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30 de outubro de 2020

Caroline Rassweiler - carolinerass@gmail.com - IP: 189.4.77.104

As bactérias presentes no intestino são capazes de consumir
alguns dos componentes dietéticos (principalmente as fibras
alimentares) gerando metabólitos, principalmente os ácidos
graxos de cadeia curta (como butirato e acetato) com efeito
benéfico no organismo humano.

Alguns indivíduos, por uma série de disfunções, apresentam

prejuízo na absorção de alguns nutrientes, e uma microbiota
mais propensa à fermentação, fazendo com que mais
substrato chegue até as bactérias do intestino, e ocorra ainda
mais fermentação. Neste caso, a fermentação exagerada
forma uma grande quantidade de gás, que, juntamente com
o acúmulo de água (pela propriedade osmótica das partículas
que chegam íntegras ao intestino), causam distensão, dor,
gases e diarreia.

Na figura a seguir, vemos o acúmulo de água (em branco) no

lúmen intestinal de um indivíduo após o consumo de uma
grande quantidade de frutose, um FODMAP, por exemplo.

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Além disso, quando a fermentação intestinal acontece de
maneira disfuncional, os ácidos graxos de cadeia curta, que
em concentrações normais são benéficos ao organismo,
passam a trazer malefícios.

A produção demasiada de butirato pode aumentar a

sensibilidade intestinal, e concentrações elevadas de ácidos
graxos de cadeia curta podem estimular demasiadamente a
produção de 5-hidroxitriptamina (5HT, serotonina) que

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acelera o trânsito intestinal e pode agravar um quadro
diarreico.

Nem todos os componentes dos alimentos são fermentados

na mesma magnitude pelas bactérias intestinais.

Aos componentes com maior tendência à fermentação,

damos o nome de FODMAPs (oligossacarídeos, dissacarídeos,
monossacarídeos e polióis fermentáveis). O consumo de
FODMAPs em uma dieta usual varia de 15 a 30g por dia.

Com base na quantidade de FODMAPs presentes, os

alimentos podem ser classificados como baixos em FODMAPs
ou altos em FODMAPs, sendo que essa classificação não tem
um valor de corte absoluto, mas leva em consideração a
quantidade de FODMAPs, o tipo e a porção usual.

Em Varney e col. temos acesso à quantidade de FODMAPs em

vários alimentos, e a respectiva classificação entre altos e
baixos em FODMAPs.

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A dieta baixa em FODMAPs busca diminuir os sintomas
gastrintestinais em indivíduos mais sensíveis
(principalmente pacientes com Síndrome do Intestino
Irritável, mas algumas pesquisas, com nível de evidência bem
menor, mostram utilidade em casos de Doenças
Inflamatórias Intestinais e fibromialgia)

De maneira geral, esta dieta pode ser dividida em três fases,

sendo a primeira, a fase de exclusão, onde são excluídos (ou
bastante reduzidos) os alimentos considerados ricos em
FODMAPs buscando aliviar os sintomas gastrintestinais.

A fase de exclusão é bastante severa e de difícil adesão, assim,

após um período de 6 a 8 semanas, é iniciada a segunda fase
(fase de testes), onde os alimentos são reintroduzidos aos
poucos, a fim de identificar qual a tolerância do paciente aos
FODMAPs (tanto em quantidade como em qualidade, já quem

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nem todos os pacientes respondem mal a todos os diferentes
FODMAPs).

Após o final da fase de testes, iniciamos a fase de

manutenção, onde paciente e profissional já conhecem quais
e quanto FODMAPs causam exacerbação dos sintomas, e
conseguem desenvolver um planejamento mais flexível,
facilitando a adesão.

Mesmo com o crescente número de estudos e protocolos, a

implementação de uma dieta baixa em FODMAPs ainda
enfrenta muitos obstáculos, entre eles: Explicar o motivo e
objetivos da dieta, garantir aporte nutricional e calórico
adequados, garantir a adesão e adaptar a dieta à um
comportamento alimentar considerado normal.

Ensinar e aprender

A dieta baixa em FODMAPs é bastante complexa, assim,

pacientes podem se beneficiar de uma explicação de

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mecanismos (obviamente que de maneira simplificada) para
que possam entender os motivos e necessidade de tamanha
restrição.

Em alguns tipos de serviço, é possível prestar atendimento

individualizado paciente a paciente, mas como sabemos, esta
função educacional do nutricionista toma tempo - escasso
em algumas configurações de serviço. Assim, o paciente pode
se beneficiar de grupos educacionais, aumentando o
conhecimento dos pacientes sobre as dietas baixas em
FODMAPs e economizando tempo para os profissionais de
saúde.

O uso de materiais complementares, figuras, modelos, vídeos

e cartilhas pode ser útil durante a educação do paciente.

Dificuldade de adesão

A restrição de FODMAPs normalmente implica em uma

grande mudança na dieta usual do paciente, podendo
dificultar a adesão. Nesse sentido, a disponibilização de livros
de receitas, específicos para dietas baixas em FODMAPs, é

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bastante útil para melhorar as propriedades sensoriais do
cardápio.

Situações sociais também podem ser problemáticas para

pacientes neste tipo de dieta (maior variedade de alimentos;
preparados por terceiros; falta de informação nutricional
acerca da quantidade de FODMAPs) sendo recomendado que
o paciente receba orientações específicas acerca deste tipo de
situação.

Pacientes de renda mais baixa podem enfrentar um obstáculo

adicional, pois a dieta adaptada pode ter valor elevado em
comparação com a dieta usual.

Constipação

A retirada de alimentos ricos em FODMAPs ainda pode

diminuir o aporte de fibras da dieta, o que pode exacerbar
casos de constipação em pacientes que apresentam esta
tendência: Não só pelo papel da fibra no aumento do bolo
fecal e formação de gel, mas pela redução da pressão

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osmótica, que diminui a quantidade de água no lúmen e pode
contribuir para o ressecamento das fezes.

Estudos mostram que quando a dieta baixa em FODMAPs é

implementada por um profissional capacitado, o aporte de
fibras não é diminuído em relação à alimentação usual,
ademais, na fase de reintrodução, alimentos mais ricos em
fibras e com menor teor de FODMAPs podem voltar ao
cardápio.

Adequação nutricional

Muitas preocupações em relação ao aporte nutricional

adequado existem pela implementação de dietas baixas em
FODMAPs, entre eles, aporte calórico, de fibras e de ferro
insuficientes pela exclusão de alimentos ricos em
carboidratos; deficiência de vitaminas, minerais e
antioxidantes pela exclusão de alguns tipos de vegetais; e
deficiência de cálcio pela exclusão de laticínios - não só pela
grande quantidade de cálcio nestes produtos, mas também
pela participação da lactose na absorção de cálcio,

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Diversos estudos, como Tuck e col., mostram que a
intervenção baixa em FODMAPs apresenta maior taxa de
sucesso e maior adequação nutricional quando esta é
implementada por um nutricionista em relação à quando é
implementada apenas pelo médico.

ReferênciasVarney, Jane, et al. "FODMAPs: food composition,

defining cutoff values and international application." Journal of
gastroenterology and hepatology 32 (2017): 53-61.
Precisa do nutricionista - Tuck, Caroline J., et al. "Implementation of
the low FODMAP diet in functional gastrointestinal symptoms: A
real‐world experience." Neurogastroenterology & Motility 32.1
(2020): e13730.
Bellini, Massimo, et al. "Low FODMAP diet: Evidence, doubts, and
hopes." Nutrients 12.1 (2020): 148.

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