
76:11425.

4. Ku CC, Zerboni L, Ito H, et al. Transferência do vírus varicela-zoster para a pele pelas células T e
modulação da replicação viral pelo interferon-alfa das células epidérmicas. J Exp Med 2004; 200:917.

5. Abendroth A, Kinchington PR, Slobedman B. Estratégias de evasão imunológica do vírus Varicella

zoster. Curr Top Microbiol Immunol 2010; 342:155.