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DIMENSÃO CLÍNICA
Continência fecal [ ]
Incontinência fecal [ ]
Sono normal [ ]
Visão normal [ ] Audição normal [ ] Tempo:_________________
Distúrbio do sono [ ]
Déficit visual [ ] Déficit auditivo [ ] Continência urinária [ ]
Qual?__________________
Usa corretores [ ] Usa corretores [ ] Incontinência urinária [ ]
Tempo:________________
Situação vacinal:
Data da última vacina para:
Influenza [ ]
Influenza: ______________ Quedas nos últimos 12 meses?
Pneumococo [ ]
Tétano: ______________ Sim [ ] Não [ ]
Tétano [ ]
Pneumococo:______________ Quantas? ____________
Hepatite B [ ]
Febre amarela [ ]
DIMENSÃO FUNCIONAL
ESTADO FUNCIONAL
2. Anormalidade leve [ ]
3. Anormalidade média [ ]
“Teste do levantar e andar” - GUG
4. Anormalidade moderada [ ]
5. Anormalidade grave [ ]
Independente [ ]
Atividades básicas de vida diária (ABVDs)
Dependente [ ]
Normal [ ]
COGNIÇÃO Déficit [ ]
Normal [ ]
HUMOR
Alterado [ ]
≤ 5 pontos – Normal [ ]
Escala de depressão geriátrica de Yesavage
≥ 7 pontos – Depressão [ ]
(versão 15 itens)
≥ 11 pontos – Depressão moderada a grave [ ]
Adequado [ ]
SUPORTE SOCIAL Não adequado [ ]
Formal [ ]
OUTRAS AVALIAÇÕES
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Coloque seu logotipo
Data:_____⁄_____⁄_______ Avaliador:__________________________________
(Assinatura e carimbo)