Gastroenterite viral aguda em adultos

Autores:
Irene Alexandraki, MD, MPH
Gerald W Smetana, MD
Editor de Seção:
Mark D Aronson, MD
Editor adjunto:
Judith A Melin, MA, MD, FACP

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: 24 de outubro de 2017.

INTRODUÇÃO - A gastroenterite viral aguda é uma causa comum de doença,

resultando em visitas ao departamento de emergência e ambulatórios nos Estados
Unidos. Além disso, a gastroenterite viral aguda causa surtos em certas comunidades
fechadas, como casas de repouso, escolas e navios de cruzeiro. Restaurante e
refeições servidas são outra fonte comum de surtos.

Este tópico enfoca o manejo da gastroenterite viral aguda em adultos. A abordagem

para diarréia aguda não viral em adultos, diarréia crônica em adultos e diarréia em
crianças são discutidos separadamente:

●(Veja "Norovirus" .)

●(Consulte "Abordagem para o adulto com diarreia aguda em ambientes ricos em

recursos" .)

●(Consulte "Abordagem para o adulto com diarreia aguda em países com

recursos limitados" .)

●(Consulte "Gastroenterite viral aguda em crianças em países ricos em recursos:

características clínicas e diagnóstico" .)

●(Consulte "Gastroenterite viral aguda em crianças em países ricos em recursos:

gestão e prevenção" .)

●(Consulte "Abordagem de diarreia em crianças em países ricos em recursos" .)

ETIOLOGIA - A maioria dos casos de gastroenterite infecciosa aguda é viral, sendo o

norovírus a causa mais comum de gastroenterite aguda e a segunda causa mais
comum de hospitalização por gastroenterite aguda [ 1-6 ]. Os outros patógenos
comuns que causam gastroenterite viral são rotavírus, adenovírus entéricos e
astrovírus.
Para além dos grandes surtos de consumo de alimentos e água contaminados, os
norovírus são distribuídos de forma eficaz de pessoa para pessoa [ 7 ]. A
gastroenterite viral tem pronunciado picos no inverno e na primavera [ 8,9 ].

A epidemiologia e virologia da gastroenterite viral em adultos é discutida em detalhes

separadamente. (Veja "Norovirus" .)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

História - A gastroenterite aguda é definida como doença diarréica (três ou mais

vezes por dia ou pelo menos 200 g de fezes por dia) de início rápido que dura menos
de duas semanas e pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, febre ou dor
abdominal. 3,10,11 ]. Tanto o vômito quanto a diarréia geralmente estão presentes; no
entanto, qualquer um pode ocorrer sozinho. Em um estudo, entre os pacientes que se
apresentaram ao departamento de emergência com gastroenterite aguda, os sintomas
mais comuns foram náusea (93%), diarréia (89%), vômitos (81%) e dor abdominal
(76%) [ 1 ]. Sintomas respiratórios foram relatados em aproximadamente 10% dos
indivíduos e incluíram dor de garganta, tosse e rinorreia [ 1]. Outros sintomas, como
perda de peso e fadiga, também foram relatados.

As características da história que sugerem uma etiologia viral da gastroenterite aguda

incluem: um período de incubação intermediário (24 a 60 horas), uma duração curta
da infecção (12 a 60 horas) e uma alta freqüência de vômitos [ 12 ]. Entretanto, esses
critérios epidemiológicos para diferenciar surtos causados por norovírus e patógenos
bacterianos podem não ser tão úteis para a avaliação individual do paciente
[ 13 ]. Como exemplo, um estudo observacional mostrou poucas diferenças na
apresentação clínica entre adultos com gastroenterite aguda devido a patógenos virais
e bacterianos [ 1]. A duração da diarréia pode diferir entre gastroenterite aguda viral e
bacteriana. A infecção por norovírus geralmente dura uma média de dois dias,
infecção por rotavírus de três a oito dias e Campylobacter e Salmonella dois a sete
dias [ 14 ]. A gastroenterite viral geralmente não causa diarréia sanguinolenta.

As manifestações clínicas da gastroenterite causada por patógenos virais específicos

são discutidas separadamente. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da
infecção por rotavírus", seção sobre "Manifestações clínicas" e "Norovirus", seção
sobre "Manifestações clínicas" .)

Exame físico - Achados comuns no exame físico de pacientes com gastroenterite

viral aguda incluem leve sensibilidade abdominal difusa à palpação; o abdome é
macio, mas pode haver guarda voluntária. A febre (38,3 a 38,9 ° C [101 a 102 ° F])
ocorre em aproximadamente metade dos pacientes [ 15 ].

Embora relativamente incomum, é importante identificar sinais de desidratação

moderada a grave, incluindo mucosas secas, diminuição do turgor cutâneo,
taquicardia, hipotensão ou alteração do estado mental. Estes estavam presentes em
menos de 10% dos pacientes que se apresentavam no departamento de emergência
com gastroenterite aguda em um estudo [ 1 ].
Sintomas e sinais de alarme - Características clínicas ou sinais e sintomas de
alarme ("bandeiras vermelhas") ( tabela 1 ) que identificam pacientes que podem
precisar de hospitalização ou avaliação por outras causas incluem [ 10,14 ]:

●Depleção / desidratação grave de volume

●eletrólitos anormais ou função renal

●fezes com sangue / sangramento retal

●perda de peso

●Dor abdominal intensa

●Sintomas prolongados (mais de uma semana)

●Hospitalização ou uso de antibióticos nos últimos três a seis meses

●65 anos ou mais

●Comorbidades (por exemplo, diabetes mellitus, imunocomprometidos)

●Pregnancy

Achados laboratoriais - Os estudos com fezes não são rotineiramente necessários

em pacientes com gastroenterite viral e são tipicamente negativos para leucócitos
fecais e sangue oculto. A cultura de fezes também é negativa para patógenos
bacterianos. A presença de leucócitos fecais, sangue oculto, lactoferrina ou cultura de
fezes positiva indicam uma gastroenterite inflamatória não-viral.

Na ausência de sinais de depleção de volume, não é necessário medir os eletrólitos

séricos, que geralmente são normais. Se houver depleção substancial de volume, os
médicos devem medir os eletrólitos séricos para detectar hipocalemia ou disfunção
renal.

O hemograma completo não distingue de maneira confiável as gastroenterites virais e

bacterianas. A contagem de glóbulos brancos pode ou não ser elevada. Em pacientes
com gastroenterite viral aguda com depleção de volume, o hemograma completo pode
mostrar sinais de hemoconcentração.

DIAGNÓSTICO - O diagnóstico de gastroenterite viral aguda é feito por uma história

característica de doença diarréica (três ou mais vezes por dia ou pelo menos 200 g de
fezes por dia) de início rápido que dura menos de uma semana e pode ser
acompanhada de náusea, vômito, febre ou dor abdominal e exame físico característico
de sensibilidade abdominal leve, difusa [ 3,10 ].

Não são necessários estudos laboratoriais e de fezes de rotina (por exemplo,

leucócitos fecais, lactoferrina) para o diagnóstico de gastroenterite viral aguda; não é
necessário determinar um diagnóstico viral específico. No entanto, os exames de
fezes devem ser obtidos nas seguintes situações: adultos com febre persistente,
desidratação, sangue ou pus nas fezes ou outros sinais e sintomas de alarme ( tabela
1 ) e quando houver suspeita clínica de etiologia inflamatória não viral de
gastroenterite aguda. A diarreia que dura mais de uma semana também deve levar em
consideração causas infecciosas e não infecciosas ( algoritmo 1 ) [ 10 ]. A abordagem
diagnóstica para pacientes nessas configurações é discutida em detalhes
separadamente. (Vejo"Abordagem para o adulto com diarreia aguda em ambientes
ricos em recursos", seção sobre "Avaliação" e "Abordagem para o adulto com diarreia
aguda em países com recursos limitados", seção sobre "Avaliação clínica" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - O diagnóstico diferencial de gastroenterite viral

aguda inclui outras causas (infecciosas e não infecciosas) de diarreia aguda
[ 14,16 ]. A diarréia que dura mais de uma semana em um indivíduo com histórico de
viagens, caminhadas ou atividade sexual oral-anal deve levar à avaliação de
protozoários como Giardia e cryptosporidium [ 10 ]. O uso recente de antibióticos ou
hospitalização deve levar em consideração a infecção por Clostridium
difficile . Doenças comuns transmitidas por alimentos (por exemplo, Staphylococcus
aureus) devem ser considerados, especialmente quando o período de incubação é
mais curto do que o normal para a doença viral (ou seja, dentro de 8 a 16 horas). A
presença de sinais ou sintomas de alarme deve levar a uma investigação adicional
para um diagnóstico alternativo. (Ver "Infecção por Clostridium difficile em adultos:
manifestações clínicas e diagnóstico" e "Causas de diarreia infecciosa aguda e outras
doenças transmitidas por alimentos em ambientes ricos em recursos", seção "Visão
geral das causas" e "Causas da diarréia infecciosa aguda e outras doenças
transmitidas por alimentos". em configurações ricas em recursos " .)

A abordagem diagnóstica para pacientes com suspeita de gastroenterite infecciosa

não-viral é discutida em um algoritmo ( algoritmo 1 ).

Causas de diarréia crônica que podem menos comumente mascaradas como

gastroenterite viral aguda incluem câncer colorretal, síndrome do intestino irritável,
doença inflamatória intestinal, colite microscópica, síndromes de má absorção, diarréia
pós-colecistectomia, diarréia induzida por medicação, abuso de laxantes e infecções
crônicas. (Veja "Abordagem para o adulto com diarréia crônica em ambientes ricos em
recursos", seção sobre "Etiologia" .)

Pacientes com gastroenterite viral aguda também podem apresentar vômitos isolados
sem diarreia proeminente. Os médicos devem considerar os efeitos adversos de
medicamentos e distúrbios vestibulares agudos no diagnóstico diferencial desses
pacientes. (Consulte "Abordagem para o adulto com náuseas e vômitos", seção
"Distúrbios agudos" .)

TRATAMENTO - A gastroenterite viral aguda geralmente é autolimitada e é tratada

com medidas de suporte (reposição líquida e nutrição irrestrita). Nenhum agente
antiviral específico está disponível.

Para adultos que apresentam gastroenterite viral aguda sem sinais de depleção de
volume, o volume adequado pode ser mantido com bebidas esportivas e caldos. Para
adultos que apresentam hipovolemia leve a moderada, as soluções de reidratação
oral podem ser superiores às bebidas esportivas para manter o equilíbrio eletrolítico e
a hidratação. Pacientes com desidratação grave requerem fluidos intravenosos
( algoritmo 2 ). (Consulte "Abordagem para o adulto com diarreia aguda em ambientes
ricos em recursos", seção sobre "Reabastecimento de líquidos" .)

Agentes antieméticos e antimotilidade são usados às vezes para vômitos excessivos

ou perda excessiva de líquidos por diarréia, respectivamente. Nas epidemias de
gastroenterite viral conhecidas, os antibióticos não são indicados. Antibióticos
empíricos podem ter um papel limitado no manejo da gastroenterite aguda, quando
não está claro se a etiologia é viral ou bacteriana. O papel dos antibióticos na
gastroenterite bacteriana é discutido separadamente. (Consulte "Abordagem para o
adulto com diarreia aguda em ambientes ricos em recursos", seção "Terapia
antibiótica empírica" .)

Medidas de suporte - Na década de 1960, a descoberta de que os intestinos de

pacientes com cólera ainda podiam absorver água e eletrólitos, apesar de secretarem
grandes quantidades de fluidos, estabeleceu a base para manutenção e repleção de
fluidos como um dos pilares do tratamento da gastroenterite aguda [ 17 ] . Até hoje, o
tratamento para gastroenterite viral aguda consiste principalmente em medidas de
suporte.

Manutenção e reposição de fluidos - Para adultos que apresentam gastroenterite

viral aguda sem sinais de depleção de volume, o volume adequado pode ser mantido
com bebidas esportivas e caldos. Refrigerantes e sucos de frutas com alto teor de
açúcar devem ser evitados. Para adultos que apresentam depleção de volume leve a
moderada ( tabela 2 ), as soluções de reidratação oral podem ser superiores às
bebidas esportivas na manutenção do equilíbrio eletrolítico juntamente com a
hidratação. A solução de sais de reidratação oral (ORS) da Organização Mundial da
Saúde (OMS) está disponível em empresas comerciais. Para pacientes com
hipovolemia grave ou incapacidade de tolerar a reidratação oral, é necessária a
repleção com solução salina normal intravenosa ou com lactato de Ringer ( algoritmo
2 ).

A reidratação oral tem sido associada a um maior risco de íleo paralítico, enquanto a
hidratação intravenosa acarreta o risco de flebite [ 18,19 ]. A reidratação oral não deve
ser usada se o paciente apresentar comprometimento do estado mental ou íleo
abdominal. Em ambientes com poucos recursos em países em desenvolvimento, onde
o acesso a cuidados médicos e fluidos intravenosos pode ser limitado, a reidratação
oral pode ser particularmente útil.

Os princípios da hidratação oral em adultos baseiam-se principalmente em estudos

mostrando um benefício em crianças [ 20 ]. Em crianças, o uso da solução ORS da
OMS diminui a mortalidade devido a doenças diarreicas agudas. Existem dados muito
limitados em adultos. Um pequeno ensaio randomizado de 60 adultos na Índia com
desidratação por gastroenterite viral mostrou que adultos randomizados para
Gatorade, que é uma solução de ORS modificada, e Pedialyte tiveram melhorias
semelhantes em sintomas diarreicos e peso corporal [ 21 ]. No entanto, a solução de
ORS modificada e Pedialyte foram eficazes na correção da hipocalemia, enquanto o
Gatorade não foi. (Consulte "Abordagem para o adulto com diarreia aguda em
contextos ricos em recursos", secção sobre "Reabastecimento de
líquidos" e"Abordagem para o adulto com diarréia aguda em países com recursos
limitados", seção sobre "Reidratação" .)

A fluidoterapia de reposição intravenosa é discutida em detalhes

separadamente. (Consulte "Fluido de manutenção e reposição de fluidos em adultos",
seção "Fluido de reposição" ).

Dieta - Em adultos com gastroenterite viral aguda, não recomendamos a adesão a

qualquer dieta restrita. Os pacientes devem ser encorajados a comer conforme
tolerado. Refeições menores podem ser menos propensas a induzir o vômito do que
as maiores. Alimentos leves e com pouco resíduo também podem ser mais bem
tolerados do que outros. Para adultos saudáveis com gastroenterite viral aguda sem
sinais de desidratação, bebidas esportivas, sucos de frutas diluídos e outros
refrigerantes com sabor acrescidos de bolachas salgadas e caldos ou sopas podem
satisfazer as necessidades de líquidos e sal em quase todos os
casos. Amidos grelhados / cereais (batatas, macarrão, arroz, trigo e aveia) com um
pouco de sal são excelentes alimentos a considerar. Além disso, biscoitos, bananas,
iogurte, sopas e legumes cozidos também podem ser consumidos.

Enquanto a dieta BRAT ( b ananás, r gelo, um pplesauce e t oast) é frequentemente

recomendada, a evidência para apoiá-lo é fraco [ 22 ]. Da mesma forma, enquanto
muitas autoridades aconselham os pacientes a excluir o leite e os produtos lácteos de
sua dieta durante o episódio de diarréia e por várias semanas após a resolução dos
sintomas, as evidências que sustentam isso são fracas [ 23 ]. Uma revisão sistemática
de 2008 de 71 estudos concluiu que há evidências limitadas em adultos para apoiar
restrições alimentares e que dietas restritas e irrestritas parecem ser igualmente
eficazes na redução da duração da diarreia aquosa e não aquosa [ 24 ].

Probióticos - O valor dos probióticos orais na gastroenterite viral aguda não está
bem estabelecido, e mais pesquisas são necessárias para determinar o tipo, a dose e
o regime ideais dos probióticos antes de serem recomendados para uso rotineiro.

Os probióticos podem modular a resposta imune através da interação com o sistema

imune associado ao intestino ou através do efeito direto sobre outros microrganismos
[ 25 ]. Múltiplas revisões sistemáticas demonstraram uma modesta redução na
duração da diarreia infecciosa com o uso de probióticos, embora houvesse
heterogeneidade entre os estudos [ 26-33 ]. (Ver "Probióticos para doenças
gastrointestinais", secção "Diarreia infecciosa" ).

Zinco - O efeito da suplementação de zinco na duração das doenças diarreicas em

adultos não foi estudado, e seu uso não é o padrão de tratamento. A OMS e o Fundo
das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam o zinco para crianças com
diarreia aguda [ 34,35 ], uma vez que a diarréia pode causar deficiência de zinco,
resultando em maior duração e gravidade dos sintomas [ 36 ]. Nos países em
desenvolvimento, onde a deficiência leve a moderada de zinco é altamente prevalente,
isso pode afetar a recuperação da gastroenterite aguda [ 34 ].

Farmacoterapia - Em geral, a gastroenterite viral é uma doença aguda e

autolimitada que não requer terapia farmacológica. Os objetivos de adicionar
farmacoterapia, quando indicado, ao manejo da gastroenterite viral aguda são diminuir
as perdas de fluidos (usando agentes antimotilidade) e permitir a reidratação oral
adequada (usando antieméticos). É importante lembrar que a reposição adequada de
fluidos é a base do tratamento da gastroenterite viral aguda e que quaisquer agentes
farmacológicos devem ser usados como adjuntos, para não substituir a reposição
adequada de líquidos.

Agentes antimotilidade - Em adultos com menos de 65 anos de idade com

gastroenterite viral aguda e com diarreia moderada a grave ou sinais ou sintomas de
depleção de volume ( tabela 2 ), sugerimos um curso de loperamida de um a dois
dias (4 mg por via oral, seguido de 2 mg após cada episódio de diarreia, até 8 mg /
dia) como tratamento adjuvante às medidas de suporte. Os pacientes podem tomar a
formulação de balcão, mas devem ser aconselhados a não exceder dois dias. Para
adultos com idade ≥65 anos, a loperamida não é recomendada para a automedicação,
e os pacientes devem ser monitorados de perto se forem tomados sob a orientação de
um clínico.

Loperamide é um produto sem receita nos Estados Unidos. A loperamida inibe o

peristaltismo intestinal e tem propriedades anti-secretoras, mas não penetra no
sistema nervoso central e não tem potencial substancial para dependência
[ 10,37 ]. De acordo com uma revisão sistemática de sete estudos randomizados em
adultos com diarréia aguda de diversas causas, o tratamento com loperamida reduziu
a duração da diarréia em comparação com o placebo [ 24 ]. Como exemplo, em um
estudo incluído, 230 adultos foram randomizados para receber óxido de loperamida (1
ou 2 mg) ou placebo após cada evacuação (máximo de oito comprimidos nos grupos
ativos) [ 38 ]. O tempo mediano para completar o alívio foi reduzido em 12 a 15 horas
nos grupos de loperamida em comparação com placebo.

A constipação é um efeito colateral comum da loperamida , e o risco aumenta para

adultos mais velhos [ 39]. O risco de constipação pode ser reduzido pelo uso de
loperamida apenas conforme necessário para cada fezes soltas, em vez da dose
diária programada, e limitando seu uso a dois dias. O íleo paralítico é um evento
adverso incomum, porém grave. A loperamida deve ser utilizada com precaução em
doentes com insuficiência hepática e com monitorização de sinais de alterações do
estado mental. Os pacientes devem parar de tomar loperamida se desenvolverem
constipação, distensão abdominal ou piora da dor abdominal. Além disso, os agentes
antimotilidade devem ser evitados em pacientes com diarréia sanguinolenta, pois a
presença de diarréia sanguinolenta indica a presença de uma causa não-viral de
gastroenterite que deve ser avaliada posteriormente [ 40 ]. O uso de agentes
antimotilidade em alguns tipos de doenças diarreicas não virais (por exemplo, C.
difficilecolite) pode ser potencialmente prejudicial. (Veja "Diagnóstico diferencial" acima
e "Infecção por Clostridium difficile em adultos: Tratamento e prevenção", seção
"Princípios gerais" .)

Antieméticos - Apesar de faltarem estudos em populações adultas, para pacientes

que não toleram a reidratação oral devido ao vômito excessivo, sugerimos o
tratamento com um antiemético (por exemplo, proclorperazina ou ondansetron )
conforme necessário por um a dois dias para facilitar a reposição do fluido oral.

Uma revisão sistemática de 10 estudos randomizados comparou vários antieméticos

( dexametasona , dimenidrinato , granisetron , metoclopramida e ondansetrona )
prescritos para crianças que apresentavam vômitos e um diagnóstico clínico
confirmado de gastroenterite aguda [ 41 ]. Ondansetron aumentou a proporção de
crianças com a interrupção do vômito, reduziu a taxa de internação hospitalar imediata
e a necessidade de terapia de reidratação intravenosa. Ondansetron também tem um
perfil de segurança muito bom e não causa sedação [ 42]. Um aumento do risco de
diarréia foi relatado após a administração de ondansetrona em gastroenterite aguda,
mas geralmente é autolimitado e dura menos de 48 horas.

Antibióticos - Em adultos que apresentam claramente gastroenterite viral aguda (por

exemplo, surto com etiologia conhecida), não recomendamos o uso empírico de
antibióticos. Em geral, a terapia empírica para diarreia aguda adquirida na comunidade
(de etiologia incerta) pode ser benéfica, mas não parece alterar drasticamente o curso
da doença em populações não selecionadas. Se os pacientes inicialmente tratados
com medidas de suporte não melhorarem após sete dias ou se os sintomas piorarem,
eles devem ser reavaliados e possivelmente tratados para outras causas de
gastroenterite. (Veja "Diagnóstico diferencial" acima e "Abordagem para o adulto com
diarreia aguda em ambientes ricos em recursos", seção sobre "Terapia antibiótica
empírica" .)

Quando hospitalizar - A maioria dos indivíduos com gastroenterite viral aguda pode
ser tratada em ambiente ambulatorial. Indicações potenciais para hospitalização
incluem a presença de sintomas de alarme ou sinais ( tabela 1 ), ou indivíduos em
risco de complicações (por exemplo, desidratação), incluindo [ 43 ]:

●Depleção de volume / desidratação

●vômito intratável

●eletrólitos anormais ou função renal

●Excessiva fezes com sangue ou sangramento retal

●Dor abdominal intensa

●Sintomas prolongados (mais de uma semana)

●65 anos ou mais com sinais de hipovolemia

●Comorbidades (por exemplo, diabetes mellitus, imunocomprometidos)

 ●Pregnancy

PROGNÓSTICO / COMPLICAÇÕES - A gastroenterite viral aguda é geralmente

transitória e autolimitada, com excelente prognóstico. Nos países desenvolvidos, a
internação hospitalar por gastroenterite aguda é incomum, mas necessária quando a
desidratação grave está presente. Os adultos frágeis mais velhos também são mais
suscetíveis à desidratação e complicações subsequentes (por exemplo, síncope,
hipotensão) [ 10 ]. Pessoas com comorbidades médicas, como imunodeficiência,
doença inflamatória intestinal, doença cardíaca valvular, diabetes mellitus, insuficiência
renal, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico, bem como pacientes em uso
de imunossupressores, corticosteróides sistêmicos ou diuréticos, são mais vulneráveis
e em risco. para complicações e resultados ruins [ 44]. Esses pacientes exigem um
acompanhamento mais próximo e um limiar mais baixo para hospitalização ou
avaliação adicional se a gastroenterite não estiver resolvida.

Gastroenterite aguda geralmente não tem sequelas a longo prazo. Nos países
desenvolvidos, 75% dos adultos se recuperam totalmente de uma gastroenterite
aguda, mas estima-se que 25% deles tenham alterações duradouras nos hábitos
intestinais e um número menor desses indivíduos desenvolverá síndrome do intestino
irritável pós-infecciosa [ 45 ]. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome
do intestino irritável em adultos" .)

PREVENÇÃO - A prevenção ocorre tanto no nível individual quanto no nível da

comunidade. A melhor medida preventiva que os indivíduos podem tomar é a higiene
adequada das mãos e evitar contato próximo, se possível, com pessoas com sintomas
de gastroenterite. Indivíduos com gastroenterite aguda devem ser aconselhados sobre
a higiene das mãos para ajudar a prevenir a disseminação da infecção para sua
família, colegas e contatos. (Veja "Controle de infecção na configuração
ambulatorial" .)

Medidas apropriadas de controle de infecção na comunidade dependem parcialmente

do cenário epidemiológico no qual a gastroenterite viral está ocorrendo. Para surtos de
doenças que ocorram nos serviços de saúde e de cuidados de longo prazo
(geralmente causados por norovírus [ 46-48 ]), as medidas de precaução entéricas
padrão envolvem lavagem cuidadosa das mãos e uso de barreiras, como o uso de
luvas. Uma metanálise, não limitada à gastroenterite viral, sugeriu que a lavagem das
mãos com sabonete reduz o risco de diarreia em 47% [ 49 ]. A coorte de pacientes
pode se tornar necessária em surtos de lentidão no controle. Medidas similares devem
ser empregadas em hospitais de cuidados agudos para adultos
[ 47 ]. (Veja "Norovirus", seção sobre "surtos" .)

Nos surtos de contaminação de uma fonte de água ou alimento identificada, as

medidas de saúde pública devem ser direcionadas a fontes identificadas
[ 46,50,51 ]. A maioria dos casos de gastroenterite transmitida por alimentos nos
Estados Unidos deve-se ao norovírus [ 51 ]; contaminação dos alimentos ocorre tanto
na fonte ambiental (por exemplo, ostras ou framboesas) ou por manipuladores de
alimentos [ 52 ]. Surtos recorrentes de norovírus em navios de cruzeiro apresentaram
problemas difíceis no controle de infecção, exigindo isolamento de membros da
tripulação doentes (e passageiros, se possível) e desinfecção de navios com soluções
de cloro, compostos à base de fenol ou produtos acelerados de peróxido de
hidrogênio .]. O norovírus é um agente muito estável que persiste facilmente no meio
ambiente e é notoriamente difícil de erradicar; persiste após o tratamento com
soluções de cloro que estão bem além das concentrações presentes nos sistemas
públicos de água [ 54 ]. O norovírus é o mais infeccioso dos patógenos virais, com
uma dose infecciosa mediana de apenas 18 vírus, o que complica ainda mais os
problemas de erradicação [ 55 ].

Etiologia e avaliação da constipação crônica em adultos

Autor:
Arnold Wald, MD
Editor de Seção:
Nicholas J Talley, MD, PhD
Editor adjunto:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: 12 de maio de 2016.

INTRODUÇÃO - A constipação é a queixa digestiva mais comum na população em

geral e está associada a custos econômicos substanciais [ 1-3 ]. As causas da
constipação crônica são variadas ( tabela 1 ). Raramente, a constipação é a primeira
manifestação metabólica (diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipercalcemia,
intoxicação por metais pesados), doença intestinal neurológica ou obstrutiva; mais
frequentemente, ocorre como efeito colateral de drogas comumente usadas ( tabela
2 ).

