ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIÁTRICA

CLE 5º semestre
2020-2021

A dor em crianças:
Prevenção, avaliação e tratamento
Ananda Fernandes
amfernandes@esenfc.pt
 O que precisa de saber?

▸ Justificar a necessidade de prevenir e tratar a dor nas crianças

▸ Fundamentar a expressão “O recém nascido é hiperálgico”
▸ Descrever as respostas fisiológicas e comportamentais de dor nos recém
nascidos e lactentes
▸ Enumerar os fatores que interferem na experiência de dor das crianças
▸ Enumerar algumas consequências do subtratamento da dor
▸ Descrever como deve avaliar a dor em crianças
▸ Descrever as intervenções de enfermagem para o controlo da dor aguda nos
procedimentos dolorosos mais comuns
▸ Justificar como podem os pais ser envolvidos na avaliação e controlo da dor
1. As evidências da dor nos RN
2. Consequências da dor não tratada
3. Epidemiologia da dor em crianças
4. Implicações clínicas
‣ Avaliação da dor
‣ Prevenção da dor em procedimentos
‣ Tratamento da dor
5. Os pais e a dor
 A DOR DAS CRIANÇAS

PORQUÊ
PREOCUPARMO-NOS?

AnandaFernandes 2014
 1º
• As crianças TÊM DOR, TÊM MEMÓRIA de
dor e a dor TEM CONSEQUÊNCIAS
imediatas e a longo prazo.

AnandaFernandes 2014
Palavra-chave para compreender a dor
nas crianças

DESENVOLVIMENTO
AnandaFernandes 2014
 Discussão
▸ As crianças sentem mais dor ou menos dor do
que os adultos?
 Como está
provado que o
RN tem dor?
LEBOYER, 1980
 Dor e desenvolvimento

▸ A sensação de dor não requer aprendizagem

prévia e surge precocemente no processo de
adaptação ontogenética com a função de
sinalizar uma lesão tecidual.

(Anand & Craig, 1996)

 EVIDÊNCIAS

▸ Às 24-26 semanas de gestação:

▸ Equipamento neurosensorial e metabólico necessário à
transmissão e percepção de dor está presente.

MAS
▸ Controlo descendente endógeno mal estabelecido

Hipersensibilidade dolorosa
(Anand & Hickey, 1987; Anand & Scalzo, 2000)
“O RN é hiperálgico”
 4. Percepção
1.Transdução

3. Modulação

2. Condução

AnandaFernandes 2019
 EVIDÊNCIAS
• O recém-nascido memoriza e reconhece
estímulos auditivos, olfactivos,
gustativos, visuais
• Separação materna condiciona o
desenvolvimento cerebral
(Anand & Scalzo,2005)
 Respostas imediatas

▸ FISIOLÓGICAS
▸ Respiratórias e cardio-vasculares
▸ Endócrino-metabólicas: Aumento do cortisol
▸ Variações bruscas da PIC
▸ Provável risco de Hemorragia Intra-ventricular
(Fitzgerald & Anand, 1993)
 Respostas imediatas

▸ COMPORTAMENTAIS
▸ Choro
▸ Expressão facial
▸ Motoras
▸ Sono/vigília
 Reconhecer a dor

▸Tudo o que causa dor a um

adulto faz doer tanto ou
mais a um bebé
CONSEQUÊNCIAS DA DOR
A LONGO PRAZO

https://www.menti.com/
 Maior sensibilidade à Dor
+
Maior plasticidade cerebral
+
Sensibilidade à separação materna

MAIOR VULNERABILIDADE ÀS ALTERAÇÕES

PERMANENTES DA ESTRUTURA E FUNÇÃO CEREBRAL
(ANAND & HICKEY, 1987; HALL & ANAND, 2005)
 Consequências a longo prazo

SNC
Reorganização estrutural e funcional com alterações permanentes
do desenvolvimento subsequente e da sensibilidade
(Grunnar & Barr, 1998; Anand & Scalzo, 2000; Als et al., 2004)

COMPORTAMENTAIS
Respostas de dor exacerbadas e posteriormente diminuídas;
somatização (Taddio et al., 1994; Grunau et al. 1994; 1998; 2005)
Dificuldade em lidar com o stress (Grunnar & Barr, 1998)
• A dor não é inócua e causa
sofrimento

• O tratamento adequado e precoce

da dor pode evitar que ela se torne
crónica.

