DOR EM FERIDAS

Simone Pasin
Enfermeira
Especialista em Dor e Cuidados Paliativos FAMED UFRGS
Mestre em Enfermagem UFRGS

maio 2015
 Dos profissionais
da saúde para o CUIDADO

C-H-A de COMPETÊNCIA

CONHECIMENTO ATITUDE
domínio cognitivo
domínio afetivo
HABILIDADE

domínio psicomotor

Delours,1998
Saupe et al., 2005
Gerenciamento da Dor
PRINCÍPIOS QUE GUIAM O PAPEL DO
ENFERMEIRO
NO CUIDADO A PESSOA COM DOR

1. Dor como fenômeno biopsicosocial que inclui componentes

Sensoriais

Emocionais

Cognitivos

Comportamentais

Desenvolvimento

Espirituias

Culturais

2.Dor como fenômeno agudo, persistente ou a combinação de

agudo e crônico.

3.A etiologia da dor guia o planejamento do gerenciamento e

tratamento

4.Dor precisa ser avaliada de modo consistente pelo uso de

instrumentos validados e confiáveis
Gerenciamento da Dor

5.Pacientes tem o direito ao melhor tratamento possível para

a dor

6.Avaliação e tratamento da dor são aspectos integrais do

cuidado de enfermagem e necessita envolvimento do paciente
e família

7.Avaliação e tratamento da dor precisam de registro claro e

de fácil acesso

8.Educação do paciente e família sobre dor, avaliação e

tratamento é componente essencial do cuidado de
enfermagem

9. Enfermeiro é membro essencial da equipe multiprofissional

 Gerenciamento da Dor

O QUÊ O ALUNO DE ENFERMAGEM TEM COM ISSO?

Comportamento

Natureza multidimensional
Sofrimento

Avaliação abrangente e contínua

Gestão eficaz

Defender a pessoa com dor

Garantir tratamento baseado Nocicepção

em princípios éticos e evidências

Figura 1: Diagrama de Venn . Adaptada de Loeser, 2006

 Gerenciamento da Dor
O QUÊ O ALUNO DE ENFERMAGEM TEM COM
ISSO?

Comportamento

Enfermeiro tem papel crítico na
gestão eficaz da dor
Sofrimento

Contato frequente com paciente,
família e equipe

Posição única para:

Identificar os pacientes
com dor Nocicepção

Realizar avaliação abrangente
incluindo impacto

Iniciar ações

Avaliar eficácia
Figura 1: Diagrama de Venn . Adaptada de Loeser, 2006
Gerenciamento da Dor

O QUÊ O ENFERMEIRO TEM COM ISSO?

Papel central do enfermeiro e a responsabilidade na

avaliação e tratamento da dor significa que eles são obrigados
a ter conhecimento sobre:

mecanismos da dor

epidemiologia da dor

barreiras para o controle efetivo da dor

as condições de dor frequentemente encontrados

variáveis que influenciam os pacientes a percepção de e
resposta à dor

métodos de avaliação clínica da dor válidos e confiáveis

métodos disponíveis para o alívio da dor
Gerenciamento da Dor

Declaração da Visão:
Trabalhando juntos para alívio da dor em todo o mundo
 Conceito de dor
 Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano
tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano. A dor é
sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a usar a palavra através de
experiências relacionadas com lesões no início da vida.
Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press:
Seattle.1994.

 Nota: A incapacidade de comunicar verbalmente não nega a

possibilidade de que um indivíduo sente dor e necessita
tratamento adequado.
IASP, 2007
Clínica baseada em evidências
 Remoção do curativo
 Curativos secos e aderentes
 Uso de gaze
 Escalas para avaliar a dor

 EWMA Position Document: Pain at wound

dressing changes 2002: 2–7. 27.
Clínica baseada em evidências

 Pesquisa internacional: 11 países (n=3918)

 EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002:
2–7. 27.

Principais considerações
 7 dos 11: prevenir trauma, dor e infecção.

Úlceras MMII
Queimaduras superficiais
DOR
Feridas infectadas
Úlceras por pressão
Cortes e abrasões
Feridas em crianças
Feridas cavitárias
Feridas infectadas por
fungos
Clínica baseada em evidências

 Fatores que contribuem para persistência da dor

 EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002:
2–7. 27.