A definição, etiologia e avaliação da constipação crônica serão revisadas aqui. O

tratamento deste distúrbio é discutido separadamente. As recomendações neste tópico
são amplamente consistentes com as diretrizes da American Gastroenterological
Association (AGA) e American Society for Gastrointestinal Endoscopy
[ 4,5 ]. (Veja "Gerenciamento de constipação crônica em adultos" .)

DEFINIÇÃO DE CONSTIPAÇÃO - A constipação é frequentemente tratada com

base na impressão do paciente de que há uma perturbação na função intestinal. No
entanto, o termo constipação tem significados variados para pessoas diferentes. As
fezes podem ser muito duras ou pequenas demais para alguns, enquanto para outras,
a defecação é muito difícil ou pouco frequente. As três primeiras queixas são difíceis
de quantificar na prática clínica; o último pode ser medido e comparado com a
população em geral.

Constipação foi definida como uma frequência de fezes de menos de três por semana,
com base em estudos epidemiológicos nos Estados Unidos e no Reino Unido. No
entanto, esta definição não é universalmente aplicável. Um fator complicador é que a
freqüência dos movimentos intestinais é geralmente subestimada [ 6 ]. Isso levou
alguns pesquisadores a propor que apenas o uso de diários diários pode definir a
constipação adequadamente. Outro problema é que até 60% dos pacientes em uma
pesquisa que se declararam constipados tinham evacuações diárias [ 6 ]. Estes
indivíduos reclamaram com frequência de esforço defecatório ou sensação de
defecação incompleta.

Essas observações levaram ao uso de critérios mais amplos de constipação

funcional. Um comitê internacional de trabalho recomendou critérios diagnósticos
(Roma IV) para a constipação funcional [ 7,8 ]. O diagnóstico deve basear-se na
presença do seguinte durante pelo menos três meses (com início dos sintomas pelo
menos seis meses antes do diagnóstico).

(1) deve incluir dois ou mais dos seguintes:

●esforço durante mais de 25% das defecações

●fezes irregulares ou duras (Bristol Stool Scale Form 1-2) em mais de 25% das
defecações ( figura 1 )

●Sensação de evacuação incompleta por mais de 25% das defecações

●Sensação de obstrução / bloqueio anorretal por mais de 25% das defecações

●Manobras manuais para facilitar mais de 25% das defecações (por exemplo,
evacuação digital, suporte do assoalho pélvico)

●Menos de três evacuações espontâneas por semana

(2) Fezes frouxas raramente estão presentes sem o uso de laxantes

(3) Existem critérios insuficientes para o IBS. (Veja "Manifestações clínicas e

diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos" .)

Embora os pacientes com constipação funcional possam ter dor abdominal e /

ou inchaço, eles não são os sintomas predominantes.

EPIDEMIOLOGIA - Estimativas da prevalência de constipação crônica na América do

Norte variaram entre 2 e 27 por cento, dependendo em parte dos critérios usados para
defini-la [ 9 ]. Uma prevalência de 12 a 19 por cento (média de 15 por cento) foi
relatada na maioria dos estudos [ 9,10 ]. As taxas de prevalência foram menores em
estudos que utilizaram os critérios de Roma II para definir constipação em comparação
com estudos baseados em autorrelato. Uma revisão sistemática estimou que 63
milhões de pessoas na América do Norte preencheram os critérios de Roma II para a
constipação [ 10 ].

A constipação autorrelatada nos Estados Unidos e no Reino Unido é mais prevalente

em mulheres, não brancas e acima de 60 anos. Após o ajuste para esses fatores, é
mais comum em indivíduos com pouca atividade física diária, baixa renda e baixa
escolaridade. [ 11 ]. Pesquisas de consultas médicas para constipação também
encontraram mais visitas de mulheres, não-brancas, pessoas de baixa renda e
pacientes com menos de 12 anos de escolaridade [ 12 ].

A prevalência de constipação crônica aumenta com a idade, mais drasticamente em

pacientes com 65 anos de idade ou mais [ 10,12,13 ]. Nesta faixa etária mais
avançada, aproximadamente 26% dos homens e 34% das mulheres se queixam de
constipação [ 13,14 ]. A constipação parece correlacionar-se com a diminuição da
ingestão calórica em idosos, mas não com a ingestão de líquidos ou fibras
[ 11,15,16 ]. (Consulte "Obstipação no idoso", seção "Epidemiologia e fatores de
risco" .)

ETIOLOGIA E PATOFISIOLOGIA - A constipação pode ser conceitualmente

considerada como um movimento desordenado das fezes através do cólon ou do
anorreto, uma vez que, com poucas exceções, o trânsito pelo trato gastrointestinal
proximal é freqüentemente normal. A diminuição do trânsito colônico pode ser
idiopática ou pode ser causada por causas secundárias.

Causas secundárias da constipação crônica - As doenças associadas à

constipação incluem distúrbios neurológicos e metabólicos, lesões obstrutivas do trato
gastrointestinal, incluindo câncer colorretal, distúrbios endócrinos, como diabetes
mellitus, e distúrbios psiquiátricos, como anorexia nervosa ( tabela 1 ). A constipação
também pode ser devido a um efeito colateral dos medicamentos ( tabela
2). (Veja "Neuropatia autonômica diabética do trato gastrointestinal" e "Anorexia
nervosa em adultos e adolescentes: complicações médicas e seu tratamento", seção
sobre "constipação" ).

Outras anormalidades que levam ao comprometimento da defecação incluem

aganglionose (doença de Hirschsprung) e distúrbio de saída funcional (conhecido
como defecação dissinérgica ou dissinergia do assoalho pélvico). Além disso,
pacientes com síndrome do intestino irritável freqüentemente se queixam de períodos
de constipação, que podem alternar com períodos de diarréia ou função intestinal
normal. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável
em adultos" .)

As funções motoras colônicas e anorretais são coordenadas pelos nervos entéricos,

simpáticos e parassimpáticos. Assim, doenças do sistema nervoso central e periférico
são frequentemente associadas à constipação [ 17 ].

●O cólon distal recebe inervação parassimpática dos nervos sacrais que passam
pela pelve e entram na parede do intestino no reto. A transecção desses nervos
ou lesões na cauda eqüina pode produzir constipação associada a
hipomotilidade, dilatação do cólon, diminuição do tônus e sensação retal, estase
do cólon distal e defecação prejudicada.

●Achados semelhantes podem ocorrer com lesão da coluna lombossacra,

meningomielocele e após raquianestesia baixa.
 ● Aconstipação também pode ser resultado de danos elevados na medula
espinhal. No entanto, em contraste com os danos da medula, os reflexos
colônicos estão intactos e a defecação pode ser desencadeada pela estimulação
digital do canal anal. (Veja "Complicações crônicas da lesão medular e da
doença", seção sobre "Complicações gastrointestinais" .)

A alta prevalência de constipação na esclerose múltipla e na doença de Parkinson

pode ser agravada pela inatividade física ou pelo uso de medicamentos com efeitos
colaterais constipantes [ 18 ]. Pacientes severamente constipados com esclerose
múltipla avançada parecem ter respostas motoras colônicas ausentes depois de comer
uma refeição, e outras mudanças características que podem resultar da interrupção da
inibição cortical normal da atividade motora do cólon [ 19 ].

A doença de Hirschsprung é uma desordem congênita caracterizada por obstipação

desde o nascimento e dilatação do cólon próxima a um segmento espástico, não
relaxante e não propulsivo do intestino distal. A obstrução funcional do intestino distal
deve-se à ausência de células ganglionares intramurais dos plexos submucoso e
mioentérico, resultado da parada da migração caudal das células da crista neural
durante o desenvolvimento embrionário. Um defeito genético identificado em pacientes
com esse distúrbio é uma mutação inativadora no proto-oncogene RET; outra é uma
mutação no receptor da endotelina B [ 20,21 ]. Curiosamente, mutações ativadoras no
RET levam a neoplasia endócrina múltipla tipo 2 e câncer de tireoide medular
familiar. (Veja "Classificação e genética da neoplasia endócrina múltipla tipo 2" ).

Constipação crônica idiopática grave - A constipação crônica idiopática grave em

adultos é predominantemente uma doença de mulheres [ 22 ]. A dor abdominal é
incomum e o megacólon é raro. As queixas do paciente incluem defecação pouco
frequente, esforço excessivo ao defecar ou ambos; esses sintomas muitas vezes não
melhoram com suplementos de fibras ou laxantes leves.

Existem vários subtipos de constipação crônica idiopática grave, que podem ser
diferenciados por estudos da função intestinal:

Trânsito intestinal normal - Alguns pacientes que se queixam de defecação pouco

frequente e não respondem a laxantes e suplementos de fibras têm trânsito intestinal
normal [ 23 ]. Aqueles com constipação de trânsito normal podem perceber
erroneamente a frequência intestinal e freqüentemente apresentam aumento do
sofrimento psicossocial [ 23,24 ]. Alguns desses pacientes demonstram anormalidades
da função sensorial e motora anorretal que são indistinguíveis daquelas em pacientes
com constipação de trânsito lento; a relação desses achados com as queixas do
paciente não é clara.

Inércia colônica - Diz-se que a maioria dos pacientes com constipação grave com
trânsito intestinal lento tem inércia colônica, definida como a passagem tardia de
marcadores radiopacos através do cólon proximal na ausência de uma anormalidade
de defecação. Pacientes com inércia colônica têm uma motilidade colônica em
repouso que é semelhante aos controles normais, mas têm pouco ou nenhum
aumento na atividade motora após as refeições ou com a administração
de bisacodil [ 25,26 ] e uma resposta embotada aos agentes colinérgicos [ 27 ].

Esses achados sugerem disfunção no plexo do nervo entérico. A diminuição do

volume de células intersticiais de Cajal no plexo mioentérico foi demonstrada em
espécimes de cólon ressecados de alguns desses pacientes que tiveram ressecções
do cólon [ 28 ]. Acredita-se que estas células desempenham um papel importante no
controle da motilidade colônica.

Existe controvérsia sobre a validade do termo "inércia colônica". Os critérios para essa
desordem são imprecisos, uma vez que a estase colônica pode ocorrer como
resultado da diminuição da propulsão (hipomotilidade) ou aumento da motilidade distal
com retropulsão (hipermotilidade) dos marcadores. O termo inércia colônica deve ser
reservado para os casos em que o trânsito no cólon proximal é retardado sem
evidência de um distúrbio defecatório por testes apropriados. Um termo mais preciso
para usar na prática clínica é a constipação de trânsito lento, que engloba vários
mecanismos diferentes. (Veja 'Defecação dissinérgica' abaixo.)

Retardo de saída - O termo atraso de saída designa uma forma de constipação

idiopática em que os marcadores se movem normalmente através do cólon, mas
estagnam no reto [ 29 ]. Esse padrão também pode ser observado na doença de
Hirschsprung, em pacientes com impactação fecal, em megarectum e em pessoas que
demonstram respostas anormais dos músculos do assoalho pélvico durante a
defecação [ 30-32 ]. A última entidade, também conhecida como defecação
dissinérgica ou dissinergia do assoalho pélvico, fornece outro mecanismo plausível
pelo qual a constipação pode ocorrer.

Defecação dissinérgica - A defecação normalmente envolve o relaxamento

coordenado dos músculos puborretais e do esfíncter anal externo, juntamente com o
aumento da pressão intra-abdominal e a inibição da atividade de segmentação
colônica. (Ver "Incontinência fecal em adultos: Etiologia e avaliação", seção sobre
"Fisiologia da defecação" .) Em pacientes com defecação dissinérgica, a defecação
ineficaz está associada à falta de relaxamento ou contração inadequada dos músculos
puborretais e do esfíncter anal externo. ( figura 2 ) [ 33]. Isso estreita o ângulo
anorretal e aumenta as pressões do canal anal, de modo que a evacuação é menos
eficaz. O relaxamento desses músculos envolve a inibição cortical do reflexo espinhal
durante a defecação; assim, esse padrão pode representar um ato consciente ou
inconsciente.

A patogênese da defecação dissinérgica não é completamente compreendida, mas é

provavelmente multifatorial. Acredita-se que seja uma disfunção adquirida e aprendida,
e não uma doença orgânica ou neurogênica. Estudos indicam que a disfunção
retosfincteriana freqüentemente ocorre em pacientes constipados com trânsito normal,
bem como naqueles com inércia colônica ou atraso na saída. Além disso, parece ser
variável de um teste para outro, e é menos provável que ocorra com monitores
ambulatórios em casa do que no laboratório [ 34 ]. Os critérios diagnósticos
manométricos para a defecação dissinérgica incluem contração inadequada do
assoalho pélvico ou menos de 20% de relaxamento da pressão basal do esfíncter de
repouso com forças propulsoras adequadas durante a tentativa de defecar [ 35]. A
manometria sozinha é insuficiente para que esse diagnóstico seja feito, mas é melhor
feito em conjunto com um teste anormal de expulsão por balão.

A frequência relativa das diferentes anormalidades que podem produzir constipação

crônica idiopática grave foi avaliada em 277 pacientes que foram submetidos a
estudos de trânsito do cólon, medição de pressões e reflexos do canal anal,
movimentos angulares anorretais e a eficiência da evacuação [ 22 ]. Estudos de
expulsão de balão, eletromiografia (EMG) do assoalho pélvico e prótogramas
defecadores também foram realizados. As seguintes causas de constipação foram
observadas:

●constipação de trânsito lento - 11 por cento

●Defecação dissinérgica - 13 por cento

●Uma combinação dos dois - 5 por cento

●síndrome do intestino irritável - 71 por cento

Megacólon e megareto - Apenas uma pequena porcentagem de pacientes com

constipação tem megacólon ou megarreto. Por outro lado, a maioria dos pacientes
com cólon ou reto dilatado apresenta constipação ou dificuldades
defecatórias. Megacólon e megarreto podem ocorrer juntos ou
separadamente. Embora existam critérios radiográficos para diagnosticar essas
entidades [ 36 ], a avaliação radiológica nem sempre se correlaciona com a avaliação
manométrica [ 37 ].

Acredita-se que o megacólon primário esteja associado à disfunção neurogênica,

embora as alterações histológicas possam não ser evidentes sem a coloração neuro-
histológica especializada. Em contraste, o megacólon secundário e o megareto
geralmente se desenvolvem mais tarde na vida e podem ocorrer em resposta à
retenção fecal crônica. Esses pacientes apresentam aumento da complacência e
elasticidade retal, sensação retal atenuada e aumento do limiar e menor grau de
relaxamento do esfíncter anal interno em resposta à distensão retal [ 37 ].

O megareto pode estar associado a impactação fecal e sujeira, que ocorre

frequentemente em crianças e idosos com deficiência física e mental
[ 30,38 ]. Megarectum também pode ser visto na doença de Hirschsprung,
meningomielocele, lesões do cordão lombossacral e em pacientes com más rotinas de
toileting. As anormalidades sensoriais e motoras associadas ao megareto podem ser
reversíveis com a terapia apropriada em alguns pacientes, embora anormalidades
possam persistir por muito tempo após o sucesso do tratamento em crianças. Além
disso, não foi prontamente reversível nos idosos.

AVALIAÇÃO - A avaliação inicial do paciente com constipação crônica inclui uma

história cuidadosa e exame físico. Avaliação laboratorial, avaliação endoscópica e
estudos de radiologia devem ser realizados apenas em indivíduos selecionados. Uma
revisão sistemática concluiu que havia evidências insuficientes para apoiar o uso
rotineiro de exames de sangue (incluindo cálcio sérico e testes de função tireoidiana),
radiografia ou endoscopia na avaliação de rotina de pacientes com constipação sem
características de alarme como hematoquezia, perda de peso ≥ 10 libras, história
familiar de câncer de cólon ou doença inflamatória intestinal, anemia, testes de sangue
oculto nas fezes positivos ou início agudo de constipação em pessoas idosas
[ 9,39]. Assim, o tratamento empírico (educação do paciente, teste de mudanças na
dieta e um teste de fibra) sem testes de diagnóstico pode ser considerado quando os
recursos de alarme estiverem ausentes. (Ver "Manejo da constipação crônica em
adultos", seção "Educação do paciente" e "Manejo da constipação crônica em
adultos", seção "Mudanças na dieta e laxantes de formação de massa" .)

Em pacientes nos quais a causa da constipação não é encontrada com a avaliação

acima e uma tentativa de tratamento conservador falha, estudos adicionais devem ser
realizados para auxiliar na investigação diagnóstica. Estes testes são discutidos
abaixo e são amplamente consistentes com as diretrizes da American
Gastroenterological Association [ 40 ]. A necessidade de testes especializados (como
a manometria anorretal) geralmente requer encaminhamento para um centro de
diagnóstico.

História - Uma parte importante da história inclui a definição da natureza e duração

da constipação. Determinar se as preocupações do paciente decorrem de equívocos
em relação aos hábitos intestinais normais podem ser auxiliados pela obtenção de um
diário intestinal de duas semanas [ 24 ]. As garantias em relação à ampla faixa de
freqüência normal do intestino podem ser necessárias em alguns casos.

A história também deve se concentrar na identificação de causas secundárias de

constipação. A maioria dos pacientes com constipação idiopática é assintomática.

●Uma história cuidadosa do medicamento é importante, particularmente a relação

temporal entre iniciar um medicamento específico e o início da constipação
( tabela 2 ).

●Muitos distúrbios sistêmicos ou neurológicos que prejudicam a motilidade

colônica afetam órgãos fora do trato gastrointestinal ( tabela 1); assim, pacientes
com esses distúrbios podem ter outros sintomas além da constipação.

●Processos locais (por exemplo, tumores) geralmente produzem outros sintomas,

como dor abdominal ou sangramento retal.

Uma mudança recente e persistente nos hábitos intestinais, se não associada a uma
causa prontamente definível de constipação (por exemplo, medicamentos), deve levar
a uma avaliação para excluir alterações intestinais estruturais ou doenças
orgânicas. Isso é particularmente importante em adultos idosos que se queixam de
esforço excessivo ou sensação de evacuação incompleta, ou que também apresentam
anemia ou sangramento gastrointestinal oculto. Um diagnóstico de constipação
funcional deve ser considerado somente após essas outras doenças terem sido
excluídas.

Exame físico - O exame físico geral não é útil na maioria dos pacientes com
constipação crônica. Em contraste, um exame retal pode ser bastante útil:

●Pode identificar fissuras ou hemorróidas que podem ser causadas por

obstipação, ou que podem ser dolorosas, levando à retenção voluntária de fezes
e à obstipação secundária.

●Uma abertura anal aberta ou assimétrica pode sugerir que um distúrbio

neurológico está prejudicando a função esfincteriana.

● Asrespostas dos músculos puborretais e do esfíncter anal externo podem ser

avaliadas solicitando ao paciente que se esforce durante o exame retal; isso é
particularmente útil na identificação de pacientes com possível defecação
dissinérgica.

Para realizar o exame, coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo

com os quadris flexionados a 90 graus.

Durante o exame digital com a mão direita, o examinador sente a sensibilidade retal,
massas, estenoses e fezes. Se houver fezes, a consistência deve ser anotada. O tom
do esfíncter em repouso é classificado como normal, fraco ou aumentado. O
examinador coloca a mão esquerda no abdômen do paciente para avaliar o esforço de
empurrar enquanto o paciente se agacha, como se estivesse
evacuando. Normalmente, a contração dos músculos abdominais é acompanhada pelo
relaxamento do esfíncter anal externo e dos músculos puborretais e da descida
perineal. Em pacientes com dissinergia, pode haver uma incapacidade de contrair os
músculos abdominais, incapacidade de relaxar o esfíncter anal, contração paradoxal
do esfíncter anal ou ausência de descida perineal. Em um estudo,41].

O prolapso retal pode ser identificado pedindo ao paciente que se curve em uma
posição agachada se não houver aparente quando o paciente estiver em decúbito. Um
retocelo pode ser identificado pedindo ao paciente que se esforce com o dedo
examinador orientado anteriormente em uma mulher.

Dados laboratoriais - A contagem completa de células sangüíneas, glicose sérica,

creatinina, cálcio e hormônio estimulante da tireóide deve ser realizada em pacientes
com hematoquezia, perda de peso ≥10 libras, história familiar de câncer de cólon ou
doença inflamatória intestinal, anemia ou exames de sangue oculto nas fezes, bem
como uma pessoa com histórico de curto prazo de constipação.

Endoscopia - A sigmoidoscopia flexível e a colonoscopia podem identificar lesões

que estreitam ou obstruem o intestino; eles também permitem a obtenção de amostras
de biópsia e a realização de polipectomia. Sugerimos colonoscopia diagnóstica em
pacientes com constipação nas seguintes configurações [ 4,5 ]:
 ●Pacientes com idade> 50 anos que apresentam constipação e que não
realizaram previamente o rastreamento do câncer de cólon. Essa idade é mais
jovem em pacientes com história familiar de câncer colorretal.

●Pacientes com constipação e características de alarme (sangramento retal,

fezes heme-positivas, anemia por deficiência de ferro, perda de peso ≥10 libras,
sintomas obstrutivos, início recente de constipação em pessoas sem uma
explicação óbvia, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória
intestinal ).

●Antes da cirurgia para constipação.

Radiografia - Películas planas do abdômen podem detectar retenção significativa de

fezes no cólon e sugerir o diagnóstico de megacólon. Eles também são usados para
monitorar a limpeza intestinal em pacientes com retenção fecal.

As radiografias com bário mostram o intestino distal aganglionar com dilatação

proximal do cólon na doença de Hirschsprung clássica e devem ser obtidas quando se
suspeita desse distúrbio devido à constipação que começa logo após o nascimento e
persiste, especialmente no sexo masculino. A limpeza intestinal não deve ser
solicitada antes da radiografia naqueles com possível doença de Hirschsprung, de
modo que as mudanças características serão acentuadas. Além disso, o cateter de
inserção deve ser removido para identificar um segmento aganglionar curto.

Estudos de trânsito do cólon - Os estudos de trânsito colônico são mais úteis na

avaliação de pacientes cuja queixa principal é a defecação não frequente [ 17 ]. Um
estudo de trânsito colônico é indicado para pacientes com constipação crônica que é
refratária a laxantes e outras medidas conservadoras para diferenciar o trânsito lento e
normal do cólon. O tempo de trânsito colônico (CTT) é definido como o tempo que leva
para as fezes (fezes) passarem pelo cólon.

Estudo do marcador radiopaco - O estudo do marcador radiopaco é comumente

realizado medindo o movimento de marcadores radiopacos através do
intestino. Diversas abordagens diferentes foram utilizadas, incluindo a ingestão de
marcadores simples ou múltiplos. Um método menos comumente usado é a
cintilografia [ 42 ]. Ambos os métodos fornecem uma avaliação quantitativa do trânsito
colônico [ 43,44 ].

O paciente ingere uma dieta rica em fibras (20 a 30 g por dia), abstendo-se de
laxantes, enemas e medicamentos que possam afetar a função intestinal por dois a
três dias antes do teste. Os marcadores radiopacos são engolidos e sua passagem
pelo cólon é monitorada por radiografias abdominais. Os marcadores são contados
nos dois pontos da direita, esquerda e retossigmoide (definidos por certos marcos
anatômicos) e são seguidos à medida que se movem distalmente até serem expelidos
[ 45 ].

Para propósitos clínicos de rotina, uma única cápsula com 24 marcadores é

administrada no dia 1 e seguida por radiografia única no dia 6 (após 120 horas)
( imagem 1 ). No entanto, esses testes não são padronizados e não podem medir o
tempo de trânsito regional.

Os pacientes podem ser categorizados de acordo com os padrões de movimento do

marcador:

● Otrânsito no cólon direito ou no cólon esquerdo é retardado em pacientes com

constipação de trânsito lento.

● Osmarcadores progridem normalmente através do cólon proximal, mas

estagnam no reto naqueles com retardo de saída.

●Muitos pacientes com constipação crônica terão trânsito intestinal normal. Esses
pacientes podem conscientemente ou inconscientemente deturpar seus hábitos
intestinais e, como um grupo, exibir perfis psicológicos que diferem daqueles de
pacientes com constipação de trânsito lento [ 23 ]. Esses achados têm
ramificações potencialmente importantes em relação ao
tratamento. (Veja "Gerenciamento de constipação crônica em adultos" .)

A retenção de mais de cinco marcadores no dia 6 é considerada anormal e indicativa

de constipação de trânsito lento. Como os pacientes com defecação dissinérgica
também podem reter marcadores, um diagnóstico de constipação por trânsito lento só
deve ser feito após a exclusão da dissinergia.

Cápsula de mobilidade sem fios - A cápsula de mobilidade sem fios (Wireless

motility capsule - WMC) é um método de avaliação regional (esvaziamento gástrico,
trânsito do intestino delgado) e CTT e todo o tempo de trânsito intestinal (WGTT). É
indicado para pacientes com constipação crônica, refratária a laxantes e outras
medidas conservadoras para diferenciar o trânsito lento e normal do cólon. A
sensibilidade, especificidade e características de operação do receptor mostraram-se
similares àquelas dos testes de marcadores radiopacos e do esvaziamento gástrico
cintilográfico [ 46 ]. O WMC foi validado contra o teste do marcador radiopaco em
pacientes com constipação crônica [ 47,48].]. O WMC é bem tolerado, tem boa
aderência e evita os riscos da exposição à radiação. No entanto, o WMC é mais caro
que o estudo do marcador radiopaco e não está claro que ele forneça valor clínico
adicional na maioria dos pacientes.

Defecografia - Defecografia é um estudo de imagem que fornece informações sobre

alterações anatômicas e funcionais do anoreto. A defecografia é mais útil quando se
procura por potenciais causas anatómicas de sintomas (por exemplo, enterocele e
intussuscepção) ou quando os resultados da manometria estão em discrepância com
o teste de expulsão do balão (ver "Estudos de motilidade" abaixo).

Os pacientes podem achar este teste embaraçoso e a mobilidade prejudicada pode

dificultar a realização desse teste em adultos mais velhos. Além disso, a defecografia
é dependente do operador e tem pouca confiabilidade. Por conseguinte, a defecografia
deve ser considerada como adjuvante da avaliação clínica e manométrica da função
anorretal e não como um teste único (ver “estudos de motilidade”abaixo) [ 49 ].
A defecografia é realizada colocando aproximadamente 150 mL de bário no reto do
paciente e fazendo o paciente apertar, tossir e baixar. A evacuação do bário pode ser
monitorada por fluoroscopia ou videotape, enquanto o paciente se senta em um vaso
sanitário especialmente construído. A avaliação das estruturas anorretais, incluindo o
ângulo anorretal, é obtida em repouso e durante a expulsão da mistura de bário. A
dissinergia do assoalho pélvico é diagnosticada pela presença de descida insuficiente
do períneo (<1 cm) e menor que uma alteração normal no ângulo anorretal (<15
graus).

