Cuidados Paliativos

Controlo de Sintomas

Lourdes Cruz Pinhal

Assistente Hospitalar Graduada de Medina Interna
Unidade Cuidados Paliativos HAJ Cantanhede
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade

Insónia

Depressão

Delirium e agitação
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão,

caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo,
de algo desconhecido ou estranho.

Ansiedade adaptativa, transitória e desadaptativa

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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Manifestações clínicas – Sintomas Psicológicos

• Preocupação, medo, terror
• Variações (não habitual) do humor
• Atenção e concentração fracas.
• Compromisso na capacidade de assimilar e de lembrar informação
•Ruminação e pensamentos intrusivos
•Indecisão, Inquietude, impaciência
•Irritabilidade, instabilidade
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade

Manifestações clínicas: Sintomas Físicos

• Tensão muscular persistente e incapacidade de relaxar-se
• Insónias, pesadelos
• Agitação
• Ataques de pânico
•Tremores, palpitações
•Sudorese, polaquiúria
•Náuseas, anorexia, diarreia, perda do apetite
•Opressão torácica, dispneia, hiperventilação.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade
Etiologia - Multifactorial
Factores Predisponentes: Correlacionados várias situações
. Adaptação à doença e ao seu tratamento
. Patologia orgânica com uma multiplicidade de sintomas
. Patologia psiquiátrica prévia
. Utilização de drogas que podem induzir ansiedade
. Consciencialização da própria morte
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Ansiedade

Factores Predisponentes:
. Situacionais
. Psicológicos
. Psicossociais e espirituais
. Orgânicos
. Medicamentosos.
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Factores Predisponentes - Situacionais:

. Preocupação com a família, finanças, trabalho
. Medo do desconhecido, hospital, tratamento
. Isolamento
. Apoio não adequado
. Perda de papel
. Sentimento de inutilidade
. Incerteza, falta de informação
. Informação desadequada
. Conspiração do silêncio
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Ansiedade

Factores Predisponentes - Psicológicos

. Negação, irritação, culpa, medo, terror
. Perturbações ansiosas pré-existentes (reacções ansiosas exageradas, pânico,
fobia, obsessivo-compulsivo)
. Depressão
. Insónia
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Factores Predisponentes – Antecedentes Psicossociais e Espirituais

. Sofrimento global, desespero existencial
. Medo de perder capacidades mentais
. Medo de perda da independência
. Medo da dor
. Pensamentos sobre a morte
. Pensamentos sobre o passado (oportunidades perdidas, culpa…)
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Factores Predisponentes – Orgânicos

. Dor (outros sintomas) incontrolável
. Náuseas, dispneia
. Aumento do esforço respiratório, hipoxia
. Astenia, limitação funcional
. Febre
. Hipoglicemia, hipertensão
. Reacções adversas (acatisia, mioclonias)
. Delirium e outros
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Ansiedade

Factores Predisponentes – Medicamentosos

. Corticosteroides, psicoestimulantes
. Medicamentos que induzem alucinações
. Abstinência-suspensão brusca de Bzd, opiodes, álcool e drogas
. Brocodilatadores, beta-adrenérgicos
. Hormonas tiroideias e outros
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Diagnóstico Diferencial

Depressão – sobreposição de sintomatomatologia

Doentes com cancro avançado existe uma mistura complexa de
sintomas físicos, psicológicos que dificulta o reconhecimento.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade
Avaliação
-Principal obstáculo considerar-se natural uma reacção ansiosa
-Avaliação clínica detalhada:
.duração, gravidade e compromisso funcional
.revisão cuidadosa da terapêutica
. explorar causas tratáveis que possam ser melhoradas (físicas,
psicológicas e espirituais) preocupação morte e problemas existenciais
.reacção da família ao sofrimento do doente e recursos de adaptação.
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Ansiedade

Terapêutica

Terapêutica Não Farmacológica

Terapêutica Farmacológica
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade
Terapêutica Não Farmacológica
Métodos Psicológicos:
. Psicoeducação
. Respiração passiva - relaxamento muscular passivo
. Terapias cognitivo - comportamentais
. Psicoterapias breves
. Musicoterapia
. Massagem terapêutica.
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Ansiedade

Terapêutica Farmacológica
. Benzodiazepinas
. Neurolépticos
. Antidepressivos
. Outros fármacos
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Ansiedade
Terapêutica Farmacológica
1-Benzodiazepinas – BZD
. BZD de curta/intermédia duração - Lorazepam ou Oxazepam
- Seguras insuficiência hepática - conjugação/variação
biodisponibilidade
- Risco de depressão respiratória minimizado
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Ansiedade
Terapêutica Farmacológica

. BZD de longa duração - Diazepam ou Clonazepam

- Quadros de despersonalização ou desrealização com convulsões
- Tumores cerebrais ou perturbações mentais orgânicas
- Ansiedade crónica
- Adjuvante na dor neuropática
- Iniciar com doses baixas
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Ansiedade
Terapêutica Farmacológica
2. Neurolépticos – Haloperidol
-Úteis quando BZD não são eficazes
-Quando existem sintomas psicóticos associados
-Ansiedade induzida pelos corticoides
-Seguros quando existe compromisso respiratório
-Fenotiazidas – levomepromazina e cloropromazina
-limitam uso: efeitos colinérgicos e hipotensão
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Ansiedade
Terapêutica Farmacológica
3. Antidepressivos (Adp)
- Adp triciclicos- Amitriptilina e Clomipramina.
.ansiedade em quadros depressivos. Dor neuropática
.Mirtazapina-tetraciclico- Sedativo e aumento do apetite.

-Adp SSRI – Inibidores da recaptação da serotonina

-Escitalopram, Paroxetina, Sertralina
.ataques de pânico
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade
Terapêutica Farmacológica
-Adp SNRI – Inibidores da recetação da serotonina e noradrenalina
- Trazodone- ansiedade persistente e insónias
-Venlafaxina e Duloxetina- ansiedade e dor neuropática.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Ansiedade
Terapêutica Farmacológica
4. Outros Fármacos
-Hidroxizina:
. útil no risco de depressão respiratória
. efeitos colinérgicos - monitorizar em idosos
-Opiódes
.úteis na ansiedade associada à dispneia e dor
-Buspirona:
.útil na ansiedade crónica / perturbações adaptação
.inicio de acção lento, 5-10 dias.
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Insónia
O sono é
-uma necessidade humana básica,
-parece ter uma função recuperação total do corpo ou nível neurológico
-apresenta grande variabilidade interindividual,
-não se mede em horas absolutas
-percepção subjectiva de acordar repousado e restabelecido
-difícil de definir e medir “sono normal”
-valorizar as alterações da qualidade/quantidade do sono.
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Insónia
A insónia (ICSD-2) caracteriza-se pela dificuldade em iniciar e manter o sono,
acordar demasiado cedo ou ter um sono cronicamente não reparador, ou de
má qualidade.

Sintomas não controlados interferen com o sono

»»»Controlar os sintomas para melhorar o sono
»»»Melhorar o sono para melhor controlo de sintoma

Em CP a abordagem deve ser: Global – Estruturada - Sistemática

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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Factores Etiologicos
1-Factores relacionados com a doença:
-Sind. Paraneoplásicos
-Distúrbios metabólicos
-Sintomas: dor, tosse, dispneia, polaquiuria, retensão urinário,
náuseas e vómitos, diarreia, obstipação e outros
2-Comorbilidades:
-Insuf. Cardiaca (ortopneia), refluxo gastro-esofágico, DPCO,
cefaleias-enxaquecas.
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Insónia
3-Factores relacionados com o tratamento:
-Fármacos: clonidina, propanolol, brometro de ipratrópio,salbutamol,
corticoides, teofilina, salmetrol, terbutalina, fenitoina
-QT : Goserelina, daunorrubicina, interferon alfa, etc

