Avaliação e

tratamento da dor
em pediatria

Dr.Paulo André Ribeiro

Pediatria-Medicina-Univille
Março 2023
Punção lombar em lactente de 4
meses com suspeita de meningite

Há necessidade de analgesia e/ou

sedação antes do procedimento?
 Recém-nascido de 28
semanas, 820 gramas, em
ventilação mecânica
Há necessidade de analgesia e
sedação??
Criança de 7 anos em pós-
operatório de cirurgia
ortopédica
Prescrição:
• Dieta zero
• Controle sinais vitais
• Dipirona- 1 ml EV se necessário
??
RN masculino, 3 dias de
vida

Circuncisão sem anestesia

?
 Crianças abaixo de 12
meses não sentem dor!!

• Mielinização inadequada
• Receptores imaturos
• Baixa transmissão por receptores
imaturos
• Maiores concentrações de endorfinas
RN com 26 semanas de
gestação
• Vias aferentes maduras
• Comportamento específico e sinais
hormonais e metabólicos de estresse
em resposta a dano tecidual
• Vias inibitórias descendentes menos
desenvolvidas que as excitatórias
MAIS
• Menor limiar central para dor DOR!
 Todos os pré-requisitos
anatômicos, fisiológicos e
bioquímicos para a
percepção da dor estão
presentes no recém-nascido
Golianu, B.
O SNC do RN consegue bloquear menos
os estímulos dolorosos por ter maior
concentração de receptores e vias
inibitórias menos desenvolvidas
Golianu, B .

Maior sensibilidade à dor

Anand JKS,1998
Alterações fisiológicas decorrentes
de dor
• Complicações pulmonares
– Atelectasias
– Hipoxemia
• Alterações sistema imune
– Infecções
• Estado hipermetabólico
– metabolismo proteínas, glicose e gorduras
– Taquicardia e saturação O2
– PA e PIC
Alterações sistêmicas
pela dor
Dor aguda, episódica, pode levar à
dor crônica ou dor prolongada no
RN
Hiperexcitabilidade dos neurônios nociceptivos da medula
espinhal

Respostas fisiológicas de estressse a estímulos não-

dolorosos(exame físico, banho, troca fraldas...)

- Anand JKS,1998
 Dor repetida em
prematuros pode levar a
lesão neurológica precoce
 .
Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns
and young children: a review of the literature.

.
Mitchell A, Boss BJ J Neurosci Nurs. 2002 Oct;34(5):228-36

• Dor repetitiva no pré-termo aumenta a

probabilidade de déficit de atenção, déficit
de aprendizado e problemas de
comportamento durante a idade escolar
Sensibilização central

Estímulos dolorosos no
período neonatal podem
influenciar a percepção da
dor na criança e no adulto
 Sensibilização central
Efeitos a longo prazo
• Diferença na resposta comportamental e
fisiológica à dor (menor reatividade e maior
resposta neuroendócrina)

• Maior grau de somatização

• Julgamento diferenciado dos diversos tipos

de dor
A dor na criança é
tratada de modo
insuficiente e
inadequado
 Epidemiology and Treatment of Painful
Procedures in Neonates in Intensive Care Units
JAMA. 2008;300(1):60-70
Pediatras brasileiros
 Profissional de saúde
• Falta treinamento para prevenção da dor

• Diagnóstico insuficiente da dor

• Uso de subdoses de analgésicos

• Uso de esquemas “se necessário”

• Medo de usar opióides

 Família e cuidadores
• Medo de viciar com opióides

• Pouca capacidade de reconhecer sinais de dor

• Medo de que os filhos usem outras drogas e

medicamentos

• Medo de efeitos colaterais

» Walker e Wagner 2003
 Princípios fundamentais da
terapia da dor em pediatria

1. Ter consciência de que as crianças podem

sentir mais dor que os adultos
2. Sensibilidade para perceber procedimentos
potencialmente dolorosos
3. Prevenir a sensação de dor
4. Saber perceber e avaliar sinais de dor
5. Fazer analgesia adequada - farmacológica e
não-farmacológica
Como avaliar a dor no
RN?
 Parâmetros fisiológicos

