CLÍNICA FARMACÊUTICA - PERFIL DO PACIENTE

Nome: Data:
Data de nasc: / / Idade: Leito: Arquivo:
Motivo do internamento:
Peso: Altura: SC: Gênero: [ ] M [ ]F
Comorbidade: [ ] Não [ ] Diabetes [ ] Hipertensão [ ] Asma [ ] Outro:
HISTÓRIA SOCIAL
Bebidas alcoólicas: [ ] Não [ ] Sim [ ] As vezes Consumo de água: [ ]pouco [ ]intermediário [ ] suficiente
Fuma (cigarro, charuto, narguile): [ ] Sim [ ] Não [ ] ex-tabagista [ ] Fumante passivo
Dorme bem? [ ] Sim [ ] Não [ ] As vezes Sente enjôos, fraqueza?
Evacuação?
Hábitos alimentares: como se alimenta? Café Lanche Almoço Lanche Jantar
Restrição?
Chás?
FARMACOTERAPIA ATUAL
Você faz uso de algum medicamento? [ ] Não [ ] Sim
Autonomia na gestão dos medicamentos:
[ ] sem assistência [ ] Necessita de lembretes [ ] Incapaz de tomar sozinho
Alergia algum medicamento? [ ] Não [ ] Sim Qual? _______________________________________
Reação Adversa:
Medicamento / Concentração Posologia Para que você utiliza? Como usa? É continuo?
1.
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3.
4.
5.
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Quando se sente mal, deixa de tomar os medicamentos? [ ] Não [ ] Sim
Além desses medicamentos, você faz uso de algum outro medicamento? [ ] Não [ ] Sim
Medicamento [ ] / Para que você utiliza?

Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:

ACESSO AOS MEDICAMENTOS
Setor público Dificuldades de acesso: [ ] Não [ ] Sim:
[ ] Unidades de saúde [ ] Rede Farmácia Popular [ ] F. especial / ambulatorial