DOR Desbridamento
Produtos que aderem
Curativos adesivos
Higiene
Experiência prévia
Medo do ferimento
Gaze
Princípio para a melhor prática

Alívio da dor

Qualidade de vida
LEGISLAÇÃO

Portaria no. 19 de 03 jan 2002

Art. 1º - Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde,
o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados
Paliativos
Direitosda Criança e do Adolescente Hospitalizados.
Resolução
nº 41, de outubro de 1995.
Carta dos direitos dos usuários da saúde/MS – 2006.
Politica Nacional de Humanização – 2003
Portaria 971/2006- Terapias Complementares e
Políticas Públicas de Saúde
COFEN/ resolução nº 197/97 - Terapias complementares
HCPA: Direitos e deveres do paciente
Sensação somática: DOR
 Mecanismos neurais Fonte: Guyton &Hall, 2006

Aquisição informações

 Classificação das sensações somáticas

Mecanorreceptivas
 Tato e posição do corpo

Termorreceptivas

Sensação à dor
Tipos de dor e suas
características
 Dor rápida Fonte: Guyton &Hall, 2006

0,1 s após o estímulo

Pontual, em agulhada, dor aguda, dor em choque

Não é percebida nos tecidos mais profundos

 Dor lenta

Após 0,1s ou +, aumenta lentamente por vários
segundos ou minutos

Em queimação, persistente, pulsátil, crônica

Destruição tecidual

Sofrimento

Pele e em quase todos os órgãos ou tecidos
profundos
 É aprendido pelo
Dimensões indivíduo cultural
e socialmente
É individual e
depende do
significado da Comportamento
dor e da
doença para o
indivíduo Sofrimento

É a percepção
do estímulo
nocivo

Transformação de Nocicepção
estímulos mecânicos,
físicos
ou químicos em estímulos
elétricos
Loeser, 1982,2006
Neurofisiologia da dor
 Vídeo
 Percepção

Transdução

Modulação

Transmissão
 Fases da cicatrização das
feridas
• Imediata até 2 a 5 dias
Inflamatória • Hemostasia DOR NOCICEPTIVA
• Inflamação

• 5 dias a 3 semanas Resposta inflamatória CRÔNICA

Ferida – Hiperalgesia primária
• Granulação
Proliferativa • Contração
Pele circundante Hiperalgesia
secundária
• Epitelização

• 3 semanas a 2 anos
Maturação/ • Colágeno
contração/reparação DOR NEUROPÁTICA
• Tecido cicatricial

Fonte: Bryant & Nix, 2007

 Contração

Proliferativa

Remodelação
por acúmulo
Inflamação de colágeno

Dias após a lesão aguda

Fases da cicatrização. Linha do tempo reflete a trajetória da cicatrização de feridas com perda de tecido da
derme (em dias) .
Fonte: Bryant & Nix, 2007
 Fase inflamatória
Resposta imediata a lesão

Eventos: aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia, secreção de
citoquinas e fator de crescimento

Vasos sanguíneos,
Lesão exposição do sangue ao
colágeno

Ativação da coagulação e
Hemostasia formação do tampão de fibrina:
plaquetas e fatores de
crescimento
Quimiotaxia de Leucócitos (neutrófilos,
linfócitos e macrófagos)

Fase Plasma, neutrófilos e

inflamatória macrófagos: edema, exsudato e
calor local

Fonte: Bryant & Nix, 2007

 Fase Inflamatória

Lesão tecidual
Inflamação
+Terminais nervosos
= “SOPA” SENSIBILIZANTE

LT ACh PG BK
K+ GTF SP
NA CK
Histamina
5HT

Fonte: Drummond JP. Dor Aguda. S.Paulo:Atheneu, 2000.