Testes como ressonância magnética (RM) e defecografia dinâmica de RM podem

avaliar a anatomia global do assoalho pélvico e a morfologia do esfíncter e avaliar o
movimento dinâmico, fornecendo assim informações mais valiosas sem a
radiação. Esses testes são caros, não estão amplamente disponíveis e têm valor
clínico adicional incerto em comparação com a defecografia padrão.

Estudos de motilidade

Manometria anorretal - Ao avaliar várias relações de pressão anorretal, a

manometria anorretal (MRA) fornece informações abrangentes sobre a função do
esfíncter anal em repouso e durante as manobras defecatórias, bem como a ativação
reflexa do assoalho pélvico [ 37,45,50 ]. Os parâmetros que podem ser medidos
usando ARM são sensação retal e complacência, relaxamento reflexivo do esfíncter
anal interno e padrões manométricos produzidos após a tentativa de expulsão do
aparelho (pseudodefecação). O ARM ajuda, portanto, com o diagnóstico de defecação
dissinérgica, problemas sensoriais retais e a avaliação da resposta à terapia de
biofeedback [ 51 ]. (Veja "Visão geral do teste de motilidade gastrointestinal" .)

As pressões registradas pelo balão retal fornecem alguma indicação de pressões intra-
abdominais geradas durante os esforços de expulsão, enquanto os registros de
pressão dos transdutores do esfíncter anal indicam relaxamento ou contração
inadequada do esfíncter anal externo. A manometria pode identificar respostas
anormais do esfíncter durante a tentativa de expulsão do manômetro [ 33 ].

O padrão normal característico é um aumento da pressão intra-retal e diminuição da

pressão do esfíncter externo durante a expulsão do monitor. Em pacientes com
defecação dissinérgica, há um aumento na pressão do esfíncter externo durante a
tentativa de expulsão do manômetro ( figura 2 ). A demonstração manométrica de que
o esfíncter anal interno relaxa após a distensão retal exclui a doença de Hirschsprung
da consideração diagnóstica.

A manometria de alta resolução (HRM) usa 12 sensores circunferenciais espaçados

em intervalos de 1 cm ( figura 3 ) [ 52 ]. Isso fornece maior resolução fisiológica e
minimiza o artefato de movimento. Um sistema de manometria anorretal 3D de alta
definição usando 256 transdutores circunferenciais pode ser usado para definir perfis
de pressão anal com maior precisão [ 53 ]. Não há evidências de que a GRH seja
superior à manometria convencional para fins clínicos.
Manometria colônica - A manometria colônica avalia a atividade da pressão
intraluminal do cólon e do reto e fornece informações detalhadas sobre os aspectos
qualitativos, como padrão de atividade motora e aspectos quantitativos da motilidade
colônica. Ele pode ser combinado com um aparelho de barostato para avaliar o tom, a
complacência e a sensação colônica [ 54 ]. É possível identificar pacientes com cólon
normal, miopático ou neuropático, bem como disfunção sensorial. Até o momento, não
há evidências de que tal informação tenha agregado valor ao manejo da constipação
crônica na prática clínica e este teste está disponível para uso clínico em apenas
centros selecionados.

Expulsão por balão - O teste de expulsão por balão é uma avaliação fisiológica
simples da defecação que avalia a capacidade de um sujeito de expelir fezes
simuladas [ 54,55 ]. A metodologia para este teste não foi padronizada. A expulsão de
um balão cheio com água de 50 mL fornece algumas informações sobre a defecação e
pode ser usada como um simples teste de triagem do consultório para disfunção
defecatória. Em um estudo, os resultados do teste de expulsão de balão foram
avaliados em 286 pacientes consecutivos com constipação crônica e 40 controles
saudáveis. Neste estudo, o balão foi expulso por 37 (93 por cento) controles saudáveis
em um minuto e todos os controles em menos de dois minutos [ 56]. Entre os
pacientes com constipação, 148 (52 por cento) passaram o balão em cinco minutos
(110 passaram no balão em 1 minuto, 35 passaram em 1 a 2 minutos e 3 passaram
em 2 a 5 minutos). Ao repetir o teste após 30 dias de tratamento conservador para
constipação, os resultados do teste foram reprodutíveis em 280 (98 por cento)
pacientes com constipação, quando um tempo superior a dois minutos foi considerado
anormal. Se o balão for expelido em menos de um minuto, é improvável que exista
disfunção, embora a sensibilidade do teste tenha sido de apenas 90% em um único
relato [ 55 ]. No entanto, um teste normal não exclui essa possibilidade. Há também
alguma sobreposição entre a defecação dissinérgica e a constipação lenta no trânsito
[ 33]. Portanto, os resultados deste teste devem ser interpretados juntamente com os
resultados de outros testes de função anorretal.

Outros testes

Teste de barostato retal - O teste de barostato retal é uma avaliação da sensação

retal, tom e complacência. Um balão altamente complacente é colocado no reto e
conectado a um dispositivo computadorizado de distensão de pressão
(barostato). Este teste pode ser útil para detectar a hiposensibilidade retal e para
identificar pacientes com reto normal, com deficiência ou hipercompleta, e detecção de
megareto. Estudos de barostato retal também podem revelar hipersensibilidade retal
em pacientes com IBS-C. O significado clínico desses achados na prática clínica é
incerto. O teste de barostato retal não está disponível para uso clínico.

Manejo da constipação crônica em adultos

Autor:
Arnold Wald, MD
Editor de Seção:
Nicholas J Talley, MD, PhD
Editor adjunto:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: 10 de janeiro de 2018.

INTRODUÇÃO - A constipação é uma queixa comum que pode ser causada por uma
variedade de causas. O manejo adequado requer uma avaliação para etiologias
secundárias, como distúrbios sistêmicos e drogas ( tabela 1A-B ). Uma vez eliminadas
as causas secundárias, a constipação idiopática pode estar associada a trânsito
colônico normal ou lento, disfunção defecatória (disfunção do assoalho pélvico) ou
ambos.

Esta revisão do tópico discutirá o manejo da constipação crônica idiopática. A etiologia

e a avaliação da constipação crônica, bem como o manejo da constipação relacionada
aos opiáceos crônicos, são discutidos em outros lugares. (Veja "Etiologia e avaliação
da constipação crônica em adultos" e "Prevenção e gestão de efeitos colaterais em
pacientes que recebem opiáceos para dor crônica" .)

ABORDAGEM GERAL - A abordagem para um paciente com constipação crônica

dependerá se os estudos indicam trânsito intestinal normal ou retardado e se há uma
disfunção defecatória ( algoritmo 1 ). A escolha específica de agentes e ordem de sua
introdução varia com a etiologia da condição.

● Omanejo da constipação crônica inclui educação do paciente, modificação do

comportamento, mudanças na dieta e terapia com laxantes. A constipação de
trânsito lenta, intratável e lenta é rara e pode ser tratada com cirurgia, mas com
extrema cautela; os pacientes devem ser encaminhados para centros
especializados para uma avaliação completa antes da cirurgia. Tratamento para
constipação de trânsito normal ou lenta é mostrado em um algoritmo ( algoritmo
2 ).

● Omanejo da disfunção defecatória envolve supositórios, biofeedback ou

injeções de toxina botulínica no músculo puborretal ( algoritmo 3).

Pacientes com trânsito lento e disfunção defecatória devem ser reavaliados após o
tratamento da disfunção defecatória.

GESTÃO INICIAL - O manejo inicial da constipação crônica idiopática inclui a

educação do paciente, mudanças na dieta, laxantes formadores de volume e / ou o
uso de laxantes ou enemas não formadores de volume. Eficácia, segurança,
conveniência, custos e resposta clínica influenciam na escolha do tratamento inicial
selecionado.

Educação do paciente - A educação do paciente envolve esforços para reduzir a

dependência de laxantes, enfatizando que evacuações diárias não são a norma ou
necessárias para a saúde e para aumentar a ingestão de líquidos e fibras. Pacientes
que fazem uso excessivo de laxantes devem ser aconselhados a tentar afunilar o seu
uso, pois introduzem novas medidas para melhorar a função intestinal. Os doentes
devem ser aconselhados a tentar defecar após as refeições, tirando partido dos
aumentos pós-prandiais normais da motilidade do cólon. Isto é particularmente
importante na manhã quando a atividade motora do cólon é maior. (Veja "Educação do
paciente: constipação em adultos (além do básico)" .)

Alterações dietéticas e laxantes formadores de volume - As fibras dietéticas e os

laxantes formadores de volume, como psílio ou metilcelulose, são a abordagem mais
fisiológica e eficaz para a terapia. Tomados em conjunto com fluidos adequados, isso
pode melhorar os hábitos intestinais em muitos pacientes com constipação [ 1-4 ]. As
ameixas também se mostraram eficazes em uma tentativa [ 5]. O ensaio cruzado
incluiu 40 pacientes com constipação crônica que foram designados para receber ou
ameixas ou psyllium diariamente durante três semanas, seguido de um período de
washout de uma semana antes de mudar para o outro tratamento. Os pacientes
relataram evacuações espontâneas mais completas enquanto recebiam ameixas
secas em comparação com o psyllium (média de 3,5 versus 2,8 por semana). Além
disso, os pacientes relataram melhora na consistência das fezes com ameixas. Não
houve diferenças nos sintomas de esforço e de constipação global. Ambos os
tratamentos foram bem tolerados.

Fibra - Fibra suplementação pode melhorar os sintomas em pacientes com

constipação. A fibra está disponível em uma grande variedade de suplementos e
alimentos naturais ( tabela 2 ). Como os suplementos de fibra são de baixo custo,
fáceis de usar e seguros, eles são freqüentemente usados primeiro no gerenciamento
da constipação. As fibras de cereais geralmente possuem paredes celulares que
resistem à digestão e retêm a água dentro de suas estruturas celulares. Fibra
encontrada em frutas cítricas e legumes estimula o crescimento da flora do cólon,
aumentando assim a massa fecal [ 6 ]. O farelo de trigo é um dos laxantes de fibra
mais eficazes, mas pode agravar o inchaço e dor abdominal na síndrome do intestino
irritável.

Há uma resposta dose entre ingestão de fibra, ingestão de água e produção fecal
[ 7,8 ]. O tamanho de partícula maior da fonte de fibra, tal como o tamanho de partícula
grande de produtos de cereais, aumenta os efeitos de volume fecal. Além da fibra,
componentes de açúcar ( sorbitol e frutose) de alimentos como maçãs, pêssegos,
peras, cerejas, passas, uvas e nozes também são benéficos.

A quantidade recomendada de fibra dietética é de 20 a 35 g / dia . Além de consumir

alimentos com alto teor de fibras, os pacientes podem adicionar farelo cru (duas a seis
colheres de sopa com cada refeição), seguido por um copo de água ou outra bebida
para atingir a meta de consumo de fibras.

Para alguns pacientes (e especialmente quase todos aqueles com constipação de

trânsito lento), a fibra aumenta o inchaço e a distensão, levando a uma baixa adesão
(estimada em apenas 50%) [ 9 ]. Os pacientes devem ser advertidos de que o
consumo de grandes quantidades de fibras pode causar inchaço abdominal ou
flatulência; isto pode ser modulado começando com pequenas quantidades e
aumentando lentamente a ingestão de fibras de acordo com a tolerância e eficácia.

Laxantes formadores de volume - os laxantes formadores de volume

incluem semente de psílio (por exemplo, Metamucil), metilcelulose (por exemplo,
Citrucel), policarbofila de cálcio (por exemplo, FiberCon) e dextrina de trigo (por
exemplo, Benefiber) ( tabela 3 ). São polissacarídeos naturais ou sintéticos ou
derivados de celulose que exercem seu efeito laxativo principalmente por absorver
água e aumentar a massa fecal. Estes laxantes são eficazes em aumentar a
frequência e suavizar a consistência das fezes com um mínimo de efeitos
adversos. Eles podem ser usados sozinhos ou em combinação com um aumento na
fibra dietética.

Apesar da substancial experiência clínica anedótica que indica benefício para os

laxantes formadores de volume, evidências objetivas sobre a eficácia são
inconsistentes. Uma revisão sistemática encontrou evidências de que o psílio aumenta
a frequência de fezes em pacientes com constipação crônica, mas encontrou
evidências insuficientes para outras formas de fibra,
incluindo policarbofila , metilcelulose e farelo de cálcio [ 10,11 ].

Outros laxantes - Pacientes que respondem mal à fibra, ou que não a toleram,
podem necessitar de laxantes além dos agentes formadores de volume ( tabela
3 ). Existem poucos dados comparando várias opções de laxantes não formadoras de
volume [ 12 ]. O risco de efeitos colaterais desses agentes é mínimo [ 4,10,11 ]. Assim,
a escolha entre eles é baseada nos custos, na facilidade de uso, na preferência do
paciente e nos resultados da resposta ao tratamento empírico.

Surfactantes - Existem poucas evidências para apoiar o uso de agentes surfactantes

na constipação crônica. Os amaciantes de fezes, como o docusato de sódio (por
exemplo, o Colace), destinam-se a diminuir a tensão superficial das fezes, permitindo
assim que a água entre mais facilmente nas fezes. Embora esses agentes tenham
poucos efeitos colaterais, eles são menos eficazes que outros laxantes [ 10]. Uma
revisão sistemática concluiu que os amaciantes das fezes podem ser inferiores
ao psílio para melhorar a frequência das fezes [ 10 ].

Agentes osmóticos - Polietilenoglicol (PEG), açúcares pouco absorvidos ou não

absorvíveis e laxantes salinos causam secreção intestinal de água e, portanto,
aumentam a frequência das fezes. O uso excessivo desses agentes pode resultar em
sobrecarga de eletrólitos e volume em pacientes com disfunção renal e cardíaca [ 9 ].

●Soluções eletrolíticas PEG - PEG (por exemplo, GoLYTELY) e preparações em

pó (por exemplo, MiraLAX) que não contêm eletrólitos estão disponíveis para o
tratamento da constipação crônica [ 13,14 ]. Uma revisão sistemática encontrou
evidências de que o polietilenoglicol é eficaz na melhora da frequência e
consistência das fezes [ 10 ]. Uma abordagem razoável é começar com 17 g de
pó dissolvido em 8 onças de água uma vez ao dia e titular para cima ou para
baixo (até um máximo de 34 g por dia) para efetivar. Não há necessidade de usar
 o PEG mais de uma vez ao dia. Se os pacientes não responderem, pode-se
diminuir o PEG para 8,5 a 17 g diariamente e adicionar um laxante estimulante
um ao outro a cada três dias, conforme necessário.

●Dissacarídeos sintéticos - A lactulose (por exemplo, Enulose) é um dissacarídeo

sintético. Não é metabolizado pelas enzimas intestinais; assim, a água e os
eletrólitos permanecem dentro do lúmen intestinal, devido ao efeito osmótico do
açúcar não digerido. A lactulose requer algum tempo (24 a 48 horas) para atingir
o seu efeito. O sorbitol é uma alternativa igualmente eficaz e menos
dispendiosa. Uma revisão sistemática encontrou evidências de que a lactulose é
eficaz na melhora da frequência e consistência das fezes [ 10 ]. Tanto a lactulose
quanto o sorbitol podem causar inchaço abdominal e flatulência. O PEG, no
entanto, é superior à lactulose [ 15 ].

●Salina - laxantes salinos como leite de magnésia, citrato de magnésio ou água

contendo altas quantidades de sulfato de magnésio são pouco absorvidos e agem
como soluções hiperosmolares [ 16 ]. A hipermagnesemia, observada
principalmente em pacientes com insuficiência renal, é a principal complicação.

Laxantes estimulantes - Laxantes estimulantes como bisacodil (por exemplo,

algumas formas de Dulcolax), senna (Senokot) e picosulfato de sódio (por exemplo,
gotas de Dulcolax) exercem seus efeitos principalmente através da alteração do
transporte de eletrólitos pela mucosa intestinal. Eles também aumentam a atividade
motora intestinal. Um estudo randomizado de quatro semanas de picosulfato de sódio
(10 mg por dia) em 45 pacientes com constipação crônica demonstrou melhor função
intestinal para aqueles que receberam medicação em comparação com placebo [ 17 ].

Um segundo estudo randomizado analisou o uso de bisacodil [ 18 ]. Neste estudo, 368

pacientes foram designados para receber bisacodil (10 mg por dia) ou placebo por
quatro semanas. No início do estudo, os pacientes em ambos os grupos relataram ter
uma média de 1,1 movimentos intestinais espontâneos completos por semana. No
final do tratamento, os pacientes do grupo bisacodil apresentaram significativamente
mais evacuações espontâneas completas por semana em comparação com o grupo
placebo (5,2 versus 1,9). Bisacodil também foi superior ao placebo no que diz respeito
aos escores de qualidade de vida. No geral, o bisacodil foi bem tolerado, embora a
diarréia e a dor abdominal tenham sido mais comuns no grupo bisacodil em
comparação com o grupo placebo (53 versus 2% e 25 versus 3%, respectivamente).

A ingestão diária contínua desses agentes pode estar associada à hipocalemia,

enteropatia perdedora de proteínas e sobrecarga de sal. Assim, essas drogas devem
ser usadas com cautela se forem tomadas cronicamente [ 19 ].

Não há evidências convincentes de que o uso crônico de laxantes estimulantes cause

comprometimento estrutural ou funcional do cólon, nem aumente o risco de câncer
colorretal ou outros tumores [ 20,21 ].
GESTÃO DA CONSTIPAÇÃO GRAVE - Pacientes com constipação severa
geralmente falharam nas medidas acima e requerem uma abordagem diferente da
terapia.

Supositórios - Para o tratamento da disfunção defecatória, favorecemos uma

tentativa inicial de supositórios ( glicerina ou bisacodil ), pois os supositórios podem
ser eficazes na evacuação das fezes e, assim, superar a defecação obstrutiva.

Desimpactação - Os doentes com uma impactação fecal (um volume sólido imóvel
de fezes no recto) devem inicialmente ser desimpactados, começando com a
fragmentação manual, se necessário. Depois disso, um enema com óleo
mineral ajudará a amolecer as fezes e fornecer lubrificação.

Se a desimpactação não for bem-sucedida ou apenas parcialmente bem-sucedida,

solicitamos um enema de contraste solúvel em água (Gastrografin ou Hypaque)
administrado sob fluoroscopia para assegurar a ausência de qualquer obstrução e
para eliminar mais compactações proximais. Ocasionalmente, o fracionamento das
fezes impactadas além do alcance do dedo deve ser realizado por meio de
sigmoidoscopia flexível ou rígida com instrumentação. O cólon deve então ser
cuidadosamente evacuado. Isso pode ser feito com enemas diários de água morna por
até três dias ou bebendo uma solução eletrolítica balanceada contendo
polietilenoglicol (PEG) até a limpeza estar completa. Nós preferimos enemas de água
morna (três a seis onças) em idosos por causa dos perigos potenciais dos enemas
com fosfatode sódio nessa faixa etária [ 22,23].]. Isso foi demonstrado em uma série
retrospectiva em que o uso de enemas com fosfato de sódio em idosos (idade média
de 80 anos, com exceção de 70 anos ou mais) foi associado a complicações incluindo
hipotensão e depleção de volume, hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia. , acidose
metabólica, hipocalcemia grave, insuficiência renal e alterações no eletrocardiograma
(intervalo QT prolongado) [ 22 ]. Sugerimos que os enemas de fosfato de sódio sejam
evitados em adultos mais velhos.

Sorbitol , lactulose ou solução contendo PEG sem eletrólitos podem ser administrados
após a limpeza intestinal para produzir uma banqueta pelo menos a cada dois dias. O
paciente é instruído a usar o banheiro após as refeições para aproveitar os aumentos
estimulados pela refeição na motilidade colônica. O supositório de bisacodil ou
glicerina é administrado se não houver defecação após dois dias para evitar a
recorrência de impactação fecal. Alternativamente, os enemas podem ser
administrados. Essas abordagens alcançaram taxas de sucesso de até 78% dos
pacientes com constipação idiopática, embora as recaídas não sejam incomuns
[ 24 ]. Falhas no tratamento têm sido atribuídas ao descumprimento de pacientes e
familiares; distúrbios subjacentes da função intestinal também podem ter um papel.

Um programa modificado pode ser usado em pacientes dementes ou acamados com

impactação fecal. Após desimpactos e limpeza intestinal com enemas ou soluções
contendo PEG, uma dieta com restrição de fibras e enemas de limpeza, uma ou duas
vezes por semana, ajudará a gestão de enfermagem, diminuindo o acúmulo de fezes e
a recorrência da impactação fecal.
Abordagens comportamentais - O treinamento de hábitos tem sido usado com
sucesso em crianças com constipação severa. Um programa modificado também pode
ser útil em adultos com constipação neurogênica, demência ou com deficiências
físicas.

Biofeedback - Biofeedback é uma abordagem comportamental que pode ser usada

para corrigir a contração inadequada dos músculos do assoalho pélvico e do esfíncter
anal externo durante a defecação em pacientes com disfunção defecatória, como a
defecação dissinérgica [ 25,26 ].

Vários instrumentos, incluindo plugues anal e manômetros anorretais, têm sido usados
para monitorar as pressões externas do esfíncter anal durante a tentativa de expulsão
do aparelho. O paciente observa as gravações de atividade eletromiográfica (EMG) ou
respostas de pressão do esfíncter e é solicitado a modificar respostas inadequadas
por tentativa e erro.

Melhoria clínica foi relatada em adultos que receberam biofeedback EMG para
disfunção defecatória [ 26-31 ]. Dois ensaios controlados em tais pacientes
descobriram que o biofeedback foi mais eficaz do que os laxantes
[ 26,30 ]. Aproximadamente dois terços dos pacientes com defecação dissinérgica têm
constipação de trânsito lento coexistente. Nesse grupo de pacientes, o biofeedback
melhora a função intestinal, a dissinergia e o trânsito intestinal, melhorando a
disfunção de saída [ 25 ]. No entanto, o biofeedback não parece beneficiar pacientes
com constipação de trânsito lento, sem defecação dissinérgica [ 29 ]. (Veja "Visão
geral do teste de motilidade gastrointestinal" .)

O biofeedback não está amplamente disponível, não foi bem padronizado e os

resultados podem variar em diferentes centros. No entanto, quando disponível, é uma
alternativa atraente para pacientes com disfunção do assoalho pélvico e constipação
grave, pois proporciona o potencial para o tratamento sem laxantes.

Terapia farmacológica

Agonistas do receptor da guanilato ciclase C

Linaclotide - O linaclotide é um agonista peptídico minimamente absorvido do

receptor da guanilato ciclase C que estimula a secreção e o trânsito do líquido
intestinal. O linaclotide foi aprovado pela Food and Drug Administration dos Estados
Unidos para o tratamento da constipação crônica idiopática na dose de 145
microgramas por dia [ 32 ]. Uma dose de 72 microgramas por dia também pode ser
usada com base na apresentação do paciente e tolerabilidade da dose mais alta
[ 33,34]. No entanto, o papel do linaclotide no tratamento da constipação crônica e os
riscos e benefícios a longo prazo ainda precisam ser determinados. Em dois grandes
ensaios de fase 3 de pacientes com constipação crônica, os grupos tratados com
linaclotídeos (145 microgramas e 290 microgramas) tiveram taxas significativamente
maiores de três ou mais evacuações espontâneas completas (CSBM) por semana e
um aumento em um ou mais CSBMs de linha de base durante pelo menos 9 de 12
semanas em comparação com placebo (145 microgramas: 21 e 16 por cento; 290
microgramas: 19 e 21 por cento; versus placebo: 3 e 6 por cento). O evento adverso
mais comum e relacionado à dose foi a diarréia que levou à descontinuação do
tratamento em 4% dos pacientes em ambos os grupos tratados com linaclotídeos
[ 35 ].

Plecanatida - O Plecanatide foi aprovado pela Food and Drug Administration dos
Estados Unidos para o tratamento da constipação crônica idiopática na dose de 3 mg
por dia [ 36 ]. A segurança e a eficácia do plecanatide foram avaliadas em dois
ensaios controlados por placebo de 12 semanas. Um total de 2683 pacientes com
constipação crônica foram aleatoriamente designados para receber placebo ou
plecanatida (3 mg ou 6 mg uma vez ao dia) [ 37,38].]. Pacientes tratados com
plecanatida em ambas as dosagens foram mais propensos a experimentar melhora na
freqüência de evacuações espontâneas completas em comparação com placebo (20
por cento versus 13 por cento). O efeito adverso mais comum foi a diarréia que levou à
descontinuação do tratamento em aproximadamente 1% dos pacientes tratados com
plecanatida.

Lubiprostona - A lubiprostona é um ativador do canal de cloreto que age localmente

e aumenta a secreção intestinal rica em cloreto [ 39 ]. Sua aprovação foi baseada em
dois ensaios controlados por placebo que incluíram um total de 479 pacientes com
constipação crônica idiopática que foram aleatoriamente designados para tratamento
ativo (24 ou 48 mcg por dia) ou placebo por quatro semanas [ 40 ]. Significativamente,
mais pacientes recebendo tratamento ativo alcançaram o desfecho primário (um
aumento nos movimentos intestinais espontâneos para pelo menos três por semana)
durante cada semana de observação. Melhoria correspondente foi observada para
inchaço abdominal, desconforto, frequência de evacuações e esforço.

Três estudos subseqüentes, abertos, envolvendo um total de 871 pacientes,

apresentaram melhora persistente em comparação aos valores basais no inchaço
abdominal, desconforto e constipação por 6 a 12 meses [ 40 ]. O efeito colateral mais
comum foi náusea, que ocorreu em aproximadamente 30% dos pacientes (comparado
com 5% no placebo). A incidência de náusea foi dose-dependente e foi menor com a
dose de 24 mcg (17 por cento). Além disso, a diarréia foi relatada em 13% dos
pacientes (comparado com 1% para o placebo). A dose aprovada é de 24 mcg tomada
duas vezes ao dia com alimentos, o que acredita-se diminuir a frequência de náuseas.

O papel da lubiprostona no tratamento da constipação crônica ainda precisa ser

determinado. Não houve comparações com outras opções para o tratamento da
constipação grave, e sua segurança a longo prazo ainda não está estabelecida. Até
que dados adicionais estejam disponíveis (e porque é caro comparado com outras
opções e induza náusea), é melhor reservado para pacientes com constipação severa
em quem outras abordagens não tiveram sucesso.

Misoprostol - O misoprostol é um análogo da prostaglandina que tem sido usado

com sucesso para tratar alguns pacientes com constipação grave [ 41,42 ]. A
experiência anedótica sugere que o misoprostol (200 mcg diariamente ou a cada dois
dias e aumentado em 200 mcg diariamente a cada dois dias em intervalos semanais
conforme tolerado pela eficácia) pode ser eficaz quando usado com PEG (sem
eletrólitos) em doses variando de 17 a 34 g diariamente. O misoprostol não deve ser
utilizado em mulheres que possam engravidar, uma vez que induz o trabalho de parto
e pode levar à perda do feto. Também pode aumentar o sangramento menstrual.

