FICHA de INSCRIÇÃO FICHA MÉDICA

Clube de Desbravadores Heróis do Paraguaçu Clube de Desbravadores Heróis do Paraguaçu

Nome Completo: Plano de Saúde:[ ]Sim [ ]Não  Se sim, nome do plano:
Sexo:[ ]M [ ]F Batizado:[ ] Data de Nascimento: Carteira Nacional de Saúde:
Telefone: Celular:( ) 9_______-________ Já teve: [ ]Febre Amarela [ ]Meningite [ ]Rubéola
E-mail: [ ]Catapora [ ]H1N1 [ ]Dengue [ ]Tétano
Estado: Cidade: [ ]Hepatite [ ]Cólera [ ]Malária [ ]Alergia na Pele
CEP:____________-_________ Bairro: [ ]Pneumonia [ ]Sarampo [ ]Caxumba [ ]Alergia alimentar
Endereço + número: [ ]transfusão de [ ]Varíola [ ]Coqueluche [ ]Alergia a algum
Certidão de Nascimento: sangue [ ]Difteria medicamento
RG: Órgão expedidor (RG): Possui deficiência:[ ]física(cadeirante);[ ]visual; [ ]auditiva; [ ]na fala
CPF: Possui problema cardíaco? [ ]Sim [ ]Não
Nome do Pai: Utiliza remédio para cardíacos? [ ]Sim [ ]Não  Se sim, quais?
Telefone: Celular:( ) 9_________-_________ É diabético? [ ]Sim [ ]Não
E-mail: Utiliza remédio para diabetes? [ ]Sim [ ]Não  Se sim, quais?
Nome da Mãe: Possui problemas renais? [ ]Sim [ ]Não
Telefone: Celular:( ) 9_________-_________ Utiliza remédio para os rins? [ ]Sim [ ]Não  Se sim, quais?
Possui problemas psicológicos? [ ]Sim [ ]Não
Caso não tenha pai ou mãe, preencha com o nome do responsável jurídico.
Utiliza remédio p/ mentais ou psicológicos? [ ]Sim [ ]Não
Nome do Responsável:
 Se sim, quais?
Grau de Parentesco:
Outros problemas de saúde:
Telefone: Celular:( ) 9_________-_________
Outros medicamentos:
E-mail: Problemas de saúde recentes:
CPF: Medicamentos usados recentemente (ano vigente):
Estado Civil: Tamanho da Camiseta:
Alergias?
Cargo de interesse:
Utiliza remédio para alergias?
[ ]Conselheiro(a) [ ]Instrutor(a) de Especialidades Algum tipo de ferimento grave recentemente?
[ ]Capelania [ ]Desbravador(a)
Algum tipo de fratura recente?
[ ]Instrutor(a) de Classes
Algum tempo imobilizado?
Investido? [ ]🚫; [ ]Algumas Classes, [ ]Todas as Classes; [ ]Líder; Passou por cirurgias?
[ ]Líder Master; [ ]Líder M. Avanç. Admitido em lenço? [ ]S [ ]N Motivo de internação nos últimos 5 anos:
Tipo sanguíneo: Fator RH: [ ]Positivo [ ]Negativo
Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha de Cadastro e
garanto como fiel e verdadeiro. Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha Médica e garanto que
nenhuma outra informação foi omitida, que pode vir à prejudicar o membro
do clube em caso de Atendimento Médico de Emergência.
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Assinatura do Responsável CPF do Responsável ___________________________ ___________________________
Assinatura do Responsável CPF do Responsável