 Estímulo Nociceptivo

INJÚRIA CELULAR INJÚRIA VASCULAR LOCAL

K+, H+ ~ Fosfolipase A CININOGÊNIO

Ácido araquidônico
CININA
~ ciclooxigenase

Leucotrienos Prostaglandinas

ATIVAÇÃO NOCICEPTORA

SENSIBILIZAÇÃO LOCAL

Fonte: Turazzi JC et cols. Curso de Educação à distância em Anestesiologia, São Paulo: Office,2002.
 Estímulo Nociceptivo

INJÚRIA CELULAR INJÚRIA VASCULAR LOCAL

CININA CININOGÊNIO

Extravasamento de plasma
Plaquetas Basófilos/mastócitos

Serotonina / Histamina
ATIVAÇÃO NOCICEPTORA

Substância P
SENSIBILIZAÇÃO LOCAL vasodilatação e edema
Fonte: Turazzi JC et cols. Curso de Educação à distância em Anestesiologia, São Paulo: Office,2002.
27
“Sopa
sensibilizante”
 Úlceras por pressão
• Dores extremas pela
obstrução do fluxo
sangüíneo
• O sinal local observado
é a hiperemia reativa ou
eritema
• Isquemia com aumento
crescente da queixa
álgica.
 Dor não aliviada
 catecolaminas
circulantes/epinefrina

 Vasoconstrição

 Diminuição da perfusão
sanguinea na pele e
extremidades

 Diminuição da atividade
leucocitária

Fonte: Bryant & Nix, 2007

 Dor não aliviada

 Ferida hipóxica

 Suspensa ação dos fibroblastos e

angiogênese

 Oxigênio para replicar, migrar e

manufaturar colágeno

Fonte: Bryant & Nix, 2007

 Fase proliferativa
Resposta imediata a lesão

Eventos: angiosenese, fibroplasia, epitelização

Vitamina C, TGF B, IgF1, IgF2- aumentam a síntese de colágeno

Fase
Produção e recrutamento
proliferativa de fatores do crescimento

Granulação Contração

Oxigênio e nutrientes + Tecido conectivo (matriz) Miofibroblastos (aproximação das

bordas)

Recobrimento epitelial

Eventos: contração da ferida

(centrípeta, restrição física, Fase de
limitação da função), diminuição da Lise e síntese de colágeno
desorganização cicatricial,
maturação
remodelamento
Fonte: Bryant & Nix, 2007
 Classificações da dor
 Relacionada com a  Somática superficial
origem
Pele: corte, queimação

Vasos: pulsátil

lesão fibras nervosas: formigamento, ferroada,
ardência
 Somática profunda ou visceral

Articulações
 Aguda : agulhada, queimação, pulsátil
 Crônica:em facada

Comprometimento ósseo: pontada profunda.
Inflamação: pulsátil

Músculos: surda, cãimbra

Fibras pleura, pericárdio, peritônio:em facada,
agulhada,cortante, aperto, cãimbra

Intestino, ureteres, vesícula, canais biliares: em
cólicas

Obstrução vesical: em aperto, queimação
 Dor isquêmica
Frida Kahlo - Hospital
Muscular: em aperto ou esmagamento
 Psicogênica Chaves L. Dor princípios e prática, 2009.
Classificação da dor

 Pelo mecanismo  Relacionada ao tempo

neurofisiológico de duração

Dor nociceptiva
 Dor somática periférica
 Dor somática profunda
Dor aguda
 Visceral
Dor crônica

Dor neuropática
 Desaferentação( pós-
amputação)
 Central
 Mantida pelo simpático

Chaves L. Dor princípios e prática, 2009.

Dor:
classificação

Dor aguda Dor crônica

Propósito definido – alerta
Resposta à doença aguda ou injúria
Inicia reflexos de retirada e
protetores
Principal resposta psicológica:
ansiedade
Terapia direcionada a interrupção do
sinal nocivo
Sem propósito definido
Síndromes: periférica, central,
central-periférica e psicológica
Sinais vegetativos: perda do apetite,
distúrbios do sono, perda da libido,
constipação
Respostas psicológicas: medo,
desespero, desesperança, depressão,
somatização, hipocondria
Terapia diecionada a procura do
problema orgânico que iniciou ou
mantém a dor

