ANAMNESE MÉDICA

IDENTIFICAÇÃO:

Queixa Principal:

História da Doença Atual:

Interrogatório Sintomatológico:

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Doenças Crônicas:

Cirurgias Anteriores:

Alergias: [ ] Medicamentos [ ] Alimentos [ ] Outras:

Medicamentos em Uso:

História de Internações Hospitalares:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

História de Doenças na Família:

HÁBITOS DE VIDA:

Hábitos de Fumar: [ ] Sim [ ] Não

Consumo de Álcool: [ ] Sim [ ] Não

Atividade Física: [ ] Regular [ ] Irregular [ ] Sedentário

HISTÓRIA GINECOLÓGICA (para mulheres):

Data da Última Menstruação: //____

Uso de Contraceptivos: [ ] Sim [ ] Não

Gravidez Atual ou Anterior: [ ] Sim [ ] Não

Número de Gravidezes: _____

Número de Filhos: _____

EXAMES E TRATAMENTOS ANTERIORES:

Exames Realizados: ___________________________________________________

Data dos Últimos Exames: //____

Resultados: __________________________________________________________

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS: