AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)

Nome: _____________________________________________ Idade:________ Sexo: Fem [ ] Masc [ ]

Escolaridade: Situação conjugal Ocupação Renda Aposentadoria [ ]

Analfabeto [ ] Casado ou união consensual [ ] Aposentado com outra ocupação [ ] Pensão [ ]
1-4 anos [ ] Desquitado/ separado judic/ [ ] Aposentado sem outra ocupação [ ] Mesada dos filhos [ ]
5-8 anos [ ] Divorciado [ ] Trabalhos domésticos [ ] Aluguel [ ]
>8 anos [ ] Viúvo [ ] Trabalho fora do domicilio [ ] Trabalho [ ]
Solteiro [ ] Outras
Separado [ ]

Local de residência Residência Religião Atividades sociais

Casa térrea [ ] Sozinho [ ] Católica [ ] Sim [ ]
Filhos [ ] Evangélica [ ] Não [ ]

Casa duplex [ ] Outros familiares [ ] Espírita [ ] Quais?

Apartamento [ ] Empregada doméstica [ ] Budista [ ]

ILP [ ] Cuidadores [ ] Outra [ ]

Outros [ ] Outros [ ]

INVENTÁRIO DE DOENÇAS PRÉVIAS E MEDICAMENTOS REFERENCIAIS

Doença(s) Medicamento(s) Como usa? Tempo de uso

 DIMENSÃO CLÍNICA

Visão normal [ ]
Déficit visual [ ]
Usa corretores [ ]
Continência fecal [ ]
Incontinência fecal [ ]
Audição normal [ ] Tempo: Sono normal [ ]
Déficit auditivo [ ] Continência urinária [ ] Distúrbio do sono [ ]
Usa corretores [ ] Incontinência urinária [ ] Qual?
Tempo:

Doenças cardiovasculares: Sim [ ] Não [ ] Uso de órteses:

Doenças osteoarticulares: Sim [ ] Não [ ] Uso de próteses:
Situação vacinal:
Influenza [ ] Data da última vacina para: Influenza:
Pneumococo [ ] Tétano: Pneumococo: Quedas nos últimos 12 meses?
Tétano [ ] Sim [ ] Não [ ]
Hepatite B [ ] Quantas?
Febre amarela [ ]

Uso seguro do álcool [ ] Não faz atividade física [ ]

Polifarmácia Fumante [ ] Não fumante [ ] Uso nocivo do álcool [ ] Caminhadas [ ] Musculação [ ]
Sim [ ] Não [ ] Ex-fumante [ ] Dependência do álcool [ ] Hidroginástica [ ]
Parou há quanto tempo? Não bebe [ ] Outras
Se parou, há quanto tempo? Quantas vezes/semana?

DIMENSÃO FUNCIONAL

Dimensão avaliada Escores do paciente Interpretação

ESTADO FUNCIONAL
Equilíbrio e mobilidade - Tinetti Risco baixo de quedas [ ]
Risco aumentado de quedas [ ]
< 20 – Dependência total [ ]
Escala de Barthel para avaliação 20 a 35 – Dependência grave [ ]
funcional 40 a 55 – Dependência moderada [ ]
60 a 95 – Dependência leve [ ]
100 Independente [ ]

Independente [ ] Dependente [ ]
Atividades instrumentais de vida diária
(AIVDs) – Escala de Lawton
COGNIÇÃO

Miniexame do estado mental (MEEM) Pontuação normal para escolaridade [ ]

Pontuação alterada para escolaridade [ ]

 HUMOR
Escala de depressão geriátrica de ≤ 5 pontos – Normal [ ]
Yesavage (versão 15 itens) ≥ 7 pontos – Depressão [ ]
≥ 11 pontos – Depressão moderada a grave [ ]
ESTADO NUTRICIONAL
Miniavaliação nutricional de Guigóz < 17 pontos – Desnutrido [ ]
(MAN) 17 a 23,5 pontos – Risco de desnutrição [ ]
24 pontos – Nutrido [ ]
SUPORTE SOCIAL
< 3 pontos – Acentuada disfunção [ ] 4 – 6 pontos –
Apgar da família e dos amigos Moderada disfunção [ ]
> 6 pontos – Leve disfunção [ ]
Formal [ ]
Cuidador Informal (familiar) [ ] Informal (amigos/outros) [ ]

Sinais Vitais

Pressão Arterial:
Frequencia cardíaca:
Frequencia respiratória:
Temperatura:

1 – Quais os problemas encontrados?

2 – A partir dos problemas definidos, descreva os principais diagnósticos encontrados e suas possíveis intervenções:
 AVALIAÇÃO FINAL

[] Independente [] Baixo risco de quedas [] Sem risco nutricional

[] Dependente [] Alto risco de quedas [] Risco nutricional

[] Idoso frágil [] Déficit cognitivo [] Suporte social adequado

[] Idoso não frágil [] Sem déficit cognitivo [] Suporte social inadequado

Data: ⁄ ⁄

Avaliador:_____________________________________

Fonte:
TRATADO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA [Livro] FREITAS, Elizabete Viana de. TRATADO DE GERIATRIA E
GERONTOLOGIA. 4. ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 2016. 1651 p. ISBN
978-85-277-1199-9.
SBGG. Avaliação Geriátrica ampla. Formulário de avaliação. Acesso em: 28/07/2022. Disponível em: https://sbgg.org.br/wp-
content/uploads/2014/10/AGA-SBGG-livre.pd