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CPF:
Orgo Expedidor:
UF:
N. de matrcula:
Endereo:
Contato Fone Fixo:
(
)
Celular: (
)
E-mail:
Seu sexo:
Masculino [ ]
Feminino [ ]
Data de nascimento:
Cor/etnia:
[ ] Branco(a).
[ ] Pardo(a)
[ ] Negro(a).
[ ] Amarelo(a).
Qual seu estado civil?
[ ] Solteiro(a).
[ ] Casado(a) / mora com um(a) companheiro(a).
[ ] Separado(a) / divorciado(a) / desquitado(a).
[ ] Vivo(a).
[ ] Unio estvel
[ ] Indgena
DADOS SOCIOECONMICOS
Onde voc nasceu?
[ ] Vitria da Conquista
[ ] Cidade do Interior da Bahia, qual?
[ ] Cidade de outro Estado/Pas, qual?
Onde voc morava antes de ingressar na Universidade? _______________________________________________
Onde e como voc mora atualmente?
[ ] Em casa ou apartamento, com sua famlia.
[ ] Em casa ou apartamento, sozinho(a).
[ ] Em quarto ou cmodo alugado, sozinho(a).
[ ] Em casa de outros familiares
[ ] Em casa de amigos
[ ]Em habitao coletiva: hotel, hospedaria, quartel, pensionato, repblica, etc.
[ ] Em casa/apto, mantidos pela famlia para moradia do estudante
[ ] Outra situao, qual?
[ ] Cinco pessoas.
[ ] Transporte escolar.
[ ] Transporte prprio(carro/moto).
Qual a sua participao na vida econmica de sua famlia?
[ ] Voc no trabalha e seus gastos so custeados.
[ ] Voc trabalha e independente financeiramente.
[ ] Voc trabalha, mas no independente financeiramente.
[ ] Voc trabalha e responsvel pelo sustento da famlia.
Voc desenvolva alguma atividade remunerada?
Qual o vnculo?
[ ] Estgio.
[ ] Sim.
[ ] No.
[ ] Emprego autnomo.
[ ] Sim.
[ ] No.
Em caso afirmativo: [ ] Particular. [ ] Particular com bolsa parcial. [ ] Particular com bolsa integral. [ ] Pblico.
INFORMAES FAMILIARES
Voc tem pais ou cnjuge/companheiro (a) falecidos? [ ] No
A situao conjugal de seus pais :
Voc tem filhos?
[ ] No.
[ ] Vivem juntos.
[ ] Separados.
[ ] Sim. Quantos?
[ ] No.
Nome
Idade
Estado Civil
Grau de Instruo
Profisso
Salrio
Empregador *
Solicitante
*Pblico/Privado/Autnomo.
Quem a pessoa que mais contribui na renda familiar?
[ ] Voc mesmo.
[ ] Cnjuge /Companheiro(a).
[ ] Pai.
[ ] Me.
[ ] de 02 at 04 salrios mnimos.
[ ] Prpria j quitada.
Quais dos itens abaixo h em sua casa?
Quantidade
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Tv
Videocassete e/ou DVD
Rdio
Microcomputador
Automvel
Mquina de lavar roupa
Geladeira
Telefone fixo
Telefone celular
Acesso Internet
Tv por assinatura
Empregada mensalista
Assinatura do Solicitante.
Estrada do Bem Querer, km 4 Caixa Postal 95 Telefones: (77) 3424-8657 Fone (fax) (77) 3424-8605
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