4-Factores ambientais: padrão de actividades / internamento

5-Depressão, ansiedade
6-Sindrome de imobilidade- #, anquilose, plegias
7-Défice cognitivo. Sindrome Confusional
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Diagnóstico
-Insónia nocturna e alterações diurnas
-Alterações diurnas: pelo menos um sintoma
.fadiga e mal estar geral
.alterações da memória, atenção ou concentração
.perturbação da vida social, ocupacional ou escolar
.irritabilidade ou perturbação do humor
.sonolência diurna
.redução da energia, iniciativa ou motivação
.tensão, cefaleias, sintomas gastrointestinais (privação do sono)
-preocupação com o sono
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Tratamento
-Adaptado à etiologia
- Natureza multifactorial
-Base do tratamento:
1. Correção dos factores reversíveis
2. Abordagem não farmacológica
3. Tratamento farmacológico
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Insónia
Correção dos Factores Reversiveis
-abordagem dos problemas de comunicação doente /família
-adequado controlo sintomático
-identificação e tratamento co-morbilidades
-revisão da terapêutica
-correção de factores externos
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Insónia
Terapêutica Não Farmacológica
- Higiene do Sono
Em CP deixada em 2ª plano- face a complexidade e gravidade clínica

- Terapias psicológicas e comportamentais

.Reestructuração cognitiva,
.Estratégias comportamentais,
.Relaxamento
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Terapêutica Farmacológica
Tratamento sintomático da insónia:
1- Benzodiazepinas – BZD
.efeito ansiolítico / hipnótico
.Indução de tolerância e dependência física e psíquica
.não utilizar por períodos »4 semanas (CP origem de debate)
. escolha de BZD de curta, intermédia ou longa acção
.contra-indicação- SAOS-
.precauções - insuf. hepática, renal, respiratória
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Terapêutica Farmacológica

-BZD de curta duração- semivida de 1-12h

.insónia rebound na descontinuação
.maior potencial de dependência
.sintomas de privação diurna
. exemplos: Brotizolam, Triazolam.

.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Terapêutica Farmacológica
-BZD de acção intermédia - semivida de 12-40h
. são a primeira opção
.efeitos residuais na primeira metade do dia
.insónia na descontinuação
. exemplos: lorazepam, alprazolam, clonazepam, oxazepam.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónia
Terapêutica Farmacológica
-BZD de longa acção - semivida de 40-250h
. risco de acumulação idoso, insuf. Hepatica
. menos efeitos rebound e de privação
. exemplos: diazepam, flurazepam.
-Zolpidem
.não é estructuralmente uma BZ
.actividade ansiolitica pouco significativa
.curta duração de acção, sem efeito de ressaca
-Midazolam- não utilizar no tratamento da insónia.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Insónias
Terapêutica Farmacológica
2- Antidepressivos sedativos
.utilizados no tratamento da ansiedade/depressão
.exemplos: trazodona, doxepina, mirtazapina, amitriptilina
3-Combinação de BZD e Antidepressivos
4-Outro fármacos:
.Antiepilépticos- gabapentina e pregabalina
.Antipsicóticos atípicos- quetiapina, olanzapina
.Antihistaminicos, Valeriana, Melatonina - CP interesse limitado
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Depressão

Define-se como um sentimento patológico de tristeza, que se caracteriza por

desânimo, perda do interesse e do prazer em realizar o que anteriormente
fazia.

Twycross “ não existe uma forma correcta universal de resposta e adaptação a

um mau prognóstico”
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Prevalência
- Em CP varia de 3.7 -50%
-25% em doentes com cancro avançado