Colquicina - Colchicina pode ser eficaz para o tratamento da constipação

crônica. Um estudo randomizado descobriu que os pacientes tratados com um
miligrama por dia, em comparação com aqueles tratados com placebo, tiveram
escores melhorados para sintomas de constipação ao final do teste de dois meses
[ 43 ]. Outros relataram eficácia para doses de 0,6 mg três vezes ao dia [ 42 ]. A
colchicina não deve ser usada em pacientes com insuficiência renal. A droga pode
induzir uma miopatia.

Prucaloprida - Disponível na Europa e no Canadá, mas não nos Estados Unidos,

este agente pró-cinético 5HT4 em uma dose de 1 a 4 mg uma vez por dia foi mostrado
para ser superior ao placebo em 4 a ensaios de 12 semanas, e seguro e bem tolerado
em pacientes com 65 anos ou mais [ 44-46 ]. Os pacientes de três dos ensaios foram
acompanhados em estudos abertos por até 24 meses. A melhora nas pontuações de
qualidade de vida observada no final dos estudos de 12 semanas foi mantida por até
18 meses [ 47 ]. Um estudo comparativo de não-inferioridade descobriu que a solução
de eletrólise PEG 3350 não era inferior à prucaloprida e pode ter algumas vantagens,
incluindo custos mais baixos [ 48 ].

Toxina botulínica - Pacientes com disfunção do assoalho pélvico foram tratados

com sucesso com injeção de toxina botulínica no músculo puborretal, mas a
experiência é limitada [ 49 ]. Um ensaio aberto relatou que injeções de 60 a 100
unidades de toxina botulínica tipo A em ambos os lados do músculo puborretal sob
orientação ultrassonográfica foram eficazes no tratamento de pacientes com disfunção
defecatória [ 49 ]. Repetir injeções podem ser necessárias para manter os benefícios.

Colectomia - A colectomia subtotal com anastomose ileorretal pode melhorar

drasticamente a constipação incapacitante em pacientes cuidadosamente
selecionados [ 50,51 ]. Pelo menos cinco critérios devem ser atendidos antes da
consideração da cirurgia:

●O paciente tem sintomas crônicos, severos e incapacitantes de constipação que

não respondem à terapia médica.

●O paciente tem trânsito intestinal lento do padrão de inércia. (Veja "Etiologia e

avaliação da constipação crônica em adultos" .)

●O paciente não apresenta pseudo-obstrução intestinal, como demonstrado por

estudos radiológicos ou manométricos.

●O paciente não apresenta disfunção do assoalho pélvico com base na

manometria anorretal.

●O paciente não tem dor abdominal como um sintoma proeminente.

O resultado do tratamento cirúrgico foi ilustrado em um estudo que incluiu 74
pacientes com constipação grave, refratária e de trânsito lento, submetidos à
colectomia e ileorrectostomia [ 51 ]. As complicações pós-operatórias incluíram
obstrução do intestino delgado (9 por cento) e íleo prolongado (12 por cento). A
maioria dos pacientes ficou satisfeita com os resultados da cirurgia (97 por cento) e
relatou uma boa ou melhor qualidade de vida (90 por cento) durante um período médio
de acompanhamento de 56 meses. Taxas de complicações semelhantes foram
encontradas por outros [ 52 ]. Uma revisão de 13 estudos de 362 pacientes que foram
submetidos a colectomia e que foram acompanhados por uma média de 106 meses
relataram um alto grau de satisfação do paciente (88 por cento) [ 53 ].

Outras abordagens

●Cirurgia - Pacientes que se queixam de constipação podem apresentar

retoceles e intussuscepções retais. No entanto, o reparo cirúrgico desses
problemas pode não aliviar os sintomas de difícil defecação. Assim, deve-se ter
cautela ao atribuir dificuldades defecatórias a essas entidades. A melhora da
evacuação retal quando a pressão é colocada na parede posterior da vagina
durante a defecação deve ser demonstrada antes de considerar um reparo do
retoocele. Além disso, testes para excluir disfunção do assoalho pélvico devem
ser feitos antes da cirurgia. (Ver "Etiologia e avaliação da constipação crônica em
adultos", seção sobre "Defecografia" e "Manifestações clínicas, diagnóstico e
tratamento não cirúrgico de defeitos vaginais posteriores" ).

A cirurgia é o tratamento de escolha para a doença de

Hirschsprung. (Veja "megacólon aganglionar congênita (doença de
Hirschsprung)" .)

●Acupuntura - Dados de pelo menos um ensaio clínico randomizado apoiam o

uso da acupuntura [ 54 ]. No entanto, o seguimento a longo prazo não foi avaliado
neste estudo e os pacientes não foram cegados. Estudos adicionais são
necessários antes que a acupuntura possa ser recomendada para o tratamento
da constipação crônica idiopática.

Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em

adultos

Autor:
Arnold Wald, MD
Editor de Seção:
Nicholas J Talley, MD, PhD
Editor adjunto:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: 11 de setembro de 2017.
INTRODUÇÃO - A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional do
trato gastrointestinal caracterizado por dor abdominal crônica e hábitos intestinais
alterados. No entanto, apenas uma pequena porcentagem dos afetados procura
atendimento médico [ 1-5 ]. Aproximadamente 40 por cento dos indivíduos que
preenchem os critérios diagnósticos para IBS não têm um diagnóstico formal [ 6 ]. A
SII está associada ao aumento dos custos de saúde e é a segunda maior causa de
absenteísmo no trabalho [ 7,8 ]. Nos Estados Unidos, o IBS é responsável por 25% a
50% de todos os encaminhamentos para gastroenterologistas [ 9]. Este tópico irá rever
as manifestações clínicas e diagnóstico da SII. A fisiopatologia e gestão do IBS são
discutidos em detalhes separadamente. (Veja "Fisiopatologia da síndrome do intestino
irritável" e "Tratamento da síndrome do intestino irritável em adultos" .)

EPIDEMIOLOGIA

Prevalência - A prevalência da síndrome do intestino irritável (SII) na América do

Norte, estimada a partir de estudos populacionais, é de aproximadamente 10 a 15%
[ 1,2,10-14 ]. Em uma meta-análise que incluiu oito estudos internacionais, a
prevalência combinada de SII foi estimada em 11%, com ampla variação por região
geográfica [ 15 ]. A prevalência de IBS foi 25 por cento menor em pessoas com mais
de 50 anos, em comparação com aqueles que eram mais jovens (OR, 0,75; IC 95%,
0,62-0,92) [ 14 ]. A prevalência geral de SII nas mulheres foi maior em comparação
aos homens (razão de chances 1,67 [IC 95% 1,53–1,82]) [ 16 ].]. Essa diferença
relativa reflete uma diferença absoluta na prevalência de aproximadamente 5% entre
os sexos, com uma prevalência em mulheres e homens de 14 e 9%,
respectivamente. As mulheres podem ter maior probabilidade de ter IBS com
predomínio da constipação em comparação com os homens [ 16 ].

Condições associadas - A SII está associada a outras condições, incluindo

fibromialgia, síndrome da fadiga crônica (também conhecida como doença por
intolerância ao esforço sistêmico), doença do refluxo gastroesofágico, dispepsia
funcional, dor torácica não cardíaca e transtornos psiquiátricos, incluindo depressão
grave, ansiedade e somatização. 17-21 ]. (Consulte "Fisiopatologia da síndrome do
intestino irritável", seção "Disfunção psicossocial" .)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - A síndrome do intestino irritável (SII) é caracterizada

por dor abdominal crônica e hábitos intestinais alterados [ 17 ].

Dor abdominal crônica - A dor abdominal na SII é geralmente descrita como uma
sensação de cãibra com intensidade variável e exacerbações periódicas. A localização
e o caráter da dor podem variar amplamente [ 17,22 ]. A gravidade da dor pode variar
de leve a grave. A dor é freqüentemente relacionada à defecação. Enquanto em
alguns pacientes a dor abdominal é aliviada com a defecação, alguns pacientes
relatam piora da dor com defecação [ 23 ]. Estresse emocional e refeições podem
exacerbar a dor. Pacientes com IBS também freqüentemente relatam inchaço
abdominal e aumento da produção de gás na forma de flatulência ou arroto.
Hábitos intestinais alterados - Os sintomas da SII incluem diarreia, obstipação,
diarreia e obstipação alternadas, ou hábitos intestinais normais alternando com
diarreia e / ou obstipação.

Diarreia - A diarreia é geralmente caracterizada como fezes moles frequentes de

volume pequeno a moderado. Os movimentos intestinais geralmente ocorrem durante
as horas de vigília, geralmente na parte da manhã ou após as refeições. A maioria dos
movimentos intestinais é precedida por dor nas cólicas abdominais inferiores, urgência
e sensação de evacuação incompleta ou tenesmo. Aproximadamente metade de todos
os pacientes com IBS queixam-se de secreção de muco com fezes [ 24 ]. Diarréia
volumosa, fezes com sangue, diarréia noturna e fezes gordurosas não estão
associadas à síndrome do intestino irritável.

Constipação - As fezes são frequentemente duras e podem ser descritas como em

forma de pellets. Os pacientes também podem experimentar tenesmo mesmo quando
o reto está vazio.

DIAGNÓSTICO

Visão geral da abordagem diagnóstica - Síndrome do intestino irritável (SII) deve

ser suspeitada em pacientes com dor abdominal crônica e hábitos intestinais alterados
(constipação e / ou diarréia). Um diagnóstico clínico da SII requer o cumprimento de
critérios diagnósticos baseados em sintomas e uma avaliação limitada para excluir
doenças orgânicas subjacentes [ 25,26 ]. (Veja 'Critérios de diagnóstico' abaixo
e 'Avaliação inicial' abaixo).

Critérios diagnósticos - Na ausência de um marcador de doença biológica, vários

critérios baseados em sintomas foram propostos para padronizar o diagnóstico de
SII. Os mais amplamente utilizados entre eles são os critérios de Roma IV.

●Critérios de Roma IV para a SII - De acordo com os critérios de Roma IV, a SII
é definida como dor abdominal recorrente, em média, pelo menos um dia por
semana nos últimos três meses, associada a dois ou mais dos seguintes critérios
[ 17,26 ]:

•Relacionado com defecação

•Associado a uma mudança na frequência das fezes

•Associado a uma mudança na forma de fezes (aparência)

●subtipos IBS - Os subtipos de IBS são reconhecidos com base no paciente

relatou hábito intestinal predominante em dias com fezes anormais ( figura 1 ). A
escala de forma de fezes de Bristol (BSFS) deve ser usada para registrar a
consistência das fezes ( figura 2 ). Subtipos só podem ser estabelecidos com
confiança quando o paciente é avaliado fora de medicações usadas para tratar
anormalidades do hábito intestinal. Os subtipos de IBS são definidos para a
prática clínica da seguinte forma:
 •SII com constipação predominante - Relatos do paciente que os
movimentos anormais do intestino são geralmente constipação (tipo 1 e 2 na
BSFS)

•síndrome do intestino irritável com diarréia predominante - relatos do

paciente de que os movimentos intestinais anormais são geralmente diarréia
(tipo 6 e 7 na BSFS)

•SII com hábitos intestinais mistos - Os relatos de pacientes que relatam

evacuações anormais são geralmente constipação e diarréia (mais de um
quarto de todos os movimentos intestinais anormais foram constipação e
mais de um quarto foram diarréia)

•IBS não classificado - Pacientes que preenchem os critérios diagnósticos

para a IBS, mas não podem ser categorizados com precisão em um dos
outros três subtipos.

●Outros critérios - Os critérios de Manning incluem alívio da dor com

evacuações, fezes mais soltas e mais frequentes com início de dor, passagem de
muco e sensação de esvaziamento incompleto ( tabela 1 ) [ 24 ]. Houve dados
conflitantes em relação à capacidade preditiva dos critérios de Manning [ 27-
29 ]. Os critérios de Kruis são usados com menos frequência na prática clínica
[ 30,31 ]. Vários estudos avaliaram a precisão dos critérios de Roma e Manning
em uma variedade de contextos de prática [ 32-35].]. Como resultado, alguns
investigadores continuam a usar os critérios de Manning ou uma combinação de
ambos. Nenhum critério baseado em sintomas tem precisão ideal para
diagnosticar IBS; no entanto, os critérios de Manning e Kruis são tão bons quanto
os critérios de Roma I [ 10 ].

Avaliação inicial

História e exame físico - O histórico médico serve para identificar as manifestações

clínicas da SII, bem como identificar outras possíveis causas de sintomas
semelhantes. A BSFS deve ser usada para registrar a consistência das fezes ( figura
2 ). Realizamos uma história completa, com especial atenção aos sintomas
relacionados à doença orgânica. A história deve incluir a exposição a uma variedade
de medicamentos que podem causar sintomas semelhantes ( tabela 2 e tabela 3). Um
subgrupo de pacientes relata uma gastroenterite viral ou bacteriana aguda antes do
início dos sintomas da SII. A avaliação da história familiar deve incluir a presença de
doença inflamatória intestinal, câncer colorretal e doença celíaca. O exame físico
geralmente é normal em pacientes com SII. No entanto, os pacientes podem ter
sensibilidade abdominal leve à palpação. Em pacientes com constipação, um exame
retal pode ser útil na identificação de defecação dissinérgica [ 36 ]. (Consulte "Etiologia
e avaliação da constipação crônica em adultos", seção "Exame físico" e "Avaliação
adicional com base na presença de características de alarme" abaixo).

Teste laboratorial - Não há teste laboratorial de diagnóstico definitivo para IBS. O

objetivo dos testes laboratoriais é principalmente excluir um diagnóstico alternativo.
 ●Em todos os pacientes com suspeita de IBS, realizamos um hemograma
completo.

●Em pacientes com diarréia, realizamos o seguinte:

•Proteína C-reativa e / ou calprotectina fecal

•Teste sorológico para doença celíaca

Em metanálise que incluiu 28 estudos, que avaliaram o desempenho da calprotectina

fecal na distinção entre doença inflamatória intestinal (DII) e IBS em adultos, um nível
de calprotectina fecal de 50 mcg / g apresentou uma sensibilidade e especificidade
combinadas de 93 e 94 por cento , respectivamente [ 37 ]. Em outra metanálise,
pacientes com sintomas de SII e nível de PCR <0,5 ou nível de calprotectina < 40 µg /
g, houve uma probabilidade de 1% de DII [ 38 ].

Dados para apoiar o teste de doença celíaca são conflitantes. Em uma meta-análise
de 14 estudos que incluíram 4204 indivíduos, dos quais 2278 (54 por cento)
preencheram os critérios diagnósticos para IBS, 4 por cento dos pacientes tinham
doença celíaca [ 39 ]. No entanto, quase todos os estudos incluídos nesta análise
foram realizados fora dos Estados Unidos. Um estudo multicêntrico prospectivo
realizado nos Estados Unidos comparou a prevalência de anticorpos celíacos
anormais e a doença celíaca comprovada por biópsia em pacientes com SCI não
constipada com a de controles saudáveis. Embora mais de 7% dos pacientes com SII
não constipados apresentassem anticorpos associados à doença celíaca, sugerindo
sensibilidade ao glúten, a prevalência de doença celíaca comprovada por biópsia foi
semelhante aos controles [ 40 ]. (Vejo"Patogênese, epidemiologia e manifestações
clínicas da doença celíaca em adultos" e "Diagnóstico da doença celíaca em
adultos" .)

O papel diagnóstico dos anticorpos para a toxina distal citoletal B (CdtB) e vinculina
requer confirmação antes que eles possam ser usados na avaliação de pacientes com
suspeita de IBS [ 41-43 ]. Um estudo que avaliou os títulos de anti-CdtB e anti-
vinculina em 2375 pacientes com diarreia por IBS, constatou que os pacientes anti-
CdtB eram significativamente mais altos na diarréia do SII em comparação com
pacientes com DII, controles saudáveis, doença celíaca e constipação do SII [ 42 ] . A
especificidade do anti-CdtB para a diarreia por IBS foi de 92 por cento, mas a
sensibilidade foi de apenas 44 por cento. Anti-vinculina teve sensibilidade e
especificidade de 33 e 84 por cento, respectivamente.

Outros exames - Além disso, realizamos um número limitado de estudos orientados

pela apresentação clínica. Estes incluem o seguinte:

●Triagem do câncer colorretal apropriada à idade em todos os pacientes.

●Em pacientes com IBS com constipação, radiografia abdominal para avaliar o
acúmulo de fezes e determinar a gravidade.
 ●Realizamos testes fisiológicos (manometria anorretal e teste de expulsão de
balão) para descartar a defecação dissinérgica em pacientes com constipação
severa que é refratária ao tratamento com mudanças na dieta e terapia laxativa
osmótica. (Ver "Etiologia e avaliação da obstipação crónica em adultos", secção
sobre "Defecação dissinérgica" e "Etiologia e avaliação da obstipação crónica em
adultos", secção "Estudos de motilidade" e "Tratamento da síndrome do intestino
irritável em adultos", secção sobre 'Constipação' .)

Avaliação adicional baseada na presença de recursos de alarme - A extensão

dos testes adicionais depende da presença de recursos de alarme. Embora a
presença de características preocupantes possa identificar pacientes com maior
probabilidade de ter uma doença orgânica, a maioria dos pacientes acabará tendo
uma avaliação negativa.

●Recursos de alarme - Recursos de alarme incluem [ 10 ]:

•Idade de início após os 50 anos

•sangramento retal ou melena

•diarréia noturna

•Dor abdominal progressiva

•perda de peso inexplicável

•Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, proteína C-

reativa elevada ou calprotectina fecal)

•História familiar de DII ou câncer colorretal

●Pacientes sem características de alarme - Em pacientes que preenchem os

critérios de diagnóstico para IBS e não possuem características de alarme, não
realizamos rotineiramente nenhum teste adicional além da avaliação inicial. Esta
abordagem diagnóstica limitada descarta doenças orgânicas em mais de 95%
dos pacientes [ 44,45 ].

●Pacientes com características de alarme - Em pacientes com características

de alarme, realizamos avaliação adicional para excluir outras causas de sintomas
semelhantes [ 46 ]. A avaliação diagnóstica é baseada na apresentação clínica e
geralmente inclui avaliação endoscópica em todos os pacientes e exames de
imagem em casos selecionados. Em pacientes com diarréia, realizamos a
colonoscopia para avaliar a presença de DII e realizar biópsias para excluir a
colite microscópica [ 47-49 ]. Reservamos exames de imagem do cólon (por
exemplo, tomografia computadorizada de abdome) se houver suspeita clínica de
lesão estrutural [ 46]. A modalidade de imagem é guiada pela apresentação
clínica. Por exemplo, se a dor, o inchaço, a saciedade precoce e a constipação
são de início recente em uma mulher na pós-menopausa, então realizamos uma
imagiologia pélvica com uma tomografia computadorizada por ultrassonografia e /
 ou abdome [ 50 ]. (Ver "Abordagem para adultos com diarréia crônica em
ambientes ricos em recursos", seção "Colonoscopia versus
sigmoidoscopia" e "Etiologia e avaliação da constipação crônica em adultos",
seção sobre 'Endoscopia' e "Câncer colorretal: Epidemiologia, fatores de risco e
fatores de proteção ", seção sobre 'Incidência' .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - O diagnóstico diferencial da síndrome do intestino

irritável (SII) é amplo. Em pacientes com sintomas predominantes de diarréia, outras
causas importantes de diarréia crônica incluem doença celíaca, colite microscópica,
supercrescimento bacteriano no intestino delgado e doença inflamatória intestinal. A
constipação pode ser secundária a doença orgânica, defecação dissinérgica ou
trânsito intestinal lento. Enquanto alguns desses diagnósticos alterativos são excluídos
durante o curso da avaliação em pacientes com suspeita de SII, outros diagnósticos
exigem testes diagnósticos adicionais e só precisam ser realizados em pacientes
selecionados com características de alarme. Outras causas de diarréia crônica e
constipação são discutidas em detalhes separadamente. (Veja 'Avaliação inicial' acima
e"Abordagem para o adulto com diarréia crônica em ambientes ricos em
recursos" e "Etiologia e avaliação da constipação crônica em adultos" e "Avaliação
adicional baseada na presença de características de alarme" acima.

CURSO DE DOENÇA - A maioria dos pacientes com síndrome do intestino irritável

(SII) apresenta sintomas crônicos que variam em gravidade ao longo do tempo. Em
uma revisão sistemática que incluiu pacientes com SII baseados em clínicas com
acompanhamento de longo prazo variável (seis meses a seis anos), 2 a 5% dos
pacientes foram diagnosticados com uma doença gastrointestinal alternativa. Os
sintomas permaneceram inalterados ou progrediram em 30 a 50 por cento e 2 a 18 por
cento, respectivamente [ 51 ]. Uma melhora nos sintomas foi relatada em 12 a 38 por
cento dos pacientes. Os pacientes também podem experimentar uma mudança no
subtipo da SII ao longo do tempo, com a mudança mais frequente sendo constipação
predominante ou diarreia para os hábitos intestinais mistos ( figura 1 ).

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE - Links para a sociedade e diretrizes

patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados em todo o mundo são
fornecidos separadamente. (Veja "Links da diretriz da sociedade: Síndrome do
Intestino Irritável" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES - O UpToDate oferece dois tipos de materiais

de educação do paciente, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do
paciente Basics são escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles
responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma
determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma
visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de
educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes
artigos são escritos na 10 ª a 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que
querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente em uma
variedade de assuntos pesquisando "informações do paciente" e a (s) palavra (s) -
chave de interesse.)

●Tópicos básicos (ver "Educação do paciente: síndrome do intestino irritável (O

básico)" )

●Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: síndrome do

intestino irritável (além do básico)" e "Educação do paciente: diarréia crônica em
adultos (além do básico)" )

Abordagem ao adulto com diarréia aguda em países com recursos limitados

Autores:
Regina LaRocque, MD, MPH
Mark Pietroni, MA, MBBChir, FRCP, DTM e H
Editor de Seção:
Stephen B Calderwood, MD
Editor adjunto:
Allyson Bloom, MD

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: 25 de maio de 2018.

INTRODUÇÃO - O estudo Global Burden of Disease estimou que houve 1,4 milhão
de mortes por doenças diarreicas em 2010 [ 1 ]. De acordo com este relatório, as
doenças diarreicas representam uma das cinco principais causas de morte no mundo
e são a segunda principal causa de morte em crianças menores de cinco anos de
idade (por trás de infecções respiratórias agudas). A maioria dos casos de diarréia
está associada a fontes contaminadas de alimentos e água, e cerca de 2,4 bilhões de
pessoas no mundo não têm acesso a saneamento básico [ 2 ].

A Organização Mundial da Saúde (OMS) fornece diretrizes para o manejo da doença

diarreica em países com recursos limitados em "O Tratamento da Diarreia: Um Manual
para Médicos e Outros Profissionais Sêniores de Saúde" [ 3 ]. Diretrizes específicas da
OMS para o manejo da shigelose epidêmica [ 4 ] e da cólera [ 5 ] também estão
disponíveis. As recomendações neste tópico são consistentes com essas diretrizes.

Este tópico revisa a avaliação clínica, o tratamento e a prevenção da diarréia aguda,

incluindo diarréia e disenteria aquosas, em adultos em países com recursos limitados.

A avaliação clínica e o manejo de crianças com diarréia aguda em países com

recursos limitados e de indivíduos com diarréia em contextos ricos em recursos são
discutidos em outros lugares. (Ver "Abordagem da criança com diarreia aguda em
países com recursos limitados" e "Causas de diarreia infecciosa aguda e outras
doenças de origem alimentar em contextos ricos em recursos" e "Abordagem para o
adulto com diarreia aguda em contextos ricos em recursos" e " Abordagem do adulto
com diarreia crónica em contextos ricos em recursos " e " Abordagem da diarreia em
crianças em países ricos em recursos " e " Resumo das causas da diarreia crónica em
crianças em países ricos em recursos "

CLASSIFICAÇÃO DA DIARRÉIA - A diarreia é definida como a passagem de fezes

moles ou aquosas, tipicamente pelo menos três vezes em um período de 24 horas
[ 6 ]. A diarreia aguda é definida como diarréia de ≤14 dias de duração, em contraste
com diarreia persistente (> 14 dias e ≤30 dias) ou crônica (> 30 dias). A diarréia
invasiva, ou disenteria, é definida como diarréia com sangue visível, em contraste com
a diarréia aquosa. A disenteria é comumente associada a febre e dor abdominal.

EPIDEMIOLOGIA

Incidência em todo o mundo - Em contraste com os dados disponíveis para

crianças mais novas, a incidência de doença diarreica em crianças mais velhas e
adultos não foi sistematicamente calculada para muitos países. Em uma revisão
sistemática de 23 estudos prospectivos de doença diarreica em indivíduos com mais
de cinco anos, as taxas estimadas de morbidade por diarréia variaram de 30 episódios
por 100 pessoas-ano entre adultos no sudeste da Ásia a 88 episódios por 100
pessoas-ano na região leste do Mediterrâneo; as taxas não se alteraram
substancialmente ao longo de 30 anos [ 7 ]. A incidência na África não foi avaliada em
nenhum dos estudos incluídos na revisão.

A doença diarreica ocorre em uma frequência basal em países com recursos limitados,
sobrepostos a casos epidêmicos de diarréia, disenteria ou diarreia aquosa. Epidemias
são geralmente devidas a Shigella dysenteriae sorotipo 1 (Sd1) e Vibrio cholerae . Os
principais surtos devido ao Sd1 ocorreram na África, Sul da Ásia e América
Central. Em 1994, um surto explosivo entre os refugiados ruandeses no Zaire causou
aproximadamente 20.000 mortes somente no primeiro mês [ 8 ]. Epidemias devidas
a V. cholerae ocorreram em toda a África, Ásia, Oriente Médio, América do Sul e
Central e Caribe [ 9 ]. Os surtos de cólera podem ser particularmente extensos
[ 10 ]. (Vejo"Cólera: aspectos clínicos, diagnóstico, tratamento e prevenção", seção
"Epidemiologia" e "Infecção por Shigella: Epidemiologia, Microbiologia e Patogênese",
seção "Configurações com recursos limitados" .)

Surtos devido a Escherichia coli O157: H7, que ocasionalmente é responsável por
epidemias de diarreia em locais com recursos limitados, foram relatados na
Suazilândia em 1992, bem como nos Camarões de 1997 a 1998
[ 11 ]. (Veja "Microbiologia, patogênese, epidemiologia e prevenção de Escherichia coli
enterohemorrágica (EHEC)", seção sobre "Epidemiologia" .)

Fatores de risco

Lotação e saneamento precário - Indivíduos em campos de refugiados e

assentamentos urbanos não planejados, com acesso limitado a instalações de água e
saneamento, correm um risco especial de epidemias diarreicas. Alimentos e água
contaminados desempenham um papel importante em tais epidemias. O contato direto
com um indivíduo infectado também pode contribuir para a disseminação da disenteria
epidêmica causada por S. dysenteriae .