AnandaFernandes 2014
 Consequências da dor não tratada

▸ Medo antecipado de futuros procedimentos

▸ Sensibilização para dor futura
▸ Redução da efetividade de intervenções
analgésicas
▸ Dificuldades para realizar procedimentos futuros
▸ Medo/fobia de agulhas/profissionais/roupas
▸ Cronificação da dor
(Daré MF, Castral TC, Ribeiro LM, Scochi CGS, 2016)
 2º
• A dor das crianças NÃO É TRATADA de
forma adequada em toda a parte
o controlo da dor nas crianças está muito
aquém do que é possível e desejável

AnandaFernandes 2014
 Epidemiologia da dor na criança
DOR AGUDA
• No dia-a-dia: pequenas quedas e ferimentos, …
• Dor em procedimentos (vacinação, colheitas, …)
• Dor cirúrgica
• Dor de origem traumática (acidentes, maus-tratos,
violência, guerra, catástrofes)
DOR CRÓNICA
• Dor recorrente (cefaleia, dor abdominal, dor lombar, …)
• Dor associada a doença crónica: artrite, doenças do sangue,
…)
• Dor associada a doenças de evolução prolongada: cancro e
SIDA
• Dor crónica pós-cirúrgica
 Epidemiologia da Dor
no Recém-nascido saudável
▸ Maternidade, Centro de Saúde, Casa
▸ Vitamina K
▸ Traumatismo obstétrico
Bossa Sero-sanguínea e cefalo-hematoma,
equimoses e hematomas, lacerações do couro
cabeludo e face, fractura da clavícula…
▸ Vacinação
▸ Teste do pezinho
 Epidemiologia da Dor
no Recém-nascido em Cuidados Intensivos
Neonatais

FREQUÊNCIA MUITO ELEVADA:

7,5 A 17,3
PROCEDIMENTOS
DOLOROSOS/RN/DIA
(CRUZ, FERNANDES & OLIVEIRA, 2015, EJP)
 Fontes comuns ‘minor’ (moderada) de dor
aguda na UCIN
▸ Colheita de sangue: picada do calcanhar =
56% de todos os procedimentos invasivos
(Barker & Rutter, 1995)
▸ Venopunção
▸ Aspiração de secreções
▸ Injecção IM e SC
▸ Cuidados a feridas
3º
• É POSSÍVEL avaliar, prevenir e tratar a dor
das crianças
 Modelo dos factores psicológicos que modificam a
percepção de dor na criança
(McGrath, 1989)

FACTORES FACTORES FACTORES

SITUACIONAIS COMPORTAMENTAIS EMOCIONAIS

•Expectativa •Estilo de coping •Medo

•Controlo •Manifestações •Revolta

•Relevância •Resposta parental •Frustração

FACTORES INDIVIDUAIS
Estímulo •Sexo
•Idade
nociceptivo
•Nível cognitivo
Sensação
•Dores anteriores
•Aprendizagem familiar de dor
•Cultura
AF 6/7/2010
 Desenvolvimento infantil e Dor
• Compreensão da dor pela criança

PRÉ-ESCOLAR

Sílvia, 4 anos
“Sou eu que estou com dores
de barriga”
Exposição “Desenha a Dor, 99”

AF 6/7/2010
 Desenvolvimento infantil e Dor
• Compreensão da dor pela criança

ESCOLAR

Soraia, 9 anos
AF 6/7/2010 Exposição “Desenha a Dor, 99”
 Desenvolvimento infantil e Dor
• Compreensão da dor pela criança
ADOLESCENTE
Elsa, 15 anos
Serviço de Ortopedia, H.P.
Exposição “Desenha a Dor, 1999”
AF 6/7/2010
A Dor
A dor é indescritível.
É difícil explicar o que se
sente quando temos dor.
Mas não a dor física que pode
ser curada e tratada. A dor
que sentimos quando vemos
alguém de quem gostamos a
sofrer.
Mas esta também pode ser
curada. Com muito amor
carinho e compreensão.
 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

▸ Saber reconhecer e avaliar a dor

▸ Prevenir a dor
▸ Tratar a dor
 AVALIAR A DOR DAS CRIANÇAS

• Auto-relato (sempre que possível)

com o auxílio de escalas

• Sinais comportamentais (menos fiáveis)

• Indicadores fisiológicos (menos sensíveis)

O que avaliar?
intensidade, características, localização
contexto
AnandaFernandes 2014
Instrumentos de AUTO-RELATO
da dor
 Coloured Analogue Scale
(McGrath et al., 1996)

Visual Analogue Scale (Vas)

Front Back
AnandaFernandes 2014
 Escala numérica

Sem Ligeira Moderada Intensa Escala verbal

dor

Escala visual
analógica
Sem dor Pior dor
possível
Adaptado de :

ANANDAFERNANDES 2014
 • APPT-PT
(WGRS, 43 locais de dor; 67 descritores de dor)

CÓDIGO

DATA

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA DOR EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES (PP-APPT)

1. INSTRUÇÕES
Pinta nestes desenhos os locais que mostram onde tens dor. Ao pintar, faz
as marcas grandes ou pequenas conforme o sítio onde dói.