Factores Predisponentes
-Médicos
-Medicamentosos
-Psicossociais e espirituais
-Psiquiátricos.
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Depressão
Factores Predisponentes - Médicos
-Dor/sintomas físicos não controlados
-Dças. Endócrinas: Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Sind. Cushing
-Dças. Neurológicas: AVC, Dça. Parkinson, Epilepsia, TCE
-Dças. Infecciosas: Tuberculose, Hepatite, HIV/SIDA
-Anemia e défice nutricionais: Défice de Vit. B1, B6 e B12. Ac Fólico
-Problemas metabólicos: HipoKaliemia, Hipo/hipernatremia, Hipercalcémica
-Neoplasia: Ca do pâncreas, pulmão-pequenas células, colón, leucemias
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Factores Predisponentes - Medicamentosos
-Hormonas: corticosteroides, estrogéneos
-Cardiovasculares: digoxina, clonidina , propanolol, metildopa
-QT: vinblastina, vincristina, Interferon, tamoxifeno, procarbazida
-Outros: Indometacina, L-dopa, bromocriptina
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Factores Predisponentes - Psicossociais e espirituais
-Acontecimentos de vida precedentes e concomitantes
-Processo de luto pessoal
-Perda de amigos/familiares, reduzido apoio social
-Preocupação com o sofrimento familiar
-Sobrecarga financeira
-Culpa, medo de expressar raiva
-Perda de independência
-Sofrimento existencial, desespero e perda do significado
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Depressão
Factores Predisponentes - Psiquiátricos
-Depressão Major
-Perturbações de adaptação
-Dependência de álcool e drogas
-Personalidade obsessiva
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Diagnóstico
-Subdiagnósticada e subtratada
-Dificuldade no diagnóstico pela sobreposição dos sintomas
-Estado de ânimo depressivo e anedonia - característicos para orientação e
diagnóstico
-Centros de CP – Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Escala de
Depressão de Edimburgo (EPDS) – R. Twycross.
-EAPC – evidencia actual não permite recomendar nenhum método de rastreio
da depressão em CP
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Diagnóstico
-Quadro Clínico - Principais sintomas
.humor depressivo persistente com variações diurnas;
.perda do interesse /incapacidade de sentir prazer na maioria actividades;
.perda e ganho significativo de peso;
.insónia ou hipersónia;
.agitação/inibição psicomotora;
.fadiga /perda de energia;
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Diagnóstico
-Quadro Clínico - Principais sintomas
.desejo de morte/ideias suicidas/ pedido eutanásia
.sentimento de culpa ou desvalorização;
.diminuição na capacidade de concentrar e de pensar;
.falta de esperança/desespero com pensamentos recorrentes de morte

-Presença de pelos menos 5 dos sintomas, estando sempre presentes os 2

primeiros, durante pelo menos 2 semanas.
-Atenção aos sintomas somáticos»»» parte da doença de base
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Diagnóstico - Critérios de Diagnóstico de Endicott (5/9)
1.Aspecto deprimido;
2.Isolamento social ou diminuição da conversação;
3.Amargura, autocompaixão
4.Humor não reactivo aos acontecimentos ambientais, não consegue animar;
5.Inibição ou agitação psicomotora;
6.Estado de ânimo deprimido;
7.Perda do interesse /incapacidade de sentir prazer na maioria actividades;
8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessivo ou inapropriados;
9. Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.
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Depressão

Tratamento
Tratamento Não Farmacológico
Tratamento Farmacológico.
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Depressão
Tratamento Não Farmacológico

-Avaliação multidisciplinar
-Abordagem de psicoterapia breve
-Psicoterapias individuais especificas cognitivo-comportamnetal, suportiva-
expressiva, cognitivo-existencial…
-Apoio da psiquiatria – manifestações atípicas, ambíguas ou níveis de
intensidade grave.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Tratamento Farmacológico
-Antidepressivos Tricíclicos;
-Inibidores da recaptação da serotonina SSRI e afins;
- Psicoestimulantes.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Tratamento Farmacológico - Antidepressivos tricíclicos
- Efeito sedativos - preferidos quando existe associado ansiedade e insónia
-Amitriptilina:
.dose baixas 10-25mg deitar
.limitação - induzir efeitos colaterais: taquicardia, hipotensão postural,
vertigem
-Não devem ser associado a fármacos anticolinérgicos (petidina, atropina,
fenotiazidas)- risco de Delirum anticolinérgico.
.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Tratamento Farmacológico - Antidepressivos tricíclicos
-Outras propriedades – efeitos contra náusea, diarreia, ansiedade, dor
neuropática, prurido e ganho de peso
-Mirtazapina (tetraciclico)
. Dose inicial 15mg à noite. Máx 45mg,
.Aumenta o apetite e o ganho de peso,
. Propriedades anti-emeticas,
.Baixo perfil de interacção. .
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Tratamento Farmacológico- Antidepressivos SSRI e Afins
-Utilizados pela menor incidência de efeitos secundários e pela sua acção
psicoestimulantes
-Associação com tramadol - potenciar risco de convulsão
-Fármacos:
Fluoxetina, Paroxetina, Escitalopram e Citalopram: dose inicial -10mg
PA; dose máx 20mg
Sertralina: dose inicial 25/50 mg PA; dose máx 50/100mg
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Tratamento Farmacológico - Antidepressivos SSRI e Afins
-Antidepressivos SNRI- inibidores recetação da serotonina e noradrenalina
-Fármacos:
.Venlafaxina: dose inicial 37.5mg LP PA - aumento até 75-150mg
.Trazodona: dose inicial 50mg deitar. Aumento até 100-150mg.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Depressão
Tratamento Farmacológico- Psicoestimulantes
- Em casos graves associados a lentificação psicomotora severa
-Metilfenidato:
.inicio rápido de acção
.doentes com dça avançada e prognóstico curto
.causar: ansiedade, insónia, pesadelos, psicoses paranóides e exacerbação
de quadro confusional subjacente
. Dose inicial 10mg per os PA, com aumento 5mg 2id
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Sintomas Neuropsiquiátricos
Delirium