Fonte: Cavalcanti, I. et al., 2003

Dor nociceptiva x Dor
neuropática
Dor nociceptiva Dor neuropática
Causada por ativação dos Causada por lesão ou
definição nociceptores disfunção do Sistema
nervoso
transdução fisiológica natural Geração ectópica de
mecanismo impulsos

localização dos Dor local + dor referida Território de inervação da via

afetada
sintomas
Sensação dolorosa comum da Novas sensações,
qualidade vida diária ( bons descritores) desconhecidas, aberrantes (
maus descritores)

Eficaz, analgesia convencional Parcialmente eficaz ( AC,

Tratamento ADT)

Schetstatsky, P
 Sensações anormais
36

 Disestesia

anormal espontânea
 Hiperestesia

sensibilidade exagerada ao estímulo
 Hiperalgesia

resposta exagerada ao estímulo doloroso
 Alodinia

dor por estímulo não doloroso
 Dor incidental (breakthrough pain)

 Pinto a mim mesma porque sou

sozinha. Sou o assunto que conheço
melhor.
Chaves L. Dor princípios e prática, 2009. Frida Kahlo
 Herpes zoster
37

Dor nociceptiva

Dor neuropática

Enfa. Simone Pasin set 2010

 Causas da dor nas feridas

Intervenção  hora
 ruído
 recursos
posicionamento

Fatores Manipulação Fatores

Psicossociais Ambientais
 idade
 sexo Mobilização
 cultura Incidental Tosse
Contato com roupas
 educação
 ansiedade
 depressão
 medo Contínua: dor de dente
Intermitente: cãimbra
Local Fatores locais: isquemia,
infecção
Patologias associadas: VP, A

Fonte: Bryant & Nix, 2007

Indicadores da presença de dor
 Verbalização
 Condições patológicas ou procedimentos que
causem dor
 Relato de familiar
 Comportamento
 Alterações fisiológicas
 McCaffery & Pasero, 2001
Avaliação da dor
 Como saber se a dor
está controlada se
não for monitorada
sistematicamente?

 Como saber se o
gerenciamento da
dor é reconhecido
pelo paciente?

Leão et al, 2008

 Por que avaliar a dor?

 É impossível manejar um problema sem ter uma medida sobre a qual

basear a conduta. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se o
tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve
ser interrompido.
Finley & McGrath,1998; Faleiros, 2002; Faleiros, 2009
Como avaliar ? História da dor

Início Insidioso ou súbito, aumento gradual ou rápido

Local Superficial ou profunda. Delimitada ou difusa

Frequencia Segundos a horas

Duração Diária, mensal, anual.

Característica Queimação, choque, aperto, cólica,

pulsátil/latejante
Fatores de Desencadeantes: direto, indireto, bioquímico,
ambiente.
modificação
De melhora: calor, frio, repouso, exercício,
medicamento, posicionamento.
Sono. Edema, cor, temperatura, atrofia
Intensidade Escalas

Fonte: JCAHO,2001
 6. Localização
 Superficial

Maior exatidão

Distribuição metamérica ?
 Profunda ou visceral

À distância

Vaga

Alterações neurovegetativas ?

Reflexo víscero-somático

Contratura muscular do metâmero correspondente
 Delimitada

Sistema somático (origem músculo-esquelética)

Ou referida
 Difusa

Sem transmissão metamérica –sistema vegetativo(origem visceral)
 Não-viscerais mal-localizadas

Origem SN simpático -extremidades
Lemos,A. Dor crônica, 2007
O que avaliar?

 Dor relacionada à condição

patológica ou ao
procedimento?
 Dor é recidivante ?
 Dor é “nova”?
 Dor como sinal de alerta:
atenção para os detalhes
 O que avaliar?
 Exame físico: OLHAR
 Sinais de inflamação
 Pontos dolorosos
 Contraturas
 Edema local
 Palpação

