Data: / / Sexo: [ ] Feminino [ ] Masculino

Nome Completo: RG:

Nasc: / / Idade: Estado Civil:
E-mail: Celular: ( ) Instagram:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Estado: CEP:
Como ficou sabendo da Pearle Estética by Eliana Abreu? Indicação:

Motivo do tratamento: Alergias: (anestésicos, medicamentos, ou cosméticos)

Cremes em uso: Medicamentos em uso: (Via Oral)

Hábito:
Pratica atividade física? [ ] Sim [ ] Não Qual? Frequência?
Fuma? [ ] Sim [ ] Não
Ingere Bebidas alcoólicas? [ ] Muito [ ] Moderado [ ] Não consumo
Exposição ao Sol? [ ] Às Vezes [ ] Pouco [ ] Diariamente
Uso de Protetor Solar? [ ] Muito [ ] Moderado [ ] Pouco
Consumo de Água? [ ] Abundante [ ] Moderado [ ] Não consumo
Qualidade do Sono? [ ] Normal [ ] Moderado [ ] Pouco Quantas Horas?

Exclusivo para pacientes do sexo feminino:

Ciclo menstrual regular? [ ] Sim [ ] Não Está grávida ou pretende engravidar? [ ] Sim [ ] Não
Ovário Policístico [ ] Sim [ ] Não Filhos [ ] Sim [ ] Não [ ] 1 filho [ ] 2 filhos [ ] 3 ou mais filhos
Usa método anticoncepcional? [ ] Sim [ ] Não Qual?

ESTETICA.PEARLE (11) 97855.2981

Rua Pantaleão Brás, 93 - Jd. Ester - São Paulo/SP

Antecedentes pessoais
Faz algum tratamento médico [ ] Sim [ ] Não Qual?
Cirurgia Plástica ou cirurgia anterior [ ] Sim [ ] Não Qual?
Antecedentes oncológicos [ ] Sim [ ] Não Qual?
Possui problema ortopédico [ ] Sim [ ] Não Qual?
Usa ou já usou ácidos na pele [ ] Sim [ ] Não Qual?
Portador de Marcapasso [ ] Sim [ ] Não Qual?
Presença de metais [ ] Sim [ ] Não Local?
Tem algum problema Endocrinológico [ ] Sim [ ] Não Qual?
Varizes [ ] Sim [ ] Não Grau?
Lesões [ ] Sim [ ] Não Local?
Hipertensão [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Hipotensão [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Epilepsia [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Diabetes [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Úlcera/Gastrite [ ] Sim [ ] Não Obs:
Problemas de Fígado [ ] Sim [ ] Não Obs:
Problemas de Coração [ ] Sim [ ] Não Obs:
Labirintite [ ] Sim [ ] Não Obs:
Hepatite [ ] Sim [ ] Não Obs:
HIV [ ] Sim [ ] Não Obs:
Já fez tratamento estético
[ ] Sim [ ] Não Qual?
anteriormente
Observações

Termo de responsabilidade e autorização de uso de imagens

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. AUTORIZO o uso de minha imagem e/ou voz
e/ou depoimento e/ou dados biográficos em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de
comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional da Estética Avançada Pearle by Eliana
Abreu, com sede em Rua Pantaleão Brás n°93, inscrita no CNPJ sob o nº 40.327.113/0001-10, sejam essas destinadas
à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da
sua finalidade.

Assinatura Paciente Assinatura Esteticista

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Protocolo / Trat. escolhido

Região Aplicada

Valor

Número de Sessões

Produtos Utilizados

Equipamentos Utilizados

Altura Peso IMC

Biometria Acomp. 1º Meio Últ.
Sessões
[ ] Obesidade Fitzpatrick []1[]2[]3
Gordura [ ] Viceral Foto
Localizada (cor da pele) []4[]5
[ ] Localizada Busto
[ ] Alba Espessura Estria:
Estrias [ ] Rubra Comp. Estria: Braço Esq.
[ ] Hipercromia Alterações [ ] Varizes
Discromias [ ] Hipocromia Circulatória [ ] Microvarizes Braço Dir.
[ ] Acromia s [ ] Telangiectasias Abdômen Sup.
[ ] Escoliose
[ ] Hipertróficas [ ] Hiperlordose Abdômen Inf.
Cicatrizes [ ] Atróficas Desvio [ ] Pés Pronados
Inestéticas Postural Quadril
[ ] Quelóide [ ] Pés
Supinados Culote
[ ] Edematosa
[ ] Túrgida [ ] Mista Coxa Esq.
[ ] Flácida [ ] Andróide Coxa Dir.
Região: Forma [ ] Ginóide
Celulite Corporea
[ ] Grau I [ ] Grau II [ ] Mista Panturrilha Esq.
[ ] Grau III [ ] Grau IV
Panturrilha Dir.
Região:
[ ] Muscular [ ] Hipertricose Observações
Hipotonia [ ] Tissular Pêlos [ ] Hisurtismo
[ ] até 30 dias
T ipo de cirurgia:
[ ] entre 30 e 50 dias
Pós-
operatório [ ] mais de 50 dias
[ ] EquimoseEstética:
Alterações [ ] Edema [ ] Seroma [ ] Fibrose [ ]
Quelóide
[ ] Cicatriz Hipertófica [ ] Hipercromia Cicatricial

Sessões 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º

Data

Visto Pac.

Relatório

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Rua Pantaleão Brás, 93 - Jd. Ester - São Paulo/SP