Síndrome orgânica caracterizada por alterações da consciência e cognitivas

(DSM-IV-TR)

Quadro mental agudo ou subagudo devido a disfunção orgânica cerebral

difusa que a afecta a cognição e a atenção, em que há uma diminuição do
nível de consciência, uma actividade psicomotora anormalmente aumentada
ou diminuída e uma perturbação do ciclo sono/vigília.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Prevalência
-Vária de 30% em Hospice/domicilio e 42% unidades CP agudos.
-Unidade de internamento CP:
.34% no cancro avançado
.83% na fase terminal

Etiologia
Multifactorial
Factores predisponentes e precipitantes
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Factores Predisponentes
• Idade avançada, sexo masculino,
•défice cognitivo prévio, delírio prévio
• Estado funcional - fragilidade orgânica,
•Compromisso sensorial - defice de visão ou audição,
•Comorbilidades - doenças crónicas
•Alteração da capacidade de ingestão oral
• Farmacológicas: dependência de drogas, álcool, psicotrópicos, etc.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Factores Precipitantes
•Neurológicas: AVC, tumor cerebral, metástases cerebrais ou meníngeas
• Febre- Infecções de qualquer origem
• Anemia
•Alterações metabólicas: desidratação, hipoxia, uremia, hipoglicemia,
hipercalcemia, hipo/hipernatremia
•Mau estado nutricional
•Stress emocional, privação prolongada do sono
• Ambientais: isolamento social, mudanças frequentes de ambiente ou de
cuidador
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Factores Precipitantes
•Fármacos: antidepressivos triciclicos, neurolépticos, opióides,
antieméticos (metoclopramida), antihistaminicos (Hidroxizina), AB
(quinolonas). QT. Outros: digoxina, teofilina, aciclovir…..
•Polimedicação
• Abstinência de álcool e benzodiazepinas (interrupção brusca)
•Algaliação
•Cirurgia, QT e RT
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Principais características clínicas
-Alteração do nível de consciência – (menor capacidade de atenção a
estímulos externos) diminuição da capacidade de focar, manter ou mudar a
atenção.
-Perturbações das funções cognitivas – défice de memória, alteração do
pensamento e da linguagem, desorientação.
-Alterações perceptivas - ilusões, alucinações, falsos reconhecimentos.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium

Principais características clínicas

-Alterações emocionais – ansiedade, depressão, euforia, irritabilidade, medo

-Perturbação do comportamento psicomotor - agitação, sonolência,
perplexidade
-Alteração do ciclo sono/vigília.
-Sintomas somáticos - incontinência, alterações da marcha, afasia, tremor,
taquicardia, sudorese.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos
Delirium

Classificação
• Hiperactivo – agitação, hipervigilante, activação psicomotora.
• Hipoactivo – apático, sonolento, lentificado com diminuição do nível de
alerta e atenção
• Misto – alterna momento de agitação com outros de letargia (tipo mais
frequente)
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Diagnóstico
- É sempre clínico e deverá ser precoce
- A avaliação deve compreender
-História clínica completa - identificação dos sintomas e das causas
potencias
-Exame físico completo
-Exame mental - Mini-mental
- CAM- Confusion Assessment Method
-Exames complementares de diagnósticos.
- Diagnóstico diferencial entre Depressão e Demência.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
- Tratamento não Farmacológico – Intervenção de suporte
-Relativamente ao doente
-Relativamente ao ambiente
-Relativamente à família.

