PREFEITURA MUNICIPAL DE JAGUARE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO - PIA

CRIANÇA E ADOLESCENTE INSERIDO EM SERVIÇO MUNICIPAL DE
ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL

I - DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO: ANA CLARA DA PENHA SILVA DATA NASC.: 31/05/2011
IDADE: 11 anos LOCAL NASC.: U.F.: ES SEXO: F
FILIAÇÃO: ADELINA PINTO DA PENHA, LIDIOMAR RODRIGUES DA SILVA
DATA DO ACOLHIMENTO: 04/10/2022 DEMANDA ENCAMINHA POR: Conselho Tutelar
NÚMERO DO PROCESSO: 123 GUIA DO ACOLHIMENTO:
MOTIVO DO ACOLHIMENTO: motivo teste

1 - DOCUMENTOS APRESENTADOS AO SERVIÇO MUNICIPAL DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL

(X) Guia de acolhimento conforme Lei 12.010/2009 (X) CPF
( ) Requerimento Medida Protetiva de Acolhimento Institucional - MP ( ) CTPS
( ) Mandado de Busca e Apreensão criança/adolescente - TJ ( ) Título de Eleitor
( ) Relatório emitido pelo Conselho Tutelar ( ) Alistamento Militar
( ) Certidão de Nascimento - original (X) Carteira de Identidade (RG) -
( ) Carteira de Vacinação - atualizada ( ) Cartão do SUS - cópia
( ) Histórico Escolar/Transferência Escolar

2 - DOCUMENTAÇÃO A SER PROVIDENCIADA

( ) Não há documentação a ser providenciada
( ) Certidão de Nascimento - original ( ) CPF
( ) Carteira de Identidade (RG) - original ( ) CTPS
( ) Carteira de Vacinação - atualizada ( ) Título de Eleitor
( ) Histórico Escolar/Transferência Escolar ( ) Alistamento Militar
( ) Outros:

II - PESSOA COM DEFICIÊNCIA

( ) Cegueira ( ) Baixa Visão
( ) Surdez Severa/Profunda ( ) Surdez Leve/Moderada
( ) Deficiência Física ( ) Deficiência Mental e Intelectual
( ) Síndrome de Down ( ) Transtorno/Doença Mental

III - CONDIÇOES DE SAÚDE

Dependente químico? ( ) Fumante ( ) Bebida alcóolica ( ) Drogas
Faz uso de remédios? (X) Não ( ) Sim Qual?
Frequenta algum serviço de saúde?? (X) Não ( ) Sim Qual?
Apresenta alguma doença ou sintoma? (X) Não ( ) Sim Qual?

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IV - SITUAÇÃO ESCOLAR
ESTUDA ATUALMENTE: Sim
SÉRIE QUE PAROU: ÚLTIMA ESCOLA:
ONDE: NA CIDADE
CURSO PROFISSIONALIZANTE: QUAL: ONDE:

V - SITUAÇÃO DE TRABALHO
SITUAÇÃO: Nunca Trabalhou
ONDE: FUNÇÃO: HORÁRIO:
( ) Formal ( ) Informal REMUNERAÇÃO: DIAS DA SEMANA:

VI - SITUAÇÃO FAMILIAR
SITUAÇÃO: Biológica Nuclear
PROVEDOR DA FAMÍLIA: Mãe
POSSUI IRMÃOS EM ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL? ( ) SIM (X) TIPO: ( ) INSTITUCIONAL ( ) FAMILIAR
QUANTOS: QUEM:

VII - VÍCULO FAMILIAR E COMUNITÁRIO

RECEBE VISITA: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Irmãos (X) Avós ( ) Outros
FREQUÊNCIA DA VISITA: Semanal
EXISTE PROIBIÇÃO JUDIARIA ÀS VISITAS? ( ) SIM (X) NÃO QUAL:
RESPONSÁVEL FAMILIAR TEM CLAREZA DOS
( ) SIM (X) NÃO QUAL:
MOTIVOS DO ACOLHIMENTO
VÍNCULOS FAMILIARES: Há impedimento judicial para contato com a família natural.

1 - PESSOAS DA FAMÍLIA EXTENSA OU FORA DA FAMÍLIA COM AS QUAIS A CRIANÇA OU ADOLESCENTE POSSUI
VINCULAÇÃO AFETIVA

NOME RELAÇÃO
Ana Maria teste

VIII - SITUAÇÃO HABITACIONAL

CONDIÇÕES DE MORADIA: Particular Permanente TIPO DE MORADIA:
ÁGUA CANALIZADA: (X) Sim ( ) Não ESCOAMENTO SANITÁRIO: Rede Coletora de Esgoto ou
ILUMINAÇÃO: Elétrica com medidor próprio CALÇAMENTO DA RUA: Total
TEMPO DE MORADIA:

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IX - REDE SOCIOASSISTENCIAL E INTERSETIRIAL - Que já realizou atendimento/orientação à

( ) Centro de Referência de Assitencia Social - CRAS (X) Conselho Tutelar
( ) Centro de Referência Especializado de Assistência Social - ( ) CTPS
( ) Serviços de Saúde: ESPECIFICAR
( ) Serviços de Educação: ESPECIFICAR
( ) Poder Judiciário: ( ) Juiz ( ) Equipe Técnica
( ) Delegacia - Polícia Civil

X - COMPOSIÇÃO DA FAMÍLIA DE ORIGEM

NOME D.N PARENTESCO ESCOLARIDADE TRABALHO RENDA

ALDENIR SOUZA DOS 27/04/1952 Ensino Fundamental
Regular (duração 8
SANTOS anos)
LIDIOMAR 07/07/1957 Ensino Fundamental
Regular (duração 8
RODRIGUES DA SILVA anos)
ADELINA PINTO DA 14/07/1978 Ensino Fundamental
Regular (duração 8
PENHA anos)
ANA CLARA DA PENHA 31/05/2011
SILVA
YARA PENHA DOS 08/12/2000
SANTOS
RENDA FAMILIAR:

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ANEXO I. PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR

META AÇÃO OBJETIVOS INSTRUMENTAIS QUEM ONDE PRAZO OBSERVAÇÃ

Teste do teste

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