Infecção pelo HIV - A infecção pelo HIV é prevalente em muitas das áreas de
recursos limitados onde as doenças diarreicas agudas ocorrem, e a morbidade e
mortalidade relacionadas à diarréia podem ser aumentadas nesses indivíduos. Várias
bactérias entéricas, como Campylobacter , Salmonella , Shigella , E.
coli enteroagregativa e espécies de Vibrio , ocorrem com maior frequência e /
ou severidade em indivíduos com HIV / AIDS [ 12,13 ]. Coinfecção com múltiplos
patógenos também pode ocorrer. A salmonelose não tifoide é uma preocupação
particular em indivíduos infectados pelo HIV, que apresentam maior risco de infecção
recorrente ou extraintestinal. (Vejo"Bacteremia não Salmoneira por Salmonella" .)

Embora indivíduos com HIV sejam suscetíveis a uma variedade mais ampla de
patógenos entéricos, causas comuns de diarreia infecciosa devem ser consideradas
em primeiro lugar entre adultos com diarreia aguda em locais com recursos
limitados. (Veja "Avaliação do paciente infectado pelo HIV com diarréia" .)

MICROBIOLOGIA - Uma variedade de bactérias, vírus e parasitas pode causar

diarréia aguda em ambientes com recursos limitados. Causas microbiológicas
relativamente novas de diarréia também foram identificadas ao longo do tempo,
incluindo vírus tipo Norwalk, E. colienteroagregativa e Bacteroides
fragilis enterotoxigênicos .

Informações sobre o hospedeiro, o tipo de diarreia e a situação clínica podem ser úteis
para indicar possíveis patógenos. No entanto, um diagnóstico microbiológico não é
feito na maioria dos casos clínicos em países com recursos limitados e não é
rotineiramente necessário para o manejo clínico.

Diarréia epidêmica - S. dysenteriae e V. cholerae são os organismos mais comuns

associados à diarréia epidêmica.

Quatro espécies de Shigella causam diarréia sanguinolenta; eles se distinguem

sorologicamente como S. dysenteriae , Shigella flexneri , Shigella boydii e Shigella
sonnei (ver "Infecção por Shigella: Epidemiologia, microbiologia e
patogênese" ). Destes, S. dysenteriae sorotipo 1 (Sd1) é o único responsável pela
disenteria epidêmica.

Quatro características importantes explicam a associação entre Sd1 e grandes

epidemias regionais de disenteria [ 14-16 ]:

●Produz uma potente citotoxina (toxina Shiga) que causa a destruição

irregular do epitélio do cólon.

●A baixa dose infecciosa (10 a 100 organismos) facilita a disseminação de

infecção de pessoa para pessoa.
 ● Adoença devido a Sd1 é mais grave e mais prolongada do que a
doença devido a outras espécies de Shigella .

● Aresistência a antimicrobianos é mais comum que em outras espécies

de Shigella .

A cólera é uma doença diarreica secretora causada por cepas produtoras de

enterotoxinas de V. cholerae . Mais de 200 sorogrupos de V. cholerae foram
identificados até o momento, mas, historicamente, o sorogrupo O1 causou a grande
maioria das doenças. O sorogrupo O139 emergiu como uma causa de doença em
1992 [ 17 ], mas permaneceu limitado a alguns países da Ásia. (Veja "Cólera:
características clínicas, diagnóstico, tratamento e prevenção" .)

Raramente, E. coli enterohemorrágica pode causar epidemias de diarreia

sanguinolenta, semelhante a Sd1.

Diarreia aquosa aguda - Uma variedade de patógenos pode causar diarreia aquosa
aguda em locais com recursos limitados ( tabela 1 ). Em uma situação não epidêmica,
a E. coli enterotoxigênica é a causa mais comum. Além de causar doenças
epidêmicas, o V. cholerae é endêmico em aproximadamente 50 países da Ásia, África
e Américas Central e do Sul, onde ocorrem surtos sazonais
previsíveis. Norovírus, espécies de Campylobacter , Salmonella não tifoides, espécies
de Aeromonas e E. coli enteroagregativa são outros patógenos que podem causar
diarréia aquosa aguda.

Diarreia aguda por sangue - Em todo o mundo, as espécies de Shigella ,

particularmente S. flexneri , são as causas mais importantes de diarreia aguda com
sangue. Outras causas em contextos de recursos limitados incluem Campylobacter
jejuni, E. coli enteroinvasora e enterohemorrágica , espécies de Salmonella
não tifoides , Entamoeba histolytica e Schistosoma mansoni ( tabela 1 ).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - Como acima, a diarréia é a passagem de fezes

moles, geralmente pelo menos três vezes em um período de 24 horas [ 6 ]. A diarréia
aquosa é caracteristicamente não-sanguinolenta, enquanto a disenteria é definida
como diarréia com sangue visível.

Numa situação de surto, estas características clínicas podem ser utilizadas para
distinguir a cólera (diarreia aquosa) da disenteria epidémica causada pelo S. seryecty
1 (Sd1), uma vez que a distinção tem implicações terapêuticas e de saúde pública
( tabela 2 ). (Veja 'Antibioticoterapia' abaixo.)

Uma aparência de "banha de arroz" de fezes salpicadas de muco é sugestiva de

cólera ( figura 1 ) [ 9 ]. Além disso, a diarréia causada por V. cholerae pode se
apresentar muito subitamente com vômitos e cólicas abdominais, mas sem dor franca
ou tenesmo. A febre é incomum na cólera. (Veja "Cólera: características clínicas,
diagnóstico, tratamento e prevenção", seção sobre "Diarreia" ).
Em contraste, a shigelose é tipicamente caracterizada pela passagem frequente de
pequenas fezes líquidas que contêm sangue visível, com ou sem muco [ 18 ]. Cólicas
abdominais e tenesmo são comuns, juntamente com febre e anorexia. (Veja "infecção
por Shigella: manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre "manifestações
clínicas" ).

No entanto, dentro dessas duas categorias de diarréia, as causas infecciosas

específicas não podem ser determinadas com base em sinais ou sintomas. As
doenças clínicas causadas pelos vários patógenos associados à diarréia aquosa são
tipicamente indistinguíveis. Do mesmo modo, a shigelose não pode ser distinguida de
forma fiável de outras causas de diarreia sanguinolenta com base apenas em
características clínicas, nem a doença causada por Sd1 pode ser distinguida com
certeza da causada por outras espécies de Shigella .

Complicações de doenças diarreicas agudas em adultos - As sequelas de

depleção de volume grave são as complicações sistêmicas mais importantes da
doença diarréica aguda em adultos. Várias características clínicas podem ser úteis
para determinar a gravidade da hipovolemia, com olhos encovados, boca e língua
seca, sede e diminuição do turgor da pele visto com hipovolemia moderada e
consciência reduzida, incapacidade de beber e pulso fraco visto em estágios mais
graves.

A hipovolemia e os desequilíbrios eletrolíticos associados são as complicações mais

importantes da cólera. Em contraste, a depleção de volume grave geralmente não
ocorre com a infecção por Shigella .

Outras complicações sistêmicas da doença diarreica podem ocorrer em adultos

( tabela 3 ):

●Bacteremia (veja "bacteremia não-infecciosa de Salmonella" )

●Síndrome hemolítico-urêmica (ver "Infecção por Shigella: manifestações

clínicas e diagnóstico", seção "Síndrome hemolítico-
urêmica" e "Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da infecção
enterohemorrágica por Escherichia coli (EHEC)", seção "Síndrome
hemolítico-urêmica" ' )

●Síndrome de Guillain-Barré (ver "Síndrome de Guillain-Barré em adultos:

Características clínicas e diagnóstico" e "Manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento da infecção por Campylobacter", seção sobre
'síndrome de Guillain-Barré' )

●Artrite reativa (ver "Artrite reativa", seção "Manifestações clínicas" )

Complicações graves podem ocorrer com a infecção por Shigella , incluindo sepse,
convulsões, prolapso retal, megacólon tóxico e síndrome hemolítico-urêmica.

Entre os indivíduos infectados pelo HIV em locais com recursos limitados, a

bacteremia com Shigella enterica não tifoide é uma preocupação particular [ 19 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A diarréia aguda em adultos em situação de
recursos limitados é mais freqüentemente causada por um agente infeccioso. Além
dos patógenos acima, a diarréia também pode ocorrer no contexto de outras infecções
sistêmicas, como gripe, infecção pelo HIV, dengue e malária. As etiologias não
infecciosas da diarreia são muitas vezes ignoradas e devem ser consideradas em
pacientes com episódios repetidos de diarreia autolimitada ou aguda ou diarréia
crônica. Tais causas incluem doença inflamatória intestinal e síndromes
disabsortivas. (Veja "Abordagem para o adulto com diarréia crônica em ambientes
ricos em recursos" .)

AVALIAÇÃO CLÍNICA - A avaliação inicial de adultos com diarreia aguda deve

incluir uma história cuidadosa e um exame físico para avaliar o tipo de diarreia e a
gravidade da hipovolemia.

Com base na aparência das fezes, a diarréia pode ser classificada como aquosa ou
sanguinolenta.

O exame físico deve enfocar a caracterização do grau de depleção de volume ( tabela

4 ) [ 3 ]:

●Hipovolemia precoce - sinais e sintomas podem estar ausentes

●Hipovolemia moderada - sede, comportamento inquieto ou irritável,

diminuição do turgor cutâneo, olhos encovados

●Hipovolemia grave - diminuição da consciência, falta de diurese,

extremidades úmidas frias, pulso rápido e fraco, pressão arterial baixa ou
indetectável, cianose periférica

Estudos de laboratório não são normalmente necessários. No entanto, quando

disponíveis, certos testes diagnósticos podem ajudar a identificar a etiologia
microbiana, o que é especialmente útil em uma situação epidêmica.

●A microscopia de rotina de fezes frescas é barata e pode identificar a

presença de numerosos leucócitos fecais, sugerindo uma infecção
bacteriana invasiva.

●Evidências microscópicas de trofozoítas de Entamoeba contendo células

vermelhas do sangue fornecem base suficiente para o tratamento de
disenteria amebiana em vez de shigelose ( figura 2 ). Notavelmente,
encontrar cistos ou trofozoítos sem hemácias em fezes sanguinolentas
não indica que a Entamoeba seja a causa da doença, uma vez que a
infecção assintomática é frequente entre pessoas saudáveis em países
com recursos limitados. (Veja "Intestinal Entamoeba histolytica
amebiasis" .)

● Acólera pode ser diagnosticada usando microscopia de campo escuro,

em que os vibriões móveis aparecem como "estrelas cadentes".
Os testes de eletrólitos e glicose séricos não são rotineiramente necessários para o
tratamento de um paciente adulto com um caso não complicado de diarreia aquosa
aguda. Os testes podem ser considerados em pacientes com íleo, confusão ou
convulsão, ou naqueles sem produção de urina em resposta à reposição de fluidos.

TRATAMENTO - Reposição adequada de líquidos e eletrólitos e manutenção são

essenciais para o manejo da doença diarreica. Antimicrobianos não são rotineiramente
garantidos, mas desempenham um papel no tratamento da diarréia sanguinolenta e
durante surtos de diarréia.

Reidratação - O controle de fluidos, incluindo o tipo e quantidade de fluidos a serem

administrados, em um paciente adulto com diarreia depende do nível de depleção de
volume ( algoritmo 1 ) [ 20 ].

Nenhum para moderar a hipovolemia - Na grande maioria dos casos, a depleção

de volume da diarréia aguda de qualquer etiologia, exceto quando é grave, pode ser
efetivamente tratada com sais de reidratação oral (SRO) ( algoritmo 1 ) [ 21 ]. Uma
solução de ORS com osmolaridade reduzida e melhorada, contendo 75 mEq / L de
sódio e 75 mmol / L de glicose ( tabela 5 ), é oficialmente recomendada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a
Infância (UNICEF). Essa solução de osmolaridade reduzida reduz a necessidade de
terapia com fluidos por via intravenosa suplementar em 33%, em comparação com a
solução padrão da OMS da OMS [ 22,23 ]. (Veja "terapia de reidratação oral".)

O uso de polímeros de glicose (principalmente arroz, mas também trigo, sorgo ou

milho) na ERO mostrou diminuir a produção média de fezes durante 24 horas em
adultos com cólera quando comparado com a tradicional OSS de alta osmolaridade
[ 24,25 ]. No entanto, a preparação de tal ORS baseado em polímero é mais tediosa
do que a do ORS tradicional, e são necessários dados adicionais para avaliar a sua
eficácia em comparação com a solução de ORS de osmolaridade reduzida.

Hipovolemia grave - Adultos com hipovolemia grave devem receber fluidos

intravenosos ( algoritmo 1 ) [ 3 ]. O lactato de Ringer ou o lactato de Ringer com 5% de
dextrose são preferidos, mas a solução salina normal também pode ser usada. A
solução salina normal é menos preferível porque não contém potássio para substituir
perdas nem uma base para corrigir a acidose.

Terapia antibiótica

Diarreia aquosa - A terapêutica antimicrobiana não é normalmente indicada para o

tratamento da diarreia aquosa aguda em adultos em contextos de recursos limitados,
uma vez que a maioria dos casos se resolve espontaneamente. Em ensaios com
adultos de ambientes ricos em recursos com diarreia dos viajantes, os antibióticos
apropriados podem diminuir a duração dos sintomas para certas etiologias bacterianas
em um a dois dias [ 26-29 ]. No entanto, em países com recursos limitados, esse
possível benefício modesto é superado pelo risco de efeitos adversos, o risco de
seleção de resistência a medicamentos e a impraticabilidade de seleção e distribuição
de antimicrobianos para o número de indivíduos afetados [ 3 ].
Uma exceção importante é o tratamento da cólera severa em contextos de surto, para
os quais os antibióticos podem diminuir a duração da doença e o volume de perdas de
fluidos, simplificando assim o tratamento do paciente durante uma emergência
complexa [ 9 ]. Relatos de resistência em V. cholerae estão aumentando; os dados
sobre a suscetibilidade local devem, portanto, ser usados para orientar as escolhas de
tratamento. O tratamento antibiótico da cólera é discutido em detalhes em outro lugar
( tabela 6 ). (Veja "Cólera: características clínicas, diagnóstico, tratamento e
prevenção", seção sobre "terapia antibiótica" .)

Disenteria - Em contraste com o tratamento da diarreia aquosa, os adultos com

diarreia com sangue devem ser tratados imediatamente com um antimicrobiano eficaz
contra a Shigella . Em vários estudos de pacientes com disenteria, os antibióticos
reduziram a duração da diarréia e febre em infecções causadas por Shigella , que é a
causa mais comum de disenteria em contextos de recursos limitados e pode estar
associada a complicações graves [ 4,30 ].

O tratamento deve ser particularmente direcionado para aqueles com maiores riscos
de complicações, incluindo indivíduos com AIDS e idosos. A escolha do antimicrobiano
deve ser baseada em dados recentes de suscetibilidade de cepas de Shigella isoladas
na área, se disponíveis. Como a resistência da Shigella à ampicilina , trimetoprim-
sulfametoxazol e ácido nalidíxico se tornou difundida em contextos de recursos
limitados, a ciprofloxacina se tornou a droga de escolha para todos os pacientes com
diarréia sanguinolenta aguda [ 4].]. No entanto, a resistência à ciprofloxacina também
se espalhou em muitas partes do mundo, o que evidencia a importância crescente dos
dados de suscetibilidade local. Se esses dados não estiverem disponíveis, a
ciprofloxacina ou a azitromicina são antibióticos de primeira linha razoáveis, embora os
clínicos devam estar cientes de que a falha devido à resistência é possível e os
medicamentos de segunda linha podem ser necessários. A terapia antibiótica para a
shigelose é discutida em detalhes em outro lugar ( tabela 7 ). (Veja "Infecção por
Shigella: Tratamento e prevenção em adultos", seção "Tratamento com antibióticos" .)

Se houver suspeita de disenteria amebiana por E. histolytica com base na microscopia

das fezes, o metronidazol (500 a 750 mg por via oral três vezes ao dia por 7 a 10
dias) seguido por um agente intraluminal é o tratamento usual (ver "Amebíase
intestinal Entamoeba histolytica"). em 'abordagem clínica' ). Um diagnóstico de
disenteria amebiana também deve ser considerado em um paciente que não responda
dentro de dois dias ao tratamento empírico para shigelose.

Resistência antimicrobiana - A resistência antimicrobiana em patógenos entéricos

em locais com recursos limitados é cada vez mais comum [ 31,32 ] e é, em parte,
devido ao mau uso e uso excessivo de antibióticos no tratamento de doenças
diarreicas. A resistência a múltiplos fármacos foi identificada em Salmonella
não tifóide , Shigella spp e V. cholerae [ 33-37 ]; A resistência complica o tratamento
antibiótico de pacientes gravemente doentes e o manejo de surtos de diarreia. Um
estudo recente de amostras de fezes diarreicas na zona rural do oeste do Quênia
determinou que a maioria das pessoas tinha sido tratada com um antimicrobiano ao
qual seu isolado era resistente [ 38]. Quando possível, a seleção de tratamento
antimicrobiano para doenças diarreicas agudas deve, portanto, ser baseada em testes
de suscetibilidade recentes de cepas da área. Restrição da disponibilidade de retalho
público de agentes antimicrobianos também pode desempenhar um papel na
contenção da resistência. (Consulte "Cólera: características clínicas, diagnóstico,
tratamento e prevenção", seção "Antibioticoterapia" e "Infecção por Shigella:
tratamento e prevenção em adultos", seção "Resistência antimicrobiana" .)

Recomendações dietéticas - O fornecimento contínuo de alimentos nutritivos é

importante para todos os pacientes com diarréia. Pequenas refeições podem ser
fornecidas com freqüência, assim que o paciente é capaz de tolerar.

PREVENÇÃO - Doenças diarreicas agudas podem ser evitadas com uma variedade
de medidas focadas em prevenir a propagação de organismos de pessoa para pessoa
e dentro da comunidade [ 39,40 ]. Esses incluem:

●Lavar as mãos com sabão

●Garantir a disponibilidade de água potável segura

●Descarte apropriado de resíduos humanos

●Amamentação de bebês e crianças pequenas

●Manipulação e processamento seguros de alimentos

●Controle de moscas (particularmente para Sd1)

Várias vacinas para o V. cholerae foram desenvolvidas, mas nenhuma delas é

amplamente usada em contextos de recursos limitados no momento atual. No entanto,
a Organização Mundial de Saúde recomendou recentemente que a vacinação contra a
cólera seja implementada em áreas endêmicas e em áreas de risco para surtos
[ 41 ]. As vacinas candidatas à shigelose estão sendo testadas.

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE - Links para a sociedade e diretrizes

patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados em todo o mundo são
fornecidos separadamente. (Veja "Links da diretriz da sociedade: diarréia aguda em
adultos" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Adoença diarreica em ambientes com recursos limitados é

extremamente comum, mas as taxas de incidência para adultos não foram
calculadas sistematicamente. Casos de diarréia podem ocorrer como
doença endêmica de base ou no contexto de epidemias. A falta de
saneamento é um dos principais fatores de risco para a prevalência de
diarreia nas formas endêmica e epidêmica. (Veja 'Epidemiologia'acima.)

●Vários patógenos podem causar diarréia aquosa e sanguinolenta

(disenteria) ( tabela 1 ). Shigella dysenteriae sorotipo 1 e Vibrio
cholerae são as causas mais importantes de epidemias diarréicas, e
 certas características clínicas podem distinguir entre as duas ( tabela
2 ). (Veja 'Microbiologia' acima e 'Características clínicas' acima).

●Depleção de volume grave é a complicação mais importante da doença

diarreica aguda em adultos. No entanto, várias outras complicações
sistêmicas podem ocorrer, incluindo bacteremia, síndrome hemolítico-
urêmica, síndrome de Guillain-Barré e artrite reativa. (Veja 'Complicações
de doenças diarreicas agudas em adultos' acima).

●A avaliação clínica do paciente adulto com diarréia aguda deve enfocar a

caracterização do tipo de diarreia (aquosa versus sanguinolenta) e o grau
de depleção de volume. Um diagnóstico microbiológico não é necessário
na maioria dos casos clínicos de adultos com doença diarréica em países
com recursos limitados. (Veja 'Avaliação clínica' acima.)

●A reposição e a manutenção adequadas de fluidos e eletrólitos são

essenciais para o manejo de todas as doenças diarreicas ( algoritmo
1 e tabela 5 ). (Veja 'Reidratação' acima.)

●Para a maioria dos pacientes com diarreia aquosa aguda, sugerimos não
administrar rotineiramente a terapia antimicrobiana empírica ( Grau
2B ). No entanto, uma exceção está no cenário epidêmico, no qual a
antibioticoterapia contra a cólera pode diminuir a duração da doença e o
volume de perdas de fluidos e, assim, simplificar o manejo do paciente
durante uma emergência complexa ( tabela 6 ). (Veja "Diarreia
aquosa" acima e "Cólera: características clínicas, diagnóstico, tratamento
e prevenção", seção sobre "Antibioticoterapia" .)

●Para adultos com diarreia com sangue, sugerimos tratamento antibiótico

empírico imediato ( Grau 2B ). Um antimicrobiano eficaz
contra Shigella deve ser usado ( tabela 7 ).

Abordagem ao adulto com diarréia aguda em ambientes ricos em recursos

Autores:
Regina LaRocque, MD, MPH
Jason B Harris, MD, MPH
Editor de Seção:
Stephen B Calderwood, MD
Editor adjunto:
Allyson Bloom, MD

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: 08 de maio de 2018.

INTRODUÇÃO - As doenças diarréicas representam uma das cinco principais causas

de morte no mundo e são uma preocupação especial para crianças menores de cinco
anos em contextos com recursos limitados [ 1-4 ]. Entre adultos em contextos ricos em
recursos, a diarreia é frequentemente uma "doença incómoda" no indivíduo saudável
[ 5,6 ].

A maioria dos casos de diarréia aguda em adultos é de etiologia infecciosa, e a

maioria dos casos se resolve com o tratamento sintomático sozinho. Quando os
médicos cuidam de adultos com diarreia, dois pontos de decisão importantes são
quando realizar o exame de fezes e se deve iniciar a terapia antimicrobiana
empírica. Nossa abordagem para adultos com diarréia aguda será revisada aqui e
geralmente se concentra em distinguir as etiologias infecciosas para as quais o
tratamento é benéfico de outras causas ( algoritmo 1 ).

Nos Estados Unidos, as diretrizes de especialistas sobre o diagnóstico e manejo da

diarréia aguda incluem diretrizes da Infectious Diseases Society of America [ 7 ] e do
American College of Gastroenterology [ 8 ]. Links para estas e outras diretrizes podem
ser encontrados em outros lugares. (Veja "links da diretriz da sociedade" abaixo).

A avaliação da diarréia persistente e crônica, que é frequentemente de etiologia não

infecciosa, e causas específicas de diarréia aguda e diarréia crônica são discutidas
separadamente. (Veja "Causas de diarreia infecciosa aguda e outras doenças
transmitidas por alimentos em ambientes ricos em recursos" e "Abordagem para
adultos com diarreia crônica em ambientes ricos em recursos" .)

A diarreia em viajantes em ou retornando de locais com recursos limitados e a

abordagem da diarréia em residentes de locais com recursos limitados são discutidos
em detalhes em outros lugares. (Veja "Diarréia dos viajantes: Microbiologia,
epidemiologia e prevenção" e "Diarreia dos viajantes: Manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento" e "Abordagem para o adulto com diarréia aguda em países
com recursos limitados" .)

DEFINIÇÕES - A diarreia é definida como a passagem de fezes moles ou líquidas,

tipicamente pelo menos três vezes em um período de 24 horas [ 7 ]. Reflete o aumento
do teor de água das fezes, seja devido à absorção de água prejudicada e /
ou secreção ativa de água pelo intestino.

As seguintes definições foram sugeridas de acordo com a duração dos sintomas:

●Agudo - 14 dias ou menos de duração

●Diarreia persistente - mais de 14 mas menos de 30 dias de duração

●Crônico - mais de 30 dias de duração

A diarréia invasiva, ou disenteria, é definida como diarréia com sangue ou muco

visíveis, em contraste com a diarréia aquosa. A disenteria é comumente associada a
febre e dor abdominal.

ETIOLOGIA - A maioria dos casos de diarréia aguda é causada por infecções e é

autolimitada. As principais causas de diarreia infecciosa aguda incluem vírus
(norovírus, rotavírus, adenovírus, astrovírus e outros), bactérias
( Salmonella , Campylobacter , Shigella , Escherichia
coli enterotoxigênica , Clostridium difficile e outras) e protozoários
( Cryptosporidium , Giardia , Cyclospora , Entamoeba e outros) ( tabela 1 )
[ 9]. Tomados em conjunto, a maioria dos casos de diarreia infecciosa aguda é
provavelmente viral, como indicado pela observação de que as culturas fecais são
positivas em apenas 1,5 a 5,6 por cento dos casos na maioria dos estudos [ 7 ]. Entre
aqueles com diarréia grave, no entanto, as causas bacterianas são responsáveis pela
maioria dos casos. Como exemplo, em um estudo com 173 adultos saudáveis com
diarréia aguda severa adquirida na comunidade (definida neste estudo como ≥4 fezes
líquidas por dia por mais de três dias), um patógeno bacteriano foi identificado em 87%
dos casos [ 10 ] . Os protozoários são menos comumente identificados como os
agentes etiológicos da doença gastrointestinal aguda.

As etiologias não infecciosas tornam-se mais comuns à medida que o curso da

diarréia persiste e se torna crônico. (Veja "Abordagem para o adulto com diarréia
crônica em ambientes ricos em recursos" .)

Os dados exatos sobre a frequência das diferentes causas de diarreia aguda variam
de acordo com a definição utilizada, a tecnologia de diagnóstico disponível e a
população estudada. Além disso, a prevalência de um agente infeccioso identificável é
provavelmente muito subestimada, uma vez que muitos pacientes não procuram
atendimento médico e o teste muitas vezes não é realizado quando os pacientes
entram em contato com o médico [ 11 ]. (Veja "Causas de diarreia infecciosa aguda e
outras doenças transmitidas por alimentos em ambientes ricos em recursos", seção
"As causas mais comuns em geral" .)

AVALIAÇÃO

Local de avaliação - A maioria dos adultos com diarreia aguda não apresenta
cuidados médicos devido à natureza leve ou transitória dos sintomas.

A avaliação do consultório para diarréia aguda é justificada para indivíduos com febre
persistente, diarréia sanguinolenta, dor abdominal intensa, sintomas de depleção de
volume (por exemplo, urina escura ou escassa, sintomas de ortostase) ou história de
doença inflamatória intestinal. A hospitalização pode ser justificada na presença de
tais preocupações, em particular se houver um histórico médico complexo de
imunossupressão (por exemplo, devido ao tratamento para malignidade, história de
transplante ou infecção avançada por HIV) ou doença vascular ou cardiovascular
significativa.

