Ficha de Avaliação Corporal

Data / / Sexo: [ ] Feminino [ ] Masculino

Nome Completo RG:
Nasc. / / Idade: Estado Civil:
E-mail Telefone ( ) Celular ( )
Endereço
Bairro Cidade
Estado CEP

Em caso de emergência avisar:

Nome: Telefone: Grau de Parentesco:

Histórico do Paciente
Motivo do tratamento: Alergias: (anestésicos, medicamentos, ou cosméticos)

Cremes em uso: (face e corpo) Medicamentos em uso (Via Oral):

Hábitos
Pratica atividade física [ ] Sim [ ] Não Qual Frequência
Fuma [ ] Sim [ ] Não
Ingere Bebidas alcoólicas [ ] Muito [ ] Moderado [ ] Não consumo
Urina [ ] Normal [ ] Pouco [ ] Muito
Exposição ao Sol [ ] Às Vezes [ ] Pouco [ ] Diariamente
Apetite [ ] Muito [ ] Moderado [ ] Pouco
Consumo de Água [ ] Abundante [ ] Moderado [ ] Não consumo
Qualidade do Sono [ ] Normal [ ] Moderado [ ] Pouco Quantas Horas?

Exclusivo para pacientes do sexo feminino

Ciclo menstrual regular? [ ] Sim [ ] Não Está grávida ou pretende engravidar? [ ] Sim [ ] Não
Ovário Policístico [ ] Sim [ ] Não Filhos [ ] Sim [ ] Não [ ] 1 filho [ ] 2 filhos [ ] 3 ou mais filhos
Usa método anticoncepcional? [ ] Sim [ ] Não Qual?

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Rua Pantaleão Brás, 93 - Jd. Ester - São Paulo/SP

Ficha de Avaliação Corporal
Antecedentes pessoais
Faz algum tratamento médico [ ] Sim [ ] Não Qual?
Cirurgia Plástica ou cirurgia anterior [ ] Sim [ ] Não Qual?
Já fez algum tratamento ortomelecular [ ] Sim [ ] Não Qual?
Antecedentes oncológicos [ ] Sim [ ] Não Qual?
Possui problema ortopédico [ ] Sim [ ] Não Qual?
Usa ou já usou ácidos na pele [ ] Sim [ ] Não Qual?
Portador de Marcapasso [ ] Sim [ ] Não Qual?
Presença de metais [ ] Sim [ ] Não Local?
Tem algum problema Endocrinológico [ ] Sim [ ] Não Qual?
Varizes [ ] Sim [ ] Não Grau?
Lesões [ ] Sim [ ] Não Local?
Hipertensão [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Hipotensão [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Epilepsia [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Diabetes [ ] Sim [ ] Não Caso na família? [ ] Sim [ ] Não Quem?
Úlcera/Gastrite [ ] Sim [ ] Não Obs:
Problemas de Fígado [ ] Sim [ ] Não Obs:
Problemas de Coração [ ] Sim [ ] Não Obs:
Hepatite [ ] Sim [ ] Não Obs:
HIV [ ] Sim [ ] Não Obs:
Já fez tratamento estético
[ ] Sim [ ] Não Qual?
anteriormente
Observações

Termo de responsabilidade e autorização de uso de imagens

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. AUTORIZO o uso de minha imagem e/ou voz e/ou
depoimento e/ou dados biográficos em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser
utilizada em campanhas promocionais e institucional da [NOME DA EMPRESA], com sede em [ENDEREÇO], inscrita no CNPJ sob
o nº [NÚMERO], sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde
que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e sem limite de tempo ou número de
utilizações.

Assinatura Paciente Assinatura Esteticista

Para uso exclusivo do Esteticista

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Protocolo / Trat. escolhido

Região Aplicada

Valor

Número de Sessões

Produtos Utilizados

Equipamentos Utilizados
Altura Peso IMC
Biometria Acomp. 1º Meio Últ.
Sessões
[ ] Obesidade
Gordura Fitzpatrick []1[]2[]3 Foto
[ ] Viceral
Localizada (cor da pele) []4[]5
[ ] Localizada Busto
[ ] Alba Espessura Estria: __________
Estrias Braço Esq.
[ ] Rubra Comp. Estria: __________
[ ] Hipercromia Alterações [ ] Varizes
Discromias [ ] Hipocromia Circulatória [ ] Microvarizes Braço Dir.
[ ] Acromia s [ ] Telangiectasias Abdômen Sup.
[ ] Escoliose
[ ] Hipertróficas [ ] Hiperlordose Abdômen Inf.
Cicatrizes Desvio
[ ] Atróficas [ ] Pés Pronados Quadril
Inestéticas Postural
[ ] Quelóide [ ] Pés
Supinados Culote
[ ] Edematosa
[ ] Túrgida [ ] Mista Coxa Esq.
[ ] Flácida [ ] Andróide Coxa Dir.
Forma
Celulite Região: __________ [ ] Ginóide
Corporea
[ ] Grau I [ ] Grau II [ ] Mista Panturrilha Esq.
[ ] Grau III [ ] Grau IV
Região: __________ Panturrilha Dir.
[ ] Muscular [ ] Hipertricose Observações
Hipotonia Pêlos
[ ] Tissular [ ] Hisurtismo
[ ] até 30 dias
Tipo de cirurgia:
[ ] entre 30 e 50 dias
___________________
[ ] mais de 50 dias
Pós-
Alterações Estética:
operatório
[ ] Equimose [ ] Edema [ ] Seroma [ ] Fibrose [ ]
Quelóide
[ ] Cicatriz Hipertófica [ ] Hipercromia Cicatricial

Sessões 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º

Data

Visto Pac.

Relatório

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