PROTOCOLO DEFINITIVO PARA EMAGRECER DE VEZ

FICHA DE AUTOAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

DADOS PESSOAIS
Nome:
Data: / / Idade: Altura: Peso Atual: IMC:
IAC: Peso Ideal:
http://www.calc.med.br/calculadoras/indice+de+massa+corporal-F5D8H1PJ.html (CALCULE SEU IMC AQUI)
http://www.calc.med.br/calculadoras/indice+de+Adiposidade+Corporal+IAC-F67IYIVC.html (CALCULE SEU IAC AQUI)

QUEIXA PRINCIPAL

HÁBITOS
Quantas refeições você faz por dia?
[ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 ou mais

Você costuma pular alguma refeição? Se sim, qual?

[ ] Café da manhã [ ] Almoço [ ] Jantar [ ] Lanches

Qual é a porcentagem aproximada de alimentos processados que você consome por dia?
[ ] Menos de 25% [ ] Entre 25% e 50% [ ] Entre 50% e 75% [ ] Mais de 75%

Quantas porções de frutas e legumes você consome por dia?

[ ] Menos de 2 [ ] Entre 2 e 4 [ ] Entre 4 e 6 [ ] Mais de 6

Quantas porções de alimentos ricos em fibras (cereais integrais, legumes, frutas secas) você
consome por dia?
[ ] Menos de 1 [ ] Entre 1 e 2 [ ] Entre 2 e 3 [ ] Mais de 3

Quantas porções de proteína magra (frango, peixe, carne vermelha magra) você consome por
dia?
[ ] Menos de 1 [ ] Entre 1 e 2 [ ] Entre 2 e 3 [ ] Mais de 3

Você consome alimentos ricos em gordura saturada (manteiga, queijo, carne vermelha
gordurosa) com frequência?
[ ] Sim [ ] Não
 PROTOCOLO DEFINITIVO PARA EMAGRECER DE VEZ

FICHA DE AUTOAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Quantas horas de sono por dia? Alergia/Intolerância alimentar? Se sim, quais?

[ ] Menos de 6 [ ] 7 [ ] 8 [ ] 9 ou mais ______________________________________________________________

Alcolismo? Tabagismo? Atividades Físicas?

[ ] Sim [ ] Não [ ] Sim [ ] Não [ ] Sim [ ] Não

HIDRATAÇÃO

Quantos copos de água você bebe por dia?

[ ] Menos de 4 [ ] Entre 4 e 6 [ ] Entre 6 e 8 [ ] Mais de 8

Você consome outras bebidas além de água (refrigerantes, sucos industrializados, chás, café)?
[ ] Sim [ ] Não

Se sim, qual é a porcentagem aproximada dessas bebidas em sua dieta?

[ ] Menos de 25% [ ] Entre 25% e 50% [ ] Entre 50% e 75% [ ] Mais de 75%

SUPLEMENTAÇÃO

Você consome algum tipo de suplemento vitamínico ou mineral?

[ ] Sim [ ] Não

Se sim, qual é o tipo de suplemento e com que frequência você o consome?

[ ] Vitamina C [ ] Vitamina D [ ] Ômega-3 [ ] Outros

Se sim, qual é a porcentagem aproximada dessas bebidas em sua dieta?

[ ] Menos de 25% [ ] Entre 25% e 50% [ ] Entre 50% e 75% [ ] Mais de 75%

CONCLUSÃO

Com base em suas respostas, qual é a avaliação geral de sua alimentação?

[ ] Excelente [ ] Boa [ ] Regular [ ] Ruim [ ] Muito ruim