História - A avaliação inicial dos pacientes que se apresentam ao atendimento

médico com diarréia aguda deve incluir uma história cuidadosa para determinar a
duração dos sintomas, a frequência e as características das fezes e os sintomas
associados. Além disso, deve haver uma tentativa de induzir evidências de depleção
do volume extracelular (por exemplo, urina amarela ou escassa, diminuição do turgor
cutâneo, hipotensão ortostática). O questionamento sobre possíveis exposições, como
histórico de alimentos, residência, exposição ocupacional, viagens recentes e remotas,
animais de estimação e hobbies, também pode fornecer mais pistas
diagnósticas. Esses elementos históricos podem ser úteis para sugerir os possíveis
patógenos causadores ( tabela 1 ), o que, por sua vez, pode informar o trabalho
adicional e a decisão de usar terapia antibiótica empírica. (Vejo'Testes de fezes para
patógenos bacterianos' abaixo e 'Testes adicionais em circunstâncias
específicas' abaixo e 'Terapia antibiótica empírica' abaixo.)

●Caractere dos sintomas - Além de informar a gravidade da doença, detalhes

sobre a frequência e a natureza das fezes podem sugerir se a diarréia é originária
do intestino delgado ou do intestino grosso e, portanto, pode sugerir certos
patógenos ( tabela 2 ). A diarreia de origem do intestino delgado é tipicamente
aquosa, de grande volume e associada a cólicas abdominais, inchaço e gases
[ 12].]. A perda de peso pode ocorrer se a diarréia se tornar persistente. A febre
raramente é um sintoma significativo e o sangue oculto ou as células
inflamatórias nas fezes são raramente identificados. Em contraste, a diarréia de
origem do intestino grosso freqüentemente apresenta freqüente, regular, pequeno
volume e, muitas vezes, movimentos dolorosos do intestino. Febre e fezes
sanguinolentas ou mucóides são comuns, e glóbulos vermelhos e células
inflamatórias podem ser vistos rotineiramente na microscopia das fezes.

Esses sinais inflamatórios associados à infecção do intestino grosso (febre, fezes

sanguinolentas ou mucóides) sugerem bactérias invasivas (por
exemplo, Salmonella , Shigella ou Campylobacter ), vírus entéricos (por exemplo,
citomegalovírus [CMV] ou adenovírus), Entamoeba histolytica ou um organismo
citotóxico como C. difficile [ 8 ]. A diarréia aguda com sangramento agudo é
relativamente rara e aumenta a possibilidade de infecção por E.
coli enterohemorrágica (EHEC) (por exemplo, E. coli O157: H7 ). Outras causas
bacterianas de diarréia visivelmente sanguinolenta
são Shigella , Campylobacter e Salmonellaespécies. A diarreia com sangue
também pode refletir etiologias não infecciosas, como doença inflamatória
intestinal ou colite isquêmica. (Ver "Causas de diarreia infecciosa aguda e outras
doenças de origem alimentar em contextos ricos em recursos", secção
"Diarreia" .)

Síndromes que começam com diarréia, mas evoluem para febre e queixas
sistêmicas, como cefaleia e dores musculares, devem aumentar a possibilidade
de outras etiologias, incluindo uma doença tifoide (particularmente em viajantes
com recursos limitados) ou infecção por Listeria monocytogenes (particularmente
se um torcicolo também está presente ou o paciente é uma mulher grávida).

Outros detalhes que podem fornecer pistas para o diagnóstico microbiológico incluem:

●Histórico alimentar - O consumo de produtos lácteos não pasteurizados, carne

ou peixe crus ou mal cozidos ou preparados vitamínicos orgânicos podem sugerir
certos patógenos. (Veja "Causas de diarreia infecciosa aguda e outras doenças
transmitidas por alimentos em ambientes ricos em recursos" .)
 Embora muitas vezes seja difícil saber qual exposição alimentar era a fonte
potencial, o momento do início dos sintomas após a exposição ao alimento
suspeito de ofender pode ser uma pista importante para o diagnóstico ( tabela 3 )
[ 8 ]:

•Dentro de seis horas - sugere a ingestão de uma toxina pré-formada

de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus , particularmente se náuseas e
vômitos foram os sintomas iniciais

•De 8 a 16 horas - sugere infecção por Clostridium perfringens

•Em mais de 16 horas - sugere infecção viral ou bacteriana (por exemplo,

contaminação de alimentos com agentes patogênicos enterotoxigênicos ou
EHEC ou outros)

●Outras exposições

• Aexposição a animais (aves de capoeira, tartarugas, zoológicos) foi

associada à infecção por Salmonella .

•Viajar para um local com recursos limitados aumenta o risco de diarreia

bacteriana e também informa o risco de certas infecções
parasitárias. (Veja "Diarreia dos Viajantes: Microbiologia, epidemiologia e
prevenção", seção "Etiologia" .)

• Aocupação em creches tem sido associada a infecções

por Shigella , Cryptosporidium e Giardia . O rotavírus é uma consideração
potencial, mas em países que rotineiramente imunizam crianças contra
rotavírus, a infecção por rotavírus diminuiu substancialmente.

●História médica - Também é importante perguntar sobre o uso recente de

antibióticos (como um indício da presença de infecção por C. difficile ), outros
medicamentos (como inibidores da bomba de prótons, que podem aumentar o
risco de diarreia infecciosa) e obter histórico médico completo (por exemplo, para
identificar um hospedeiro imunocomprometido ou a possibilidade de infecção
nosocomial). Como exemplos de história médica informando a probabilidade de
vários agentes patogénicos, a gravidez aumenta o risco de listeriose a seguir ao
consumo de produtos à base de carne contaminados ou produtos lácteos
pasteurizados, aproximadamente, 20 vezes, cirrose tem sido associado
com Vibrio infecção, e hemocromatose tem sido associada com Yersinia infecção.

Exame físico - O exame se concentra na avaliação do status do volume e na

identificação de complicações.

A depleção de volume pode ser sugerida por membranas mucosas ressecadas, turgor
cutâneo diminuído, reduções posturais ou francas na pressão arterial e sensório
alterado. Esses sinais podem ser leves ou ausentes com hipovolemia
precoce. (Consulte "Etiologia, manifestações clínicas e diagnóstico de depleção de
volume em adultos", seção "Exame físico" .)
O exame abdominal deve avaliar os achados que podem sugerir íleo ou peritonite,
incluindo distensão abdominal, dor com percussão suave, rigidez abdominal ou
sensibilidade em ressalto. (Consulte "Avaliação do adulto com dor abdominal no
departamento de emergência", seção "Exame físico" .)

Exames laboratoriais gerais - Os exames laboratoriais não são rotineiramente

garantidos para a maioria dos pacientes com diarréia aguda. Se houver depleção
substancial de volume (sugerida por sinais ou sintomas como urina escura e
concentrada), um painel metabólico básico deve ser realizado para detectar
hipocalemia ou disfunção renal. O hemograma completo não distingue de forma
confiável as etiologias bacterianas da diarreia das outras, mas pode ser útil para
sugerir doença grave ou possíveis complicações. Uma baixa contagem de plaquetas
pode suscitar preocupação quanto ao desenvolvimento da síndrome hemolítico-
urêmica, e uma reação leucemóide é consistente com o diagnóstico de infecção por C.
difficile . Hemoculturas devem ser obtidas em pacientes com febre alta ou com
sintomas sistêmicos.

Exames de fezes para patógenos bacterianos

Indicações - Para a maioria dos pacientes que não apresentam doença grave ou
comorbidades de alto risco, é razoável continuar o tratamento expectante por vários
dias sem o exame microbiológico das fezes (culturas de fezes ou testes de painel
molecular multiplex). No entanto, obtemos exame microbiológico de fezes para
pacientes com diarreia aguda adquirida na comunidade e as seguintes características
( algoritmo 1 ) [ 7,8,13 ]:

●doença grave

•Diarreia aquosa abundante com sinais de hipovolemia

•Passagem de> 6 fezes não formadas por 24 horas

•Dor abdominal intensa

•Necessidade de hospitalização

●Outros sinais ou sintomas relativos à diarreia inflamatória

•diarreia com sangue

•Passagem de muitas fezes de pequeno volume contendo sangue e muco

•Temperature ≥38.5ºC (101.3ºF)

●Recursos do host de alto risco

•Idade ≥70 anos

•Comorbidades, como doença cardíaca, que pode ser exacerbada por

hipovolemia ou infusão rápida de líquido
 •Condição de imunocomprometimento (incluindo infecção avançada por HIV)

•Doença intestinal inflamatória

•Pregnancy

●Sintomas persistentes por mais de uma semana

●Preocupações com a saúde pública (por exemplo, doença diarreica em

manipuladores de alimentos, profissionais de saúde e indivíduos em creches)

A principal razão para o teste de fezes microbiológicas em pacientes com diarréia

aguda é identificar um potencial patógeno bacteriano que informaria o potencial para
complicações e decisões de tratamento. No entanto, a maioria dos casos infecciosos
de diarreia aguda é autolimitada e de etiologia viral, e a taxa de
culturas fecais positivas em todos os casos com diarreia aguda é geralmente baixa
[ 7,14,15 ]. Assim, o exame microbiológico das fezes é normalmente reservado para os
pacientes com maior probabilidade de ter uma infecção bacteriana ou que garantam o
tratamento se uma infecção bacteriana for identificada, conforme sugerido pelas
características acima.

Normalmente, realizamos culturas de fezes para testes de fezes microbiológicas, que

podem identificar as causas bacterianas mais comuns de diarréia. Se os pacientes
tiverem exposições associadas a alguns outros patógenos bacterianos, pode-se
justificar a cultura especial, como abaixo. Muitos laboratórios estão adotando painéis
moleculares múltiplos para realizar testes microbiológicos de fezes. Essas questões
são discutidas abaixo. (Veja 'Cultura de fezes' abaixo e 'Painéis moleculares de
multipatogênio' abaixo.)

Culturas de fezes de rotina são de pouco valor em pacientes que desenvolvem diarréia
depois de serem hospitalizados por 72 horas ou mais [ 16 ]. É muito mais provável que
os testes para C. difficile sejam úteis [ 17 ]. (Veja "Infecção por Clostridium difficile em
adultos: manifestações clínicas e diagnóstico" .)

atuação

Cultura de fezes - A amostra ideal para cultura é um espécime de fezes diarreicas,

que deve ser inoculado em placas de cultura o mais rápido possível. Uma cultura de
fezes de rotina identificará Salmonella , Campylobacter e Shigella , as três causas
mais comuns de diarreia bacteriana nos Estados Unidos. E. coli O157: H7 pode ser
isolado em placas de sorbitol-MacConkey ou identificado com teste de antígeno ou
reação em cadeia da polimerase de fezes (veja 'Diarreia com sangue' abaixo). Uma
cultura de fezes que é positiva para um desses patógenos em um paciente com
sintomas diarreicos agudos pode ser interpretada como um verdadeiro positivo.

O clínico pode precisar especificar as bactérias de interesse ao submeter as fezes

para facilitar o processamento apropriado das fezes no laboratório de
microbiologia; podem ser necessários meios, métodos ou manchas específicos para
isolar ou identificar organismos de interesse [ 18-20 ]:
 ●Cultura para Campylobacter , um organismo fastidioso, inclui a coleta em meios
de transporte e cultura em meios seletivos apropriados em um ambiente particular
de temperatura e incubação; isso é feito rotineiramente por laboratórios clínicos.

●Quando Aeromonas e a maioria das cepas de Yersinia são possíveis patógenos

(por exemplo, diarreia dos viajantes ou surtos de origem alimentar, especialmente
em bebês), o laboratório precisa ser notificado; esses organismos crescem na
cultura de rotina, mas são frequentemente negligenciados, a menos que seu
isolamento seja especificado.

● Oisolamento de espécies de Vibrio das fezes (suspeita de doença associada a

frutos do mar ou moluscos, pacientes com cirrose, pacientes com diarréia aquosa
abundante ou pacientes que viajaram para um país com transmissão contínua de
cólera) geralmente requer uma mídia seletiva, como o tiossulfato. , citrato, sais
biliares e sacarose, para suprimir o crescimento de outros organismos.

●Gastroenterite devida a Listeria deve ser considerada em surtos de

gastroenterite febril com diarreia não sanguinolenta se as culturas de rotina forem
negativas.

O desempenho da cultura de fezes para os vários agentes patogénicos bacterianos

gastrointestinais é discutido nas revisões de tópico respectivas.

Os patógenos bacterianos são geralmente excretados continuamente, em contraste

com os óvulos e parasitas, que muitas vezes são eliminados de forma
intermitente. Assim, uma cultura negativa geralmente não é um falso negativo, e os
espécimes repetidos raramente são necessários.

Painéis moleculares multipatogênicos - Alguns laboratórios têm acesso a testes

multiplex de fezes, com os quais testes moleculares para um painel de muitos
patógenos diferentes (bacterianos, virais e parasitários) podem ser realizados
simultaneamente em amostras de fezes diarreicas e, em alguns casos, swabs retais. É
importante que os médicos saibam qual tecnologia está sendo usada para o
diagnóstico de patógenos diarreicos em seu laboratório clínico, uma vez que a
interpretação do desempenho e dos resultados depende, em parte, do teste específico
empregado.

Além disso, um alto grau de correlação clínica é necessário ao interpretar os

resultados dos testes moleculares, pois esses testes detectam material genético, o
que nem sempre indica infecção por um organismo viável, e a identificação de mais de
um patógeno não é incomum [ 21 ].

Quaisquer amostras que tenham resultado positivo para um patógeno bacteriano em

um painel molecular multiplexado (ou outro teste independente de cultura) devem ser
submetidas a cultura confirmatória [ 7,8 ]. Se a amostra original fosse um swab retal,
uma amostra de fezes adicional pode ser necessária para realizar a cultura
confirmatória. A obtenção de um isolado da cultura é importante para fins de saúde
pública e para testes de suscetibilidade.
Testes adicionais em circunstâncias específicas

Diarreia com sangue - Para pacientes com diarreia com sangue, pelo menos dois
patógenos potenciais, EHEC e Entamoeba , garantem testes adicionais. Além da
cultura, nós verificamos fezes com sangue para a toxina Shiga e, se disponível, para
leucócitos fecais ou lactoferrina; Se o teste de leucócitos fecais / lactoferrina for
negativo, nós testamos para amebíase. A possibilidade de etiologias não infecciosas
também pode justificar uma avaliação mais aprofundada.

●Devido à possibilidade de EHEC como causa de diarreia com sangue, essas

amostras devem ser submetidas a testes diretos (com imunoensaios ou testes
moleculares) para a toxina Shiga. Muitos laboratórios farão isso automaticamente
com amostras sangrentas. Embora a E. coli O157: H7 possa ser isolada em ágar
sorbitol-MacConkey e identificada com o teste de antígeno, outras cepas da E.
coli produtora da toxina Shiga não podem ser identificadas dessa maneira. Muitos
testes moleculares multiplex também testarão a toxina Shiga como parte do
painel. Os médicos devem confirmar com seu laboratório clínico como é realizado
o teste da toxina Shiga (para que possam enviar a amostra de forma ideal) e se
ela é realizada automaticamente ou requer uma solicitação
específica.(Vejo"Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da infecção por
Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC)", seção "Diagnóstico" .)

● Adiarreia com sangue também pode ser causada por amebíase intestinal,
particularmente em viajantes estendidos (> 1 mês) ou migrantes de áreas do
mundo onde esta infecção é endêmica (Índia, África, México e partes da América
Central e do Sul), homens que fazem sexo com homens (HSH) ou indivíduos
institucionalizados. Embora a utilidade dos leucócitos fecais na avaliação da
diarréia aguda em geral seja limitada devido à variabilidade de desempenho
deste teste [ 22-24 ], a presença de diarreia sanguinolenta na ausência de
leucócitos fecais é sugestiva de amebíase, pois esses organismos destroem os
leucócitos. . O teste de lactoferrina fecal é um ensaio de aglutinação que também
é um marcador para leucócitos fecais, mas pode ter maior precisão devido a
menos problemas com a variabilidade do usuário [ 25]. Outro biomarcador da
inflamação intestinal é a calprotectina, que serve principalmente para determinar
a atividade da doença inflamatória intestinal, mas tem um papel incerto na
diarréia infecciosa. Quando há diarréia sanguinolenta com poucos ou nenhum
leucócito fecal, as fezes devem ser enviadas para avaliação de amebíase, que
pode ser diagnosticada nas fezes por microscopia, teste de antígeno ou métodos
moleculares. (Veja "Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis", seção sobre
"Diagnóstico" .)

As etiologias não infecciosas, em particular a colite isquêmica e a doença inflamatória

intestinal, também podem apresentar agudamente dor abdominal e diarréia
sanguinolenta. Em pacientes que têm fatores de risco para isquemia colônica, exames
de imagem com tomografia computadorizada e endoscopia potencialmente podem ser
necessários. A endoscopia pode ser útil para avaliar pacientes com diarréia
sanguinolenta por doença inflamatória intestinal, caso seus sintomas não se
resolvam. (Veja "Isquemia Colônica", seção "Diagnóstico" e "Diagnóstico endoscópico
da doença inflamatória intestinal" .)

Diarreia persistente - A investigação e o tratamento de pacientes com diarréia

persistente ou diarréia que não respondem ao tratamento empírico incluem testes para
organismos parasitas e outras avaliações para processos não
infecciosos. (Ver "Abordagem para o adulto com diarreia crónica em contextos ricos
em recursos", secção "Avaliação" ).

O envio de amostras de fezes para testes de óvulos e parasitas não é rentável para a
maioria dos pacientes com diarreia aguda [ 26 ]. No entanto, o teste de organismos
parasitas é razoável em pacientes com diarréia persistente, entre os quais os parasitas
se tornam patógenos mais prováveis [ 8 ]. O espectro de parasitas associados à
diarréia persistente pode variar com base em exposições ou populações. Em
geral, Giardia , Cryptosporidium e E. histolytica são os patógenos parasitários mais
comuns em pacientes com diarréia persistente. Diarreia persistente após viajar para
determinados locais, como a Rússia, o Nepal ou regiões montanhosas, está associada
a Giardia,Cryptosporidium ou Cyclospora . A diarreia persistente com exposição a
lactentes em creches tem sido associada a Giardia e Cryptosporidium . Microsporidium
deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarréia persistente.

A maioria desses patógenos pode ser diagnosticada por microscopia para ovos e
parasitas. Três amostras devem ser enviadas em dias consecutivos (ou cada amostra
separada por pelo menos 24 horas) para exame de óvulos e parasitas, uma vez que a
excreção do parasita pode ser intermitente. A microscopia de rotina não detecta
esporos de criptosporidia; se houver suspeita, o laboratório deve ser alertado para o
possível diagnóstico e devem ser solicitadas manchas específicas (por exemplo,
coloração ácida rápida ou tricrômica modificada) para os
organismos. Giardia , Cryptosporidium e Entamoeba também podem ser detectados
por antígeno ou teste molecular. (Ver "Abordagem da microscopia das
fezes" e "Giardíase: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção
"Diagnóstico"e "Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico de
criptosporidiose", seção sobre "Diagnóstico" e "Amebíase Entamoeba histolytica
intestinal", seção sobre "Diagnóstico" e "Infecção por Cyclospora", seção sobre
"Diagnóstico" .)

As etiologias não infecciosas também se tornam mais prováveis quando a diarréia

aguda persiste ou não responde à terapia empírica. A avaliação dos pacientes para
uma etiologia não infecciosa deve ser seguida naqueles pacientes nos quais a
avaliação falha em identificar um patógeno (por exemplo, bacteriano, viral ou
protozoário) e a diarreia se agrava ou se torna crônica. Em alguns casos, isso incluirá
a endoscopia, por exemplo, para distinguir a doença inflamatória intestinal da diarréia
infecciosa. (Veja "Abordagem para o adulto com diarréia crônica em ambientes ricos
em recursos" e "Diagnóstico endoscópico da doença inflamatória intestinal" .)

Antibióticos ou exposições à saúde - Para pacientes que estão atualmente

tomando antibióticos, que tomaram antibióticos nos últimos três meses ou que foram
hospitalizados nos últimos três meses antes da apresentação com diarreia, a colite por
C. difficile é uma preocupação primária. A abordagem para o diagnóstico de C.
difficile em pacientes com diarréia clinicamente significativa é discutida em outro
lugar. (Veja "Infecção por Clostridium difficile em adultos: manifestações clínicas e
diagnóstico", seção "Visão geral da abordagem diagnóstica" .)

Pacientes imunocomprometidos - Embora os patógenos gastrointestinais típicos

sejam organismos causadores comuns em pacientes imunocomprometidos com
diarréia aguda, tais pacientes apresentam um risco maior de infecções com patógenos
gastrintestinais menos comuns, em particular parasitas e CMV. A probabilidade de
determinados patógenos depende, em parte, do tipo de comprometimento
imunológico. Etiologias não infecciosas (por exemplo, medicamentos, doença enxerto
contra hospedeiro em receptores de transplante de células-tronco) também são
considerações. (Veja "Visão geral das infecções após o transplante de células
hematopoiéticas" e "Infecção no receptor de órgão sólido" ).

Para pacientes com diarréia aguda que apresentam infecção avançada pelo HIV
(contagem de células CD4 <200 células / microL ou outra condição definidora de
AIDS) ou outras condições imunocomprometedoras, as fezes devem ser enviadas
para cultura e parasitas (microscopia para óvulos e parasitas com especial
coloração). Isso é discutido em detalhes em outro lugar. (Veja "Avaliação do paciente
infectado pelo HIV com diarréia" .)

Para pacientes que têm preocupação com possível infecção por CMV (por exemplo,
pacientes com HIV com contagem de células CD4 <50 células / microL, receptores de
transplante), a endoscopia com biópsia é a melhor abordagem
diagnóstica. (Ver "Doença gastrointestinal relacionada com o citomegalovírus", secção
"Diagnóstico e diagnóstico diferencial" e "Abordagem do diagnóstico da infecção por
citomegalovírus", secção "Doença gastrointestinal" ).

A enterocolite neutropênica em pacientes com neutropenia grave (contagem absoluta

de neutrófilos <500 células / microL) pode apresentar diarréia, além de febre e dor
abdominal. Imaging com tomografia computadorizada é garantido em tais
configurações. (Veja "enterocolite neutropênica (typhlitis)" ).

Definições de surtos - No contexto de um surto comunitário conhecido, podem ser

necessários testes adicionais se os doentes com exposições potenciais apresentarem
diarreia. Por exemplo, os surtos comunitários de origem hídrica ou os surtos fecais-
orais foram associados a Giardia , Cryptosporidium e norovirus, pelo que os testes
para estas infecções parasitárias e virais são apropriados nesses contextos. A
avaliação de um surto de veiculação hídrica requer uma abordagem multidisciplinar
para o controle. Qualquer surto pode exigir notificação de casos ao departamento de
saúde. (Ver "Abordagem da microscopia das fezes", seção "Abordagem
clínica" e "Giardíase: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção
"Diagnóstico""Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico de
criptosporidiose", seção sobre "Diagnóstico" e "Norovirus", seção sobre
"Diagnóstico" .)
Homens que fazem sexo com homens - A relação anal ou oral-anal receptiva
aumenta o risco de inoculação direta ou transmissão fecal-oral de patógenos
bacterianos e parasitários (em particular, Shigella , Giardia ou E. histolytica ). Além da
cultura, as fezes desses pacientes também devem ser submetidas a testes
parasitários. Estes organismos podem ser detectados por microscopia para óvulos e
parasitas (três amostras em dias consecutivos), por testes de antígeno e por métodos
moleculares. Existem várias espécies Entamoeba não patogênicas ( Entamoeba
dispar , Entamoeba hartmanni , Entamoeba coli ) que podem ser difíceis de distinguir
deE. histolytica e que também podem ser transmitidas sexualmente em
HSH. (Ver "Giardíase: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção
sobre "Diagnóstico" e "Amebíase Intestinal Entamoeba histolytica", seção sobre
"Diagnóstico" .)

A diarréia aguda na MSM também pode ser uma manifestação de proctite, que pode
ser causada por infecções sexualmente transmissíveis (clamídia, gonorreia, sífilis,
vírus herpes simplex). Anoscopia pode identificar corrimento anorretal ou friabilidade
da mucosa retal, que são sugestivos de proctite. Testes para estas infecções
sexualmente transmissíveis e tratamento empírico para clamídia e gonorréia podem
ser necessários, além da cultura de fezes. (Ver "Manifestações clínicas e diagnóstico
de infecções por Chlamydia trachomatis", secção "Proctitis" e "Tratamento da infecção
por Chlamydia trachomatis", secção "Proctitis" ).

Indicações para imagiologia - A imagiologia abdominal não é normalmente

garantida em pacientes com diarreia aguda. No entanto, para pacientes com sinais ou
íleos peritoneais significativos, a imagem abdominal (mais comumente a tomografia
computadorizada) pode ser importante para identificar possíveis complicações, como
perfuração intestinal, abscesso, colite fulminante, megacólon tóxico ou obstrução
intestinal. (Consulte "Avaliação do adulto com dor abdominal no departamento de
emergência", seção "Tomografia computadorizada" .)

GESTÃO - O manejo de pacientes com diarréia aguda começa com medidas gerais,
como reposição de fluidos e manutenção da nutrição, com ajustes na dieta, se
necessário. Pacientes que apresentam sintomas incômodos podem se beneficiar da
terapia farmacológica sintomática. Antibioticoterapia não é indicada na maioria dos
casos, uma vez que a doença é geralmente autolimitada. No entanto, a
antibioticoterapia empírica e específica pode ser apropriada em certas situações,
principalmente em pacientes com doença grave, com sintomas e sinais sugestivos de
infecção bacteriana invasiva ou com alto risco de complicações ( algoritmo 1 ).

Repleção de fluidos - A terapia mais crítica na doença diarreica é a reidratação,

preferencialmente por via oral, com soluções que contenham água, sal e açúcar [ 27-
31 ]. Sucos de frutas diluídos e refrigerantes com sabores, juntamente com biscoitos
salgados e caldos ou sopas podem atender às necessidades de líquidos e sal em
pacientes com doença leve [ 8 ]. As concentrações de eletrólitos dos fluidos usados
para a reposição de suor (por exemplo, Gatorade) não são equivalentes às soluções
de reidratação oral , embora possam ser suficientes para o paciente sadio com diarréia
que não é hipovolêmico.
Soluções de reidratação oral (ORS), incluindo ORS padrão da Organização Mundial
de Saúde ou ORS comercial, como Rehydralyte e Ceralyte, podem ser mais
apropriadas em pacientes com doença diarreica mais grave. Eles devem ser usados
tanto para reabastecer um paciente com depleção de volume quanto para manter o
status de volume adequado quando estiverem repletos. A composição do ORS
disponível é discutida em outro lugar. (Consulte "Terapêutica de reidratação oral",
secção "Terapia de reidratação oral e comercial" e "Terapêutica de reidratação oral",
secção "Propriedades da ERO" .)