-Tratamento Farmacológico
-Intervenção dirigida à causa
-Intervenção sintomática.
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Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
- Tratamento Não Farmacológico
-Relativamente ao doente:
-Evitar confrontos directos e restrições físicas
-Transmitir confiança e segurança
-Favorecer contacto com a realidade
-Promover autonomia nas AVD’s
-Favorecer comunicação
-Facilitar o descanso nocturno.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
- Tratamento Não Farmacológico
-Relativamente ao ambiente:
-Ambiente seguro, confortável, calmo e estável
-Preservar a orientação tempo-espacial
-Evitar colocar doentes com delirium no mesmo quarto
-Evitar meios de contenção física.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
- Tratamento Não Farmacológico
-Relativamente à família:
-Explicar os sintomas, comportamentos, as causas e as atitudes
terapêuticas.
-Informar que é uma situação inesperada, muito frequente na dça
avançada.
-Aceitar a desorientação sem tentar contrariar ou desafiar.
-Necessidade de internamento e o objectivo de sedação paliativa
-Conferencia familiar
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
-Tratamento Farmacológico
-Intervenção Dirigida às Causas
-Identificar, corrigir/tratar as causas
-Reavaliação dos fármacos - suspensão ou diminuição BZD,
corticoides, anticolinérgicos, opióide (dor - pensar na rotação de
opióide).
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
-Tratamento Farmacológico
-Intervenção Sintomática - Antipsicoticos estão indicados por rotina
-Haloperidol: VO,SC,IM– dose: 1 a 30mg/dia.
-0.5-2mg vo/sc 8/8h, SOS 1mg hora/hora»»Ajustar com aumento
diário 50% dose anterior, até controlo. Controlo de 3 dias, reduzir
25% de 2/2 dias
-Levomepromazina: VO,SC. Dose 12.5-25mg vo/sc de 4/4h ou 8/8h
Máx 100mg
-Clorpromazina: VO. Dose: 10-50mg vo 6/6h Máx 150mg/24h
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
-Tratamento Farmacológico
-Olanzapina: VO: dose 2.5 a 20mg deitar / Risperidona 0.5-1mg 2id
-Quetiapina: VO: dose 12,5-25mg vo 2x dia, SOS- 25-50mg. Máx 750-
800mg
-30% não respondem aos neurolépticos
-Sedativos: Lorazepam, VO dose Máx 10mg
-Midazolam-VO,EV,IM,SC 30-80mg/24h; 3-5mg sc 6/6h ou 1mg/h
perfusão sc.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos

Delirium
Tratamento
-Tratamento Farmacológico
-Anestésicos:
-Propofol: EV- 10-70mg 1/1h. Iniciar 1mg/kg/h com SOS 0.5mg/kg
Máx «6mg/kg/h
-Fenobarbital: EV,SC cateter único. Inicial-100-200mg. Máx 800-
1600mg/24h
CUIDADOS PALIATIVOS
Sintomas Neuropsiquiátricos
Agitação Terminal

Define-se como estado de hiperactividade severo acompanhado ou não de

delirium presente nos doentes em final de vida.
Pressupõe-se que causas reversíveis foram excluídas ou não são tratáveis

Sedação Paliativa
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

Definição
Sedação Paliativa é a administração deliberada de fármacos que reduzem o
nível de consciência, com o consentimento do doente ou seu responsável, que
tem como principal objectivo aliviar adequadamente um ou mais sintomas
refractários na doença avançada terminal
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

A Sedação Paliativa implica cumprimento de garantias éticas:

1- Presença de um ou mais sintoma refractário ao tratamento

paliativo padrão
2- Uso de medicação sedativa com o objectivo primário de o aliviar,
reduzindo a consciência
3- A diminuição da consciência é proporcionada
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