Direita Esquerda Esquerda Direita

Instrumento de HETERO-AVALIAÇÃO
da dor
 Indicadores comportamentais de dor no RN

Expressão facial:
▸ Sobrancelhas franzidas
▸ Olhos cerrados
▸ Prega naso-labial
▸ Lábios abertos
▸ Boca em O
▸ Língua tensa e côncava

Choro
(Craig, 1998)
 EDIN – Echèlle Douleur Inconfort Nouveau-Né
(Debillon et al., 2001)

0 1 2 3

Caretas passageiras: sobrancelhas Crispação permanente ou

Caretas frequentes,
ROSTO Rosto calmo franzidas / lábios contraídos / queixo
marcadas ou prolongadas
face prostrada, petrificada ou
franzido / queixo trémulo. face acinzentada

Agitação permanente: crispação das

Agitação transitória, Agitação frequente, mas extremidades e rigidez dos membros
CORPO Corpo calmo
geralmente calmo acalma-se ou motricidade muito pobre e
limitada, com corpo imóvel

Acorda espontânea e
Adormece facilmente, sono
SONO prolongado, calmo
Adormece dificilmente frequentemente, sono Não adormece
agitado

Recusa o contacto, nenhuma relação

Apreensão passageira no Contacto difícil, grito à
INTERACÇÃO Atento
momento do contacto menor estimulação
possível. Grito ou gemido sem a
menor estimulação

Sem necessidade de Acalma-se rapidamente com carícias, Inconsolável. Sucção

CONSOLO consolo com a voz ou chupeta Acalma-se dificilmente
desesperada
EDIN – Echèlle Douleur Inconfort Nouveau-Né
(Debillon et al., 2001)

NECESSIDADE DE
INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA: ≥5
(ANAES)
 NIPS - Neonatal Infant Pain Scale
(LAWRENCE, J ET AL., 1993)

Indicador 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos

Expressão Facial Relaxada Contraída ———

Choro Ausente Resmungos Vigoroso

Respiração Regular Diferente da basal ———

Braços Relaxados Fletidos/Estendidos ———

Pernas Relaxadas Fletidas/Estendidas ———

Estado de Alerta Dormindo e/ou Calmo Agitado e/ou Irritado ———

PRESENÇA DE DOR: > 3 PONTOS

FLACC-R (Batalha & Mendes, 2013)
 Critérios de boa prática

▸ Utilização em todos os serviços - atuação multiprofissional

▸ A avaliação, prevenção e controlo da dor;
▸ A implementação de medidas ambientais para reduzir o
stress do recém-nascido.
▸ Garantir a formação dos profissionais para a avaliação da dor e
utilização das intervenções de controlo da dor;
▸ Promover e preparar a presença dos pais e a sua participação
nos cuidados;
DGS (2012)
INTERVENÇÕES analgésicas
Prevenir a dor em
procedimentos “minor"
(dor ligeira ou moderada)
PREVENIR A DOR EM RECÉM NASCIDOS E LACTENTES

• analgesia em procedimentos:

Sacarose oral

Amamentação

Chupeta Contenção manual Pele-a-pele

Canguru
 PREVENIR A DOR – 1 AOS 18 ANOS

• Controlar medo e ansiedade

Informar a criança e a família

Preparar a criança
Promover a presença e envolvimento parental

AnandaFernandes 2014
 PREVENIR A DOR – 1 AOS 18 ANOS
• Proporcionar analgesia
(depende do tipo de procedimento)

Distracção

Óxido nitroso
(MEOPA)
com ou sem Analgésicos
hipnoanalgesia Com ou sem
sedativos
Creme anestésico
 TRATAR A DOR
(cirúrgica, oncológica, etc.)

