PREFEITURA MUNICIPAL VARGEM GRANDE DO SUL

DEPARTAMENTO DE SAÚDE E MEDICINA PREVENTIVA

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - CAPS 1
Data ____/____/____

FORMULÁRIO DE ACOLHIMENTO

Nome

Prontuário CNS
Sexo [ ] Fem [ ] Masc Nasc. _____/_____/_____ Idade
[ ] Negro [ ] Branco [ ] Indígena
Etnia
IDENTIFICAÇÃO

[ ] Pardo [ ] Oriental [ ]
Filiação Mãe
Filiação Pai
Nome Resp.
Município UF
Endereço Bairro
Telefones UBS
RG Exp. CPF

[ ] Fund. [ ] Superior __________________________ [ ] Completo

Escolaridade
[ ] E.M. [ ] Alfabetizado [ ] Analfabeto [ ] Incompleto
Atividade de [ ] Antes e Agora [ ] Agora apenas Profissão
Trabalho [ ] Antes apenas [ ] Não Trabalhou
[ ] Sozinho [ ] Fam Originária [ ] Fam Conjugal
Núcleo
[ ] Parentes/Amigos [ ] Instituição/Cas. Repouso [ ] Lar Protegido
Familiar
[ ] Sem Res. Fixa [ ] Não Informa Outro __________________
ASPECTOS FAMILIARES E SÓCIO ECONÔMICOS

[ ] Solteirx [ ] Casadx [ ] Viúvx Duração Relação

Estado Civil
[ ] Amasiadx [ ] Divorciadx [ ] _______________
Nome dx companheirx Idade
Filhos e
Idades

Genetograma
Nome Idade Parentesco Estado Civil Escolaridade Profissão Renda

Total Renda Familiar

Salário Mínimo Vigente
Observações
SITUAÇÃO E PROBLEMAS ATUAIS (MOTIVO DA CONSULTA / QUEIXA PRINCIPAL; HISTÓRIA DO PROBLEMA ATUAL
/ INÍCIO, DURAÇÃO E DESCRIÇÃO DOS SINTOMAS; MUDANÇA DA PERSONALIDADE / ASPECTOS EMOCIONAIS,
ATITUDES E HÁBITOS) E ROTINAS.
ANAMNESE: GRAVIDEZ, PARTO, PERÍODO NEO-NATAL E DESENVOLVIMENTO (QUANDO FALOU, ANDOU,
DOENÇAS DA INFÂNCIA); INFÂNCIA (RELACIONAMENTO COM OS PAIS, IRMÃO, AMIZADES, VIDA ESCOLAR);
ADOLESCÊNCIA (MUDANÇAS, VIDA SOCIAL, NAMOROS); VIDA CONJUGALE COM OS FILHOS; DINÂMICA
FAMILIAR; RELIGIÃO (CRENÇAS, PRÁTICAS); OCORRÊNCIA DE DOENÇA MENTAL NA FAMÍLIA.
 HISTÓRIA CLÍNICA

Motivo Tipo Diagnóstico Sindrômico

[ ] Violência contra si [ ] Transtorno Mental Orgânico

[ ] Violência contra outrem [ ] Psicose
[ ] Delírios, Alucinações, Manias [ ] Transtorno Neurótico
[ ] Retraimento [ ] Transtorno de Personalidade
[ ] Linguagem Anormal [ ] Retardo Mental
[ ] Conduta Anormal [ ] Reação Aguda
[ ] Ansieda, Pânico, Somatizações [ ] Depressão
[ ] Sintomas Depressivos [ ] Convulsões
[ ] Outros _____________________ [ ] Mal-Estar Inespecífico
[ ] Outros _____________________

Internações Psiquiátricas Anteriores Tratamento Anterior em Saúde Mental

[ ] Nunca (Data da 1º)

[ ] 1 vez _____/_____/ _____ [ ] Ambulatório Psiquiatria
[ ] 2 a 5 vezes [ ] Ambulatório Psicoterapia
[ ] 6 a 10 vezes
[ ] Mais de 10 vezes Outros
Média das Internações

[ ] 1 Mês
[ ] 2 Meses Duração
[ ] 3 a 6 Meses
[ ] Mais de 6 Meses

HISTÓRIA MÉDICA CLÍNICA (SE HÁ DADOS RELEVANTES)

NOTA SOBRE FÁRMACOS (ALERGIAS, EFEITOS COLATERAIS, CONTRA-INDICAÇÕES, JÁ USADOS, EM USO)

 PROGRAMA TERAPÊUTICO INICIAL
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CID PRINCIPAL ______________________________
CID SECUNDÁRIO ______________________________
MÉDICO PSIQ. DE REFERÊNCIA ____________________________________ CRM ________________
PROFISSIONAL DE REFERÊNCIA ____________________________________ Cns. Reg. ________________

MODALIDADE DE TRATAMENTO

[ ] ATENDIMENTO INTENSIVO [ ] SEMI-INTENSIVO [ ] NÃO INTENSIVO

[ ]
ATENDIMENTO DOMICILIAR [ ] ESCOLA
[ ]
ATENDIMENTO AMBULATORIAL [ ] SOCIALIZAÇÃO
[ ]
TRABALHO [ ] OFICINAS
[ ]
ATENDIMENTO INDIVIDUAL [ ] GRUPOS
[ ] OUTROS __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

PRINCIPAL SOLICITANTE DO CONTATO

[ ] O PRÓPRIO
[ ] FAMILIARES ________________________
[ ] COLEGAS DE TRABALHO
[ ] VIZINHOS
[ ] AMIGOS
[ ] TRANSEUNTES ______________________
[ ] SERVIÇO EMERGÊNCIA
[ ] NÃO INFORMA
(RESPONSÁVEIS PELO USUÁRIO) [ ] OUTROS ___________________________