Sintoma Refractário
Sintomas que não são susceptíveis de controlo num espaço de tempo
adequado apesar de “esforços agressivos para identificar uma terapêutica
tolerável que não comprometa a consciência” – definição de Chermey et al
»ocorrem nos últimos dias de vida
» intervenções invasivas e não invasivas:
- incapazes de fornecer alívio adequado,
- associadas a morbilidade excessiva ou intolerável,
- pouco provável um alívio adequado atempadamente
»conveniente ser considerado refractário por pelo menos 2 médicos
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

Sintoma Difícil

Sintoma que pode ser potencialmente tratado, dentro de um período

de tempo razoável, com métodos que produzam um alívio adequado sem
alterar significativamente o estado de consciência e sem produzirem efeitos
laterais intoleráveis
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa
Sintoma Refractário / Difícil

Distinção importante na medida em que um sintoma refractário

implica uma resposta que altera o estado de consciência do doente e assim a
sua capacidade de interagir com as pessoas que lhe são significativas e
restringe completamente a sua actividade

Implicações clínicas e éticas muito importantes

CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa
Considerações Éticas - Principio do Duplo Efeito

»»Se um médico perante um doente com sofrimento intolerável não

administrar a medicação necessária para o aliviar devido ao risco letal que
envolve, está a prejudicá-lo, não está a cumprir o seu dever para com o doente

»»A sedação tem sido tradicionalmente justificada pela doutrina do duplo

efeito
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Sedação Paliativa
Consideração Ética - Principio do Duplo Efeito

Tomás de Aquino (Summa Theologica):

- “Nada impede um acto de ter dois efeitos, um que é

intencional, enquanto o outro está para além da intenção. Agora os actos
morais classificam-se de acordo com a intenção e não de acordo com o que
está para além da intenção, visto que é acidental…”
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Sedação Paliativa

Considerações Éticas - Principio do Duplo Efeito

O princípio do duplo efeito é moralmente aceite se as seguintes 4 permissas
estiverem presentes:
1. Natureza do acto: deve ser correcto ou moralmente justo;

2. Intenção do agente: intenção de beneficiar; o efeito prejudicial

deve ser previsível, tolerado e permitido, mas não premeditado;

3. Diferenciar meios e efeitos: o efeito prejudicial não deve ser um

meio para obter um efeito benéfico;

4. Proporcionalidade entre o efeito benéfico e o efeito prejudicial.

CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

Processo de Decisão

O processo implica:
a) indicação terapêutica correcta,
b) consentimento explícito do doente ou seu responsável,
c) os profissionais envolvidos devem ter uma informação clara e
completa do processo e registar na HC,
d) administração de fármacos nas doses e combinações
necessárias para atingir o nível de sedação adequado.
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Sedação Paliativa

Processo de Decisão

-Uma correcta prescrição da sedação paliativa implica:

a) uma avaliação cuidadosa do diagnóstico de final de vida
b) presença de sintomas e sofrimento refractário
c) avaliação da competência do doente na hora da decisão
(o consentimento verbal pode ser suficiente)
 - Sintomas refractários Dúvidas
- Sofrimento insuportável Consulta de perito
- Sem opções de tratamento
sem comprometer a consciência

Sim
Dúvidas
Competência do doente Consulta de perito

Não Sim

-Vontades antecipadas/ Desejo explícito do doente Valorizar o desejo da família

directrivas prévias
Não
-Valores/desejos prévios
-Família/Amigos
Sim Consentimento informado - Partilhar decisões
(verbal/escrito) com a equipa
- Registar na HC

Indicar sedação
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Sedação Paliativa

Classificação

1- Quanto ao nível:
- ligeira ou superficial: quando é possível um certo grau de comunicação com
o doente
- profunda: quando o doente fica inconsciente e não pode interagir
2- Quanto à duração:
- intermitente
- contínua
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Sedação Paliativa

Indicações e Frequência de Sedação

-A frequência e as causas da sedação variam entre os vários estudos

-Nas unidades de cuidados paliativos – 20%
-Portugal - Ferraz Gonçalves et al: 300 doentes – 10% foram sedados, sendo as
causas mais frequentes:
-52% Delirium
-21% Hemorragia
-17% Dispneia.
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Sedação Paliativa