– Frequência cardíaca
– Frequência respiratória
– Pressão arterial
– Saturação de oxigênio
Parâmetro endócrino-metabólicos

• Hiperglicemia
• Aumento do cortisol
• Catabolismo protéico
• Aumento de adrenalina e
noradrenalina
 Parâmetros comportamentais

• Movimento corporal
• Mímica facial
• Choro
• Padrão de sono e vigília
Escalas de avalição da dor
em neonatos
• Sistema de codificação da atividade
facial neonatal
• Escala de avaliação de dor – NIPS
• Perfil de dor do prematuro – PIPP
• Escore p/ a avaliaçao da dor pós-
operatória do RN - CRIES
Sistema de codificação da
atividade facial neonatal
Escala de avaliação de dor –
NIPS
Perfil de dor do prematuro –
PIPP
Escore p/ a avaliaçao da dor pós-
operatória do RN – CRIES
Métodos para avaliação da dor
em pediatria
 Medidas não-farmacológicas para
alívio da dor em RN
• Sucção não-nutritiva com ou sem sacarose
• Método canguru ou aconchego
• Amamentação ao seio
• Música
• Estimulação multisensorial – massagem,
voz, toque
• Acupuntura
» Semin Perinat 2007;31:318
• Cochrane Database of Systematic Reviews
 Skin-to-skin contact for
procedural pain in neonates
• Rev. Sist Cochrane
 Manejo da dor em crianças
• Não-farmacológico:

Técnicas de distração
Terapia ocupacional
Acupuntura
Massagem
 Preparação da criança para
cirurgia

• Explanação do procedimento
• Familiarização com o local
• Presença e participação dos pais
• Educar os pais quanto aos sinais de dor
 Manejo da dor em crianças

• Farmacológico

– Analgésicos e antinflamatórios não-

hormonais
– Opióides
– Anestésicos locais
– Ansiolíticos e relaxantes musculares
 Tratamento da dor
Dores leves
AAS
Ibuprofeno
AINES
Naproxeno
Diclofenaco
Acetaminofen
Dipirona
 Dor musculoesquelética em crianças

• Alívio da dor em 60 minutos, medida por escala

visual analógica

• IBUPROFENO > ACETAMINOFEN E

CODEÍNA
 Tratamento da dor

• Dores moderadas

Acetaminofen + codeína

Antinflamatórios não-esteróides
 Tratamento da dor

Dor intensa
Opióides + Sedativos
Morfina
Meperedina Midazolan
Fentanil Hidrato Cloral
Codeína
Efeitos indesejados dos opióides

Depressão respiratória
Hipotensão
Constipação
Náuseas e vômitos
Retenção urinária

Antagonista : naloxone
Tolerância aos opióides

Maior com opióides de curta

duração e lipofílicos

Maior quando usados em

infusão contínua
Dependência física dos opióides
Sinais de abstinência

Taquicardia
Lacrimejamento
Agitação
Insônia
 Sedativos/ansiolíticos

Hidrato de cloral

Sem propriedades analgésicas

Sedação para estudos diagnósticos

Pode causar excitação paradoxal

 Sedativos/ansiolíticos

• Midazolam –(benzodiazepínico)
Meia-vida curta
Sedativo e ansiolítico potente
Amnésia
Sem ação analgésica

Antagonista: flumazenil
 Anestésicos tópicos

• TAC – tetracaína, adrenalina e cocaína

• EMLA – lidocaína 2,5% + prilocaína

2,5% em base
cremosa
Recomendações para a prevenção da
dor em neonatos, lactentes e crianças
1. Antecipe experiências dolorosas previsíveis
e trate-as adequadamente

2. Oriente e eduque a família para o tratamento

da dor

3. Use todas as estratégias possíveis de modo

combinado
4. Para dores moderadas e severas use analgésico
de forma fixa e permita requisições do paciente

5. Para dores severas use a via endovenosa. Evite

injeções intramusculares

6. Para dores leves e moderadas use a via oral

7. Sempre use doses plenas

8.Fique atento e previna efeitos adversos

Sir William Osler 1849-1920

• "It is astonishing with how little reading a

doctor can practice medicine, but it is not
astonishing how badly he may do it."
ERRAR É HUMANO…

EVOLUIR É DIVINO…
Autor desconhecido