 ESCUTA: escutar o outro

Características da dor

 Ardência ou queimação

dor neuropática

 Choque

patognomônica de dor origem neural

 Aperto

Órgão com proprioceptores –tecido muscular

Referida (reflexo víscero-somático) ou primária

 Cólica

Distensão

Musculatura lisa-víscera oca
Fatores que a modificam
 Temperatura

Frio piora
 dor isquêmica complexa – neuropática e metabólica
 Dor muscular

Calor piora
 inflamatória
 Movimento

Movimento piora
 Músculo-esquelética
 Ao exame físico:movimento passivo e ativo

Movimento melhora
 Contratura
 Posicionamento
 Sono

Sistema reticular- alerta

Sofrimento
 Intensidade
50

 Subjetividade  Registro de todos os

 Uso de escalas itens

isenta comemorativos  Tratamento imediato

Expressão numérica  Reavaliação

Escala verbal

Escala análoga visual
Avaliação do paciente em relação à dor

Avaliação da dor como 5º sinal vital

- Professor de Neurocirurgia
- Área de pesquisa- neurobiologia da dor.
- Centro Blaustein de Tratamento de Dor
- The Johns Hopkins University School of Medicine
Avaliação do paciente em relação à dor

Avaliação da dor como 5º sinal vital

“(…). The Vital Signs are taken seriously. If pain were assessed with the same zeal as other
vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly. We need to
train doctors and nurses to treat pain as a vital sign.(...)” November 11, 1996.
APS. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th ed. Glenview, IL: American Pain Society;
1999.

“(...). Os sinais vitais são levadas a sério. Se a dor for avaliada

com o mesmo zelo com que os outros sinais vitais são, ela teria
maior chance de ser tratada adequadamente. Nós precisamos
treinar médicos e enfermeiros para tratar dor como sinal vital."
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação do paciente em relação à dor

Avaliação da dor como 5º sinal vital

Críticas

Tratar a pessoa e não um número.

Usar escalas é apenas o primeiro passo.

Avaliação do paciente em relação à dor

2006
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação do paciente em relação à dor

1994 a 1998- 120 centros de trauma, 2970 prontuários sumarizados

2000 a 2004- 94 CT, 2285 PS

Sobredoses de analgésicos e sedativos claramente contribuiram para

morte de 13 e43 e provavelmente contribuiram em 5 e 14,
respectivamente.
Avaliação do paciente em relação à dor
Dor como o quinto sinal vital

QUANDO?
A cada verificação dos sinais
Quando o paciente verbalizar a dor
Após o tratamento analgésico

O QUÊ?
CALOI- Característica, Localização e Intensidade
Avaliação do paciente em relação à dor

Avaliação da dor como 5º sinal vital no HCPA

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

CHIPPS (Children’s and Infants Postoperative Pain Scale)

Escala Comfort-B

Escala CPOT- B

Escala Categórica Verbal

Escala Numérica Verbal

Escala Analógica Visual

Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º
sinal vital no HCPA

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Faixa etária: RN a 28 dias

Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º
sinal vital no HCPA

CHIPPS (Children’s and Infants

Postoperative Pain Scale)

Faixa etária: 29 dias a 5 anos de idade

Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação da dor como 5º
sinal vital no HCPA

Escala COMFORT- B

Utilizada em pacientes intubados e

sedados em Unidade de Tratamento
Intensivo pediátrico - UTIP
Algoritmo para atendimento do paciente em
VMDefinir meta de nível de Sedação Avaliação: Comfort-B 2/2h

Meta Atingida?
Confortável?

Sim Não

Reavaliar 2/2h Confort-B Excluir outras causas de desconforto

Reavaliar Meta 6/6h (aspiração, higiene, posição,
(ou no Round)? sensação térmica, tranquilidade)

Meta Atingida?
Confortável?

Não Sim

Tratamento Farmacológico
Sedação e/ou analgesia Comfort-B 2/2h até
extubação
 Avaliação do paciente em relação à dor
Escala CPOT
Avaliação do paciente em relação à dor

Faixa etária: acima de 7

anos de idade

Jensen,1986

Faixa etária: acima de 5

anos de idade

Melzack,1971
Avaliação do paciente em relação à dor

Faixa etária: acima de 7 anos de idade

Huskisson,1974
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação do paciente em relação à dor
Avaliação do paciente em relação à dor