Indicações e Frequência de Sedação

-Indicações mais frequentes:
.Delirium hiperactivo
.Dispneia
.Dor
.Hemorragia massiva
. Sufocação
.Ansiedade e pânico

Problemas Psicológicos e existenciais

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Sedação Paliativa

Grupos farmacológicos:

- Benzodiazepinas (midazolam)

- Neurolépticos (levomepromazina)

- Barbitúricos (fenobarbital)

- Anestésicos (propofol)
 Fármaco Doses sc Doses ev

Midazolam Indução (bólus): 2,5-5 mg ou 5- Indução (bólus): 1,5-3 mg/5

(amp. 15 mg/3ml) 10mg (BZD prévio) Intv 10-15min minutos
Inicial (ICSC): 0,4-0,8mg/h ou 1- Inicial (ICEV): indução x 6
2mg/h SOS (bólus) = indução
SOS (bólus)= indução
Máx. diária: 160-200 mg
Levomepromazina Indução (bólus): 12,5-25 mg
(amp. 25 mg/1 ml) Inicial (ICSC): 100 mg/dia ½ da dose sc
SOS (bólus): 12,5 mg
Máx. diária: 300 mg
Propofol Indução (bólus):1-1,5mg/Kg
(10 mg/ml) Não utilizada por via sc Inicial (ICSC): 2 mg/Kg/h.
SOS (bólus) = ½ da indução
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

Protocolo Sedação

Antes de iniciar e durante o tratamento farmacológico, deve-se monitorizar o

nível de sedação do doente, utilizando para isso instrumentos como a ESCALA
DE RAMSAY e registar na História Clínica
Nível I Doente agitado, angustiado
Nível II Doente tranquilo, orientado e colaborante
Nível III Doente com resposta a estímulos verbais
Nível IV Doente com resposta rápida a estímulos dolorosos
Nível V Doente com resposta lenta a estímulos dolorosos
Nível VI Doente sem resposta
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedação Paliativa

Protocolo Sedação

1- Reavaliação periódica do nível de sedação – escala Ramsay

2-Avaliar e registrar na história clinica a evolução: temperatura, secreções,
frequência respiratória, diâmetro pupilar, ajustes de doses
3- Avaliação frequente do estado emocional da familia com registro na história
clinica

PROPORCIONAR:
PRESENÇA, COMPREENSÃO, DISPONIBILIDADE E PRIVACIDADE
Curar............Algumas vezes

Aliviar…………Frequentemente

Confortar ……Sempre

Médico Anónimo do Séc. XVI

“Tu és importante porque és tu.
Tu és importante até ao último momento da tua
vida e nós vamos fazer tudo o que pudermos não só
para te ajudar a morrer em paz mas para viveres
até morrer”.

Cicely Saunders

mlpinhal@hdcantanhede.min-saude.pt
CUIDADOS PALIATIVOS

BIBLIOGRAFIA:
-Twycross R, Cuidados Paliativos. Ed. Climepsi , 2001.
- Feraz G, A Boa- Morte, Ética no Fim da Vida, Ed Coisas de ler 2009.
- Barbosa A, Neto I, Manual de Cuidados Paliativos, Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa. Núcleo de Cuidados Paliativos. Centro
de Bioética, 3ª edição, 2016.
-Sancho M, Avances en Cuidados Paliativos, Ed GAFOS, 2010.
-Watson M, et al, Oxford Palliative Care, Ed Oxford University Press, 2005
- Ferraz G, Controlo de Sintomas no Cancro Avançado, Ed Coisas de ler,
2011.
-SECPAL, Libro blanco sobre normas de calidad y estándares de cuidados
paliativos de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos, Ed SÍOSÍ, 2012.
-Oxford Textbook of Palliative Medicine (4ª edição) – Geoffrey Hanks,
Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russell
K. Poternoy
-Manual de Medicina Paliativa – Carlos Centeno Cortés, Marcos Gómez
Sancho, María Nabal Vicuña, Antonio Pascual López
-European Association for Palliative Care recommended framework for the
use of sedation in palliative care – Nathan I Cherny, Lukas Radbruch
-SECPAL, Guia de Sedación Paliativa, Cuad. Bioét. XXII, 2011/3ª