Administração regular; SOS

Fármaco, dose, via e horário apropriados

Paracetamol
AINEs
Opióides
Anestésicos locais
…

AnandaFernandes 2014
 Boas práticas para controlo da dor
Cumprir as orientações técnicas da DGS
Fora do hospital:
▸ Prevenir a dor da vacinação
▸ Estar atento à dor crónica e encaminhar para tratamento
Durante a hospitalização:
▸Avaliação sistemática da dor, com recurso a escalas adequadas;
▸Redução do número de procedimentos, o seu agrupamento e a seleção dos
menos dolorosos;
▸Adequar a estimulação ambiental (luz, ruído, manipulação)
▸Prevenir a dor em procedimentos “minor” e “major”
▸Tratar a dor aguda e crónica (intervenções farmacológicas e não farmacológicas)
▸Envolver os pais na avaliação e controlo da dor

DGS (2012)
 Soluções adocicadas

▸ Sacarose a 24% ou Glicose a 30%

▸ 2 minutos antes do procedimento - 0,1ml a 2ml de acordo com
a idade gestacional - procedimento longo: fracionar

EFEITOS ADVERSOS
MÍNIMOS
RESOLVIDOS SEM
NECESSIDADE DE O USO COMBINADO DAS
INTERVENÇÃO MÉDICA SOLUÇÕES ADOCICADAS COM
(STEVENS ET AL., 2016). A SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA
DEMONSTRA MAIOR EFICÁCIA
NA PREVENÇÃO E ALÍVIO DA
DOR (STEVENS ET AL., 2016).
(Blass & Hoffmeyer, 1991; Haouari et al., 1995; Johnston et al., 1997; Stevens et al., 1999; Gibbins et al., 2002; Stevens, Yamada &
Ohlsson, 2004)
 Sucção não nutritiva

▸ Em RN com idade gestacional maior ou igual a

32 semanas
▸ Sucção é estimulada por meio de
instrumentos artificiais, sem que haja intuito
de nutrição
DIMINUIÇÃO NA VARIAÇÃO
DOS BATIMENTOS
CARDÍACOS E NO TEMPO DE
CHORO (WITT ET AL., 2016).
(Field & Goldson, 1984; Blass & Ciaramitaro, 1994; Stevens et al., 1999)
 Canguru materno - contato pele-a-pele
▸ Ciniciar contacto pele a pele durante pelo
menos 5-10 minutos antes do procedimento
(Calor, cheiro, batimentos cardíacos, voz
materna, toque)
EFETIVIDADE NA REDUÇÃO DE
INDICADORES DE DOR (EX.:
MÍMICA FACIAL DE DOR, FC,
SATO2, TEMPO DE CHORO)
(AAP, 2016; JOHNSTON ET AL.,
2014, 2017)
Johnston, C., Campbell-Yeo, M., Disher, T., Benoit, B., Fernandes, A.,
Streiner, D., … Zee, R. (2017). Skin-to-skin care for procedural pain in
neonates. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD008435.
http://doi.org/10.1002/14651858.CD008435.pub3
 Amamentação e leite materno

▸ Cheiro materno, Contacto pele-a-pele,

Saciedade, Lípidos

DIMINUIÇÃO DE
VARIAÇÃO DA FC,
DIMINUIÇÃO DO
TEMPO DE CHORO

(Shah, P. S., Aliwalas, L. L., & Shah, V. S. (2011). Breastfeeding or breast milk for procedural pain in
neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews.
 Apoio postural e contenção facilitada
▸ Manter a postura em flexão com as mãos ou
embrulhar o bebé
EFETIVIDADE NA REDUÇÃO DA
VARIAÇÃO DE FC E SATO2 (AXELIN;
SALANTERA; LEHTONEN, 2006),
BONS RESULTADOS NA ESTABILIDADE
DOS PARÂMETROS
COMPORTAMENTAIS DE DOR,
(SUNDARAM ET AL., 2013)
 Intervenções não-farmacológicas

▸ Vantagens:
▸ Geralmente são de baixo custo,
▸ Fácil implementação
▸ Podem ser utilizadas por qualquer categoria
profissional, inclusive pelos pais dos RNs.
Fernandes, A., Campbell-Yeo, M., & Johnston, C. C. (2011b). Procedural pain management for
neonates using nonpharmacological strategies: Part 1: sensorial interventions. Advances in
Neonatal Care : Official Journal of the National Association of Neonatal Nurses, 11(4), 235–41.
http://doi.org/10.1097/ANC.0b013e318225a2c2

Campbell-Yeo, M., Fernandes, A., & Johnston, C. (2011). Procedural pain management for
neonates using nonpharmacological strategies: part 2: mother-driven interventions. Advances in
Neonatal Care : Official Journal of the National Association of Neonatal Nurses, 11(5), 312-8-20.
http://doi.org/10.1097/ANC.0b013e318229aa76
RECOMENDAÇÕES

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-
https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-
0242012-de-18122012.aspx
0242012-de-18122012.aspx
 Punção /cateterismo venoso

