Tratamento Cirúrgico do Cálculo

Renal-Ureteral

Professor: Daniel Carvalho Ribeiro, MSC

Tratamento Cirúrgico do
Cálculo Renal
Tratamento Cirúrgico do
Cálculo Renal
Tratamento Cirúrgico Cálculo Renal -

• Litotrípsia extracorpórea por ondas

de Choque (LECO)

• Cirurgia renal percutânea (NLPC)

• Ureteroscopia flexível

• Laparoscopia

• Cirurgia aberta
LECO
 LECO

Conceitos
• Ondas de choque são geradas externamente e
transmitidas através do corpo.

• O procedimento é monitorizado por fluoroscopia ou

US e é feito sob analgesia/sedação.

• Provoca trauma semelhante a uma contusão renal

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2014

 LECO

Conceitos

• Sempre Avaliar tamanho, localização e

composição(dureza).

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2014

 LECO
Fatores com impacto negativo na taxa de Sucesso da LECO

• Ângulo infundíbulo-pélvico <90.

• Cálices Longos.

• Distância do cálculo a pele > 9-10cm

• Infundíbulo estreito

• Cálculos resistentes >900-1000 UH (Oxalato de

cálcio monohidratado, Bruxita e Cistina)

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2014

 LECO
Contraindicações da LECO

• Gravidez.

• Coagulopatias.

• ITU

• Malformações esqueléticas ou obesidade

• Aneurisma de Aorta Abdominal >4,0cm

• Obstrução do trato urinário abaixo do cálculo

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020
 Nefrolitotripsia percutânea

Conceitos
• NLPC: acesso 24 a 30 Fr

• Mini-perc: acesso ≤ 18Fr

• Ultra mini perc: acesso 12 Fr

• Tubeless: sem nefrostomia

com cateter ureteral ou duplo J

• Total tubeless: sem qq cateter ou derivação

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020
NLPC-Passo a Passo
 NLPC- Avaliação pré-operatória

• Tomografia computadorizada sem contraste

• Tomografia computadorizada com contraste

– Necessidade de melhor visualização da via excretora

– Manipulação prévia

– Rins anômalos

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 NLPC- Indicações

• Cálculos > 2 cm – método de eleição

• Cálculos < 2 cm

– Falha de LECO

– Indisponibilidade de ureteroscópio flexível

– Preferencia pessoal

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 NLPC- Contra-Indicações

• Coagulopatias não corrigidas

• Gravidez

• ITU não tratada

• Tu renal ipsilateral ou na área de acesso

• Interposição de alça intestinal

– Lesão de cólon: > a esquerda, magros e idosos
EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020
 NLPC- Pré-operatório

• ATB uma semana antes da NLPC reduz ocorrência

complicações infecciosas no PO.

• ATB: urocultura negativa; cálculo metabólico, não

complexo: cefalosporina indução anestésica

• Urocultura negativa: cálculo de infecção ( complexos):

ATB uma semana antes. Manter por 6 meses?

• Urocultura positiva: sempre tratar antes da cirurgia

Mariappan P, et al:BJU Int 2020; 98: 1075.; Bag S, ET AL: . Urology 2021; 77: 45.
NLPC-Passo a Passo
 NLPC-Posicionamento do paciente

• Decúbito dorsal: total, Valdivia-Uria, Galdakao

– Menor tempo operatório

– Menos complicações anestésicas

– Manipulação ureteral concomitante

– Mais confortável para o cirurgião

• Decúbito ventral: DV ou split-leg

– Melhor navegação cálice superior

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 NLPC- Aspectos técnicos

• Punção
– Papila do cálice

– Coraliforme: cálice superior

• Fio-guia Infundíbulo

– Teflonado, hidrofílico, híbrido

– Super -stiff Papila

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 NLPC- Aspectos técnicos

Aspectos técnicos

• Dilatação

– Dilatadores plásticos, metálicos,

balão: resultados semelhantes

• Litotripsia

– Ultrassom: sucção

– Laser

– Pneumático: mais potente

– Misto: melhor EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 NLPC- Tubeless

• Tubeless NLPC: Segura

Menos dor
Tubeless – Contra-indicações

• Fragmento residual: re-abordagem

• Lesão de via excretora

• Sangramento severo; coagulopatia

• Obstrução ureteral

• Rim único EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 NLPC - Resultados

Tamanho do cálculo Livre de cálculo (%)

< 1 cm 100
1 – 2 cm 92
2 - 3 cm 100
Cálculo coraliforme 78
Global ( CROES) 75,7

Preminger G. Urol Res 2020; 34:109; AUA Guidelines

. - Staghorn calculi, 2020;
De la Rosette J, J Endourol.2011:25,( 1); 11–17.
 NLPC- Resultados e complicações

Livre de cálculo 75,7%

Tratamento adjuvante 15%

Transfusão 5,7%
Complicações menores (Clavien I, II, III) 20%

Complicações maiores (Clavien IV, V) 0,5%

Sepse 0,5%

Lesão – outros órgãos 0,4%

Mortalidade 0,03%

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020. De la Rosette J, J Endourol.2011:25,( 1); 11–17.