Os ORSs foram desenvolvidos após a percepção de que, em muitas doenças

diarreicas do intestino delgado, a absorção intestinal de glicose via co-transporte de
sódio-glicose permanece intacta. Assim, na doença diarreica causada por qualquer
organismo que dependa de processos secretórios do intestino delgado, o intestino
permanece capaz de absorver água se a glicose e o sal também estiverem presentes
para auxiliar no transporte de água do lúmen intestinal. A terapia de reidratação oral é
subutilizada nos EUA, onde os profissionais de saúde tendem a usar excessivamente
a hidratação intravenosa.

Adultos com hipovolemia grave devem inicialmente receber reposição de fluidos por
via intravenosa. Uma vez que estejam repletos, eles podem ser trocados por soluções
de reidratação oral . (Consulte "Manutenção e reposição de fluidos em adultos" .)

Recomendações dietéticas - O benefício de recomendações dietéticas específicas

que não a hidratação oral não foi bem estabelecido em estudos controlados. No
entanto, uma nutrição adequada durante um episódio de diarréia aguda é importante
para facilitar a renovação dos enterócitos [ 30 ]; Se os pacientes forem anoréticos ou
tiverem náuseas e vômitos, um período curto de consumo apenas de líquidos não será
prejudicial. Amidos cozidos e cereais (por exemplo, batatas, macarrão, arroz, trigo e
aveia) com sal são indicados em pacientes com diarréia aquosa; biscoitos, bananas,
sopa e legumes cozidos também podem ser consumidos [ 8 ]. Alimentos com alto teor
de gordura devem ser evitados até que a função do intestino volte ao normal após um
surto severo de diarréia.

Os produtos lácteos (exceto o iogurte) podem ser difíceis de digerir na presença de

doença diarréica. Isso se deve à má absorção secundária de lactose, que é comum
após enterite infecciosa e pode durar várias semanas a meses. Assim, a evitação
temporária de alimentos contendo lactose é razoável. (Veja "intolerância à lactose:
manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento" ).

Antibioticoterapia empírica - Dada a falta de métodos de testes diagnósticos

rápidos para patógenos entéricos, a maioria das decisões sobre antibioticoterapia é
feita empiricamente no momento da apresentação. Indicações e seleção de agentes
para antibioticoterapia empírica são discutidas abaixo.

Indicações - Não usamos rotineiramente antibióticos empíricos em adultos com

diarréia aguda. Apesar de sua eficácia em reduzir a duração dos sintomas diarreicos
em alguns locais [ 7,10,32-34 ], na maioria dos indivíduos com diarréia aguda, que
geralmente é de curta duração e causada por vírus, esse benefício não supera as
desvantagens do potencial efeitos colaterais, promoção da resistência bacteriana,
erradicação da flora normal (e aumento do risco de infecção por C. difficile ) e
custo. (Veja 'Eficácia' abaixo.)

No entanto, para pacientes selecionados com doença mais sintomática ou com risco
para doença mais grave, o tratamento antibiótico empírico é apropriado, pois a
redução dos sintomas pode ter um benefício relativo maior nesses pacientes
( algoritmo 1 ) [ 10 ]. Especificamente, muitas vezes usamos antibióticos empíricos nas
seguintes circunstâncias:

●Doença grave (febre, mais de seis evacuações por dia, depleção de volume que
justifica a hospitalização)

●Características sugestivas de infecção bacteriana invasiva, como fezes com

sangue ou mucoide (exceto em casos de doença não grave quando a febre é
baixa ou ausente)

●Fatores de acolhimento que aumentam o risco de complicações, incluindo

idade> 70 anos e comorbidades como doença cardíaca e condições
imunocomprometedoras

A abordagem do tratamento antibiótico empírico de indivíduos com diarréia de

viajantes é discutida em outro lugar. (Veja "Diarreia dos Viajantes: Manifestações
clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre "Antibióticos" .)

Muitos clínicos preocupam-se em tratar pacientes com diarréia sanguinolenta, dada a

possibilidade de E. coli enterohemorrágica (EHEC) como o patógeno
causador. Embora não utilizemos antibióticos para infecções confirmadas por EHEC
porque não há evidência de benefício e existe o risco de precipitar síndrome
hemolítico-urêmica (SHU) com antibioticoterapia [ 35], a maioria dos casos de diarréia
sanguinolenta não é causada por EHEC e a associação entre HUS e antibióticos tem
sido predominantemente relatada entre crianças. Assim, para a maioria dos adultos
com diarreia sanguinolenta altamente sintomática ou grave, os benefícios da terapia
com antibióticos provavelmente superam o baixo risco de complicações potenciais do
tratamento com EHEC. É razoável suspender a antibioticoterapia empírica durante o
exame de fezes para descartar a produção de EHEC ou toxina Shiga em pacientes
estáveis quando a probabilidade de EHEC for maior (por exemplo, diarreia com
sangue no contexto de um surto ou em um paciente afebril). A associação entre EHEC
e HUS é discutida em outro lugar. (Ver "Manifestações clínicas, diagnóstico e
tratamento da infecção por Escherichia coli enterohemorrágica
(EHEC)" e"Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da infecção por
Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC)", seção "Papel dos antibióticos" .)

Escolha do agente - Quando a decisão de tratar a diarréia aguda foi feita,

sugerimos azitromicina ou fluoroquinolona. Em particular, a azitromicina é preferida
para pacientes com febre ou disenteria (diarréia sanguinolenta ou mucóide) e em
outros pacientes com suspeita de risco para um patógeno resistente a
fluoroquinolonas (por exemplo, em pacientes com diarréia após viagem ao sudeste da
Ásia ou durante surtos de patógenos resistentes) [ 8 ]. A azitromicina pode ser
administrada como uma dose única de 1 g (para pacientes sem disenteria) ou como
500 mg uma vez ao dia por três dias. As fluoroquinolonas apropriadas
incluem ciprofloxacina (uma dose única de 750 mg ou 500 mg duas vezes ao dia
durante três a cinco dias) e levofloxacina (500 mg em dose única ou administrado uma
vez ao dia por três a cinco dias).

Circunstâncias específicas podem justificar o tratamento empírico de determinados

patógenos. Estes incluem o seguinte:

●Para pacientes com diarréia grave no contexto de antibioticoterapia prévia, o

tratamento empírico para C. difficile é razoável se a suspeita clínica for
alta. (Veja "Infecção por Clostridium difficile em adultos: Tratamento e
prevenção" .)

●Para mulheres grávidas com diarreia acompanhadas de febre ou doença

sistêmica que tenham exposição potencial a Listeriamonocytogenes, a terapia
empírica geralmente inclui antibióticos com atividade contra esse
organismo. (Consulte "Tratamento, prognóstico e prevenção da infecção por
Listeria monocytogenes", seção "Mulheres grávidas" .)

●Para pacientes com diarréia aquosa abundante e possível exposição à cólera

(por exemplo, viajar para um ambiente endêmico ou epidêmico), a cobertura
antibiótica empírica de Vibrio cholerae é razoável, devido ao potencial de doença
muito grave. (Veja "Cólera: características clínicas, diagnóstico, tratamento e
prevenção", seção sobre "terapia antibiótica" .)

A maioria dos estudos de tratamento empírico da diarreia aguda avaliou uma

fluoroquinolona [ 10,32 ], e esses agentes têm eficácia bem estabelecida em estudos
de diarreia do viajante [ 36-38 ]. No entanto, o aumento das taxas de resistência às
fluoroquinolonas em patógenos entéricos tem limitado sua utilidade. Suporte
para azitromicina vem de estudos em viajantes com diarréia. (Veja 'Eficácia' abaixo
e 'Diarreia dos viajantes: Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento', seção
'Seleção' .)

Eficácia - Em geral, a terapia empírica para diarreia aguda adquirida na comunidade

pode ser benéfica pela redução da duração dos sintomas em um a dois dias
[ 10,32,39 ], mas não parece alterar drasticamente o curso da doença em populações
não selecionadas.

Como exemplo, num grande ensaio sueco, 598 adultos com diarreia aguda com
menos de cinco dias de duração foram distribuídos aleatoriamente
em norfloxacina 400 mg PO ou placebo, cada duas vezes por dia durante cinco dias
[ 32 ]. Patógenos entéricos foram isolados em 51 por cento dos casos
avaliados; Campylobacter (29 por cento) e Salmonella (16 por cento) foram os
patógenos mais freqüentes. Entre todos os pacientes positivos para cultura, a
norfloxacina reduziu modestamente o tempo de cura (1,7 versus 2,8 dias com
placebo), e esse benefício foi um pouco mais pronunciado entre aqueles classificados
como gravemente doentes (1,5 versus 3,4 dias com placebo). Entretanto, entre
pacientes com Salmonellainfecção, o norfloxacino não diminuiu o tempo para a cura
clínica e aumentou a duração da queda de Salmonella das fezes, semelhante a outros
estudos [ 40 ]. (Veja "Salmonella não-tifóide: Infecção gastrointestinal e transporte",
seção sobre "Indicações" .)

Este estudo foi incomum em que os patógenos entéricos foram identificados em 51 por
cento dos casos avaliados em comparação com a baixa taxa usual de isolamento de
patógenos [ 32 ]. Provavelmente, isso estava relacionado à maioria dos participantes
terem tido diarréia por viajantes, já que 70% viajaram para o exterior nas seis semanas
anteriores.

Outros estudos de tratamento dirigido de infecções diarreicas

por Shigella ou Campylobacter também sugeriram um tempo mais rápido para a
melhora clínica com o uso de antibióticos [ 41,42 ]. (Consulte "Infecção por Shigella:
Tratamento e prevenção em adultos", seção "Tratamento com
antibióticos" e "Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da infecção por
Campylobacter", seção "Tratamento" .)

Antibioticoterapia específica - Mesmo que um patógeno bacteriano seja

identificado, nem todos os pacientes necessitam de terapia antimicrobiana, e E.
coli enterohemorrágica (produtora de toxina Shiga), especificamente, não deve ser
tratada com antibióticos. As indicações e a seleção de terapia antimicrobiana para
patógenos intestinais específicos são discutidas em detalhes nas devidas revisões de
tópico.

Terapia sintomática - Para os pacientes que desejam terapia sintomática, o agente

antimotilidade loperamida (Imodium) pode ser usado com cautela em pacientes nos
quais a febre é ausente ou de baixo grau e as fezes não têm sangue. A dose de
loperamida é de dois comprimidos (4 mg) inicialmente, depois de 2 mg após cada
evacuação não formada durante ≤2 dias, com um máximo de 16 mg / dia. Evitamos
agentes antimotilidade em pacientes com características clínicas sugestivas de
disenteria (febre, fezes sanguinolentas ou mucoides), a menos que antibióticos
também sejam administrados devido a preocupações de que agentes antimotilidade
possam prolongar a doença em tais infecções ou levar a doenças mais
graves. Nesses pacientes, o salicilato de bismuto (Pepto-Bismol, 30 mL ou dois
comprimidos a cada 30 minutos para oito doses) é uma alternativa aceitável, embora
seja um pouco menos eficaz e haja potencial para a toxicidade do salicilato
(especialmente naqueles que tomam aspirina para qualquer motivo e mulheres
grávidas). Outro agente antissecretor, o racecadotril, é uma opção eficaz para a
terapia sintomática, se disponível (não nos EUA).

Agentes antimotilidade são eficazes, mas devem ser tomados com cautela. Em vários
estudos controlados e randomizados, a loperamidadiminuiu o número de evacuações
líquidas ou o tempo até a cessação da diarreia em comparação com o placebo
(geralmente em aproximadamente um dia) [ 43,44 ]. A adição de loperamida a
antibióticos também diminui o tempo de resolução dos sintomas em comparação com
antibióticos isolados [ 45]. O difenoxilato (Lomotil) é um agente antimotilidade
alternativo, mas não foi tão bem estudado e pode causar efeitos colaterais centrais de
opiáceos ou colinérgicos. A dose de difenoxilato é de dois comprimidos (4 mg), quatro
vezes por dia, durante ≤2 dias. Os pacientes devem ser advertidos de que o
tratamento com agentes antimotilidade pode mascarar a quantidade de líquido
perdido, uma vez que o fluido pode se acumular no intestino. Assim, os fluidos devem
ser usados de forma agressiva quando agentes antimotilidade são empregados. Além
disso, continua a haver alguma preocupação de que os agentes antimotilidade podem
prolongar a duração da febre, diarreia e excreção do organismo em alguns tipos de
doenças disentéricas (por exemplo, Shigella ) [ 46 ], e assim são evitados em tais
casos.

Quando comparado com placebo, o subsalicilato de bismuto reduziu significativamente

o número de fezes não formadas e aumentou a proporção de pacientes livres de
sintomas no final dos testes de tratamento [ 47-49 ]. No entanto, em estudos que
compararam subsalicilato de bismuto com loperamida , a loperamida trouxe alívio
significativamente mais rápido [ 47,50,51 ]. Um papel para o subsalicilato de bismuto
pode ser em pacientes com febre e disenteria significativas, condições nas quais a
loperamida deve ser evitada. Se usado, a dose total de salicilato de bismuto deve ser
monitorada, especialmente em mulheres grávidas, para prevenir a toxicidade do
salicilato.

Se disponível, o racecadotril, um inibidor da encefalinase, foi demonstrado em vários

estudos para reduzir a produção e a duração da diarreia, e em alguns estudos, leva a
uma melhora mais rápida com menos efeitos adversos em comparação com
a loperamida [ 52-54 ].

Probióticos - Probióticos com bactérias benéficas que auxiliam na manutenção ou

recolonização do intestino com flora não patogênica também podem ser usados como
terapia alternativa. Muitos probióticos diferentes estão disponíveis, e cada probiótico
tem atividade diferente, portanto, apenas probióticos específicos podem ser
úteis. Demonstrou-se que o Lactobacillus GG diminui a duração da diarreia infecciosa
na infância e que o Saccharomyces boulardii pode ser eficaz na diminuição da
duração da infecção por C. difficile . Há pouco valor em tomar probióticos ao mesmo
tempo que os antibióticos. (Ver "Probióticos para doenças gastrointestinais", secção
"Diarreia infecciosa" e"Clostridium difficile and probiotics", seção sobre 'Escolha do
agente probiótico' .)

ACOMPANHAMENTO - Em geral, o teste de fezes de acompanhamento não é

necessário, mesmo que tenha sido inicialmente positivo. Em alguns locais, um teste de
fezes negativo após a infecção por certas infecções bacterianas (por
exemplo, Salmonella , Shigella , E. colienterohemorrágica ) é obrigatório para
profissões com alto risco de transmissão (por exemplo, manipulação de alimentos ou
atendimento direto ao paciente) antes de retornar ao trabalho depois de uma doença
diarréica. Os médicos devem consultar as autoridades locais de saúde pública em
relação a tais requisitos.
Se a diarreia resolver ou responder rapidamente à terapia, não será necessário
nenhum tratamento adicional ou tratamento. Se a diarréia se tornar persistente, a
busca por uma etiologia deve ser expandida para tentar isolar um processo tratável ou
patógeno ou identificar uma etiologia não infecciosa. (Veja "Diarreia persistente" acima
e "Abordagem para o adulto com diarréia crônica em ambientes ricos em recursos" .)

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE - Links para a sociedade e diretrizes

patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados em todo o mundo são
fornecidos separadamente. (Veja "Links da diretriz da sociedade: diarréia aguda em
adultos" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES - O UpToDate oferece dois tipos de materiais

de educação do paciente, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do
paciente Basics são escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles
responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma
determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma
visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de
educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes
artigos são escritos na 10 ª a 12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que
querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente em uma
variedade de assuntos pesquisando "informações do paciente" e a (s) palavra (s) -
chave de interesse.)

●Tópicos básicos (ver "Educação do paciente: Diarréia em adolescentes e

adultos (O Básico)" e "Educação do paciente: diarreia por E. coli (O Básico)" )

●Além do tópico básico (consulte "Educação do paciente: diarréia aguda em

adultos (além do básico)" )

Abordagem ao adulto com diarréia crônica em ambientes ricos em recursos

Autores:
Peter A L Bonis, MD
J Thomas Lamont, MD
Editor de Seção:
Paul Rutgeerts, MD, PhD, FRCP
Editor adjunto:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgações de contribuidores

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e

nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: maio de 2018. | Este tópico foi atualizado
pela última vez em: Jun 05, 2017.
INTRODUÇÃO - A diarréia, derivada do grego "fluir", é uma manifestação comum de
doença gastrointestinal. Sua definição tem sido tradicionalmente baseada na
freqüência, volume e consistência das fezes. No entanto, a relação entre essas
características e a percepção do paciente sobre a diarréia é variável. Como resultado,
uma declaração de consenso publicada pela Associação Americana de
Gastroenterologia sugere que a diarréia crônica deve ser definida como três ou mais
fezes líquidas ou lacrimejadas, com duração de quatro ou mais semanas.

Esta revisão do tópico fornecerá uma visão geral da avaliação e tratamento da diarréia
crônica. Transtornos individuais associados à diarréia crônica, uma discussão sobre
diarréia em pacientes infectados pelo HIV e uma abordagem para pacientes com
diarréia aguda são apresentados separadamente. (Veja "Avaliação do paciente
infectado pelo HIV com diarréia" e "Abordagem para o adulto com diarréia aguda em
ambientes ricos em recursos" .)

EPIDEMIOLOGIA - A prevalência de diarréia crônica na população geral em nações

desenvolvidas ainda não está bem estabelecida. As taxas variáveis observadas em
vários estudos refletem diferenças no desenho do estudo, nas definições e nas
características das populações que foram amostradas [ 1-4 ]. Com base em uma
definição comumente usada (isto é, a presença de freqüência excessiva nas fezes),
uma aproximação razoável é que a diarréia crônica afeta aproximadamente 5% da
população.

Impacto econômico - O impacto econômico da diarréia crônica não foi bem

quantificado, especialmente quando se considera os custos da sociedade. Uma
estimativa baseada em dados limitados é que a diarréia crônica custa mais de US $
350.000.000 por ano somente com perda de trabalho [ 5,6 ].

Efeito na qualidade de vida - A diarréia crônica pode diminuir a qualidade de

vida. No entanto, a avaliação precisa do grau em que isso ocorre não foi
estabelecida. Uma explicação é que um instrumento de qualidade de vida bem-
validado e específico para doenças ainda não foi desenvolvido. Além disso, nenhum
estudo tentou medir a qualidade de vida em grandes grupos de pacientes. A diarreia
crônica foi um preditor independente da diminuição da qualidade de vida em pacientes
infectados pelo HIV [ 7,8 ].

ETIOLOGIA

Como regra geral, as principais causas de diarréia dependem do status

socioeconômico da população. Nos países em desenvolvimento, a diarréia crônica é
freqüentemente causada por infecções bacterianas, micobacterianas e parasitárias
crônicas, embora distúrbios funcionais, má absorção e doença inflamatória intestinal
também sejam comuns. Nos países desenvolvidos, as causas comuns são a síndrome
do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal, síndromes de má absorção
(como intolerância à lactose e doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente
em pacientes imunocomprometidos). As seções a seguir destacarão as características
clínicas que devem levantar a suspeita de alguns dos distúrbios comuns. Discussões
sobre outros distúrbios associados à diarréia crônica são apresentadas
separadamente nas revisões de tópico correspondentes.

Síndrome do intestino irritável e outros distúrbios intestinais funcionais - Os

pacientes com IBS podem apresentar uma grande variedade de sintomas, que incluem
tanto queixas gastrointestinais quanto extra-intestinais. No entanto, o complexo de
sintomas da dor abdominal inferior crônica e dos hábitos intestinais alterados continua
a ser uma característica inespecífica, ainda que primária, da SII. Os pacientes
geralmente experimentam o início dos sintomas quando adultos jovens, mas a
prevalência é semelhante em adultos mais velhos. As fêmeas são diagnosticadas mais
do que duas vezes mais que os machos. Os sintomas da SII geralmente se
correlacionam com episódios de estresse psicológico. Assim, os pacientes
freqüentemente procuram ajuda médica para seus sintomas crônicos durante esses
períodos. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável
em adultos" .)

Pacientes com SII se queixam de dor no quadrante inferior com diarréia, constipação,
diarreia e constipação alternadas, ou hábitos intestinais normais alternando com
diarreia e / ou constipação. A dor pode ser aliviada com a defecação. A diarreia é
geralmente caracterizada como frequente fezes moles de volume pequeno a
moderado. As fezes geralmente ocorrem durante as horas de vigília, geralmente na
parte da manhã ou após as refeições. A maioria dos movimentos intestinais é
precedida por extrema urgência e pode ser seguida por uma sensação de evacuação
incompleta. A incontinência de fezes líquidas pode ocorrer durante os períodos de
atividade da doença.

IBS pós-infecciosa pode ocorrer após a recuperação de Clostridium difficile e outras

infecções bacterianas. Esta condição pode imitar os sintomas da infecção original com
diarréia e dor de cólica. Os pacientes que desenvolvem essa condição têm maior
probabilidade de apresentar sintomas leves da SII antes da infecção incitante
(veja "Fisiopatologia da síndrome do intestino irritável" ).

Aproximadamente metade de todos os pacientes com IBS queixam-se de secreção de

muco com fezes. Diarreia volumosa, fezes com sangue, diarréia noturna e fezes
gordurosas não estão associadas à síndrome do intestino irritável e sugerem uma
doença orgânica.

Um diagnóstico de SII pode ser feito se os achados clínicos típicos estiverem

presentes e não exigir necessariamente uma avaliação diagnóstica exaustiva.

Um certo número de distúrbios intestinais funcionais relacionados também foram

descritos, incluindo diarreia funcional, SII com diarreia predominante e SII com hábitos
intestinais mistos. Considera-se que esses distúrbios representam um continuum, em
vez de serem entidades independentes, de acordo com um consenso de especialistas
[ 9 ].

Medicamentos - Muitos medicamentos podem causar diarréia por meio de diversos

mecanismos [ 10-12 ]. Pode ser desafiador identificar o agente causador de diarréia
induzida por drogas, particularmente em pacientes que tomam vários
medicamentos. O cenário clínico e o momento do início dos sintomas em relação ao
início da medicação podem ser úteis.

Doença inflamatória intestinal - A doença inflamatória intestinal refere-se

principalmente à colite ulcerativa e à doença de Crohn, embora outros distúrbios
intestinais também estejam associados à inflamação intestinal. A maioria dos casos de
colite ulcerativa e doença de Crohn tem início entre os 15 e os 40 anos. Muitos
estudos sugerem uma distribuição etária bimodal para ambos os transtornos com um
segundo pico entre os 50 e os 80 anos. A DII tende a ocorrer em famílias e é mais
comum em judeus. (Veja "Definição, epidemiologia e fatores de risco na doença
inflamatória intestinal" .)

Doença de Crohn - A doença de Crohn pode envolver todo o trato gastrointestinal da

boca à área perianal. Diarréia, dor abdominal, perda de peso e febre são as
manifestações clínicas típicas para a maioria dos pacientes com ileíte, ileocolite ou
colite de Crohn. Os pacientes podem ter sintomas por muitos anos antes do
diagnóstico. Embora as fezes com hemocultura positiva sejam comuns na doença de
Crohn, o sangramento macroscópico é muito menos frequente do que na colite
ulcerativa (exceto em alguns pacientes com colite por Crohn).

Colite ulcerativa - Pacientes com colite ulcerativa podem apresentar-se de maneira

variável. Para fins terapêuticos e prognósticos, tem sido útil classificar essas
apresentações como leves, moderadas ou graves. A gravidade da sintomatologia
freqüentemente se correlaciona com a extensão anatômica da doença, outro
parâmetro que orientará a terapia. (Veja "Manifestações clínicas, diagnóstico e
prognóstico de colite ulcerativa em adultos" .)

●Doença leve - Pacientes cuja doença está confinada ao reto (proctite) ou

retossigmóide (proctosigmoidite ou colite distal) freqüentemente apresentam
insidiosamente com sangramento retal intermitente associado à passagem de
muco, e o desenvolvimento de diarréia leve com menos de quatro pequenas
fezes moles por dia. Dor cólica leve, tenesmo e períodos de constipação também
são comuns, mas dor abdominal intensa, sangramento profuso, febre e perda de
peso não fazem parte do espectro de doença leve.

●Doença moderada - A doença moderada é geralmente caracterizada

anatomicamente pelo envolvimento de mais do que o cólon distal, com o
processo inflamatório estendendo-se pelo menos à flexura esplênica (colite do
lado esquerdo). O quadro clínico é caracterizado por fezes sanguinolentas e
soltas frequentes (até 10 por dia), anemia leve que não requer transfusões de
sangue, dor abdominal que não é grave e febre baixa. A nutrição adequada é
geralmente mantida.

●Doença grave - Pacientes com apresentação grave ou fulminante geralmente

apresentam comprometimento colônico extenso, muitas vezes, mas nem sempre,
estendendo-se ao ceco (pancolite). Esses pacientes geralmente têm fezes moles
frequentes (mais de 10 por dia) com cãibras graves, febre de até 39,5 ° C e
 sangramento muitas vezes necessitando de transfusão sanguínea. Eles podem
sofrer rápida perda de peso, levando a um estado nutricional pobre.

A história é tipicamente um do início gradual dos sintomas, às vezes precedido por um

episódio autolimitado de sangramento retal que ocorreu semanas ou meses antes. O
episódio inicial é limitado ao reto ou cólon distal em um terço dos pacientes, ao cólon
esquerdo até a flexura esplênica em um terço e a maioria dos pacientes restantes tem
pancolite. Menos de 10 por cento apresentam doença fulminante.

O exame físico é geralmente normal na apresentação. Entre os achados que podem

ser vistos estão a palidez, evidência de perda de peso, sensibilidade abdominal e
sangue vermelho no dedo examinando no exame retal. (Veja "Manifestações clínicas,
diagnóstico e prognóstico de colite ulcerativa em adultos" .)

Colite microscópica - A colite microscópica é caracterizada por diarreia crônica

(secreção) aquosa sem sangramento. Geralmente ocorre em pacientes de meia-idade,
mas pode afetar crianças. (Veja "colite linfocítica e colagenosa (colite microscópica):
manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento" .)

Dois tipos diferentes de colite microscópica foram geralmente reconhecidos:

●colite linfocítica

●Colite colagenosa sem infiltração linfocitária do epitélio de superfície

A colite colagenosa e linfocítica produz um quadro clínico semelhante, caracterizado

por diarreia aguada crônica (não-sanguínea) de até dois litros por dia. O curso clínico
é principalmente intermitente.

O termo colite microscópica implica que o diagnóstico é feito por histologia. Assim, a
colonoscopia geralmente revela mucosa do cólon macroscopicamente normal, embora
leve edema, eritema e friabilidade possam ser observados.

Embora espécimes obtidos por sigmoidoscopia flexível sejam freqüentemente

suficientes para estabelecer o diagnóstico, a gravidade das alterações histológicas
diminui do cólon proximal para o distal; assim, as biópsias obtidas do cólon direito (isto
é, por colonoscopia) são ótimas.

