FICHA DE MATRÍCULA Matrícula (para uso do IFMA):

CURSO (para uso do IFMA)

PROGRAMA (para uso do IFMA) CATEGORIA (Somente para o Progredir)

Mulheres Mil Qualifica Mais Progredir Qualifica Mais IF Beneficiário Do Núcleo Familiar Inscrito no CadÚnico

DADOS PESSOAIS

CPF Data de nascimento Sexo que se identifica

. . - / / Feminino Masculino Outro

Nome do Aluno(a)

Apelido (caso tenha)

Estado Civil Possui alguma deficiência?

Solteiro(a) Casado(a) União Estável Divorciado(a) Viúvo(a) Não

Cor Sim. Qual? Intelectual Física Auditiva Visual

Amarelo(a) Branco(a) Pardo(a) Preto(a) Indígena

(Anexar laudo médico que especifique a deficiência)

Nome do Pai

Nome da Mãe

Endereço Residencial Zona

Urbana

Ponto de Referência Rural

Número Bairro

CEP UF Município

Naturalidade (Cidade em que nasceu) UF

Identidade Órgão Expeditor Data de Emissão

/ /

Telefone 1 Telefone 2 Recado

( ) - ( ) - ( ) -

E-mail

Perfis de Redes sociais (caso tenha)

CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA

Reside com: Tem filhos?

Sozinha(o) Outras pessoas. Quantas? _____________ Sim. Quantos? ___________________ Não.

Pessoas com quem você reside

Parentesco Idade Ocupação/Profissão Renda Mensal Recebe auxílio do Governo?

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO Rodovia MA-340, KM 02, Gleba Buriti do Paraíso
CAMPUS CAXIAS Pov. Lamego, Z. Rural
DEPARTAMENTO DE REGISTRO E CONTROLE ACADÊMICO
 Parentesco Idade Ocupação/Profissão Renda Mensal Recebe auxílio do Governo?

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

[ ] Não [ ] Sim. Qual? __________________________

Outras fontes de renda:

Fonte de renda Valor Mensal Tem alguma doença crônica?

Não. Sim. Qual? ____________________________________

_____________________________________________

Toma medicamento de uso contínuo?

Não. Sim. Qual? ____________________________________

_____________________________________________

Qual a sua participação na renda familiar?

Não trabalho e sou sustentado pela família ou por outras pessoas. Trabalho, sou responsável pelo meu sustento e contribuo para o sustento da minha família.

Trabalho, mas recebo ajuda financeira da família ou de outras pessoas. Trabalho e sou principal responsável pelo sustento da minha família.

Trabalho, mas sou responsável apenas pelo meu próprio sustento.

A sua residência é:

Própria Alugada Financiada Coabitada Cedida Invasão Assentamento

Caso sua resiência seja alugada ou financiada, qual o valor mensal? R$

DADOS ESCOLARES ANTERIORES

Nível de Ensino

Analfabeto Apenas alfabetizada (leio e escrevo) Ens. Fundamental Incompleto Ens. Fundamental Completo Ens. Médio Incompleto Ens. Médio Completo

Ens. Superior Incompleto Ens. Superior Completo

Atualmente está estudando? Sim. Não.

Se NÃO, há quanto tempo parou de estudar? Há menos de 05 anos De 06 a 10 anos De 11 a 18 anos De 19 a 24 anos De 25 a 30 anos

Há mais de 30 anos Nunca frequentei a escola

Se NÃO está estudando, em qual série parou?

Você já fez curso profissionalizante? Não Sim. Onde?

DADOS DO RESPONSÁVEL (para menores de idade)

Nome

E-mail CPF do Responsável

. . -

Parentesco
Pai/Mãe Avô/Avó Tio/Tia Tutor Outro:

Assinatura do(a) Aluno(a) ou Responsável Assinatura do(a) Servidor(a) do IFMA