▸ Soluções adocicadas
▸ 2 minutos antes do procedimento
▸ Sucção não nutritiva
▸ Contenção
▸ Canguru
▸ Amamentação
 Colheita para diagnóstico precoce (teste do
pezinho)
▸ Evitar sempre que possível a picada do calcanhar

▸ Dar preferência a Venopunção

▸ É menos dolorosa e mais eficaz

SE REALIZAR A PUNÇÃO DO
CALCANHAR, PREFERIR A
LANCETA AUTOMÁTICA EM (Shah & Ohlsson, 2011)
VEZ DE MANUAL (DGS,
2012)
 Vacinação

▸ Vasto lateral até aos 18 meses

▸ Sacarose a 24% ou Glicose a 30% até aos 6 meses

▸ 2 minutos antes do procedimento 0,1ml-2ml

▸ Chupeta
(Schechter et al., 2007)
NÃO ASPIRAÇÃO
VACINA MAIS DOLOROSA POR ÚLTIMO
POSICIONAMENTO ADEQUADO
AMAMENTAÇÃO
VACINA ORAL DO ROTAVÍRUS ANTES DA
INJEÇÃO
(WHO, 2015)
 Be sweet to babies…

https://www.youtube.com/watch?v=L43y0H6XEH4
 Os pais e a dor do RN

▸ http://nursing.ucsf.edu/news/comforting-
your-baby-intensive-care-professor-linda-
franck-now-available-free-charge
 Os pais e a dor do RN

▸ Dor do RN é fonte de stress parental

Incapacidade de proteger o bebé

Diferenças de percepção da dor

Barreiras ao desempenho do papel parental

Impacto dos procedimentos

Impreparação para a dor do bebé

(Gale et al., 2004, Brunssen & Miles, 1996; Miles & Holditch-Davis, 1997, Gale & Franck, 1998; Franck
et al., 2001)

▸ A dor da criança é sempre fonte de sofrimento para os pais

 Os pais e a dor do RN

É necessário instruir os pais sobre o que podem

fazer para confortar a criança
▸ Dar a escolher se querem permanecer
durante os procedimentos dolorosos “minor”
▸ Envolver os pais nos cuidados:
chupeta, colo, aleitamento,
distração,
consolo,…
Não queremos nossos bebês assim:
Queremos bebês assim:
BIBLIOGRAFIA

https://www.megfoundationforpain.org/resources-old

▸ American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Fetus and Newborn and Section on Anesthesiology and Pain Medicine.
Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate. Pediatrics. In: Pediatrics. 2016.
▸ Anand, K. J. S., & Scalzo, F. M. (2000). Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behavior?.
Neonatology, 77(2), 69-82.
▸ Cruz MD, Fernandes AM, Oliveira CR. Epidemiology of painful procedures performed in neonates: A systematic review of
observational studies. Eur J Pain (United 115 Kingdom). 2016;20(4):489–98.
▸ Direção-Geral da Saúde (DGS), 2012a. Orientação no 024/2012 de 18/12/2012. Orientações técnicas sobre o controlo da dor nos
recém-nascidos (0 a 28 dias).
▸ Direção-Geral da Saúde (DGS), 2012b. Orientação técnica no022/12 de 18/12/2012. Orientações técnicas sobre o controlo da dor em
procedimentos invasivos nas crianças (1 mês a 18 anos).
▸ Direção-Geral da Saúde (DGS), 2012c. Orientação no 023/2012 de 18/12/2012. Orientações técnicas sobre o controlo da dor nas
crianças com doença oncológica.
▸ Direção-Geral da Saúde, 2010. Orientações técnicas sobre a avaliação da dor nas crianças Orientação no 014/2010 de 14/12/2010.
▸ Fernandes, A. (2000). Crianças com Dor: o quotidiano do trabalho de dor no Hospital. Coimbra: Quarteto.
▸ Hall, R. W., & Anand, K. J. S. (2005). Physiology of pain and stress in the newborn. NeoReviews, 6(2), e61-e68.
▸ Harrison D, Reszel J, Bueno M, Sampson M, Shah Vibhuti S, Taddio A, et al. Breastfeeding for procedural pain in infants beyond the
neonatal period. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016;(8).
▸ Johnston C, Campbell-Yeo M, Disher T, Benoit B, Fernandes A, Streiner D, et al. Skin to Skin care for procedural pain in neonates:
Review. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(2):3–82.
▸ Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, Shorkey A, Stevens B, et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing
painful procedures. (Review). Cochrane Databaseof Syst Rev. 2016;(7):Art.No.: CD001069.