Síndromes de má absorção - A má absorção refere-se à absorção prejudicada de

nutrientes. Pode resultar de defeitos congênitos nos sistemas de transporte de
membranas do epitélio do intestino delgado (má absorção primária) ou de defeitos
adquiridos (como doença de Crohn, doença celíaca ou após ressecção cirúrgica
extensa ou operações de derivação intestinal) na superfície de absorção epitelial má
absorção). Outro fator que pode interferir na absorção de nutrientes é a má digestão
devido à digestão prejudicada de nutrientes no lúmen intestinal (por exemplo,
insuficiência pancreática exócrina) ou no terminal digestivo da membrana de borda em
escova das células epiteliais da mucosa (por exemplo, má digestão da
lactose). (Veja "Características clínicas e diagnóstico de má absorção" ).
As características clínicas e laboratoriais da má absorção dependem da causa e
gravidade da doença ( tabela 1 ). Como exemplo, formas isoladas de má absorção
podem apresentar apenas sintomas que são atribuíveis ao nutriente específico em
questão ( tabela 2 ).

As manifestações clássicas da má absorção são fezes pálidas, gordurosas, volumosas

e mal-cheirosas, e perda de peso apesar da ingestão adequada de alimentos. No
entanto, esse espectro de achados é relativamente incomum, mesmo na doença
generalizada da mucosa. A maioria dos pacientes com má absorção apresenta
sintomas gastrointestinais relativamente leves, que muitas vezes imitam distúrbios
mais comuns, como a síndrome do intestino irritável. Em alguns casos, anorexia,
flatulência, distensão abdominal e borborygmi podem ser as únicas queixas sugestivas
de má absorção; outros pacientes podem ser assintomáticos. A anemia por deficiência
de ferro pode ser a única pista para a presença de doença celíaca ( tabela
3 ). (Veja "Patogênese, epidemiologia e manifestações clínicas da doença celíaca em
adultos" .)

Distúrbios relativamente comuns associados à má absorção incluem:

●Intolerância à lactose (ver "Intolerância à lactose: manifestações clínicas,

diagnóstico e tratamento" )

●pancreatitis crônico (ver "manifestações clínicas e diagnóstico de pancreatitis

crônico em adultos" )

●Doença celíaca (ver "Patogênese, epidemiologia e manifestações clínicas da

doença celíaca em adultos" )

●Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (ver "Sobrecrescimento

bacteriano do intestino delgado: manifestações clínicas e diagnóstico" )

Diarreia pós-colecistectomia - A diarréia após colecistectomia foi relatada em 5% a

12% dos pacientes [ 13-16 ]. Em muitos casos, a diarreia irá desaparecer ou melhorar
significativamente ao longo de semanas ou meses [ 13 ]. A diarréia está relacionada
ao excesso de ácidos biliares que entram no cólon [ 17,18 ]. Na ausência de uma
vesícula biliar, a bile drena diretamente e de forma mais contínua para o intestino
delgado, o que pode superar a capacidade reabsortiva do íleo terminal. O aumento
dos ácidos biliares no cólon leva à diarréia (diarréia colorréica). Os doentes
respondem frequentemente ao tratamento com resinas de ligação a ácidos biliares,
tais como colestiraminaou colestipol. Doses de colestiramina de até 4 g por dia têm
sido sugeridas para o tratamento da diarréia crônica [ 19 ], embora seja razoável iniciar
os pacientes com uma dose menor (por exemplo, 2 g uma ou duas vezes ao dia) e
aumentar a dose conforme necessário . Descobrimos que os pacientes geralmente
preferem as formulações de comprimidos (por exemplo, colestipol) sobre o pó (por
exemplo, colestiramina).

Infecções crônicas - Algumas infecções persistentes (por exemplo, C.

difficile , Aeromonas , Plesiomonas , Campylobacter , Giardia , Amebae , Cryptosporidi
um , doença de Whipple e Cyclospora ) podem estar associadas à diarréia
crônica. (Veja revisões de tópicos apropriadas). Esses diagnósticos devem ser
considerados em pacientes com fatores de risco específicos, como viagens, infecção
por HIV, uso de antibióticos e consumo de água potável potencialmente
contaminada. Todos os pacientes devem ser questionados sobre o uso de antibióticos
nos últimos três meses.

Várias outras causas de diarréia crônica causada por, ou resultantes de uma infecção
presumida foram descritas:

●Uma forma epidêmica de diarreia secretora (diarréia Brainerd) associada à

inflamação colônica linfocítica irregular pode causar sintomas que persistem por
até três anos [ 20-25 ]. Fatores de risco incluem consumo de água contaminada e
leite não pasteurizado. Um agente infeccioso é suspeito, mas não foi identificado.

●O desenvolvimento da síndrome do intestino irritável pós-infeccioso também foi

descrito em até 30% dos pacientes após infecções entéricas bacterianas agudas
documentadas. (Veja "Fisiopatologia da síndrome do intestino irritável" .)

●É possível que alguns pacientes com diarréia crônica possam ter uma causa
infecciosa que pode não ser facilmente demonstrada. Um relato de caso
descreveu uma mulher com diarréia severa e debilitante que, em última análise,
foi atribuída a Stenotrophomonas maltophilia , uma vareta Gram-negativa que só
era identificável usando técnicas de genética molecular [ 26 ]. Estudos posteriores
usando essas técnicas ajudarão a determinar se outros agentes infecciosos
podem estar implicados na diarréia crônica.

●Diarreia crônica por infecção por Candida albicans foi descrita em relatos de
casos [ 27 ]. A maioria dos pacientes havia recebido imunossupressão (em alguns
casos com antibióticos), estava desnutrida ou tinha um distúrbio imunológico
[ 27 ]. O diagnóstico foi estabelecido pela detecção de um grande número
de Candida em aspirados de intestino delgado e amostras de fezes e resposta à
terapia antifúngica. A presença de Candida em amostras de fezes também foi
descrita em indivíduos assintomáticos e, portanto, o contexto clínico é importante
para considerar o diagnóstico.

●Infecção crônica com Blastocystis hominis , um parasita protozoário anaeróbio,

tem sido implicada como uma causa de diarréia crônica em alguns
relatos. (Veja "espécies de Blastocystis" .)

AVALIAÇÃO - Estratégias ótimas para a avaliação de pacientes com diarréia crônica

não foram estabelecidas. As recomendações foram derivadas principalmente da
opinião de especialistas e da experiência em centros clínicos individuais, ambos
vulneráveis a vieses. No entanto, um diagnóstico específico pode ser alcançado em
mais de 90% dos pacientes. A seleção de testes específicos, o tempo de
encaminhamento e a extensão em que os testes devem ser realizados dependem de
uma avaliação da probabilidade de um diagnóstico específico, da disponibilidade de
tratamento, da gravidade dos sintomas, da preferência do paciente e das
comorbidades.

Tempo de encaminhamento - O tempo de encaminhamento para um

subespecialista depende da gravidade dos sintomas, dos diagnósticos considerados e
da necessidade e disponibilidade de procedimentos endoscópicos. Como exemplo, o
encaminhamento pode ser desnecessário em um paciente jovem com sintomas típicos
da síndrome do intestino irritável (SII), embora deva ser considerado mais cedo em um
paciente no qual a doença inflamatória intestinal (DII) é suspeita. O encaminhamento
também deve ser considerado em pacientes nos quais um diagnóstico que exija
manejo em longo prazo (por exemplo, DII, pancreatite crônica) tenha sido
estabelecido.

História - Um histórico médico completo pode orientar a avaliação

apropriada. Componentes importantes do histórico incluem ( tabela 4 ):

●Uma compreensão clara do que levou o paciente a se queixar de diarreia (por

exemplo, consistência ou frequência das fezes, presença de urgência ou sujeira
fecal).

● Ascaracterísticas das fezes (por exemplo, fezes gordurosas que flutuam e são
mal cheirosas podem sugerir má absorção de gordura, enquanto a presença de
sangue visível pode sugerir IBD).

●Duração dos sintomas, natureza do início (repentino ou gradual).

●Histórico de viagens.

●Fatores de risco para infecção pelo HIV.

●Perda de peso

●Se há incontinência fecal (que pode ser confundida com diarreia).

●Ocorrência de diarréia durante o jejum ou à noite (sugerindo uma diarreia

secretora).

●História familiar do IBD.

●O volume da diarréia (por exemplo, diarreia volumosa aquosa é mais provável

que seja devido a um distúrbio no intestino delgado, enquanto a diarréia freqüente
de pequeno volume é mais provável que seja devido a distúrbios do cólon).

●A presença de diarreia sanguinolenta favorece um distúrbio do cólon versus

intestino delgado.

●A presença de sintomas sistêmicos, que podem indicar DII (como febre, dores
nas articulações, úlceras na boca, vermelhidão dos olhos).
 ●Todos os medicamentos (incluindo medicamentos sem receita e suplementos)
( tabela 5 ).

●Uma dieta relevante (incluindo possível uso de produtos contendo sorbitol e uso
de álcool).

●Associação de estresse e depressão com início e gravidade da diarréia.

●Associação de sintomas com ingestão específica de alimentos (como laticínios

ou possíveis alérgenos alimentares).

●História sexual (o sexo anal é um fator de risco para proctite infecciosa e a

atividade sexual promíscua é um fator de risco associado à infecção pelo HIV).

●História de infecções bacterianas recorrentes (por exemplo, sinusite,

pneumonia), que podem indicar uma deficiência primária de imunoglobulina
(ver "Manifestações clínicas, epidemiologia e diagnóstico de imunodeficiência
comum variável em adultos" ).

Exame físico - O exame físico raramente fornece um diagnóstico específico. No

entanto, várias descobertas podem fornecer pistas. Estes incluem descobertas
sugestivas de DII (por exemplo, úlceras na boca, erupção cutânea, episclerite, fissura
ou fístula anal, presença de sangue visível ou oculto no exame digital, massas
abdominais ou dor abdominal), evidência de má absorção (como debilitação, sinais
físicos de anemia, cicatrizes indicando cirurgia abdominal prévia), linfadenopatia
(possivelmente sugerindo infecção pelo HIV) e pressão ou reflexos anormais do
esfíncter anal (possivelmente sugerindo incontinência fecal). A presença de
timpanismo na percussão abdominal com ou sem distensão pode ser um indício de
IBS ou má absorção. A palpação da tireóide e o exame para exoftalmia e retração da
pálpebra podem fornecer suporte para o diagnóstico de hipertireoidismo.

Teste específico - Um grande número de testes está disponível para diagnosticar

causas específicas de diarréia. As características e o desempenho dos testes são
discutidos nas revisões de tópicos individuais que lidam com os vários transtornos
(veja as devidas revisões de tópicos).

Não existe uma regra firme sobre o que o teste deve ser feito. A história e o exame
físico podem apontar para um diagnóstico específico para o qual o teste pode ser
indicado. Por exemplo, o teste sorológico para doença celíaca seria apropriado em
pacientes com fatores de risco (como diabetes mellitus tipo 1 ou história familiar de
doença celíaca) ou com anemia ferropriva inexplicada ou perda de peso por má
absorção de gordura (ver "Diagnóstico doença celíaca em adultos " ). A diarréia em
pacientes com diabetes pode também ser devida a neuropatia autonômica visceral,
insuficiência exócrina pancreática, supercrescimento bacteriano ou incontinência fecal
(que pode ser confundida com diarréia). (Veja revisões de tópicos apropriadas).

A avaliação laboratorial mínima na maioria dos pacientes deve incluir hemograma

completo e diferencial, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, testes
de função tireoidiana, eletrólitos séricos, proteína total e albumina e sangue oculto nas
fezes. Além disso, a maioria dos pacientes requer alguma forma de avaliação
endoscópica e biópsia da mucosa (colonoscopia ou, às vezes, endoscopia digestiva
alta), dependendo da situação clínica. (Veja "Colonoscopia versus
sigmoidoscopia" abaixo).

Como a síndrome do intestino irritável é uma das causas mais comuns de diarréia
crônica, é freqüentemente útil começar a avaliação tentando categorizar os sintomas e
os sinais da diarréia como mais propensos a ser funcionais (relacionados à SII) ou
orgânicos (relacionados a uma patologia intestinal identificável). Como discutido
acima, o diagnóstico de IBS deve ser procurado ativamente, perguntando sobre
características características. A presença de perda de peso significativa, anemia,
hemorragia gastrintestinal oculta ou manifesta, ou despertar noturno com dor ou
diarréia são inconsistentes com SII e devem alertar para outros
diagnósticos. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino
irritável em adultos" .)

Outra maneira útil de orientar testes específicos é tentar categorizar a diarréia como
aquosa, inflamatória ou gordurosa ( algoritmo 1 ). Aqueles com diarréia aquosa podem
ser subcategorizados como tendo diarreia secretora ou osmótica ( calculadora
1 ). Essas distinções podem às vezes ser sugeridas com base na história médica. O
diagnóstico pode então ser confirmado por testes focados.

Diarréia secretora - A diarréia secretora continua caracteristicamente, apesar do

jejum, está associada a volumes de fezes> 1 litro / dia, e ocorre dia e noite, em
contraste com a diarreia osmótica, na qual essas características são
incomuns. Embora raramente necessário, a distinção entre uma diarreia osmótica e
uma diarreia secretora também pode ser estabelecida medindo os eletrólitos das fezes
e calculando um gap osmótico. O gap osmótico é determinado pela subtração da
soma da concentração de sódio e potássio nas fezes multiplicada por um fator de 2 a
partir de 290 mOsm / kg para considerar ânions não medidos (isto é, 290 - 2 ({Na +} +
{K +})) calculadora 1). Um gap osmótico> 125 mOsm / kg sugere uma diarréia
osmótica, enquanto um gap de <50mOsm / kg sugere uma diarreia secretora [ 28].

Testes adicionais em pacientes com diarreia secretora podem incluir coproculturas

para excluir infecção crônica, exames de imagem do intestino delgado e grosso e
testes seletivos para secretagogos, como gastrina ou polipeptídeo intestinal vasoativo
( algoritmo 2 ) (ver "Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). ): Manifestações
clínicas e diagnóstico " e " VIPoma: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento
"). A diarreia secretora ocorre em 80% dos pacientes com síndrome carcinoide e é
freqüentemente o componente mais debilitante da síndrome. As fezes podem variar de
poucas a mais de 30 por dia, são tipicamente aquosas e não-sanguinolentas e podem
ser explosivas e acompanhadas por cólicas abdominais. As cãibras abdominais
podem ser uma consequência da fibrose mesentérica ou do bloqueio intestinal pelo
tumor primário. A diarréia geralmente não está relacionada a episódios de
rubor. (Veja "Características clínicas da síndrome carcinóide" .)
O teste para a má absorção de ácido biliar ou tratamento empírico com uma resina de
ligação a ácidos biliares também pode ser útil. Foi descrita uma associação entre a má
absorção de ácidos biliares e a dismotilidade da vesícula biliar (síndrome de Habba)
[ 29 ]. A diarréia responde à colestiramina .

Testes adicionais em pacientes com diarréia osmótica podem ser desnecessários se o

agente osmótico puder ser identificado com base na história. Um exemplo é a ingestão
inadvertida de sorbitol (como em substitutos do açúcar) ou lactose em pacientes com
intolerância à lactose. A evasão temporária de alimentos contendo lactose pode ajudar
a estabelecer o diagnóstico de intolerância à lactose em pacientes que desconheciam
o diagnóstico. Como alternativa, o diagnóstico pode ser feito por testes específicos
para intolerância à lactose (como teste respiratório com hidrogênio) (ver "Intolerância à
lactose: Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento" ). O teste respiratório
também pode identificar formas específicas de má absorção de carboidratos (como
frutose ou sacarose), mas raramente é necessário ( tabela 6). Testar as fezes quanto
a laxantes pode ocasionalmente ser necessário se houver suspeita de abuso de
laxante. O abuso de laxantes pode ser sugerido pela presença de melanose coli na
sigmoidoscopia ou colonoscopia. Testes para supercrescimento bacteriano devem ser
realizados em pacientes com fatores de risco ( tabela 7 ) (ver "Sobrecrescimento
bacteriano no intestino delgado: Manifestações clínicas e
diagnóstico" ). Características clínicas ou laboratoriais sugestivas de má absorção
devem levar a uma avaliação específica ( tabela 1 e tabela 2 e tabela
3 ). (Veja "Características clínicas e diagnóstico de má absorção" ).

Diarreia Inflamatória ou Inflamatória - Deve-se suspeitar de diarreia inflamatória

em pacientes com características clínicas sugestivas de doença inflamatória intestinal
(ver “Doença Inflamatória do Intestino” acima), infecção por C. difficile , aqueles em
risco de infecções oportunistas, como tuberculose ou aqueles com uma viagem
pertinente. história. O diagnóstico geralmente pode ser estabelecido por
sigmoidoscopia ou colonoscopia ou pela análise de amostras de fezes (ou seja, teste
de fezes para toxinas de C. difficile ou seus genes). Oenema de bário é raramente
usado na avaliação da diarréia, e foi amplamente substituído por endoscopia e biópsia.

Os marcadores séricos de inflamação aguda (como a taxa de sedimentação e os

níveis de proteína C-reativa) são úteis na identificação de pacientes com suspeita de
diarreia inflamatória. Esses marcadores são tipicamente normais em pacientes com
diarréia crônica não inflamatória, como SII ou intolerância alimentar. No entanto, suas
características de teste não foram bem validadas para este propósito; assim, seu
papel em pacientes com diarréia crônica não é claro. (Veja "reagentes da fase
aguda" e "manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico da doença de Crohn em
adultos" .)

Vários estudos de fezes também foram avaliados para identificar pacientes com
diarréia inflamatória [ 30 ].

Leucócitos fecais - Vários estudos avaliaram a acurácia dos leucócitos fecais

sozinhos ou em combinação com o exame de sangue oculto. A capacidade desses
testes em prever a presença de uma diarréia inflamatória tem variado muito, com
relatos de sensibilidade e especificidade variando de 20 a 90% [ 31-34 ]. Uma
metanálise da acurácia do teste diagnóstico estimou que, em um pico de sensibilidade
de 70%, a especificidade dos leucócitos fecais foi de apenas 50% [ 34 ]. Assim, os
leucócitos fecais não são um bom teste para a diarréia inflamatória.

Calprotectina Fecal - A calprotectina é uma proteína ligante de zinco e cálcio que é

derivada principalmente de neutrófilos e monócitos. Pode ser detectado em amostras
de tecidos, fluidos corporais e fezes, tornando-se um marcador potencialmente valioso
da atividade dos neutrófilos [ 35 ]. Os níveis de calprotectina fecal estão aumentados
na inflamação intestinal e podem ser úteis para distinguir as causas inflamatórias das
não-inflamatórias da diarréia crônica [ 36,37 ].

Uma metanálise de 13 estudos de adultos e crianças com diarréia crônica e /

ou suspeita de doença inflamatória intestinal (DII) submetidos à endoscopia estimou
sensibilidade e especificidade para discriminar a DII de outras causas de sintomas
[ 38]. Em adultos, a sensibilidade combinada foi de 93% (IC 95% 0,85 a 0,97) e a
especificidade combinada foi de 96% (IC 95% 0,79 a 0,99). Em crianças e
adolescentes, a sensibilidade foi semelhante (92 por cento, IC 95% 0,84 a 0,96), mas
a especificidade foi significativamente menor (76 por cento, IC 95 por cento 0,62-
0,86). Os autores observam que em cenários com baixa prevalência de DII (como em
pacientes atendidos por dor abdominal ou diarréia em um ambiente de atenção
primária), o teste pode ser mais útil para ajudar a descartar DII em locais de alta
prevalência (como gastroenterologia). clínica) o teste pode ser mais útil para a decisão
no IBD. No entanto, as características dos testes variaram consideravelmente entre os
estudos incluídos na meta-análise. Além disso, a avaliação diagnóstica (incluindo
endoscopia) às vezes é necessária mesmo que a DII não seja fortemente
suspeita. Portanto,

Outros papéis potenciais também foram propostos, incluindo o rastreamento do câncer

colorretal [ 39-41 ] e o monitoramento da atividade na doença inflamatória intestinal
[ 42 ]. No entanto, suas características de teste ainda não estão suficientemente
definidas para a aplicação clínica de rotina para essas indicações.

Lactoferrina fecal - A lactoferrina fecal (outro marcador de neutrófilos) também foi

proposta como um indicador de inflamação intestinal, mas seu papel na avaliação de
pacientes com diarréia crônica permanece incerto [ 43 ].

Diarreia gordurosa - Deve-se suspeitar de diarreia gordurosa (esteatorréia) em

pacientes que relatam fezes gordurosas e mal-cheirosas e naqueles com risco de má
absorção de gordura, como pacientes com pancreatite crônica. Uma variedade de
testes pode ser usada para confirmar o diagnóstico. Atualmente, o padrão ouro para o
diagnóstico de esteatorréia é a estimativa quantitativa da gordura
fecal. (Veja "Características clínicas e diagnóstico de má absorção" e "Insuficiência
pancreática exócrina" .)

Colonoscopia versus sigmoidoscopia - Muitos dos diagnósticos discutidos acima

requerem imagem endoscópica e biópsia do cólon. Uma avaliação endoscópica deve
ser considerada se houver sintomas persistentes, diagnóstico inconclusivo ou falha na
resposta à terapia. As diretrizes para o papel da endoscopia no manejo de pacientes
com diarréia foram publicadas pela Sociedade Americana de Endoscopia
Gastrointestinal [ 44 ]. As recomendações aqui são consistentes com essas diretrizes.

Uma vantagem da colonoscopia é que ela permite o exame e a biópsia de todo o cólon
e do íleo terminal (em muitos pacientes). No entanto, a sigmoidoscopia flexível (até 60
cm) é muitas vezes suficiente para estabelecer o diagnóstico, é menos dispendiosa e
está associada a menos riscos.

●The major complication of sigmoidoscopy is perforation of the colon. The risk has
been estimated to be 1 to 2 per 10,000 examinations in older series. Only two
perforations in 109,534 examinations were reported among patients undergoing
colorectal cancer screening at Kaiser Permanente Medical Center between 1994
and 1996 [45]. Overall, there were 24 complications, of which seven were
considered to be serious. Mortality from flexible sigmoidoscopy is rare.

●As complicações associadas à colonoscopia incluem perfuração, hemorragia,

depressão respiratória devido a sedação, arritmia, dor abdominal transitória, íleo
e infecção nosocomial. As complicações sérias mais comuns são perfuração
(risco variando de 0,01 a 0,3% em vários relatos) e sangramento (risco
aproximado de 3 por 1000) [ 46 ]. O risco de morte foi estimado em 1 a 3 por
10.000.

Essa sigmoidoscopia pode ser suficiente para o diagnóstico de diarréia crônica foi
ilustrada em pelo menos dois estudos.

●Um estudo do Texas centrou-se em 809 pacientes com diarreia crónica não-
sanguinolenta não associada à infecção por VIH que foram submetidos a
colonoscopia [ 47 ]. Um achado sugestivo ou diagnóstico específico foi feito em
15 por cento, incluindo (em ordem decrescente de freqüência), colite
microscópica, doença de Crohn, melanose coli, colite ulcerativa e outras formas
de colite. A maioria dos achados (99,7 por cento) estava ao alcance de um
sigmoidoscópio flexível.

●Um segundo estudo com 625 pacientes submetidos à colonoscopia encontrou

anormalidades em 126 (20%) [ 48 ]. O achado anormal mais comum foi a
suspeita de inflamação da mucosa (60 pacientes). Setenta e dois por cento das
anormalidades estavam ao alcance de um sigmoidoscópio flexível e a
sensibilidade global para sigmoidoscopia e biópsia flexíveis foi estimada em 85
por cento. A sensibilidade para detectar doença inflamatória intestinal foi de 84
por cento e a sensibilidade para detectar colite microscópica foi de 92 por cento.

Assim, uma sigmoidoscopia pode ser um teste inicial razoável para muitos
pacientes. As exceções são pacientes com anemia ferropriva, aqueles em que se
deseja a inspeção do íleo terminal (como na avaliação da doença de Crohn) e
pacientes idosos nos quais a colonoscopia pode ter uma vantagem adicional de
rastreamento de pólipos e câncer colorretal. Além disso, aproximadamente 10% dos
pacientes com colite colagenosa têm achados apenas no cólon proximal
[ 49,50 ]. Assim, uma colonoscopia pode ser um teste inicial melhor se esse
diagnóstico estiver sendo considerado. (Veja "colite linfocítica e colagenosa (colite
microscópica): manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento" .)

Imagem do intestino - A imagem radiológica do trato gastrointestinal em pacientes

com diarréia crônica fornece informações diagnósticas importantes, particularmente
aquelas nas quais a doença do intestino delgado e do pâncreas estão sendo
consideradas. Pacientes com dor abdominal como um sintoma importante, além da
diarréia crônica, geralmente necessitam de exames de imagem. As películas
abdominais planas na posição supina e ereta podem fornecer evidências de distensão
intestinal ou níveis hidroaéreos sugerindo uma doença de motilidade, megacólon
devido a processos infecciosos ou inflamatórios, ou obstrução mecânica parcial devido
a estenoses na doença de Crohn ou tumores como o carcinóide. Imagens mais
detalhadas do intestino delgado e do pâncreas são fornecidas por tomografia
computadorizada abdominal ou ressonância magnética. (Vejo"Manifestações clínicas e
diagnóstico de pancreatite crônica em adultos", seção sobre "TC, RM e
US" e "Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico da doença de Crohn em
adultos", seção "Estudos por imagem" .)

Papel da terapia empírica - Como regra geral, algum grau de teste diagnóstico é
indicado em pacientes com diarréia crônica. Entretanto, a terapia empírica pode ser
garantida em certas situações, tais como:

●Quando um diagnóstico é fortemente suspeito. Os exemplos incluem um

trabalhador de creche que desenvolve diarreia após um surto conhecido de
giardíase dentro da creche, um paciente que desenvolve diarréia após ressecção
ileal limitada (<100 cm) em quem é provável a má absorção de ácido biliar, um
paciente com supercrescimento bacteriano recorrente conhecido e um paciente
saudável com suspeita de intolerância à lactose em quem o alívio dos sintomas é
observado após um teste temporário de uma dieta sem lactose.

●Quando as comorbidades limitam a avaliação diagnóstica.

Terapia sintomática - A terapia sintomática é indicada quando o diagnóstico é feito,

mas o tratamento definitivo não está disponível, quando o diagnóstico escapou à
avaliação diagnóstica e como uma medida temporária durante a avaliação. Uma
variedade de medicamentos pode ajudar a aliviar os sintomas, incluindo a loperamida ,
agentes anticolinérgicos e adsorventes intraluminais (como as argilas, o carvão
ativado, o bismuto, as fibras e as resinas de ligação ao ácido biliar). Seu papel em
distúrbios específicos é discutido nas revisões de tópico correspondentes.