 NLPC- Complicações

Complicação Ocorrência (%) Média (%)

Febre 0-32 10
Lesão pleural 0-11,6 1,5
Sangram. severo (intervenção) 0-1,5 0,4
Sepse 0,3-1,1 0,5
Lesão de órgãos abdominais 0-1,7 0,4
Transfusão 0-20 7

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 Ureteroscopia Flexível- Indicações

• Cálculos ureterais superiores e renais < 2 cm

• Cálculos refratários a LECO

• Cálculos renais assintomáticos +

ureterolitotripsia por cálculo ureteral
ipsilateral

• Mal formações urinárias ou músculo-

esqueléticas

• Combinado a NLPC

Pearle MS. Urol Clin N Am 2020; 31:157.

 URS Flexível – Aspectos Gerais

• ATB profilático: recomendado

– Cefalosporina - dose única ou manter 24 h

• “Stent PO:
– Dispensável: procedimentos não complicados
– Recomendado: proc. complicados, fragmento residual, rim
único.
- Permanência: 1-2 semanas
- Bloqueador alfa-adrenérgico: melhora a tolerância

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis, 2020

URS Flexível- Técnica
 URS Flexível- Técnica

• Dois fios-guia
– Segurança e trabalho

• Bainha ureteral: recomendável

– Múltiplos cálculos/ cálculos > 5 mm

• Litotripsia
– Laser: 200 – 265 µ

• Remoção do cálculo
– Basket zero-tip; nitinol
 Ureteroscopia Flexível
Indicações e Resultados

Resultado (%)
Cálculo de ureter proximal 75-95
Cálculo renal 10 a 20 mm 62-90
Cálculo de cálice inferior < 15 mm 86,5
Cálculos refratários a LECO 76

Cansino Alcaide JR Arch Esp Urol 2010; Hussain M J Endourol 2011; Breda A J Urol 2008; Hyams ES J Endourol 2010;
Herrera-Gonzalez G J Endourol 2011; Breda A Eur Urol 2009; Jung H Scand J Urol Nephrol 2006; Bilgasem S J Endourol
2003; Aboumarzouk OM Int Braz J Urol 2011; Turna B J Urol 2008; Molimard B Urology 2010; Marguet CG BJU Int 2005)
; ; Pearle MS. Urol Clin N Am 2004:31:157.
 Ureteroscopia Flexível
Complicações
Frequência (%)
Complicações intra-operatórias 3,6
Lesão de mucosa 1,5
Perfuração de ureter 1,7
Sangramento 0,1
Avulsão ureteral 0,1
Complicações pós-operatórias 6,2
Cólica 2,2
Hematúria persistente 2,0
Febre/sepse 1,1
Estenose de ureter 0,1

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 Pielolitotomia Laparoscópica

• Cálculos piélicos > 1,5 cm

• Retroperitoneoscopia
• Casos selecionados
‒ Cálculo piélico puro
‒ Pelve renal extra hilar
‒ Obesidade mórbida

Al-Hunayan A et al. J Endourol. 2021 Jun;25(6):975-8.

 Cirurgia Aberta

• 1,5 a 3,5% dos casos

• Nefrolitotomia anatrófica
• Pielolitotomia ampliada
• Nefrectomia parcial
Indicações:
• Cálculos complexos
• Cirurgia aberta concomitante
• Alterações anatômicas (estenose de
infundíbulo)
• Deformidades esqueléticas
• Polo renal não funcionante
• Obesidade mórbida

Alivizatos G, Skolarikos A, Curr Op Urol, 2006;16(2):106; EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020.

 Algoritmo de Tratamento

1. NLPC
> 2 cm
2. RIRS OU LECO

< 2 cm 1. LECO ou RIRS

2. NLPC
Cálice inferior
1. RIRS
1 a 2 cm 2. NLPC
3. LECO
1. RIRS
< 1 cm 2. LECO
3. NLPC
EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020.
 Tratamento Cirúrgico do
Cálculo Ureteral

Professor: Daniel Carvalho Ribeiro, MSC

Tratamento Cirúrgico do
Cálculo Ureteral
Tratamento Cirúrgico Cálculo Ureteral

• Litotrípsia extracorpórea por ondas

de Choque (LECO)

• Cirurgia renal percutânea (NLPC)

• Ureterorrenolitotripsia
 LECO

• A LECO é o procedimento com menor

morbidade e menor taxa de complicações,
porém, apresenta maior necessidade de
novas intervenções.

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 Nefrolitotomia Percutânea

• Pouco utilizada na prática com indicações bem

precisas no cálculo ureteral. De acordo com o
guideline da EAU, a remoção percutânea anterógrada
de cálculos ureterais é uma alternativa quando a
LECO é contra-indicada ou falhou, e principalmente
quando o trato urinário superior não é acessível a
abordagem retrógrada.

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

 Ureterorrenolitotripsia

• O uso do ureteroscópio rígido e/ou flexível se

tornou a modalidade de escolha na
abordagem da litíase ureteral.

EAU,Guidelines on Urinary Lithiasis,2020

Fluxograma para manejo
da Ureterolitíase
Tratamento Cirúrgico do
Cálculo Ureteral