• Tratamento analgésico eficaz

• 50% de alívio da dor referida
• Possibilita que o paciente tenha um sono
reparador
• Mobilidade com conforto
• Exercícios de tosse e respiratórios com
conforto
• OMS, 2006
Para implementar

Escore final de 0 a 60
0 a 14: criança sem evidência de dor
= ou > 14: dor de moderada a grave
Avaliação do paciente em relação à dor

Registro da localização e
Registro da intensidade característica
Avaliação do paciente em relação à dor
Registro da localização e
Registro da intensidade característica
Avaliação do paciente
• Exigências paraem relação à dor
implementar avaliação da dor como o 5º sinal vital

• Educação Permanente
• reflexiva
• coletiva
• Significativa

• Vincular a avaliação sistematizada influi no controle da dor desde

que essa avaliação não se limite à identificação da presença da dor. (
McCaffery, 2001)
 Avaliação sistemática

Troca da cobertura
• Dor local da ferida
• Dor perilesional
• Avaliar a dor
– Antes do procedimento
– Durante o procedimento
– Depois do procedimento
 Avaliação sistematizada

Paciente com dor ? Com dor ao movimento?

Localizar
Não SIM Classificar
Tratamento adequado Mensurar
Etiologia da dor

Melhorar o tratamento Se Dor ≥ 3

Reavaliação analgésico
medicamentoso e não-
medicamentoso
Se Dor < 3
Manter o tratamento
analgésico
medicamentoso
e não-medicamentoso

INTERVALO MÁXIMO 1 HORA

 Se Dor ≥ 3 -Verificar se:
- Característica da dor x ansiedade
- Há piora do quadro? Intercorrências?
Melhorar o tratamento
analgésico - Conforto, posicionamento
medicamentoso e não-
medicamentoso
- Foram usados os analgésicos não-opióides?
- Foi usado analgésico opióide?
- Quais as medidas complementares usadas?
- Paciente aderiu ao programa?
-O que poderia ajudar?

Dor ≥ 3 Reavaliação
Inventário de Winscosin ou Breve Inventário de Dor
Diário de dor

Terapias analgésicas
Nome Dose hora Dor

Fármacológica

Tipo Tempo utilização Hora Dor

Complemetares
Em cuidados paliativos

 ESAS
Manejo farmacológico
Manejo farmacológico
 Tratamento analgésico
Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (1990)

7, 8, 9,10
dor intensa ou
insuportável
4, 5, 6,
DOR MODERADA
1, 2, 3
DOR LEVE
Opióides +
Opióides + Não-opióides
Não-opióides
Não-opióides

Terapias complementares + medicamentos adjuvantes

Fonte: Lange 2006,p.22; McCaffery M, 1999

 Tratamento medicamentoso
 Opióides

Potentes
 Morfina Utilização
 Metadona Via de administração
 Petidina (**)
Tempo do início de ação

Fracos
Pico de ação
 Codeína
 Tramadol Efeitos adversos esperados
Prevenção e tratamento dos
 Não-opióides efeitos adversos

AINES
Contra-indicações

Dipirona

Paracetamol

Enfa. Simone Pasin set 2010

  Anti-espasmódicos
Anticonvulsivantes
Adjuvantes 

 Ansiolíticos
 Antidepressivos
 Anestésicos locais
 Hipnóticos
 Relaxantes
musculares
 Métodos invasivos

 Bloqueios Analgésicos /
Anestésicos
(Modulação)
 Bloqueios Neurolíticos
(Interrupção)
 Técnicas
Neurocirúrgicas
(Cordotomia, Drez,
Estimulação Elétrica)
Bloqueio plexo celíaco (João Rizzo)
Cateter peridural
Analgesia controlada pelo paciente - PCA
Aplicação prática

 Assumir todas as feridas são dolorosas

 Ao longo do tempo podem tornar-se feridas
mais dolorosas
 Aceitar que a pele ao redor da ferida pode
tornar-se sensível e doloroso
 Aceitar que, para alguns pacientes o mais leve
toque, ou simplesmente o ar que se deslocam
em toda a
 Ferimento pode ser intensamente doloroso
 Enfa. Simone Pasin set 2010

OBRIGADA!!
spasin@hcpa.edu.br